Laporan Jaga Asma

LAPORAN JAGA

LAPORAN JAGAILMU PENYAKIT DALAM

A. IDENTITASNama : Tn. STempat tanggal lahir: Jakarta, 19 Desember 1977Umur : 37 tahunAgama: IslamPekerjaan: Pegawai SwastaAlamat : Kp. Cipedak RT 11/9 Kel Srengseng SawahTanggal MRS: 30 Januari 2015No Medrek: 87 12 25

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Os mengeluh perut bengkak sejak 2 bulan sebelum masuk RSKeluhan Tambahan

mual, sesak, begah, bengkak pada kedua kakiRiwayat Penyakit SekarangOs mengeluh perut bengkak sejak 2 bulan. Bengkak terjadi perlahan-lahan pada perut, semakin lama perut semakin besar dan keras. Perut bagian bawah terasa keram terasa hilang timbul. Os terkadang merasa begah. Sejak 3 minggu os tidur lebih nyaman posisi miring ke kiri. Kaki kiri os bengkak sejak 1 bulan. Kaki kanan saat ini mulai bengkak. Os terkadang merasa sesak nafas. Os mengeluh mual, muntah disangkal. Nafsu makan menurun. BAK lancar, BAK berwarna cokelat pekat disangkal. BAB lancar. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat sakit kuning : disangkalRiwayat sakit jantung : disangkalOs 6 tahun yang lalu pernah di rawat 2 hari di RS karena tipusRiwayat Penyakit KeluargaRiwa.yat Hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalKeponakan os mengalami sakit liver, namun sudah berobatRiwayat PengobatanOs sebelumnya tidak berobat ke dokter sebelum masuk RSOs berobat ke pengobatan alternatif, diberi jamu serbuk, os sudah minum selama 1 bulan, namun tidak ada perbaikan. Riw . Vaksin hep (-)Riwayat Alergi :Alergi obat : disangkalAlergi makanan : disangkalAlergi cuaca : disangkal

Riiwayat PsikososialOs merokok dalam sehari 1 bungkus rokokOs tidak minum alkohol, 6 tahun yang lalu os hanya mencoba alkohol sedikit, sekitar satu tegukPenggunaan narkoba : disangkalRiwayat menerima transfusi darah : disangkalPenggunaan tatto : disangkal

C.PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda Vital Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 82x/menit Respirasi: 24x/menit Suhu: 37 oC

BB sebelum sakit : 52 kgBB saat ini : 79 kgTB: 170 cmStatus generalis

Kepala : Normocephal, rambut distribusi merata, tidak mudah rontok Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (+/+), pupil, isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-),Epistaksis (-/-)Mulut : Mukosa oral basah, lidah kotor (-)Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)Pemeriksaan ThoraxParu Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paruAuskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistraAuskultasi: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENInspeksi : tampak perut cembung (+), distensi (+), Asites (+), caput medusa (-)Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menitPalpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)Perkusi : redup ke 4 kuadran abdomen, shifting dullnes (+)

Ekstremitas : Atas: eritema palmar (-/-) Udem (+/+), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detikBawah : Udem (+/+), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 30 Januari 2015

PemeriksaanHasilNilai normalHemoglobin11,213,2 17,3Leukosit6,253,80 - 10,60Hematokrit3440 52Trombosit103150 440Eritrosit3,344,40 - 5,90MCV/VER10280 100MCH/HER3426 34MCHC/KHER3332 - 36SGOT6310 34SGPT429 - 43Ureum darah2210 50Kreatinin darah0,8< 1,4ElektrolitHasilNatrium darah135 mEq/LKalium darah3.0 mEq/LKlorida darah94 mEq/LE. RESUMEOs laki laki 37 tahun datang dengan asites sejak 2 bulan. Asites terjadi perlahan-lahan pada perut, semakin lama perut semakin besar dan keras. Perut bagian bawah terasa keram, hilang timbul. Sejak 3 minggu os tidur lebih nyaman posisi miring ke kiri. ekstremitas os udema sejak 1 bulan. Saat ini kedua ekstremitas udema. TD : 110/70 mmHg N: 82x/m R:24 x/m S: 37C Pemfis : KA (+/+), sklera ikterik (+/+), asites (+), shifting dullnes (+), ekstremitas inferior udema (+/+). Penunjang : HB : 11.2 mg/dl, trombosit 103 ribu/ul, SGOT : 63. Kalium : 3.0 mEq/L

Daftar masalahAsites Anemia Hipokalemia ASSESMENT Asites

S : os mengeluh perut membesar sejak 2 bulan SMRS. Perut membesar perlahan-lahan, lama kelamaan perut semakin besar. Kedua kaki mulai membesar sejak 1 bulan SMRS. Os mengeluh sesak, kadang-kadang. Os merasa mual. Nafsu makan biasa.O : TD : / mmHg N: 82 x/m R: 24x/m S: 37C sklera ikterik +/+, abdomen : asites (+), shifting dullnes (+)A : Asites. DD : hepatitis, sirosis hepatis, sindrom nefrotik.P : Infus RL/24 jam Furosemide inj Planning Diagnostik : - cek EKG - cek albumin, bilirubin - Rencana cek urinalisis - Rencana cek profil lipid - cek HbsAg - USG abdomen

2. Anemia S : os merasa lemas, nafsu makan menurunO : HB : 11.2 mg/dl, MCV 102 flA : anemia makrositerP: infus RL/ 24 jam edukasi makan sering sedikit sedikit

3. Hipokalemia S : os merasa lemas, nafsu makan menurun, intake sulitO : Kalium : 3.0 mEq/LA : anemia makrositerP: infus RL/ 24 jam edukasi makan sering sedikit sedikit