Dokter Konsulen : dr. Diana Bancin, Sp.A LAPORAN JAGA Jumat, 30 Oktober 2015 Koas Jaga Perinatologi: Yulisa Santy Koas Jaga Bangsal : Hengli Ivanna
Dokter Konsulen :dr. Diana Bancin, Sp.A
LAPORAN JAGA Jumat, 30 Oktober 2015
Koas Jaga Perinatologi:
YulisaSanty
Koas Jaga Bangsal :HengliIvanna
Jumlah pasien anak tanggal 31 Oktober 2015 berjumlah 20 orang.
Jumlah pasien baru yang dirawat sebanyak 4 orang.
Pasien 1An. M, LK, 4 bulanBB = 4,4 kg, PB = 55 cm
BB/U = Z = -3 SDPB/U = Z < -3 SDBB/TB =-2 SD< Z <2 SD
Simpulan: Gizi baik, severly stunted, underweight
Pneumonia beratLabiopalatognatoschi
zis
Pasien 1
Usulan Pemeriksaan PenunjangDarah rutinDiffcountRhontgen thorax
TerapiMedikamentosa: O2 nasal canul 1 lpmPemasangan NGT IVFD D5%¼ NS 15 tpm
(mikro) Inj Ceftriaxone 250
mg/24 jamParacetamol drops 3 x
0,5cc prn demamAmbroxol syrup 3 x 2 ccNebulisasi NaCl 0,9%
2cc/8 jam
Non medikamentosa:
Diet ASI on demand
Tirah baringKIE:
Menjelaskan keadaan pasien, terapi dan prognosis
Pasien 2An. NG, lk, 8 tahun 8
bulanBB = 24 kg, TB = 120
cmBB/U = -1 SD < Z < 0 SDTB/U = -2 SD < Z < -1 SDBB/TB = 104%
Simpulan: Gizi baik
Stomatitis angularis dd Impetigo bullosa
TerapiMedikamentosa: IVFD KAEN 3B 20 tpm
(makro)Riboflavin 1 x 3mg p.o.
(puyer)Gentamicin zalf 2x1
sueParacetamol syrup 3 x
2 cth prn
Non medikamentosa:
Tirah baringKonsumsi
makanan lunak, jika tidak bisa pertimbangkan pemasangan NGT
KIE
Pasien 3An.M/pr/10 tahun 4
bulanBB = 29 kg; TB = 132
cmBB/U = 0 SD< Z < 1 TB/U = 0 SD< Z < 1BB/TB = 100%
Kesimpulan: gizi baik
Obs vomitus e.c. dyspepsia susp. Gastritis kronis
Dehidrasi teratasiSusp. Electrolit
imbalance
Usulan pemeriksaanPemeriksaan kadar elektrolitEndoskopi
TerapiMedikamentosa Non MedikamentosaInfus D5% NS 17
tpm (makro)Ondansentron 4
mg/8 jamOmeprazole 20
mg/24 jamUlsafat syrup 3 x cth
I
Diet lunakAnjuran untuk
makan teraturAnjuran makan
sedikit namun sering
Hindari makanan asam dan pedas
Pasien 4Nama : An. JTempat/tanggal lahir : Morobetung, 21 Desember
2008Umur : 6 tahun 11 bulanJenis kelamin : PerempuanAlamat : Morobetung, Meranti, LandakIdentitas Ayah Ibu Nama Tn. S Ny. UmurPendidikan Pekerjaan Ibu Rumah
Tangga
Tanggal masuk rumah sakit: 04 November 2015, pukul 17. WIB
Keluhan Utama: Demam
Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran yang didahului keluhan demam sejak ± 5 hari SMRS. Demam mendadak tinggi, dirasakan terus menerus, menggigil (+), keringat dingin (-), menurun sementara dengan pemberian obat antidemam yang dibeli di warung. Demam disertai nyeri kepala dan anak terlihat lemas. Sekitar 3 hari SMRS, pasien menderita kejang seluruh tubuh sekitar ± 10 menit, setelah kejang pasien sadar penuh. Pasien kemudian dibawa ke puskesmas, mendapatkan pemasangan infus dan terapi yang tidak diketahui oleh orang tua pasien. Pasien menjalani rawat inap 1 hari di puskesmas dan pulang keesokan harinya.
Riwayat Penyakit SekarangSekitar 2 hari SMRS pasien BAB cair 1x per hari, ampas (+), warna kekuningan, hitam (-), mengalami penurunan nafsu makan, BAK (+) normal, demam tetap berlanjut, pasien tampak lemas. Satu hari SMRS, pasien mulai bicara meracau. Orang tua pasien kemudian membawa pasien ke RSU B. Serukam, yang kemudian dirujuk ke RSAA karena dokter spesialis anak tidak ada di tempat.
Pasien tiba dengan kondisi penurunan kesadaran, namun masih dapat dibangunkan, leher terasa tegang, muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-).
