Top Banner
LAPORAN JAGA
25

Laporan Jaga

Sep 09, 2015

Download

Documents

NisaKhairunnisa

ca mamae
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

LAPORAN JAGA

LAPORAN JAGA

IDENTITAS PASIENNama: Ny. LJenis Kelamin: PerempuanUmur: 60 TahunAlamat: Kayu manisTanggal Masuk RS: 06-07-2015, Jam 15.42 WIB

Keluhan Utama: Benjolan di payudara kanan sejak 9 bulan yang lalu

Keluhan tambahan :Nyeri dan gatal

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOS sudah menikah dan mempunyai 2 orang anakOS menyusui anaknya hanya sampai usia 2 bulanMenstruasi pertama OS pada usia 17 tahunOS saat ini sudah tidak haid , menopouse pada umur 50 tahunRiwayat penyakit dahulu:OS sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama pada payudaranyaRiwayat kencing manis, darah tinggi, asma, dan penyakit lain disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:Kakak dan adik OS menderita keluhan yang sama seperti OS dan di diagnosis CA MamaeRiwayat darah tinggi, kencing manis, asma disangkal

Riwayat Kebiasaan:Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol

STATUS GENERALISKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda vitalTek Darah: 120/70 mmHg Nadi: 82 x/menit Pernapasan: 20 x/menit Suhu: 36,5 cStatus gizi Berat badan: 60 kgTinggi badan: 157BMI: 24,1 (normal)

Kepala dan LeherThoraxPulmonalDepanBelakangInspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamisKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamisPalpasiKiri- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetrisKanan- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetrisPerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paruKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paruAuskultasiKiri- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)Kanan- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler- Wheezing (-),Ronki(-)

InspeksiTidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasiPulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis kiri di sela iga IVPerkusiBatas atasSela iga ketiga linea parasternalis kiriBatas kananSela iga kelima linea sternalis kananBatas kiriSela iga keempat 1 jari medial linea midclavicularis kiriAuskultasiBJ I dan BJ II regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

11Ekstremitas Atas

KananKiriLuka Tidak Ada Tidak ada TonusNormotonusNormotonus MassaNormal Normal Sendi Ke segala arahKe segala arahGerak Ke segala arahKe segala arahKekuatan +5+5Edema --Ekstremitas Bawah

KananKiriLuka Ada Tidak adaVarises Tidak adaTidak adaOtot TonusNormotonusNormotonusMassaNormal Normal Sendi Ke segala arahKe segala arahGerak Ke segala arahKe segala arahKekuatan +5+5Edema --STATUS LOKALISRegio Mammae Dextra InspeksiTampak benjolan, hiperemis (-), retraksi puting (+), discharge (-), peau dorange (-), erosi (+)

PalpasiTerdapat benjolan pada mammae dextra berbentuk bulat diameter 4 cm, dengan batas jelas. Benjolan keras, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (-)

KGB Regional

Tidak ada pembesaran pada KGB Axila maupun SupraklavikulaLABORATORIUMHEMATOLOGIHASILNILAI RUJUKANLeukosit1.96 ribu/uL5-10 ribu/uLHemoglobin11.8 g/dL12-14 g/dLHematokrit36 %37-47 %Trombosit175 ribu/uL150-400 ribu/uLHEMOSTASISHASILNILAI RUJUKANPT14,3 detik12-18 detikAPTT29.7 detik20-40 detik3 Juli 2015FUNGSI HATIHASILNILAI RUJUKANSGOT20 U/L< 37 U/LSGPT38 U/L< 41 U/LFUNGSI GINJALHASILNILAI RUJUKANUreum21 mg/dL20-40 mg/dLKreatinin0,8 mg/dL0,5-1,5 mg/dLGLUKOSA DARAHHASILNILAI RUJUKANGlukosa darah sewaktu137 mg/dL60-110 mg/dL3 Juli 2015FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy)

11 Maret 2015

Karsinoma duktal invasif jenis tubularUSGGambaran malignancy mammae dextra mencakup aspek superior lateral medial dan retropapila mammae ResumeSeorang wanita 60 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan yang awalnya dirasakan sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin membesar sejak sembilan bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan InspeksiTampak benjolan, retraksi puting (+), erosi (+)

PalpasiTerdapat benjolan pada mammae dextra berbentuk bulat diameter 4 cm, dengan batas jelas. Benjolan keras, terfiksir, nyeri tekan (-)

DIAGNOSA KERJAKARSINOMA MAMMAE DEXTRAT2 N0 MXT2 : Diameter 2-5 cm N0 : CA belum menyebar ke lymph nodeMx : Metastasis belum dapat dinilaiPENATALAKSANAANModified Radikal MastektomiKemoterapi adjuvant

Tumor Primer (T)TxTumor primer tidak dinilaiTisCarcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau pagets disease pada puting tanpa tumorT1Tumor 2 cmT1aTumor >0.1 cm - 0.5 cmT1bTumor >0.5 cm - 1 cmT1cTumor >1 cm - 2 cmT2Tumor >2 cm - 5 cmT3Tumor >5 cmT4Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulitT4aTumor meluas sampai dinding dada (tidak termasuk m. pectoralis)T4bTumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelitT4cGabungan T4a dan T4bT4dKarsinoma InflamasiPembuluh Limfe/Node (N) NX regional kelenjar limfe tidak dapat dinilai. N0 tidak ada metastasis kelenjar limfe. N1 metastasis bergerak ke ipsilateral kel.limfe aksila. N2 metastasis menetap pada ipsilateral kel.limfe aksila,N3 metastasis ke ipsilateral kelenjar limfe internal mamaeDistances Metastasis (M) MX jarak metastasis tidak dapat dinilai. M0 Tidak ada jarak metastasisM1 Jarak metastasis (termasuk metastasis ke kelenjar limfe ipsilateral supraclavicular)STAGETNMAngka harapan hidup 5 tahun (%)0Tis, N0, M092IT1, N0, M087IIAT0, N1, M078T1, N1, M0T2, N0, M0IIBT2, N1, M068T3, N0, M0IIIAT0, N2, M051T1, N2, M0T2, N2, M0T3, N1, M0T3, N2, M0IIIBT4, N0, M042T4, N1, M0T4, N2, M0IVSemua T, Semua N, M113