Top Banner
LAPORAN KASUS ANESTESI UMUM INTRAVENA (TIVA – TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA) Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Anastesi Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Disusun oleh: Rachel Vania 2010 071 0098 Pembimbing : dr. Joko Waluyo, Sp.An [Type text]
56

Lapkas Tiva

Feb 05, 2016

Download

Documents

lapkas tiva anestesi
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Lapkas Tiva

LAPORAN KASUS

ANESTESI UMUM INTRAVENA

(TIVA – TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA)

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Anastesi

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Disusun oleh:

Rachel Vania 2010 071 0098

Pembimbing :

dr. Joko Waluyo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTOPERIODE 30 JUNI-9 AGUSTUS 2014

[Type text]

Page 2: Lapkas Tiva

2

Daftar Isi

Ilustrasi Kasus/ Status Pasien............................................................................................. 3Anamnesis........................................................................................................................... 3Pemeriksaan Fisik............................................................................................................. 5Pemeriksaan Penunjang)................................................................................................. 6

Laporan Anastesi................................................................................................................... 9Pre Operatif........................................................................................................................ 9Persiapan Operasi.......................................................................................................... 12Pelaksanaan Anestesi..................................................................................................... 13Post Operasi..................................................................................................................... 15

Tinjauan Pustaka................................................................................................................ 16Kunjungan Preoperasi (Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik)................................16Definisi Anestesi.............................................................................................................. 18Anestesi Umum Intravena............................................................................................19Bispectral Index (BIS)1.................................................................................................. 23Obat-obatan yang Umum Digunakan........................................................................23Pemantauan Intraoperatif............................................................................................ 29Perawatan Post Operatif .............................................................................................. 31

Analisa Kasus/ Pembahasan............................................................................................. 33Anamnesis........................................................................................................................ 33Pemeriksaan Fisik.......................................................................................................... 33Penunjang......................................................................................................................... 33Penilaian Penyulit Jalan Nafas....................................................................................33Pembahasan..................................................................................................................... 34

Kesimpulan........................................................................................................................... 36

Daftar Pustaka..................................................................................................................... 37

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 3: Lapkas Tiva

3

Ilustrasi Kasus/ Status Pasien

Laporan kasus ini membahas pasien perempuan berusia 56 tahun dengan diagnosis

anemia et causa unknown origin yang akan dilakukan tindakan colonoscopy dengan

rencana anestesi umum.

Identitas Pasien

Nama : Ny. PS

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Sudah Menikah

Suku : Jawa

No RM : 711841

Alamat : Tanah Abang Timur

Pekerjaan : BRIGJEN

MRS : 10 Juli 2014

Tanggal Operasi : 11 Juli 2014

AnamnesisAnamnesis dilakukan secara auto dan aloanamnesis pada tanggal 11 Juli 2014 di

RSPAD Gatot Soebroto.

Keluhan Utama

BAB berdarah sejak satu minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSPAD Gatot Subroto dengan keluhan BAB berdarah sejak

satu minggu yang lalu. Pasien juga mengaku lemas sejak 4 bulan yang lalu, disertai

dengan nafas tersengal-sengal dan berjalan sempoyongan. Aktifitas pasien juga

terganggu dan sudah cuti sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengaku mual tanpa

muntah. Pasien menyangkal adanya demam, diare, batuk, pilek saat ini.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 4: Lapkas Tiva

4

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya 4 bulan yang lalu.

Pasien mempunyai diabetes melitus terkontrol dengan insulin dan metoclopramid sejak 8

tahun yang lalu. Pasien menyangkal adanya riwayat sesak, nyeri dada, penyakit asma,

darah tinggi, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit kuning, penyakit ginjal, riwayat

penurunan kesadaran maupun kejang.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,

maupun kanker di keluarga.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi obat, makanan, maupun udara dingin.

Riwayat Operasi

Pasien sudah pernah dilakukan endoskopi dan ligasi 2 bulan yang lalu dengan

diagnosis pecan varisus esophagus, dengan anesthesia umum dan intubasi.

Riwayat Pengobatan

Saat ini pasien menjalani pengobatan dengan metoclopramid dan insulin untuk

Diabetes Melitus yang dideritanya. Pasien sudah menerima transfusi darah sebanyak satu

kantong sehari sebelum operasi.

Riwayat Pola Hidup

Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok, konsumsi minuman alkohol, obat-

obatan terlarang. Pasien mengaku mengikuti senam aerobic satu minggu sekali sebelum

sakit.

Lainnya

Pasien tidak menggunakan gigi palsu, gigi goyang, maupun gigi ompong.

Pemeriksaan FisikStatus Generalis Kesadaran Kompos Mentis

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 5: Lapkas Tiva

5

TD 96/60 mmHg

Nadi 77x/ menit

Pernapasan 21x/ menit

Suhu 36oC

Status GiziBerat badan 50 kg

Tinggi badan 155 cm

KepalaNormosefali, tidak ada deformitas.

Rambut hitam dengan distribusi merata dan tidak mudah copot.

Mata Konjungtiva pucat +/+, sklera tidak ikterik -/-

TelingaSerumen -/-, globus, tragus dan aurikle intak, bentuk normal

tanpa ada pendarahan atau sekret.

HidungBentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada luka maupun

sekret.

Mulut

Ketika membuka mulut sebesar mungkin, lebarnya selebar tiga

jari.

Malampati II, gigi palsu disangkal, gigi goyang disangkal.

Mukosa pucat, tidak kering, tonsil normal tanpa pembesaran,

tidak ada deviasi bibir dan lidah.

Leher

Normal tanpa ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening.

Jarak antara os mental ke os hyoid tiga jari, jarak antara os hyoid

dan os cricoid dua jari.

Tidak terdapat deviasi pada perabaan trakea.

Ekstensi leher maksimal tanpa tahanan.

Thoraks

Bentuk dada normal dengan pergerakan simetris dan tidak ada

retraksi. Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur

maupun gallop. Paru vesicular, tidak ada ronki atau wheezing.

Abdomen Inspeksi Bentuk abdomen normal dan simetris, tidak

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 6: Lapkas Tiva

6

ada lesi, terdapat sedikit distensi.

Auskultasi Bising usus menurun.

Perkusi Timpanic di seluruh regio abdomen.

PalpasiTidak ada pembesaran organ dan tidak ada

nyeri ketok CVA.

Ekstremitas AtasNormal, tidak ada deformitas dan edema,

akral hangat, capillary refill <2 detik.

BawahNormal, tidak ada deformitas dan edema,

akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang (10 Juli 2014, pk 17.00)

Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

Hemoglobin 10.2 g/dl 12-16 g/dl

Hematokrit 31 % 37-47 %

Eritrosit 2.99 106/ μl 4.3-6.0 juta/μl

Leukosit 7.55 103/μl 4,800-10,800/μl

Hitung Jenis

Basofil 0% 0 – 1%

Eosinofil 0% 1 – 3%

Neutrofil Batang 3% 2 – 6%

Neutrofil Segmen 63% 50 – 70%

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 7: Lapkas Tiva

7

Limfosit 30% 25 – 40%

Monosit 4% 2 – 8%

Trombosit 309.000/μl 150.000 – 400.000/μl

MCV 89 fL 80-96 fL

MCH 29 pg 27-32 pg

MCHC 34 g/dl 32-36 g/dL

FAAL HEMOSTASIS

KOAGULASI

WAKTU PROTROMBIN (PT)

Kontrol 11.0 detik

Pasien 10.8 detik 9.3-11.8 detik

APTT

Kontrol 31.3 detik

Pasien 30.7 detik 27-39 detik

Waktu perdarahan 2’00” 1-3 menit

Waktu pembekuan 5’00” 1-6 menit

KIMIA KLINIK

Bilirubin Total 8.5 4.5

Bilirubin direk 5.34 <0.3

Bilirubin indirek 3.16 <1.1

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 8: Lapkas Tiva

8

SGOT (AST) 222 mg/dl 0-32 mg/dl

SGPT (ALT) 176 mg/dl 0-33 mg/dl

Ureum 22 mg/dl 20-50 mg/dl

Kreatinin 1.1 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl

HbA1c 5.6 <6.5

Glukosa Darah (sewaktu) 186 mg/dL <140 mg/dL

X-ray Thorax

Cor: CTR >50 %

Pulmo dalam batas normal.

