Top Banner
Laporan Jaga Tanggal : 4 April 2015
19

Laporan Jaga 040415

Dec 21, 2015

Download

Documents

kam reza

laporan jaga
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Laporan Jaga 040415

Laporan Jaga

Tanggal : 4 April 2015

Page 2: Laporan Jaga 040415

Identitas Pasien

• Nama : Tn.GM• Umur : 18 tahun• Alamat : Payaran Tabing Padang Gelugur,

Pasaman• No.MR : 406376

Page 3: Laporan Jaga 040415

Keluhan Utama

• Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu

Page 4: Laporan Jaga 040415

Anamnesis

• Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu

• Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati lalu berpindah dan menetap di perut bawah kanan, nyeri dirasakan terus menerus,tidak dipengaruhi aktivitas

• Mual (+), muntah(+)• Penurunan nafsu makan(+)

Page 5: Laporan Jaga 040415

• Demam (+)• BAK tidak ada keluhan• BAB terakhir 3 hari yang lalu

Page 6: Laporan Jaga 040415

Pemeriksaan Fisik

• KU : Sedang• Kesadaran : CMC• Nadi : 90 x/menit• Nafas : 20 x / menit• Suhu : 37.8

Page 7: Laporan Jaga 040415

Status Generalis

• Kepala NormocephalMata : Konjungtiva anemis -/- ,sklera

ikterik -/-• Leher : dalam batas normal• Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal• Pelvis : tidak ditemukan kelainan• Genitalia : tidak ditemukan kelainan• Extremitas : akral hangat, perfusi baik

Page 8: Laporan Jaga 040415

Status Lokalis

Regio Abdomen• I : distensi (-)• A : Bising usus (+)• Pa : NT (+), NL(+), Muscle rigidity (+) perut

kanan bawah• Pe : timpani

Page 9: Laporan Jaga 040415

• Diagnosis kerja :Peritonitis ec susp appendicitis akut

• Pemeriksaan penunjang : – Rontgen abd 2 posisi (AP & LLD)– Pemeriksaan darah rutin

Page 10: Laporan Jaga 040415
Page 11: Laporan Jaga 040415
Page 12: Laporan Jaga 040415

Pemeriksaan Darah

• Hb : 16.5 g/dL• Leukosit : 15 790 /mm³• Hematokrit : 47,2 %• Trombosit : 217 000 /mm³

Page 13: Laporan Jaga 040415

Urin• Makroskopis : Warna : Cokelat Kekeruhan : negatif • Mikroskopis : Ertirosit : negatif Leukosit : +2• Kimia Urin : Protein : +3 Glukosa : negatif Bilirubin : negatif Urobilinogen : positif Benda Keton : negatif

Page 14: Laporan Jaga 040415

Terapi awal

• IVFD RL 28 tts/menit• NGT• Kateter• Inj. Lefotaxime 2x1 gr iv• Inj. Ranitidin 2x1 amp iv• Inj. Metronidazol 3x1

Page 15: Laporan Jaga 040415

Planning

• Rawat pre-op• Informed conscent• Rencana : appendictomy

Page 16: Laporan Jaga 040415

Laporan operasi

• Posisi supine dalam spinal anestesi• Disinfeksi lapangan operasi• Insisi kulit subkutis, fascia buka peritoneum,

keluar pus ± 50 cc• Idenfikasi appendic, tampak appendic letak retro

dengan perforasi di medial• Appendictomy• Cuci rongga abdomen• Tutup luka operasi dengan drain

Page 17: Laporan Jaga 040415

Follow up

05/04/2015S : demam (-),nyeri pada luka operasi,BAK

terpasang kateter,BAB (+)O : KU sedang, KES CMC, TD 120/80, Nadi 88x/’,

Nafas 20x/’, Suhu : 37,4Luka operasi tertutup verbanA : post appendictomy ai peritonitis lokal ec

appendicitis perforasi H-1P : Mobilisasi, Th lanjut

Page 18: Laporan Jaga 040415

06/04/2015S : demam(-),BAB(+),BAK terpasang kateterO : KU sdg, KES CMC, TD 130/80, Nadi 90x/’, Nafas

21x/’, Suhu 37.5Drain : ±40ccLuka operasi tertutup verbanA : post appendictomy ai peritonitis lokal ec

appendicitis perforasi H-2P : Diet tes minum, Mobilisasi, Aff NGT & Kateter,

Th lanjut

Page 19: Laporan Jaga 040415

07/04/2015S : demam(-),BAB(+),BAK (+)O : KU sdg, KES CMC, TD 120/80, Nadi 89x/’, Nafas

20x/’, Suhu 37.3Drain : ±20ccLuka operasi tertutup verbanA : post appendictomy ai peritonitis lokal ec

appendicitis perforasi H-3P : Mobilisasi, Th lanjut