Laporan Jaga - Copy

Laporan Jaga3 November 2015

Tim Jaga B :

Liliana Surya F , S.Ked

Herdwin Limas, S.Ked

Ramadan Abdurahman D, S.Ked

Rahnowi P, S. Ked

Astari Utami, S.Ked

Indentifikasi Nama : Tn. Kasidi bin Parto Sudarmo

Umur : 85 Tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Jl. Gotong royong No.126, Betung, Banyuasin

No Med Rec: 920239

Anamnesis

Keluhan Utama : Luka yang tidak kunjung sembuh pada kaki kanan Sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit ± 1 minggu SMRS pasien mengeluh timbul luka

pada kaki kanan. Pasien menyangkal riwayat trauma pada kakinya, nyeri (+) demam (+) mual (-), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

± 4 hari SMRS, pasien mengeluh luka di kaki kanan semakin menghitam, nyeri (+), darah (+), Pus (+), demam (+) hilang timbul, mual (-), muntah (-). Pasien lalu berobat ke RS Pangkalan balai dan dinyatakan sakit kencing manis, dan diberikan suntikan insulin 1x. Pasien lalu dirujuk ke RSMH palembang.

Riwayat Penyakt Dahulu Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis (+), pasien pernah

memeriksa gula darah diatas 200 mg/dl

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak Ada

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum:

Kesadaran : Compos Mentis RR :20x/m BSS : 144 mg/dl

TD :160/90 mmHg KU :Sedang

Nadi : 88 x/m

Suhu :36,5oC

Keadaan Spesifik:

Kepala : Conj Palp Pucat (-/-)

Leher : JVP (5+2) mmH2O

Cor : BJ I-II N, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Ves (+) N, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abd : Datar, lemas, BU(+)N

Ekstremitas: Regio Pedis dekstra: tampak ganggren pada pedis dekstra digiti 1 dan 2. pus (+), darah (+), nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin :

Hb : 10,0 mg/dl

RBC : 3,52

WBC : 16,3

HT : 30 %

PLT : 177

DiffCount : 0/0/81/13/6

Diagnosis Banding

PAD regio digiti I dan II pedis dekstra

Ganggren diabetikum regio digiti I dan II pedis dekstra

Diagnosis Kerja PAD regio digiti I dan II pedis dekstra

Penatalaksanaan Non Farmakologi :

Bed rest

Diet 1700 kkal

Edukasi hygene kaki

Cek DR, UR, DK

Cek faal hemostasis Farmakologi :

IVFD RL gtt XX/m (macro)

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV

Inj. Metronidazole 4x500mg IV

Inj. Tramadol 2x1 gr IV

Inj. Lansoprazole 1x30 gr

Prognosis Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Funtionam : dubia ad malam

Indentifikasi Nama : Tn. Novel bis Isman

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa tebat benawa dempo dalam, kota pagar alam

No Med Rec: 898139

Anamnesis

Keluhan Utama : nyeri ulu hati yang bertambah berat sejak 1 minggu SMRS

Keluhan tambahan: perut terasa penuh

Riwayat Perjalanan Penyakit ± 1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati, terasa

senap, pasien berdebar-debar, keringat dingin (-), demam (-), mual (+), muntah (-). Pasien tidak mau makan, hanya bisa makan 1/3 piring. Pasien dirawat di rsud lahat dan dirawat. Selama berobat os dikunjungi keponakan istrinya dan diberikan obat berupa cermin yang dikatakan berkasiat namun harganya mahal, pasien menolak namun dipaksa.

± 5 bulan SMRS, pasien mengeluh sering nyeri pada uluhati dan dibaw ke Sp.PD dikatakan sakit tipes. Pasien diberi obat aprazolam, keluhan tidak berkurang. Pasien merasa sakit tersebut tidak sembuh sembuh.

Riwayat Penyakt Dahulu Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak Ada

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum:

Kesadaran : Compos Mentis RR :20x/m

TD :120/80 mmHg KU :Sedang

Nadi : 78 x/m BB : 50 kg

Suhu :36,5oC TB : 150cm

Keadaan Spesifik:

Kepala : Conj Palp Pucat (-/-)

Leher : JVP (5+2) mmH2O

Cor : BJ I-II N, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Ves (+) N, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abd : Datar, lemas, BU(+)N

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin :

Hb : 10,0 mg/dl

RBC : 3,52

WBC : 16,3

HT : 30 %

PLT : 177

DiffCount : 0/0/81/13/6

Diagnosis Banding

GERD

Panic disorder dd/ ganguan depresi berat

Penatalaksanaan Non Farmakologi :

Bed rest

Edukasi

Diet NB 1700 kkal Farmakologi :

IVFD R5% gtt XX/m (macro)

Inj. Omeprazole 2x1 gr IV

Sukralfat syrup 4x2cc

Aprazolam 2x0,5 gr

Prognosis Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Funtionam : dubia ad bonam

Terima Kasih