Laporan Jaga 2

Laporan Jaga

Pembimbing : dr.Martha Iskandar, SpPD

Identitas

Nama : Tn. S Usia : 47 tahun Jenis Kelamin: Laki-Laki Nomer RM : 1273627 TTL : 10/09/1962 Kamar : 502 Cara Bayar : JKN KJS

Anamnesis

KU : Sesak yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS

RPS : Os mengeluh sesak jika berjalan jauh dan akan berkurang

jika beristirahat, os dapat tidur dengan 1 bantal, tidak pernah terbangun malam hari karena sesak nafas. Sesak disertai dengan lemas

Os mengeluh batuk berdahak , tidak pernah bercampur darah sejak 3 bulan yang lalu. Nafsu makan menurun, berat badan menurun, keringat malam tidak ada.

Os juga mengeluh demam yang naik turun Os sedang dalam pengobatan hipertensi dengan Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu dan

mengkonsumsi glibenklamid 1x1 namun tidak terkontrol

RPD : Os mempunyai riwayat sakit jantung, dan 3 bulan lalu dirawat di RS harapan kita. Os mempunyai riwayat pengobatan flek paru 5 tahun yang lalu namun sudah pengobatan dan dinyatakan sudah sembuh. Stroke? Sakit kuning? Asma? Alergi?

RPK : DM(-), Hipertensi (+), alergi (-), stroke (-), ginjal (-).

Rsos : IVDU (-), alkohol (-), merokok (-).

Pemeriksaan Fisik (edit)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisData Tanda Vital

Suhu : 36,1 ° Cnadi : 76 kali/menit, teraba kuatnafas : 28 kali /menitTekanan darah : 110/700 mmHg

Mata : conjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-Hidung : cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-),

Mulut : Bibir kering (-) , mukosa basah, stomatitis (+), oral trush Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH20Jantung :

I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di ICS, batas

jantung kanan di ICS , batas jantung kiri di ICS , batas pinggang jantung

P: A: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : suara nafas vesikuler normal , rhonki basah kasar +/+ , wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : supel, datar, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),

hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), clubbing finger (+)

PEMERIKSAAN LAB

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,5 g/dL 11,7-15,5

Hematokrit 29% 33-45

Leukosit 7600/ul 5000-10.000

Trombosit 287.000/ul 150.000-440.000

Eritrosit 3.610.000 /uL 4.40 juta-5.90 juta

VER 80 fl 80-100

HER 26 pg 26-34

KHER 32g/dl 32-36

RDW 15 ,7% 11,5-14,5

SGOT 23 U/l 0 – 34

SGPT 15U/l 0-40

Ureum darah 120 mg/dl 20-40

Creatinin darah 2,5 mg/dl 0,6-1,5

Pemeriksaan Penunjang (15/03/2014 jam 08:45: 04 )

PEMERIKSAAN LAB

Gula Darah Sewaktu 169 mg/dl 70-140

Natrium 128 mmol/l 135-147

Kalium 5.55 mmol/l 3,1-5,1

Clorida 95 mmol/l 95-108

pH 7,407 7,370-7,440

Pc02 35,6 35-45

P02 106 83-108

BP 752 -

HC03 21,9 21-28

02 saturasi 97,9% 95-99

BE -2,1 -2,5 -2,5

EKG

Resume penerimaan (17 maret 2014)



Suhu : 36,1 ° Cnadi : 88 kali/menit, teraba kuatnafas : 24 kali /menitTekanan darah : 100/60 mmHg

Mata : conjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-Hidung : cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-),

Mulut : Bibir kering (-) , mukosa basah Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5-3 cmH20Jantung :




Paru : suara nafas vesikuler normal , rhonki basah kasar +/+ , wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : supel, datar, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),

hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, edema (-)

