Home >Documents >Laporan Jaga 14-9-2015

Laporan Jaga 14-9-2015

Date post:07-Dec-2015
Category:
View:216 times
Download:1 times
Share this document with a friend
Description:
lapjag
Transcript:

Slide 1

LAPORAN JAGA14 September 2015IGD : dr. MariaKonsul : dr. ThoifulUnit Stroke : dr. ChristinBangsal : dr. Daniel- dr TheoTandem : dr. Ramon- dr FathulIDENTITAS PASIENNama: Tn SUsia: 52 ThnJenis Kelamin: PriaPekerjaan: BuruhNO CM: C550410MRS: 11-9- 2015

ANAMNESA (ALLOANAMNESA)Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kananOnset : 1 bulan SMRSLokasi: anggota gerak kananKualitas: dapat menggerak sendi besar , tetapi sendi2 kecil sulit untuk digerakkanKuantitas: ADL dibantu sebagian oleh keluarga

KRONOLOGIS 2 bulan SMRS pasien mengeluh rasa kesemutan anggota gerak kanan, terutama pada siku sampai telapak tangan kanan , kelemahan anggota gerak (-), nyeri kepala(-), bicara pelo(-), wajah merot (-), BAB dbn, BAK dbn. 3 hari kemudian pasien mengeluh kelemahan pada anggota gerak muncul pada anggota gerak kanan, os dapat menggerakkan sendi2 besar, tetapi saat menggerak sendi2 kecil terasa lemah, bicara pelo(-), waja merot(-) 1 bulan SMRS kelemahan anggota gerak kanan (+), keluarga mengaku wajah os merot, bicara pelo(+), keluarga mengaku os bila diajak berbicara tidak menyambung, os juga tidak bisa berbicara, hanya mengerti sebagian dari isi pembicaraan. Nyeri kepala(+), BAB DBN,BAK DBN. Keluarga tidak membawa os berobat kemana pun selama 2 minggu 2 minggu SMRS, karena os semakin sulit untuk berkomunikasi , kemudian keluarga membawa os berobat ke RS Salatiga, dan dirawat selama 10 hari. Kemudian os diijinkan pulang .dan diminta control ke RSDK. Setelah berobat ke poli RSDK, pasien dianjurkan untuk dirawat.AnamnesaFaktor memperberat : -Faktor memperingan : -Gejala penyerta : wajah merot, bicara pelo, tidak menyambung saat berkomunikasi

AnamnesaRiwayat Penyakit Dahulu-Riwayat keluhan yang sama disangkal- Riwayat Hipertensi Disangkal- Riwayat Kencing Manis Disangkal- Riwayat Asam Urat Disangkal

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: sedangGCS : E4M6VAfasiaKesadaran: CMTanda Vital:TD 130/70 mmHgNadi 80 x/min RR 20x/minTemp 36.5 (axilla)Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC (+/+)Thorak: Paru: vesikuler, R(-),W(-)Jantung: BJ I/II Reguler, M(-),G(-)

Status NeurologisNn Craniales: Parese N VII dan XII Dekstra SentralSensibilitas: Hemihipestesia DekstraVegetatif : dbn

MotorikSuperiorInferiorGerakan +/ + +/ +Kekuatan244/555444/5555Tonus N/NN/NTrofiE/EE/ERF++/++++/++RP-/--/-Klonus-/-Laboratorium 8/8/2015

Laboratorium Nilai Nilai normal Hb 18.913-16 Ht 56.6% 40-54 Eritrosit 6.42 juta/mmk4,4-5,9 juta MCH 29,4 pg 27-32MCV 88.2 fl 76-96 MCHC 34.4 g/dl 29-36 Leukosit 18900/mmk 3600-11000 Trombosit 1458/mmk 150-400ribu RDW15.411.6-14.8MPV 6.884-11Ur28 mg/dl15-39Cr1.2mg/dl0,6-1,3GDS146 mg/dl 80-160Natrium141 mmol/L135-145Kalium4.9 mmol/L3,5-5,1Chlorida107 mmol/L98-107MSCT Kepala (

KESANInfark Pada Lobus Parietal KiriThoraxJantung dalam batas normalParu dalam batas normal

ECG 11/09/2015Kesan: Normo Sinus Rhythm

DIAGNOSISDiagnosa KlinisHemiparese Dekstra SpastikParese N VII dan XII Dekstra SentralHemihipestesia DekstraAfasia MotorikDiagnosa Topis Lobus Parietal Kiri Diagnosa Etiologis Stroke InfarkII. Polisitemia VeraTERAPIKonsul : Rehabilitasi Medik, Interna, MataPlanning : Apusan Darah Tepi, MRI,MRA,MRVTherapy : IVFD RL 20 ttmInj Ranitidine 50 mg/12 jam IVAspilet 80 mg/24 jamEnoxaparin 0,4 cc/ 12 jam, sub cutanVitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam P.O MONITORING : -vital signs, Defisit Neurologis, fluid balanceEDUKASI -diagnosis, manajemen, komplikasi, prognosisTHANK YOU