Laporan Jaga Anak

Laporan Jaga Anak

Pembimbing :

Dr. Bobby S Dharmawan, Sp.A

Presentan :

Adhya Aji Pratama

Bening Putri Ramadhani

Novita Vidi Yanty

GENERAL IMPRESSION

INITIAL ASSESSMENT

Identitas Pasien

Nama : An. F Usia : 3 tahun Jenis kelamin : Perempuan

Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan BAB cair

sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan BAB cair

sejak 1 hari SMRS. BAB lebih dari 5 kali sehari. Setiap kali BAB 1

popok penuh, warna feses kuning kecoklatan, ada ampas, tidak ada

lendir, tidak ada darah, tidak berbau busuk, tidak berbau asam,

dan tidak menyemprot. Muntah (+) lebih dari 2 kali sehari berisi

makanan dan cairan kekuningan. Demam (+) bersamaan dengan

timbulnya BAB cair, suhu diukur di rumah 38˚C, kemudian suhu

turun setelah diberi sirup penurun panas. Keluhan batuk, pilek, dan

kejang disangkal. Saat ini pasien menjadi rewel dan ketika

menangis air mata masih ada. Buang air kecil lancar, warna kuning

jernih. Nafsu makan menurun, namun pasien masih mau minum.

Riwayat Penyakit Dahulu

Alergi makanan dan obat disangkal.

Riwayat asma disangkal.

Riwayat kejang disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

keluhan serupa.

Riwayat alergi makanan, alergi obat, dan asma

pada keluarga disangkal.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien saat ini berusia 3 tahun, saat ini sudah

dapat berlari dan berinteraksi dengan teman-

teman seusianya.

Pasien sudah dapat berbicara menyusun kalimat.

Riwayat Kehamilan & Persalinan

Saat hamil, ibu pasien sering

memeriksakan kandungannya ke bidan dan

dinyatakan sehat.

Saat melahirkan, usia kandungan ibu 9

bulan, pasien lahir spontan, langsung menangis,

di tolong bidan. BB 2500 gr, PL 45 cm

Riwayat Nutrisi

Pasien mengkonsumsi nasi, lauk pauk, dan sayur

3 kali sehari

Pasien masih mengkonsumsi susu formula

menggunakan botol susu

Riwayat Imunisasi

Pemeriksaan Fisik

Kondisi Umum : Tampak Sakit

Sedang, rewel

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Heart Rate : 118 x / min

Respiratory Rate : 30 x /min

Suhu : 37,6 oC ( Suhu Aksila)

Berat Badan : 11,5 kg

Panjang Badan : 87 cm

Lingkar Kepala : 48 cm

Antopometri

Gizi Baik

Gizi Baik

Gizi Baik

Kepala : UUB datar, deformitas tidak ada

Mata : Palpebra cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera

tidak ikterik

Hidung : Tidak tampak napas cuping hidung, tidak tampak

sekret pada cavum nasi

Telinga : Normotia, lapang, sekret tidak ada

Mulut : Mukosa lembab, tidak pucat, tidak sianosis,

Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid,

retraksi sternokleidomastoid tidak ada.

Tenggorokan : Faring hiperemis, tonsil T1/T1,

Status Generalis

• Thoraks : Pergerakan dada simetris, retraksi sela iga tidak ada,

retraksi epigastrium tidak ada

• Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak

ada

• Paru : Vesikuler lapang paru kanan dan kiri, ronkhi +/+, tidak ada

wheezing

• Abdomen : Lemas, buncit BU (+) Normal, hepar/lien tidak teraba,

turgor <2 detik

• Extremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT <3 detik

• Kulit : Tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis

Status Dehidrasi

Kondisi umum : Tampak rewel

Kesadaran : Compos mentis

Kepala : Ubun – ubun datar

Mata : Palpebra cekung

Mulut dan lidah : Mukosa mulut lembab

Keinginan minum : Anak tampak kehausan

Turgor : Turgor kembali cepat

BAK : Jumlah banyak, sesuai dengan jumlah air yang

diminum

Hematologi

Hemoglobin 12,4 g/dL 10,5 – 12,9

Hematokrit 35 % 35 – 43

Leukosit 18,4 ribu/uL 5,5 – 18,0

Trombosit 298 ribu/uL 229 – 553

Eritrosit 4,34 juta/uL 3,60 – 5,20

VER 80,4 Fl 74,0 – 106,0

HER 28,6 Pg 21,0 – 33,0

KHER 35,6 g/dl 26,0 – 34,0

RDW 16,4 % 11,5 – 14,5

Fungsi Hati

SGOT 22 U/I 0 – 34

SGPT 9 U/I 0 - 40

Pemeriksaan Penunjang

Fungsi Ginjal

Ureum 17 mg/dL 0 – 48

Kreatinin 0,4 mg/dL 0,0 – 0,9

GDS 79 ribu/uL 40 – 60

Elektrolit

Natrium 131 Mmol/l 135 – 147

Kalium 3,30 Mmol/l 3,10 – 5,10

Klorida 95 Mmol/l 95 – 108

Diare akut dehidrasi ringan sedang

Diagnosis

RehidrasiOralit 75 cc/kgBB dalam 3 jam, dibutuhkan 850 cc/3 jam. Tiap BAB cair 100 cc, tiap muntah 50 cc Pemberian zink 1x20 mg selama 10 hari NutrisiMakan sedikit tapi sering, kurangi makanan berserat EdukasiJaga kebersihan botol susu, ganti popok setiap BAB.

Tatalaksana

Anjuran Pemeriksaan

Urinalisa Analisa feses

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam

Prognosis

Terimakasih