Home >Documents >Laporan Jaga Bangsal

Laporan Jaga Bangsal

Date post:03-Feb-2016
Category:
View:227 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
lapjag intrna
Transcript:

Laporan jaga bangsal sabtu, 24 Oktober 2015

Laporan jaga bangsalsabtu, 24 Oktober 2015Dokter jaga: dr. HelioCoass Jaga: Mustika dan Nabila Rekapitulasi pasien Lantai 6 PU Tn. P Observasi Febris h-7Lantai 3 PUTn. J CKDLantai 4 Tn . I SIDA, TB Drop Out Identitas Pasien Nama : Tn. PUsia : 34 tahunJenis kelamin : Laki-lakiRM: 817234Alamat: Asrama Kizi Cilandak RT 004/010, Lenteng AgungAgama: Islam

Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 24 Oktober 2015KU : demam sejak 7 hari SMRS KT: sakit Kepala, Nyeri perut, MualRiwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Demam terasa lebih tinggi di malam hari. Demam tertinggi saat diukur dengan termometer menunjukkan 39oC. Demam disertai menggigil. Selain demam, pasien juga mengeluh sakit kepala yang rasanya seperti diikat, rasa tidak enak diatas mata, pegal-pegal pada otot dan sendi, nyeri perut, mual tetapi tidak sampai muntah. konsistensi BAB agak lembek, warna kekuningan, frekuensi 1x/hari, sulit BAB disangkal. BAK normal, jernih, nyeri saat BAK disangkal. Nafsu makan menurun sehingga pasien merasa lemas namun penurunan Berat badan disangkal. Nyeri pada belakang mata disangkal, batuk dan pilek (-) ,mimisan (-), Gusi Berdarah (-). Riwayat donor darah dalam waktu dekat(-), riwayat bepergian (-)Pasien telah membawa keluhan penyakitnya ini ke salah satu klinik kemudian diberikan 5 macam obat dan belum ada perbaikkan sehingga pasien memutuskan berobat ke RSPAD Gatot Subroto. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Hipertensi : -Riwayat Diabetes Mellitus: -Riwayat Gastritis : -Riwayat Malaria: 6 bulan yang lalu Riwayat Hepatitis: pada usia 14 tahun didiagnosa hepatitis CRiwayat Tifoid: 1 tahun yang lalu Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan demam yang sama dengan pasienRiwayat hipertensi : -Riwayat Diabetes Mellitus: -

RPOMeminum 5 macam obat yang diberikan salah satu klinik, nama dan kemasan lupaRiwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan Riwayat sosial dan ekonomi Pasien merokok sebanyak 1 bungkus/hariPasien meminum alkoholPola makan pasien cukup teratur 3x sehari dengan makan makanan yang dimasak oleh istriya dirumah.Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda Vital:- TD: 110/70 mmHg- Nadi: 89x/menit- RR: 19x/menit- T: 36.1 oCBB: 70 kg; TB: 170 cm BMI= 24.22 (Normal)

Status Generalis Kepala: NormocephalRambut : Warna hitam , distribusi merataWajah : simetris, deformitas (-)Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- THT: normotia, normosepta, rinore (-), faring hiperemis (-), T1-T1 tenang, epistaksis (-)Mulut : mukosa mulut pucat (-), mukosa kering (-) Lidah kotor (+), gusi berdarah (-)Leher : KGB tidak teraba pembesaran, JVP 52 cmH2O

Thoraks ParuInspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi intercostal (-)Palpasi : taktil fremitus kedua paru simetris, chest expansion simetris, nyeri tekan (-), massa(-)Perkusi : sonor pada kedua paruAuskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis midklavikula sinistraPerkusi :Batas Jantung kanan: garis sternalis kananBatas Jantung kiri: garis midclavikula kiriBatas Pinggang jantung: ICS III linea parasternal kiriAuskultasi : Bunyi jantung normal, S1-S2 reguler, tidak ada murmur maupun gallopAbdomenInspeksi : datar, sikatriks (-), caput medusa (-), benjolan/massa (-).Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomenPalpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa (-), turgor baik, nyeri tekan pada RUQ dan RLQ (+)

Ekstremitas

akral hangat, crt < 2dtk, edema (-), sianosis (-)Tes Rumple Leed : (-)Pemeriksaan PenunjangJenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan24/10/2015Hemoglobin15.913-18 g/dLHematokrit4740-52%Eritrosit64,3-6,0 juta/LLeukosit56104.800-10.800/LTrombosit68000150.000-400.000/LMCV7880-96 fLMCH2627-32 pgMCHC3432-36 g/dLImunoserologi Widal S. Typhi ONegatif Negatif S. Paratyphi AOnegatifnegatifS. paratyphi BOnegatifnegatifS. paratyphi CO1/80negatifS. Typhi HnegatifnegatifS. Paratyphi AHnegatifnegatifS. Paratyphi BH1/80negatifS. Paratyphi CH1/160negatifURINALISISwarnakuningkuningKejernihan Jernih Jernih pH6.04.8-8.0Berat Jenis 1.0301.010-1300Protein negatifNegatifGlukosa negatifnegatifBilirubin negatifnegatifketonnegatifnegatifNitritnegatifnegatifketonnegatifnegatifUrobiinogen negatifNegatif-positif 1eritrosit1-0-1

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended