Laporan Jaga

Laporan Jaga

Laporan Jaga Pembimbing : dr.Martha Iskandar, SpPDIdentitasNama: Ny. RENomer RM: 1273627TTL: 10/09/1962Kamar: 502Cara Bayar: JKN KJS

AnamnesisKU: Sesak yang semakin memberat sejak 3 hari SMRS

RPS: Sesak dirasakan terus-menerus. Semakin terlentang dan bertambah aktivitas semakin terasa sesak, saat sesak tidak terdengar ngik-ngik, pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Saat os tertidur, butuh 3 bantal. DOE (+), OP (+), PND (+). Terdapat nyeri dada sebelah kiri, namun tidak menjalar. Bersamaan dengan sesak, os didiagnosis sakit ginjal dan dianjurkan cuci darah, namun os menolak. Os juga mengeluh bengkak. Nafsu makan menurun, BB turun namun tidak ditimbang. Mual (+) muntah (-), demam (-) BAB lancar, BAK berkurang jadi 5 hari sekali. Ada riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, diberi captopril 25 mg 1x1 , nifedipin 10 mg 2x1. Riwayat DM (+) namun tidak pernah kontrol RPD: riwayat TB (-), sakit jantung (-), sakit kuning (-), riwayat pandangan kabur (-)

RPK : DM(-), Hipertensi (+), alergi (-), stroke (-), ginjal (-). Rsos: IVDU (-), alkohol (-), merokok (-). Pemeriksaan Fisik (edit)Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisData Tanda VitalSuhu: 36,1 Cnadi : 88 kali/menit, teraba kuatnafas : 20 kali /menitTekanan darah : 150 /100 mmHg = Hipertensi grade 6Mata: conjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-Hidung: cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-), Mulut: Bibir kering (-) , mukosa basah Leher: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+3 cmH20Jantung: I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di ICS, batas jantung kanan di ICS , batas jantung kiri di ICS , batas pinggang jantungP: A: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: suara nafas vesikuler normal , rhonki basah kasar +/+ , wheezing (-/-)7Abdomen Inspeksi : buncit, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: Akral hangat, CRT < 3, pitting edema di ke empat ekstremitas (+). 8Status LokalisPemeriksaan PenunjangFoto Toraks: kardiomegali kiri, efusi pleura kanan dengan tanda awal bendungan paruEKG: Sinus ritme, QRS rate 98 , normoaxis, P wave 0,08 s, PR interval =0,12s, QRS kompleks 0,04s , ST elevasi (-), T inverted V4-V6, LVH (-), RVH (-) Kesan : CAD LateralPEMERIKSAAN LABPemeriksaanHasilNilai RujukanHemoglobin8,5 g/dL11,7-15,5Hematokrit27 %33-45Leukosit13.200 /ul5000-10.000Trombosit237.000 /ul150.000-440.000Eritrosit3.003.000 /uL4.40 juta-5.90 jutaVER90,2 fl80-100HER28 pg26-34KHER31,1g/dl32-36RDW15 %11,5-14,5SGOT28 U/l0 34SGPT42U/l0-40Ureum darah184 mg/dl20-40Creatinin darah9,8 mg/dl0,6-1,5Tanggal 9/3/14PEMERIKSAAN LABGula Darah Sewaktu147 mg/dl70-140Natrium140 mmol/l135-147Kalium5.55 mmol/l3,1-5,1Clorida105 mmol/l95-108pH7,3247,370-7,440Pc023635-45P0269,983-108BP752-HC0318,321-2802 saturasi93%95-99BE-6,9-2,5 -2,5 PEMERIKSAAN LABPemeriksaanHasilNilai RujukanHemoglobin8,6 g/dL11,7-15,5Hematokrit28 %33-45Leukosit14000/ul5000-10.000Trombosit265.000 /ul150.000-440.000Eritrosit3.007.000 /uL4.40 juta-5.90 jutaVER89,880-100HER28 pg26-34KHER31,1g/dl32-36RDW15 ,2%11,5-14,5Ureum darah210 mg/dl20-40Creatinin darah10,3 mg/dl0,6-1,5Tanggal 10/3/14PEMERIKSAAN LABGula Darah Sewaktu147 mg/dl70-140Natrium140 mmol/l135-147Kalium5.55 mmol/l3,1-5,1Clorida105 mmol/l95-108pH7,3767,370-7,440Pc0233,435-45P02139,583-108BP754-HC0319,121-2802 saturasi98,7%95-99BE-5-2,5 -2,5 PEMERIKSAAN LABPemeriksaanHasilNilai RujukanHemoglobin8,2 g/dL11,7-15,5Hematokrit26 %33-45Leukosit10500/ul5000-10.000Trombosit265.000 /ul150.000-440.000Eritrosit3.006.000 /uL4.40 juta-5.90 jutaVER90,380-100HER28 pg26-34KHER31,1g/dl32-36RDW15 ,2%11,5-14,5Diff Count0/4/75/16/5Creatinin darah10,3 mg/dl0,6-1,5Tanggal 13/3/14PEMERIKSAAN LABGula Darah Sewaktu147 mg/dl70-140Natrium140 mmol/l135-147Kalium5.55 mmol/l3,1-5,1Clorida105 mmol/l95-108pH7,3767,370-7,440Pc0233,435-45P02139,583-108BP754-HC0319,121-2802 saturasi98,7%95-99BE-5-2,5 -2,5 AssesmentAcute on CKD dd/ CKD stage V e.c nefropati Hipertensi dengan overload, anemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, uremia?HT belum terkontrolCAD lateralLeukositosis reaktif dd/ ?DMT2 , overweight, Gula Darah belum terkontrolCHF fc III-IV ec HHD dd/ CADAnemia normositik normokrom ec renal anemia dd/ ACD?PlanningPlanningFOLLOW up 13/3/2014S : sesak berkurang, demam (-), Pemeriksaan Fisik (edit)Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisData Tanda VitalSuhu: 36 Cnadi : 110 kali/menit, teraba kuatnafas : 22 kali /menitTekanan darah : 150 /100 mmHg = Hipertensi grade 21Mata: conjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-Hidung: cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-), Mulut: Bibir kering (-) , mukosa basah Leher: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+3 cmH20Jantung: I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di ICS, batas jantung kanan di ICS , batas jantung kiri di ICS , batas pinggang jantungP: A: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: rhonki basah halus +/+ , wheezing (-/-), vesikuler meredup di bagian basal22Abdomen Inspeksi : buncit, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: Akral hangat, CRT < 3, pitting edema di ke empat ekstremitas (+). 23Balans diuresis: input : oral : 600 cc IVFD : 100 cc total : 700 cc output : urin : 2500 cc IWL : 500 cc total : 3000 ccBalans : -2300 cc/24 jamLabA: Acute on CKD dd/ CKD stage V e.c nefropati Hipertensi dengan overload, anemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, uremia?HT belum terkontrolCAD lateralLeukositosis reaktif dd/ ?DMT2 , overweight, Gula Darah belum terkontrolCHF fc III-IV ec HHD dd/ CADAnemia normositik normokrom ec renal anemia dd/ ACD?