Diagnosis Kerja

Anemia et causa unknown origin

Penggolongan Status Fisik Pasien Menurut ASA

ASA III karena anemia (Hb 10.2mg/dL), kardiomegali, diabetes melitus

terkontrol insulin dan OHO dengan GDS 186 mg/dL, disertai keterbatasan aktifitas.

Rencana Pembedahan:

kolonoskopi

Rencana Anestesi:

Anestesi umum intravena

Premedikasi : Midazolam, Fentanyl

Induksi : Propofol, ketamin

Maintenance: Propofol dengan syringe pump secara intermitten

Riwayat Konsul Antar Departemen

Konsul Kardiologi : acc operasi

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 9: Lapkas Tiva

9

Konsul Pulmonologi : acc operasi

Konsul Penyakit dalam : acc operasi

Kesimpulan

Pasien seorang wanita berumur 58 tahun status fisik ASA III karena anemia,

kardiomegali, diabetes melitus terkontrol insulin dan OHO dengan GDS 186 mg/dL,

disertai keterbatasan aktifitas, akan dilakukan kolonoskopi dengan rencana teknik

anestesi umum intravena.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 10: Lapkas Tiva

10

Laporan Anastesi

Pre Operatif

Persiapan Pasien

10 Juli 2014

Di ruang perawatan

Pasien di konsultasikan ke spesialis anestesi, spesialis jantung, dan spesialis

paru untuk menilai kondisi fisik pasien, apakah pasien dalam kondisi fisik yang layak

untuk dilakukan tindakan operasi.

Setelah mendapatkan persetujuan dari spesialis anestesi, spesialis jantung, dan

spesialis paru, pasien di periksa hari sebelum operasi, dan pada pasien ini, dari semua

pemeriksaan memberikan hasil bahwa pasien boleh dikolonoskopi keesokan harinya.

Pasien menerima transfusi darah sebanyak 1 kantung PRC 500 Hb sehingga

Hb >= 10 g/dL, (tanggal 10 Juli 2014 pk 10.00, Hb 9.2 g/dL).

Diberikan juga beberapa dokumen kepada pasien, antara lain:

Informed consent: bertujuan untuk memberitahukan kepada pasien

tindakan medis akan apa yang akan dilakukan kepada pasien, bagaimana

pelaksanaanya, kemungkinan hasilnya, risiko tindakan yang akan

dilakukan.

Surat persetujuan operasi: merupakan bukti tertulis dari pasien atau

keluarga pasien yang menunjukkan persetujuan akan tindakan medis yang

akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan keluarga

pasien tidak akan mengajukan tuntutan.

11 Juli 2014

Di ruang perawatan

Persiapan operasi yang dianjurkan kepada pasien adalah:

Pasien dipuasakan (12 jam sebelum operasi) sejak pukul 04.00 WIB,

tujuannya untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum

pembedahan untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan

aspirasi isi lambung yang akan membahayakan pasien.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 11: Lapkas Tiva

11

Pengosongan kandung kemih pada pagi harinya pada pukul 9.00 WIB.

Pembersihan wajah pasien agar tidak mengganggu pemeriksaan selama

anastesi, misalnya bila ada sianosis.

Rencana post-op pasien adalah kembali ke ruangan.

Di Ruang Persiapan

Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.

Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : TD=95/66 mmHg, nadi=

67x/menit, suhu=360C, RR=16x/menit

Di Ruang Endoskopi

Persiapan alat anestesi umum:

Monitor EKG

Sphygmomanometer

Pulse Oxymetri

Sarung tangan

Persiapan alat tambahan anestesi umum intravena:

Syringe pump

Spuit 20 cc

Alat untuk melakukan pembiusan:

Spuit 3 cc

Spuit 5 cc

Spuit 10 cc

Spuit 20 cc

Alat untuk kanulasi vena:

Bidai/ alas infus

Infus set, abbocath No. 20

Cairan infus (Ringer Laktat, Koloid)

Plester dan gunting

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 12: Lapkas Tiva

12

Sarung tangan

Alcohol swab

Turniket

Persiapan obat-obatan anestesi (diberikan label tanggal, obat, nama dan RM pasien):

Premedikasi ringan : Midazolam

o Dosis: 0.05 – 0.1 mg/kgbb 2.5-5.0 mg

o Rencana pemberian: 5 mg

Suplemen anestesi : Fentanyl

o 1 – 2 µg/kgbb 50-100 µg

o Rencana pemberian: 125 µg

Ketamine

o Dosis: 0.15 mg/kgBB 7.5 mg

o Rencana pemberian: 20 mg

Induksi : Propofol

o 2 – 2,5 mg/kgbb 100 – 125 mg

o Rencana pemberian: 180 mg

Maintenance (rumatan) : propofol

Obat maintenance anestesi :

o Propofol 100 mg x 1 (10cc/ jam) intermittent

Obat Tambahan/ pilihan lain:

Analgetik :

o Tramadol dosis 100 mg IV

o Asam mefenamat dosis 500 mg IV

Antibiotik : Ceftriaxone dosis 1-2 gr

Carbazochrome Na Sulfonate : dosis 50 mg IV

Anti fibrinolitik : Asam Traneksamat dosis 500 mg IV

Anti emetik : Ondansentron dosis 8 mg IV

Rencana terapi cairan intraoperative:

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 13: Lapkas Tiva

13

Pada pasien, diberikan cairan ringer laktat yang setiap kolf nya berisi 500 ml.

Rencana terapi pasien di dalam ruang operasi adalah:

M (Maintenance)

4 ml/ 10kgbb 4 ml x 10 40 ml

2 ml/ 10kgbb 2 ml x 10 20 ml

1 ml/ sisa kgbb 1 ml x 30 30 ml

Total maintenance cairan 90 ml

O (Operasi)

Karena operasi ini termasuk operasi kecil, maka kebutuhan cairannya adalah:

4 x kgbb pasien 4 ml x 50 200 ml

P (Puasa)

Karena pasien sudah dipuasakan selama 12 jam, maka kebutuhan cairannya

adalah:

Lama puasa x M 12 x 90 ml 1080 ml

Total cairan yang dibutuhkan:

Jam pertama M+O+½ P 830 ml

Jam kedua M+O+¼ P 560 ml

Jam ketiga M+O+¼ P 560 ml

Jam keempat M+O 290 ml

Persiapan Operasi

Di Ruang Endoskopi

Pukul 13.00 WIB

Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di meja operasi diposisikan

lateral kiri kemudian dilakukan pemasangan manset, infus, dan oksimeter.