Lab

Status Lokalis

Pemeriksaan Penunjang

Foto Toraks : TB paru, jantung dalam batas normal

EKG : Sinus ritme, QRS rate 98 , normoaxis, P wave

0,08 s, PR interval =0,12s, QRS kompleks 0,04s , ST elevasi (-), T inverted

V3, LVH (-), RVH (-) Kesan : RAD

PEMERIKSAAN LAB



Hematokrit 27 % 33-45

Leukosit 13.200 /ul 5000-10.000

Trombosit 237.000 /ul 150.000-440.000


VER 90,2 fl 80-100

HER 28 pg 26-34

KHER 31,1g/dl 32-36

RDW 15 % 11,5-14,5

SGOT 28 U/l 0 – 34

SGPT 42U/l 0-40



Tanggal 9/3/14

PEMERIKSAAN LAB





pH 7,324 7,370-7,440

Pc02 36 35-45

P02 69,9 83-108

BP 752 -

HC03 18,3 21-28

02 saturasi 93% 95-99

BE -6,9 -2,5 -2,5

PEMERIKSAAN LAB




Leukosit 14000/ul 5000-10.000

Trombosit 265.000 /ul 150.000-440.000


VER 89,8 80-100

HER 28 pg 26-34

KHER 31,1g/dl 32-36

RDW 15 ,2% 11,5-14,5



Tanggal 10/3/14

PEMERIKSAAN LAB





pH 7,376 7,370-7,440

Pc02 33,4 35-45

P02 139,5 83-108

BP 754 -

HC03 19,1 21-28

02 saturasi 98,7% 95-99

BE -5 -2,5 -2,5

PEMERIKSAAN LAB




Leukosit 10500/ul 5000-10.000

Trombosit 265.000 /ul 150.000-440.000


VER 90,3 80-100

HER 28 pg 26-34

KHER 31,1g/dl 32-36

RDW 15 ,2% 11,5-14,5

Diff Count 0/4/75/16/5


Tanggal 13/3/14

PEMERIKSAAN LAB





pH 7,376 7,370-7,440

Pc02 33,4 35-45

P02 139,5 83-108

BP 754 -

HC03 19,1 21-28

02 saturasi 98,7% 95-99

BE -5 -2,5 -2,5

Assesment

Pneumonia dd/ TB paru relaps dengan infeksi sekunder

DM tipe II, normoweight, GD dalam regulasi insulin dengan riwayat hipoglikemia

Acute on CKD CHF Fc I-II ec cor pulmonale Hipokalemia ec intake kurang Hiponatremia hipoosmolar normovolemik Anemia normositik normokrom ec anemia

chronic disease

Planning

Edukasi

• USG abdomen, echocardiogram, LED,albumin, kultur sputum BTA, perwarnaan gram

Diagnostik

Planning

• IVFD NaCl 0,9% + Kcl 25 meq / 12 jam + triofusin E 500 cc /24 jam

Atasi

Planning

• Ceftriaxone 1x 2 gr• Azitromycin 1x 500 mg• KSR 3x600 mg• Fluimucil 3x 15 cc• Asam folat 1x 15 mg• Vit B12 3x50 mg• Mycostatin 4x15 cc• Lasix 2x 1 ampul• Ascardia 1x 80 mg• Simvastatin 1 x 10 mg

Atasi Infeksi

FOLLOW up 13/3/2014

S : sesak berkurang, demam (-),



Suhu : 36 ° Cnadi : 110 kali/menit, teraba kuatnafas : 22 kali /menitTekanan darah : 150 /100 mmHg = Hipertensi grade

Mata : conjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-Hidung : cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-),

Mulut : Bibir kering (-) , mukosa basah Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5+3 cmH20Jantung :




Paru : rhonki basah halus +/+ , wheezing (-/-), vesikuler meredup di bagian basal

Abdomen Inspeksi : buncit, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),

hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, pitting edema di ke empat ekstremitas (+).

Balans diuresis : input : oral : 600 cc

IVFD : 100 cc

total : 700 cc

output : urin : 2500 cc

IWL : 500 cc

total : 3000 cc

Balans : -2300 cc/24 jam

Lab

A: Acute on CKD dd/ CKD stage V e.c nefropati

Hipertensi dengan overload, anemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, uremia?

HT belum terkontrol CAD lateral Leukositosis reaktif dd/ ? DMT2 , overweight, Gula Darah belum

terkontrol CHF fc III-IV ec HHD dd/ CAD Anemia normositik normokrom ec renal anemia

dd/ ACD?

P :

Tunggu hasil lab HD cito IC pasien menolak IVFD venflon 02 6liter/menit (NRM) Sliding scale 30 menit ac kelipatan 3 unit Lasix drip stop Lasix 2 x 2 ampul Ascardia 1x 8 mg Asam folat 1 x 1 mg Vit B12

FOLLOW up 14/3/2014

S : sesak berkurang



Suhu : 36 ° Cnadi : 100 kali/menit, teraba kuatnafas : 24 kali /menitTekanan darah : 150 /90 mmHg = Hipertensi grade

Mata : conjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-Hidung : cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-),

Mulut : Bibir kering (-) , mukosa basah Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5+3 cmH20Jantung :




Paru : rhonki basah halus +/+ , wheezing (-/-), vesikuler meredup di bagian basal

Abdomen Inspeksi : buncit, Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullness (+) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),

hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 3”, pitting edema di ke empat ekstremitas (+).

Balans diuresis : input : oral : 600 cc

IVFD : 0 cc

total : 700 cc

output : urin : 1800 cc

IWL : 500 cc

total : 2300 cc

Balans : -1700 cc/24 jam

Lab

A: Acute on CKD dd/ CKD stage V e.c nefropati

Hipertensi dengan overload, anemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, uremia?

HT belum terkontrol CAD lateral Leukositosis reaktif dd/ ? DMT2 , overweight, Gula Darah belum

terkontrol Anemia normositik normokrom ec renal anemia

dd/ ACD? hiponatremia

P :

HD cito IC pasien masih menolak dan meminta pulang paksa

Obat Pulang Lasix 2x2 tab Ascardia 1 x80 g Asam folat 1x 18 mg Vit B12 CaCo3 Bicnat Allopurinol Amlodipin Simvastatin Kontrol Poli

Laporan Jaga 2

Documents