P :Tunggu hasil labHD cito IC pasien menolakIVFD venflon02 6liter/menit (NRM)Sliding scale 30 menit ac kelipatan 3 unitLasix drip stopLasix 2 x 2 ampulAscardia 1x 8 mgAsam folat 1 x 1 mgVit B12

FOLLOW up 14/3/2014S : sesak berkurangPemeriksaan Fisik (edit)Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisData Tanda VitalSuhu: 36 Cnadi : 100 kali/menit, teraba kuatnafas : 24 kali /menitTekanan darah : 150 /90 mmHg = Hipertensi grade 29Mata: conjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-Hidung: cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-), Mulut: Bibir kering (-) , mukosa basah Leher: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+3 cmH20Jantung: I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di ICS, batas jantung kanan di ICS , batas jantung kiri di ICS , batas pinggang jantungP: A: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: rhonki basah halus +/+ , wheezing (-/-), vesikuler meredup di bagian basal30Abdomen Inspeksi : buncit, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: Akral hangat, CRT < 3, pitting edema di ke empat ekstremitas (+). 31Balans diuresis: input : oral : 600 cc IVFD : 0 cc total : 700 cc output : urin : 1800 cc IWL : 500 cc total : 2300 ccBalans : -1700 cc/24 jamLabA: Acute on CKD dd/ CKD stage V e.c nefropati Hipertensi dengan overload, anemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, uremia?HT belum terkontrolCAD lateralLeukositosis reaktif dd/ ?DMT2 , overweight, Gula Darah belum terkontrolAnemia normositik normokrom ec renal anemia dd/ ACD?hiponatremia

P :HD cito IC pasien masih menolak dan meminta pulang paksa

Obat PulangLasix 2x2 tabAscardia 1 x80 gAsam folat 1x 18 mgVit B12CaCo3 BicnatAllopurinolAmlodipinSimvastatinKontrol Poli