Menilai keadaan umum

Pemeriksaan tanda tanda vital di awal/ penilaian pra induksi:

Kesadaran: Compos Mentis, TD=96/60 mmHg, nadi= 77x/menit, suhu=360C,

RR=20x/menit, saturasi O2: 99%

Dilakukan pemeriksaan sebelum induksi, yaitu sign in dengan supervisi

minimal perawat dengan melihat check list:

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 14: Lapkas Tiva

14

o Menanyakan kembali identitas apakah sudah benar, rencana tindakan

sudah jelas, dan mengklarifikasi bahwa sudah ada persetujuan akan

tindakan medis yang akan dilakukan.

o Melihat apakah pasien sudah menggunakan pulse oksimetri dan

berfungsi dengan baik.

o Menanyakan ulang apakah pasien memiliki riwayat alergi.

o Menanyakan apakah pasien memiliki gangguan pernafasan.

o Bertanya kepada dokter bedah apakah pasien memiliki resiko

perdarahan lebih dari 500 ml.

Pelaksanaan Anestesi

Di Ruang Endoskopi

Pukul 13.25 WIB

Pemberian obat premedikasi yaitu, obat sedatif midzolam 5 mg iv, obat

analgesik fentanyl 100 mcg iv.

Dilakukan induksi dengan ketamin 20 mg iv dan propofol 20 mg iv.

Setelah kesadaran pasien mulai menurun,

Kesadaran: Compos Mentis, TD=95/56 mmHg, nadi= 70x/menit,

RR=16x/menit, saturasi O2: 98%

Setelah refleks bulu mata menghilang, perhatikan apakah gerakan nafas pasien

adekuat.

Pukul 13.30 WIB

Tindakan kolonoskopi dimulai

TD=100/60 mmHg, nadi= 68x/menit, 98%

Pukul 13.35 WIB

Operasi dimulai

TD=98/58 mmHg, nadi= 70x/menit, 98%

Pukul 13.45 WIB

TD=80/45 mmHg, nadi= 72x/menit, 99%

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 15: Lapkas Tiva

15

Propofol diberikan 60 mg/ml

Pukul 13.50 WIB

TD=110/60 mmHg, nadi= 65x/menit, 99%

Propofol diberikan 10 mg/ml

Pukul 13.55 WIB

TD=110/70 mmHg, nadi= 65x/menit, 99%

Propofol diberikan 10 mg/ml

Pukul 14.00 WIB

TD=100/60 mmHg, nadi= 58x/menit, 99%

Propofol diberikan 10 mg/ml

Pukul 14.10 WIB

TD=98/60 mmHg, nadi= 65x/menit, saturasi O2: 99%

Operasi selesai

Pukul 14.30 WIB

Pasien sudah bisa membuka matanya.

TD=100/70 mmHg, nadi= 70x/menit, saturasi O2: 99%

Penilaian skor Aldrette:

o Kesadaran : 2

o Pernafasan : 2

o Tekanan darah: 2

o Aktifitas : 2

o Warna kulit : 2

o Jumlah nilai : 10

Oleh karena itu, pasien sudah boleh pindah ke ruang perawatan.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 16: Lapkas Tiva

16

Post Operasi

Di Ruang Perawatan

Pukul 14.50 WIB

Setelah tindakan selesai, pasien dibawa ke ruang perawatan, lalu diberikan O2

2-3 liter/menit dengan nasal canul, kemudian dilakukan pemantauan terhadap

tanda-tanda vital sbb:

o Pernafasan pasien spontan, dan adekuat bersuara, lalu kesadaran pasien

sadar betul (compos mentis).

o TD : 100/60 mmHg

o RR : 20 x/menit

o Nadi : 60 x/menit

o Saturasi O2 : 99%

Pasien tidak mengalami keluhan apapun, tidak ada rasa sakit, mual, ataupun

muntah.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 17: Lapkas Tiva

17

Tinjauan Pustaka

Kunjungan Preoperasi (Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik)1,2

Sebelum dilakukannya operasi, pasien harus kita informasikan mengenai

persiapan operasi khususnya untuk menghindari adanya kontraindikasi sekaligus

komplikasi pada anatesi melalui kunjungan preoperasi. American Society of

Anesthesiologist (ASA) mengusulkan beberapa hal yang harus ditanyakan, yaitu:

Anamnesis mengenai riwayat penyakit pasien, riwayat operasi sebelumnya,

dan pengobatan.

Melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

Memeriksa pemeriksaan laboratorium, ekg, radiologi, dan konsultasi.

Memastikan status skor ASA.

Memastikan pasien mengetahui prosedur anestesi dan menanda tangani

informed consent

Anamnesis berfokus pada kemampuan fungsi-fungsi organ tubuh untuk

mentoleransi prosedur anestesi.

Riwayat operasi dan anastesi sebelumnya beserta adakah komplikasi yang

ditimbulkan baik dari anastesi maupun bedah itu sendiri seperti mual muntah

Apakah ada gejala berhubungan kardio, respiratori, neurologi. Mereview

kegiatan sehari-hari.

Kebiasaan pasien seperti merokok, minum alcohol, dan pengguna obat-obatan

Riwayat alergi baik makanan, obat, dan lingkungan (suhu)

Riwayat pengobatan khususnya kardiovaskular, antikoagulasi, dan diabetes

Setelah anamesa selesai, pemeriksaan fisik juga perlu dilakukan, seperti : tanda-

tanda vital (nadi, tekanan darah, tinggi badan, berat badan, BMI, laju pernafasan);

pemeriksaan pada kardivaskuler dan respiratori dilakukan dengan inspeksi adanya

carotid bruits, pernafasan dengan bantuan otot luar, auskultasi suara jantung dan paru.

Pada sistem pernafasan perlu dilakukan pemeriksaan khusus:2

Skor Mallampati

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 18: Lapkas Tiva

18

o Kelas 1: Visibilitas Penuh tonsil, uvula dan langit-langit lunak

o Kelas 2: Visibilitas dari palatum keras dan lunak, atas bagian dari

amandel dan uvula

o Kelas 3: Palatum lunak dan keras dan dasar uvula yang terlihat

o Kelas 4: Langit-langit mulut hanya terlihat bagian yang keras

Jarak Thyromental (jarak mental dan kartilago thyroid), bila <6 cm

mengindikasikan adanya kesulitan intubasi

Pergerakan tulang cervical (flexi dan extensi)

Pemeriksaan dengan mulut terbuka untuk mengukur besar mandible dan lidah,

serta kondisi gigi (goyang ataupun adanya gigi palsu)

Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi harus diinformasikan untuk

menjalani puasa lebih dari 6 jam sebelum operasi. Minum air putih perlu dipuasakan

kurang lebih 2 jam sebelum operasi pada pasien denga risiko rendah aspirasi tanpa

GERD, hiatal hernia, diabetes melitus, massa intra abdomen, dan obstruksi usus.

Kemudian, pasien harus dipastikan telah menjalani pemeriksaan sebelumnya,

beberapa pemeriksaan itu adalah: EKG untuk melihat riwayat fungsi jantung, foto x-

ray dada, tes fungsi paru, tes urin, tes kehamilan, Hemoglobin, tes fungsi hati

(SGOT/SGPT/albumin/bilirubin), tes koagulasi darah, tes gula darah, ekokardiogram.

