Top Banner
LAPORAN JAGA LAPORAN JAGA 12 MEI 2015 12 MEI 2015
15

Laporan Jaga 2

Sep 16, 2015

Download

Documents

Hani Hanifah

lapjag
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • LAPORAN JAGA 12 MEI 2015

  • Identitas PasienNama: Ny. AUsia: 65 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: JL. Balai rakyat ITanggal MRS: 12 Mei 2015No Rekam medis : 00 72 96 82

  • Keluhan UtamaNyeri pada lutut kanan sejak 1 hari SMRS

  • Riwayat Penyakit SekarangOS datang ke UGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak 2 minggu SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan terus menerus sehingga OS sulit menggerakkan kakinya dan tidak bisa tidur. Os mengatakan nyeri terasa lebih berat terutama ketika sedang sholat (sujud dan ruku) dan berkurang jika berbaring.

    Menurut OS, sebelumnya OS tidak pernah merasakan keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri seperti ini, hanya pegal-pegal biasa.Keluhan demam, sesak, nyeri dada, batuk, pilek, gangguan BAK dan BAB disangkal.

  • Riwayat Penyakit DahuluRiwayat HT, Riwayat TB, DM, penyakit jantung dan asma disangkal

    Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan yang sama seperti pasien di dalam keluarga disangkal.Riwayat HT Ayah OS (+). TB, DM dan asma disangkal.

    Riwayat PengobatanPengobatan jangka panjang lain disangkal

  • Riwayat AlergiRiwayat Alergi debu disangkalRiwayat alergi obat-obatan disangkalRiwayat alergi cuaca disangkalRiwayat alergi makanan disangkal

  • Pemeriksaan FisisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisAntomopetri: BB 60 kg TB 158 cm Status Gizi : normal (IMT 24,09)Tanda-Tanda VitalTD: 120/80 mmHgNadi: 82x/menit, reguler, isi penuh, kuat angkatSuhu: 36,7 C per aksilaPernapasan: 18x/menit

  • Status GeneralisKepala: NormocephalMata:Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-)Pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung (+/+)

    Hidung:Deviasi septum (-), Sekret (-/-), Epistaksis (-/-)

    Telinga: Normotia. Serumen (-/-). Pembesaran KGB (-/-)

  • ParuInspeksi: Simetris, tidak nampak lapang paru yang tertinggalRetraksi otot pernapasan (-)Palpasi: Vocal fremitus sama di seluruh lapang paruPerkusi: Sonor. Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

    JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS V line midclavicularis sinistraPerkusi : Batas kanan jantung di ICS V linia parasternal dextra Batas kiri jantung di ICS V linia midclavicula sinistraAuskultasi : BJ I/II Reguler, murmur (-), gallop (-)

  • AbdomenInspeksi : Perut tampak cembungAuskultasi : Bising usus (+), Normal 10x/menitPalpasi : Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen

  • Ekstremitas Atas: Akral hangat Pitting edema (-/-) Sianosis (-), CRT < 2 dtkEkstremitas Bawah: Akral hangat Pitting edema (-/-) Sianosis (-), CRT < 2 dtkStatus Lokalis: Nyeri tekan articulatio genu dekstra dan sinistra (+)

  • Pemeriksaan Laboratorium (12/05/2015)

    ItemHasilSatuanNilai RujukanHematologi RutinHb11.1g / dL11.70 15.50Ht33%33.00 45.00Trombosit316.000/ uL181.000 521.000Eritrosit4,6610^63.80 5.80 Leukosit12,95/ uL4.50 13.50Na Darah136mEq/L136 145K Darah4.0mEq/L3.5 5.1Cl Darah100mEq/L97 111Ur35mg/dl10 50 Cr0.9mg/dl< 1.3

  • OS, perempuan 65 tahun, nyeri pada sendi lutut kanan dan kiri sejak 2 minggu SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. PF :Nyeri tekan articulatio genu dekstra sinistra (+), Lab: dalam batas normal

    ResumeDaftar MasalahOsteoarthritis articulatio genu dekstra dan sinistra

  • S: nyeri sendi lutut kanan dan kiri, nyeri terus menerus seperti ditusuk-tusuk.O : TD : 120/80 mmHgNadi: 82x/menitSuhu: 36,7 C per aksilaPernapasan: 18x/menitA: Osteoarthritis genu dekstra dan sinistraP: - Medikamentosa : analgetik injeksi (ketorolac), NSAID (sodium diklofenak 50 mg / piroksikam 20 mg / meloksikam 7,5 mg) - Non-Medikamentosa : fisioterapi

    Follow UpOsteoarthritis Articulatio Genu Dekstra dan sinistra

  • *