Riwayat penyakit dahulu:Riwayat kejang (-), riwayat demam
sebelumnya (-), alergi (-), riwayat dirawat di rumah sakit disangkal.
Riwayat penyakit keluargaRiwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)Riwayat demam lama pada keluarga (-)Riwayat batuk lama pada keluarga (-)Riwayat kejang keluarga (-)
Riwayat Imunisasi :Ibu pasien tidak mengingat imunisasi yang
diberikan kepada pasien.Simpulan : riwayat imunisasi kurang baik
Riwayat Pemberian Makan:Sejak lahir pasien mendapatkan ASI eksklusif hingga berumur 7 bulan, kemudian sejak berusia 7 bulan pasien mendapatkan susu formula. Ibu pasien tidak mengingat pada usia berapa pasien mendapatkan makanan lunak ataupun makanan rumahan. Ibu pasien juga tidak mengingat kapan ASI diberhentikan. Simpulan : riwayat pemberian makan tidak jelas
Riwayat antenatal care:Selama hamil ibu jarang memeriksakan
kehamilan, ibu pasien tidak mengingat berapa kali pemeriksaan kehamilan dilakukan. Selama hamil ibu tidak mengonsumsi jamu maupun obat – obatan. Ibu menyangkal pernah sakit selama hamil
Simpulan : riwayat ANC kurang baik
Riwayat persalinanPasien lahir spontan, lahir di bidan Puskesmas, berat
badan lahir 2.500 gram, panjang badan lahir tidak diketahui, bayi lahir tidak segera menangis, biru (-), kuning (-).
Simpulan : riwayat persalinan kurang baikRiwayat tumbuh kembang Perkembangan anak sesuai dengan anak seusianya. Ibu
tidak ingat dengan pasti kapan anak telungkup/tengkurap, berdiri, berjalan maupun berbicara
Simpulan : riwayat tumbuh kembang baik
Pemeriksaan FisikKesan umum : Tampak sakit berat, kesadaran sopor,
E3M5V3BB: 15 kg, TB: 113 cmBB/U = -3SD<Z<-2SDTB/U= -1SD< Z<0SDBB/PB= 75% simpulan : gizi kurang, underweightTanda vital :
HR : 84 x/menit, regularRR : 28 x/menitSuhu : 37,8oC Saturasi : 98%Simpulan TTV: febris
Kulit : sianosis (-), Pucat (-), Turgor baikKepala : normocephal, simetris, nyeri tekan (+)Mata : konj. Anemis (-), sklera ikterik (-), reflex cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+)Telinga : sekret (-)Hidung : sekret (-), deviasi septum (-), napas cuping
hidung (-)Mulut : bibir kering (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), bibir
sianosis (-) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfeSimpulan : irritable
Thorax: retraksi dinding dada (-) pergerakan dada simetris
Paru : Vesikular +/+, Rh -/- , Wh -/-Cor : S1 S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I : Cembung, distensi (-), massa (-)A : BU (+) normalP : Defans muskular (-), nyeri tekan (+),
hepar tidak teraba , lien (+) schuffner 1P : Timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk, edema (-/-), sianosis (-)
Status neurologisKaku kuduk (+)Laseque (+/+)Brudzinski I (+)Brudzinski II (+)Babinski (-/-)Chaddok (-/-)Klonus (-/-)
Hasil pemeriksaan laboratorium Ht = 40% Trombosit = 320.000/µL Leukosit = 8.000/µL
Natrium = 132, 7 mmol/L Kalium = 4,11 mmol/L
Simpulan : hiponatremia
Daftar MasalahPenurunan kesadaranDemam 5 hariKejang 1x (pertama kali)Nyeri kepalaLeher tegangMeracauPenurunan nafsu makanRiwayat imunisasi kurang baikRiwayat ANC kurang baikRiwayat persalinan kurang baikRiwayat makan kurang baikRiwayat imunisasi kurang baik
Daftar MasalahKesadaran sopor, GCS = 11Gizi kurang UnderweightFebrisIrritableLien membesar schuffner 1Tanda rangsang meningeal (+)Hiponatremia
DiagnosisObservasi penurunan kesadaran e.c. meningitis
bakterial dd malaria serebral dd ensefalopati tifoid
Saran Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin ulangPemeriksaan elektrolit ulang Pemeriksaan malaria Pemeriksaan TubexPemeriksaan gula darah sewaktuPemeriksaan pungsi lumbalPemeriksaan CT scan dengan kontras
TerapiMedikamentosa: IVFD D5%1/2NS 17 tpm
(makro) Inj Ceftriaxone 750mg/12jam Inj dexamethasone 2,5mg/6
jam selama 4 hari Inf paracetamol 150mg/8jam
Non medikamentosa: Observasi keadaan umum
dan kesadaran Kompres air hangat jika
demam Pemasangan NGT Diet:
Kalori : 1710 kkalProtein : 228 gr
KIEEdukasi orang tua bahwa
pasien menderita infeksi otak dalam kondisi buruk, menjelaskan prognosis dan terapi yang didapatkan
Terima Kasih