Semua hasil anamesa dan pemeriksaan beserta hasil tes pasien, dirangkum untuk

menentukan ASA (American Society of Anesthesiologists) pasien, yaitu antara lain:3

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 19: Lapkas Tiva

19

Kela

s

Status fisik Contoh

I Pasien normal yang sehat Pasien bugar dengan fraktur ulna

II Pasien dengan penyakit sistemik

ringan

Hipertensi terkontrol

III Pasien dengan penyakit sistemik

berat yang tidak melemahkan

Diabetes mellitus tidak terkontrol

IV Pasien dengan penyakit sistemik

yang melemahkan dan merupakan

ancaman konstan terhadap

kehidupan

Penyakit paru stadium lanjut, gagal

jantung

V Pasien sekarat yang diperkirakan

tidak bertahan selama 24 jam

dengan atau tanpa operasi

Ruptur aneurisma aorta, emboli paru

massif

VI Pasien dengan mati batang otak

yang diambil organnya untuk donor

E Kasus-kasus emergensi diberi

tambahan hurup “E” ke angka.

Definisi Anestesi1

Anestesia umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya

kesadaran yang bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesia yang ideal

terdiri:

1. Hipnotik

2. Analgesia

3. Relaksasi otot.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 20: Lapkas Tiva

20

Syarat utama melakukan anestesia umum ialah untuk menjaga agar jalan nafas

selalu bebas, berjalan lancar, dan teratur. Metode anestesia umum dibagi menjadi 3,

antara lain:

Parenteral (IM atau IV) biasanya diberikan untuk tindakan singkat. Obat yang

sering dipakai adalah tiopental.

Perektal (untuk anak- anak, terutama untuk induksi anestesi atau tindakan

singkat)

Inhalasi dengan menggunakan gas atau agen volatil.1

Anestesi Umum Intravena5,7

Anastesi umum intravena atau total intravenous anesthesia (TIVA) adalah

suatu teknik anestesi umum dimana seluruh obat dimasukan melalui jalur intravena,

mulai dari pre-medikasi, induksi serta rumatan anestesi, tanpa menggunakan zat

inhalasi.

Jalur intravena telah digunakan untuk memberikan obat sejak ratusan tahun

yang lalu dan pemberian anestesia hanya melalui jalur intravena yang pertama kali

didokumentasikan dimulai sejak tahun 1870. Thiopentone pertama kali dikenal dalam

praktek klinik pada tahun 1934 dan menjadikan induksi anestesi melalui intravena

menjadi populer. Propofol mulai dikenal pada tahun 1986 dan saat ini telah

mengambil alih peran thiopentone. Proses evolusi dalam pemahaman farmakokinetik,

farmakodinamik, dan continuous drugs administration obat-obat anestesi telah

menjadikan TIVA, sebagai alternatif dari anestesia inhalasi, banyak digunakan.

TIVA telah menjadi teknik yang popular, praktikal, dan mudah dalam

kedokteran masa kini. Dua alasan yang melatarbelakanginya yaitu pertama, sifat

pharmakokinetik and pharmakodinamik seperti propofol dan opioid short acting

lainnya membuat mereka cocok untuk infus kontinual. Yang kedua, konsep teknologi

yang kian maju dapat memfasilitasi pengontrolan anestesi secara intravena lebih tepat

dan aman daripada penggunaan teknik inhalasi.

Perkembangan pembedahan dengan rawat jalan meningkatkan kebutuhan

pelayanan anestesi yang mulus. Dengan perkembangan teknologi medis saat ini,

pasien dengan klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) III

yang stabil, dan bahkan ASA IV, masih dapat diterima untuk mendapatkan pelayanan

1 Volatile= agen yang mudah menguap.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 21: Lapkas Tiva

21

pembedahan rawat jalan. Juga pembedahan rawat jalan kini telah berkembang dari

yang seharusnya dilakukan di ruang operasi dengan peralatan yang lengkap menjadi

dapat pula dilakukan di ruang praktek klinik sehari-hari, dimana alat-alat emergensi

yang tersedia terbatas. Hal tersebut menuntut perkembangan anestesi terus-menerus

untuk dapat menyediakan pelayanan anestesi yang aman, berkualitas, dan biaya yang

terjangkau.

Indikasi TIVA:

Untuk memenuhi kebutuhan anestesi di luar ruang operasi (sedasi dalam)

MRI, CT Scan, dan kebutuhan radiologi lainnya

Endoskopi saluran cerna

Terapi radiasi

Kateterisasi jantung

EEG

Pasien dengan sukseptibilitas malignant hyperthermia

Kelainan otot (contoh: Duchene’s muscular dystrophy)

Pembedahan jalan napas (terutama pada bayi dan anak-anak)

Pembedahan skoliosis dengan motor evoked potential

Riwayat mual-muntah paska operasi yang parah (PONV)

Indikasi diberlakukannya anestesi intravena adalah:

Sebagai salah satu alternatif lain selain anestesi inhalasi

Digunakan untuk pasien one-day surgery yang diperlukan pemulihan yang

cepat dan lengkap

Memudahkan dalam pembedahan tracheal, laryngeal, dan endoskopi saluran

nafas

Situasi dimana sulit diberikan anestesi inhalan karena ketidak tersediaan N2O

Serta dimana pemberian N2O tidak menguntungkan

Keuntungan penggunaan TIVA9:

Untuk anestesi pembedahan singkat

Mengurangi polusi pada kamar operasi

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 22: Lapkas Tiva

22

Efek minimal pada depresi kardiovaskuler

Respon neurohormonal yang lebih sedikit, pulih fungsi kognotif dan

psikomotor yang cepat

Kejadian post operative nausea and vomiting (PONV) lebih sedikit

Pulih dari anestesi lebih cepat

Toksisitas organ lebih rendah dibanding anestesi inhalasi

Menghindari hipoksemia paska operasi (postoperative diffusion hypoxemia)

Menghindari insiden efek paska operasi seperti mual dan muntah

Mengimbangi v/q matching dengan nafas spontan

Kerugian penggunaan TIVA:

Respon klinik lebih luas pada saat tingkat obat yang sama disbanding dengan

gas inhalasi anestesi

Tidak dapat diperkirakan kedalaman anestesi tiap pasien bedah

Rawan terhadap salah pemasukan dosis

Errando, et al. menyatakan bahwa pasien lebih banyak yang menjadi “sadar”

di tengah-tengah pembedahan dengan TIVA daripada dengan anestesi inhalasi,

terutama dengan tidak digunakannya N2O

Obat-obat yang dapat digunakan untuk TIVA dapat diberikan secara tunggal

atau dalam kombinasi, tergantung pada pasien dan prosedur operasi.

Untuk tahap sedasi dapat digunakan golongan benzodiazepine (midazolam,

diazepam, lorazepam) dan opioid (fentanyl), Tahap hipnotik dapat digunakan

propofol, ketamin, golongan benzodiazepine, dan golongan barbiturates (thiopental,

thiamylal, methohexital, pentobarbital).

Untuk tahap analgesik golongan opioid khususnya fentanyl, alfentanyl, serta

petidin dapat diberikan. Untuk beberapa indikasi, pelemas otot (muscle relaxant)

dapat diberikan atracurium, rocuronium bromide, cisatracurium.

Syarat obat yang ideal untuk TIVA adalah:

Mula kerja obat tersebut cepat, namun lama kerjanya pendek

Memiliki efek amnesia dan analgesia

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 23: Lapkas Tiva

23

Pemulihannya cepat

Obat yang dimasukan tidak merusak vena baik saat disuntikan, phlebitis, dan

thrombosis atau munculnya kerusakan jaringan bila ada ekstravasasi atau

suntikan intraarteri

Memiliki efek yang minimal terhadap sistem kardiovaskuler dan respirasi

Peralatan yang diperlukan TIVA:

Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.

Peralatan resusitasi atau pemasangan infuse cairan (ukuran 18 G, 20 G yang

sering dipakai untuk dewasa)

Syringe (suntikan) 5 mL untuk larutan fentanyl

Sryringe (suntikan) 5 mL untuk larutan midazolam

Syringe (suntikan) 10 mL untuk larutan propofol

Antiseptik yang cocok untuk membersihkan kulit contohnya chlorhexidine,

iodine, atau methyl alcohol.

Selain peralatan TIVA, beberapa alat yang harus dipersiapkan antara lain :

STATICS (scope, tubes, airway, tapes,introducer, connector, suction);

menyiapkan peralatan elektronik seperti monitor; memeriksa sumber gas dan

flowmeter.

Target Controlled Infusion (TCI)

Idealnya, TIVA seharusnya menggunakan TCI (target controlled infusion),

dimana sistem ini adalah sistem yang memasukkan obat-obatan induksi dan

anestesi umum dengan menggunakan infusion pump tetapi melalui kontrol

oleh komputer. Obat-obatan yang diberikan melalui TCI ini adalah untuk

mencapai nilai spesifik konsentrasi obat di dalam darah.

Dengan TCI, konsentrasi obat-obatan di dalam plasma dapat dikontrol dengan

baik, sesuai dengan kebutuhan pasien. Administrasi dari obat-obatan juga

diperhitungkan dari segi profil farmakokinetiknya, tanpa perlu dihitung secara

kompleks dan spesifik oleh anestesiologis.

Data yang harus ditanyakan termasuk umur, jenis kelamin, dan berat badan,

yang kemudian dimasukkan ke dalam program, yang lalu akan dihitung

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 24: Lapkas Tiva

24

distribusinya dan eliminasinya dalam tubuh. Kemudian infusion pump akan

memasukkan dosis tersebut secara terkontrol dan berulang.

Bispectral Index (BIS)1

BIS adalah real time EEG yang dapat memonitor kedalaman dari komponen

hypnosis dari anestesia. Terdapat elektroda-elektroda yang ditempel pada frontal dan

temporal, sama seperti menempelkan lead EKG. Teknologi yang digunakan adalah

mendeteksi dan merekam gelombang otak (EEG). Pengukurannya bersifat empiris

dengan disadari perhitungan statistik. Rentang angka yang terukur adalah 0 (sama

sekali tidak sadar, gelombang EEG datar) hingga 100 (sadar penuh). Tingkat

anesthesia yang dapat diterima adalah 40-60. Namun saat ini metode ini tidak dapat

membedakan antara tingkat kesadaran yang disebabkan oleh obat atau kelainan

hipovolemia, kematian otak atau circulatory arrest. Namun secara umum BIS adalah

teknik yang sangat menguntungkan khususnya dapat digunakan pada pasien ICU

untuk mengukur kedalaman sedasi.

Obat-obatan yang Umum Digunakan1,2

Midazolam

Midazolam merupakan obat golongan Benzodiazepines yang berinteraksi

dengan reseptor GABA di system saraf pusat. Benzodiazepine berikatan dengan

reseptor ϕ meningkatkan konduktifitas membrane terhadap ion klorida. Ini

menyebabkan perubahan polarisasi membrane sehingga menghambat fungsi normal

neuronal. Efek midazolam yang paling penting adalah efek hypnosis dan sedative,

serta efek amnesia.

Waktu paruh distribusi 7 – 15 menit, dan waktu paruh eliminasi 2 – 4 jam.

Potensi yang tinggi dan waktu aksi yang lebih pendek membuat midazolam menjadi

pilihan yang baik untuk digunakan. Midazolam ditransformasikan dan dieksresi

melalui urin. Metabolisme dilakukan di dalam hepar. Pada pasien dengan gagal ginjal,

fungsi kerja sedasi pada midazolam relative lebih panjang oleh adanya akumulasi dari

α-hydroxymidazolam.

Dosis premedikasi dewasa 0.05 – 0.10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur

dan keadaan pasien. Dosis lazim adalah 5 mg. Pada orang tua dan pasien lemah

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 25: Lapkas Tiva

25

dosisnya 0.025-0.05 mg/kgBB. Pada anak umumnya digunakan oral 0.5 mg/kg, 30

menit sebelum induksi.

Efek kerja midazolam pada sistem organ :

Kardiovaskular

o Golongan benzodiazepine memunculkan efek minimal pada depresi

kardiovaskuler walaupun pada penggunaan dosis induksi. Tekanan

darah, volume curah jantung, dan tahanan pembuluh darah perifer

cenderung akan sedikit menurun, walupun beberapa menimbulkan

kenaikan pada nadi. Hal tersebut terjadi akibat oleh menurunnya tonus

vagal (drug-induced vagolysis).

Respirasi

o Benzodiazepine mendepresi respon ventilasi secara minimal, dengan

mengurangi respons ventilasi terhadap CO2. Oleh karena itu, golongan

ini dapat membuat kegawat daruratan nafas, sehingga pemakaiannya

perlu dipertimbangan bila ingin diimbangi dengan golongan opioid

karena dapat berakibat apnea.

Serebral

o Benzodiazepines menurunkan konsumsi oksigen pada otak, sirkulasi

darah di otak, dan tekanan intra kranial. Midazolam sangat baik dalam

pencegah dan mengkontrol kejang grand mal. Efek anti cemas,

amnesia, dan sedative dapat terlihat pada dosis rendah, menuju ke

keadaan stupor dan ketidaksadaran pada dosis induksi.

Fentanyl

Fentanyl (N-(1-phenethyl-4-piperidyl) adalah salah satu golongan opioid yang

sering digunakan dalam TIVA. Opioid berikatan dengan reseptor khusus yang

bertempat di sistem saraf pusat dan jaringan lain, yaitu : mu µ (µ1 dan µ2), kappa ҡ,

delta δ, dan sigma ϭ. Fentanyl bekerja pada reseptor µ yang memiliki efek klinis pada

analgesi supraspinal dan spinal. Reseptor µ1 memerantai analgesia, euphoria, dan rasa

tenang. Reseptor µ2 menyebabkan hipoventilasi, bradikardia, pruritus, penglepasan

prolaktin, dan ketergantungan fisis. Reseptor opioid yang telah teraktifasi

menghambat pengeluaran presinaptik dan postsinaptik terhadap excitatory

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 26: Lapkas Tiva

26

neurotransmitter (acetylcholine). Transmisi dari rangsang nyeri diinterupsi pada

tingkat dorsal horn dari spinal cord. Fentanyl secara tunggal ditransformasi di hepar.

Dosis 1-3 ug/kgBB analgesinya kira-kira hanya berlangsung 30 menit, karena

itu hanya dipergunakan untuk anestesia pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.

Dosis besar 50-75 ug/kgBB digunakan untuk induksi anestesia dan

pemeliharaan anestesia dengan kombinasi bensodiasepin dan anestetik inhalasi dosis

rendah, pada bedah jantung. Untuk dosis maintenance dapat digunakan 2-10

ug/kgBB/jam.

Efek pada fentanyl pada organ tubuh :

Kardiovaskuler

o Opioid tidak terlalu memperngaruhi tekanan darah kecuali pada dosis

yang sangat tinggi. Dalam hal ini dapat terjadi hipotensi dan

bradikardia. Tekanan serebrospinal dapat meningkat karena

vasodilatasi pembuluh serebral akibat depresi pernapasan dan retensi

CO2.

Respiratori

o Golongan opioid dapat membuat depresi nafas oleh efek penurunan

laju nafas dengan cara menurunkan sensitivitas neuron pusat

pernapasan terhadap CO2. Depresi nafas terjadi setelah mencapai kadar

tertentu dan akan meningkat dengan peningkatan dosis. Efek depresi

nafas lebih sering tampak pada wanita. Tidak seperti morphine dan

meperidine yang dapat memicu pengeluaran histamine, fentanyl

berbeda sehingga tidak berefek spasme bronkus. Fentanyl dapat

memicu kekuatan dinding dada sehingga mengurangi ventilasi nafas

yang adekuat.

Serebral

o Pada golongan opioid secara keseluruhan menimbulkan penurunan

konsumsi oksigen di otak, penurunan aliran darah otak, dan tekanan

intracranial, walaupun efeknya lebih minimal dibandingkan golongan

barbiturates ataupun benzodiazepine. Opioid juga memiliki efek EEG

yang minimal bila diberikan pada dosis tinggi sehingga timbul efek

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 27: Lapkas Tiva

27

kejang dan kekakuan otot. Euforia yang ditimbulkan opioid adalah

akibat stimulasi dari tegmentum ventral.

Gastointestinal

o Opioid menurunkan kecepatan pengosongan lambung oleh karena

penurunan peristaltic, sehingga dapat menghilangkan diare. Selain itu

pada cholangiography akan susah dilakukan oleh kontraksi sphincter of

Oddi, sehingga perlu diberikan naloxone. Pada pemakaian jangka

panjang, opioid dapat menyebabkan konstipasi. Opioid dapat

menyebabkan mual muntah karena menstimulasi secara langsung

chemoreceptor trigger zone (CTZ) pada area postrema yang

menyebabkan muntah.

Ketamine

Ketamin adalah derivate penylcyclidine. Ketamin terkenal sebagai obat yang

dapat menimbulkan kataleptik atau anesthesia disosiatif, dimana setelah induksi mata

pasien tetap terbuka dengan tatapan nistagmus yang lambat. Ketamine mempunyai

efek depresi pernapasan yang minimal. Ketamin dimetabolisme di hati oleh enzim

P450, lalu mengalami hidroksilasi dan konjugasi kemudian diekskresikan melalui

urin. Ketamine tidak terlalu menekan refleks, sehingga lakrimasi dan sekresi jalan

nafas meningkat. Premedikasi dengan antikolinergik dapat diberikan untuk

menghambat efek tersebut.

Induksi dengan ketamin dilakukan dengan dosis 1- 2 mg/kgBB i.v atau 4-6

mg/kgBB i.m. Ketamin tidak umum digunakan sebagai dosis maintenance, biasanya

dikombinasikan dengan N2O. Namun apabila digunakan sebagai maintenance

tunggal, digunakan dosis 30-90 mcg/kg/min.

Efek ketamine pada organ tubuh:

Sistem Saraf Pusat

o Ketamin adalah vasodilator yang dapat meningkatkan aliran cairan

serobrospinal. Maka dari itu, penggunaan ketamin sebaiknya dihindari

pada pasien dengan patologi intracranial, terutama pada kenaikan

tekanan intracranial. Dapat digunakan sebagai anti konvulsan

Kardiovaskular

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 28: Lapkas Tiva

28

o Ketamin dapat menghasilkan kenaikan signifikan pada tekanan darah,

nadi, dan curah jantung, dengan mediasi saraf simpatis. Ketamin

adalah depresan kerja jantung, sehingga tidak dapat digunakan pada

pasien krtis dimana tidak dapat meningkatkan aktifitas simpatisnya.

Respirasi

o Ketamin tidak terlalu mendepresi kerja pernapasan. Ketika digunakan

sebagai obat induksi tunggal, respons hypercapnia baik dan analisa

gas darah stabil. Ketamin mempunyai sifat merelakskan otot polos

sehingga risiko terhadap laringospasm kecil, maka baik digunakan

pada pasien dengan bronkokonstriksi.

Propofol

Propofol (2,6-diisopropylphenol) menjadi sangat terkenal digunakan dalam

anestesi intravena. Propodol merupakan obat yang sering digunakan diluar kamar

operasi, seperti di ruang emergency atau radiologi intervesi. Propofol digunakan untuk

induksi serta rumatan pada TIVA dan kombinasi dengan anestesi inhalasi, serta

menjadi salah satu pilihan yang tepat untuk operasi rawat jalan. Propofol memiliki

mekanisme kerja yang memfasilitasi inhibitory neurotransmitter yang dimediasi oleh

reseptor ϕ GABAA. Propofol tidak larut dalam air, dan dilarutkan dalam emulsi 10%

minyak kedelai, 2.25% glycerol, dan 1.2% lesitin telur. Larutan ini membuat sediaan

propofol harus menggunakan teknik sterilisasi yang baik karena merupakan media

pertumbuhan yang baik untuk bakteri. Namun untuk sediaan yang baru, propofol

mengandung 0.005% disodium edetade atau 0.025% sodium metabisulfite untuk

mengatasi tingkat pertumbuhan mikroorganisme. Penggunaan juga harus diperhatikan

pada orang dengan alergi telur.

Propofol memiliki waktu paruh distribusi sekitar 2-8 menit dan

terdistribusikan kembali 30-60 menit. Obat ini dengan cepat dimetabolis di hati

sepuluh kali lebih cepat daripada thiopental. Propofol dieksresi di urin. Ekskresi

propofol yang cepat dari plasma membuat efek pemulihan yang cepat dibandingkan

dengan barbiturat.

Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse. Dosis

sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. Pada pasien yang berumur diatas 55 tahun dosis

untuk induksi maupun maintenance anestesi itu lebih kecil dari dosis yang diberikan

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 29: Lapkas Tiva

29

untuk pasien dewasa dibawah umur 55 tahun. Cara pemberian bias secara suntikan

bolus intravena atau secara kontinu melalui infuse, namun kecepatan pemberian harus

lebih lambat daripada pemberian pada orang dewasa dibawah umur 55 tahun. Pada

pasien dengan ASA III-IV dosisnya lebih rendah dan kecepatan tetesan juga lebih

lambat.

Efek propofol pada organ :

Respiratori

o Propofol mendepresi kerja pernapasan dan dapat menyebabkan apnea.

Propofol menghilangkan respons ventilasi terhadap hipoksia dan

hiperkapnia. Propofol membuat depresi reflex jalan nafas atas daripada

thiopental sehingga memudahkan untuk memfasilitasi nafas dengan

intubasi ataupun LMA. Propofol tidak menyebabkan perubahan pada

bronkus, sehingga cocok pada pasien asma.

Kardiovaskuler

o Propofol membuat efek penurunan tekanan arterial yang signifikan

karena vasodilatasi, secara tidak langsung mendepresi kardiovaskular.

Vasodilatasi membuat venous return menurun sehingga preload dan

afterload menurun. Bolus yang cepat akan memediasi hipotensi.

Propofol menghambat respons barorefleks dan membuat sedikit

peningkatan nadi, yang akan memperburuk efek dari hipotensi. Pada

orang tua dapat menyebabkan bradikardi yang dalam sampai asistol,

sehingga profilaksis antikolinergik diperlukan. Pada pemberian bolus,

sering menimbulkan rasa perih pada vena yang diinjeksi, namun hal

tersebut dapat diatasi dengan pemberian Lidocaine terlebih dahulu

dengan dosis 20-50 mg.

Serebral

o Propofol membuat efek hipnotik dan tidak ada efek analgesik. Propofol

juga menurunkan aliran darah otak, tekanan intracranial, dan

intraokular. Bila dikombinasikan dengan agen vasodilator perifer,

dapat menyebabkan iskemik di otak. Pada konsetrasi 200mg/mL

propofol memiliki efek antiemetic. Propofol juga menurunkan tekanan

intraocular.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 30: Lapkas Tiva

30

Sistemik

o Propofol mempunyai efek anti emetik dan tidak mengganggu kerja

obat relaksan.

Terapi Cairan

M (Maintenance)

4 ml/ 10kgbb 4 ml x 10

2 ml/ 10kgbb 2 ml x 10

1 ml/ sisa kgbb 1 ml x sisa kg bb pasien

Total maintenance cairan 113 ml

O (Operasi)

4 x kgbb pasien operasi kecil

6 x kgbb pasien operasi sedang

8 x kgbb pasien operasi besar

P (Puasa)

Lama puasa x M

Total cairan yang dibutuhkan:

Jam pertama M+O+½ P

Jam kedua M+O+¼ P

Jam ketiga M+O+¼ P

Jam keempat M+O

Pemantauan Intraoperatif1

Pemantauan adalah menginterpretasikan data yang ada untuk membantu

mengenali kelainan atau kondisi sistem yang tidak diharapkan, yang sedang atau akan

terjadi. Hakiki anestesia adalah menjaga keamanan dan kenyamanan pasien selama

menjalani prosedur medis.

Semua sistem tubuh seharusnya dipantau selama anesthesia, terdiri dari

1. Susunan saraf: stroke, kejang

2. Kardiovaskular: hipotensi atau hipertensi, aritmia hingga henti jantung,

hipovolemia, perdarahan, dan lain-lain.

3. Pernafasan: intubasi esofagus, intubasi endotrakeal, aspirasi, hipoksia dan

hipeventilasi, pneumothoraks, atelektasis paru dan lain.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 31: Lapkas Tiva

31

4. Gastrointestinal: distensi abdomen, perdarahan

5. Hepatorenal: gangguan koagulasi, gangguan metabolisme, gagal ginjal

akut.

6. Lain-lain: gangguan asam basa dan elektrolit, hipotermia, atau hipertermia.

Pemantauan dasar paling sedikit harus dapat mendeteksi hal-hal yang

mengancam nyawa, oleh karena itu setidaknya harus dipantau tanda-tanda vital. Yang

berhubungan dengan kegawatan mengancam nyawa adalah sistem kardiovaskular dan

pernafasan. Tanda vital terdiri dari tekanan darah, denyut jantung, laju nafas, dan suhu

tubuh. Saturasi oksigen tidak dapat dipisahkan dari tanda vital dalam anestesi. Alat

pantau yang perlu ada adalah:

1. Oksimeter denyut

2. Pengukur tekanan darah

3. EKG kontinu

4. Stetoskop

5. Pulse oksimeteri

Tekanan darah dipantau untuk mengetahui kecukupan perfusi organ secara

kasar. Tanda tanda penting dari turunnya tekanan darah adalah pucat, berkeringat,

mual. Turunnya tekanan darah ringan berkisar antara systolic 80-90 mm Hg pada

pasien usia muda, pasien sehat atau 100 mmHg pada pasien tua. Selisih tekanan

sistolik dan diastolik disebut juga pulse pressure dapat menggambarkan kondisi

pembuluh darah. PP yang sempit dihubungkan dengan tingginya resistensi vascular

yang tinggi, sedangkan PP yang besar menggambarkan regurgitasi katup jantung atau

adanya vasodilatasi. Hipertensi anestesi disebabkan oleh anestesi yang mendangkal,

nyeri yang menyebabkan kenaikan tonus simpatis, hipoksia atau hiperkarbia, asidosis,

vasokonstriksi. Sedangkan penurunan tekanan darah disebabkan karena anesthesia

terlalu dalam, vasodilatasi, hipovolemia, dan refleks vagal.

Pemberian obat-obatan intraoperatif tergantung dari keadaan pasien, yang

dapat dipantau dari tanda-tanda vitalnya. Sebagai contoh, jika pasien merasa baik dan

tekanan darah dapat dipertahankan, maka tidak dibutuhkan pemberian atropine.

Namun jika denyut nadi turun dibawah 50 x per menit atau ada hipotensi maka

atropine 300-600 mcg diberikan secara intravena. Jika denyut nadi tidak juga

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 32: Lapkas Tiva

32

meningkat maka dicoba berikan efedrin. Secara umum baik dilakukan pemberian

oxygen 2-4 liter/menit, terutama jika pemberian sedasi dilakukan.

Saturasi oksigen orang normal adalah 95-100%. SaO2 yang menyebabkan

hipoksemia yang ditandai dengan sianosis. Perlu diperhatikan vasokontriksi,

pemakaian cat kuku dan cahaya yang langsung mengenai sensor dapat membuat

pembacaan pulse oksimetri terganggu.

Perawatan Post Operatif 3

Pasien kemudian dibawa ke ruang pemulihan bersama dengan pasien anestesi lainnya

setelah operasi berakhir. Pasien diberikan terapi oksigen melalui simple mask 6-8

liter/ menit, lalu dipasang juga monitor tanda-tanda vital untuk memantau saturasi O2,

tekanan darah, dan denyut jantung. Pasien tetap harus dipantau kondisnya baik dari

tekanan darah, saturasi oksigen, cairan, dan kebutuhan oksigen, selain itu untuk

menentukan rencana perawatan selanjutnya, pasien perlu diobservasi menggunakan

Aldrette score yang memiliki kriteria dan skor, antara lain:

GERAKAN SKOR

Dapat menggerakan ke 4 ekstremitasnya sendiri atau dengan perintah 2

Dapat menggerakkan ke 2 ekstremitasnya sendiri atau dengan perintah 1

Tidak dapat menggerakkan ekstremitasnya sendiri atau dengan perintah 0

PERNAPASAN SKOR

Bernapas dalam dan kuat serta batuk atau berbicara 2

Bernapas berat atau dispnu 1

Apnu atau napas dibantu 0

TEKANAN DARAH SKOR

Sama dengan nilai awal + 20% 2

Berbeda lebih dari 20-50% dari nilai awal 1

Berbeda lebih dari 50% dari nilai awal 0

KESADARAN SKOR

Sadar penuh 2

Tidak sadar, ada reaksi terhadap rangsangan 1

Tidak sadar, tidak ada reaksi terhadap rangsangan 0

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 33: Lapkas Tiva

33

WARNA KULIT SKOR

Merah 2

Pucat 1

Sianosis 0

Jika skor pasien >8, maka pasien sudah boleh dipindahkan dari ruang pemulihan

menuju ruang perawatan.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 34: Lapkas Tiva

34

Analisa Kasus/ Pembahasan

Pada kasus ini, pasien, wanita berusia 56 tahun, dengan diagnosa anemia et

causa unknown origin dengan rencana kolonoskopi dengan teknik anestesi umum

intravena.

Pada anamnesis, pasien mengaku pernah menjalani operasi endoskopi dua

bulan yang lalu dengan bius umum tanpa komplikasi, sehingga tidak ada

kontraindikasi untuk pemakaian anesthesia umum sekarang. Saat ini pasien merasa

lemas dan mual. Sebaiknya pasien diberikan antiemetik sebelum menjalani operasi

sehingga risiko aspirasi dapat dihindari. Namun pada pasien telah dipuasakan 12 jam.

Pasien juga mengaku menderita diabetes mellitus sejak 8 tahun yang lalu, terkontrol

dengan insulin dan obat oral. Riwayat diabetes penting untuk diketahui karena dapat

mengganggu penyembuhan luka dan koagulasi darah. Sehingga persiapan

preoperative perlu diperhatikan dalam menjaga kadar gula pasien, walaupun masih

diatas batas normal, namun Hba1c pasien normal. Pasien menyangkal memiliki

penyakit jantung, dan tuberkulosis paru. Pasien mengaku tidak memiliki alergi obat

maupun makanan. Pasien tidak sedang sesak, batuk, pilek, ataupun demam. Pasien

juga mengaku tidak memiliki gigi yang goyang atau menggunakan gigi palsu.

Pada pemeriksaan fisik keadaan fisik umum pasien dalam batas normal dan

pasien terlihat sedikit cemas akan operasi yang akan dilakukan terhadap pasien.

Kecemasan pasien dapat diatasi dengan pemberian obat benzodiazepin.

Pada pemeriksaan radiologis x-ray thoraks menunjukkan adanya kardiomegali

dengan CTR>50%. Hal ini dapat berhubungan dengan riwayat anemia pasien dimana

kebutuhan oksigen sistemik meningkat dan menambah usaha kerja jantung.

Kardiomegali dapat membuat usaha bernafas pasien terganggu sehingga dosis obat

dan pemantauan patensi jalan nafas selama operasi harsu sangat diperhatikan. Pada

pemeriksaan laboratorium darah lengkap ditemukan anemia ringan dengan Hb 10.2

g/dL post transfusi PRC 1 kantung. Kesimpulan status fisik pasien adalah ASA III,

dengan anemia, diabetes melitus terkontrol, dan kardiomegali disertai dengan

keterbatasan fisik ringan.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 35: Lapkas Tiva

35

Pembahasan

Pada pasien dipilih metode anestesi umum intravena karena:

Durasi operasi / tindakan relatif singkat (tidak lebih dari 1 jam) → diharapkan

memiliki waktu pulih anestesi yang relatif cepat

Memiliki angka kejadian PONV (mual, muntah, dll) yang relatif rendah

Memberikan stabilitas hemodinamik yang lebih baik

Mengurangi polusi pada kamar operasi

Efek minimal pada depresi kardiovaskuler

Respon neurohormonal yang lebih sedikit

Konsumsi oksigen yang lebih sedikit

Kedalaman anestesia lebih stabil dan lebih mudah untuk dikontrol

Pulih dari anestesi lebih cepat

Toksisitas organ lebih rendah dibanding anestesi inhalasi

Menghindari hipoksemia paska operasi (postoperative diffusion hypoxemia)

Memstabilkan v/q matching

Pada kasus ini tidak memakai syringe pump karena tidak tersediaan alat di

ruang endoskopi. Sebaiknya dipakai agar obat yang dimasukkan ke dalam pasien

bersifat lebih terkontrol. Propofol dimasukan secara intermiten untuk dosis

maintenance, berperan lebih besar dalam sedasi pasien. Seharusnya dapat

menggunakan TCI dan BSI agar konsentrasi obat dalam tubuh dapat lebih terkontrol.

Pada pasien ini, tidak digunakan bantuan jalan nafas karena pasien tidak dalam

keadaan sesak. Namun pertimbangan pasien yang anemia dan kardiomegali, adalah

dalam risiko yang besar dalam depresi pernafasan, sehingga sebaiknya diberikan

bantuan berupa oksigen nasal kanul 4 L/menit untuk mencegah hipoksia. Namun

secara klinis selama pemantauan yang ketat dan triple maneuver sudah adekuat dalam

menjaga patensi jalan nafas dimana saturasi oksigen pasien 98-99% yang

menunjukkan ventilasi yang adekuat.

Pilihan obat-obatan:

Pada pasien ini, pemilihan obat-obatan adalah berdasarkan tanda-tanda vital

pasien, pemakaian midazolam digunakan untuk efek anxiolitik dan amnesia

retrograde sebagai premedikasi.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 36: Lapkas Tiva

36

Pemakaian fentanyl dan ketamin untuk menambah efek analgesik yang kurang

dari propofol. Penelitian Bajwa, SJ menunjukkan kombinasi propofol-ketamin

adalah baik dalam mengatasi efek batuk paska induksi dari fentanyl4.

Kebutuhan cairan intraoperative:

M (Maintenance)

o 4 ml/ 10kgbb 4 ml x 10 40 ml

o 2 ml/ 10kgbb 2 ml x 10 20 ml

o 1 ml/ sisa kgbb 1 ml x 30 30 ml

Total maintenance cairan 90 ml

(Operasi)

o Karena operasi ini termasuk operasi kecil, maka kebutuhan cairannya

adalah:

o 4 x kgbb pasien 4 ml x 50 200 ml

P (Puasa)

o Karena pasien sudah dipuasakan selama 12 jam, maka kebutuhan

cairannya adalah:

o Lama puasa x M 12 x 90 ml 1080 ml

Total cairan yang dibutuhkan:

o Jam pertama M+O+½ P 830 ml

o Jam kedua M+O+¼ P 560 ml

o Jam ketiga M+O+¼ P 560 ml

o Jam keempat M+O 290 ml

Keuntungan teknik TIVA adalah masa pemulihan yang cepat dengan toksisitas

yang rendah. Saat sudah bisa membuka matanya, skor Aldrette dinilai. Pasien dapat

membuka mata dengan spontan dan sadar (2), batuk dan berbicara, bernafas dalam

dengan adekuat (2), kulit merah muda, tidak sianosis (2), tekanan darah 100/70 (2),

dan dapat menggerakkan keempat ekstrimitasnya tanpa perintah. Sehingga skor

aldrette >8 dan pasien sudah boleh pindah ke ruang perawatan.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 37: Lapkas Tiva

37

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 38: Lapkas Tiva

38

Kesimpulan

Sebelum melakukan pembedahan elektif, pasien harus disiapkan dan diperiksa

kesehatannya, dikonsulkan kepada dokter spesialis paru, jantung, dan penyakit dalam.

Dalam kasus ini, pasien, seorang wanita berumur 56 tahun, dengan berat badan 50kg,

akan menjalani kolonoskopi. Pasien pernah menjalani operasi endoskopi dengan

anestesi umum dan tidak ada komplikasi paska operasi. Pasien memiliki kelainan,

diabetes melitus sejak 8 tahun dan terkontrol dengan insulin dan obat oral.Riwayat

alergi dan gigi palsu juga disangkal oleh pasien. Pasien juga sekarang tidak dalam

kondisi pilek, batuk, ataupun demam. Oleh karena itu, pasien tergolong ASA III

karena tidak memiliki kelainan sistemik.

Pada operasi ini, digunakan teknik anestesi umum intravena karena lama

pembedahan yang tidak tergolong lama, juga menghindari efek sedasi inhalasi. Pasien

tidak menggunakan bantuan nafas dan sudah dilakukan pemantauan intraoperatif yang

ketat untuk menjaga patensi jalan nafas.

Obat-obatan yang dipakai adalah midazolam dan fentanyl sebagai pre-

medikasi, dan propofol-ketamin sebagai obat induksi, yang kemudian dirumat dengan

propofol secara intermiten. Setelah operasi selesai, pasien segera dipindahkan ke

ruang pemulihan, dan diperiksa nilai kesadarannya dengan skor Aldrette, yang mana

pada pasien ini nilainya 10, dan oleh karena itu, pasien sudah boleh dipindahkan ke

ruang perawatan.

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO

Page 39: Lapkas Tiva

39

Daftar Pustaka

1. Soenarto RF, Chandra S. Buku Ajar Anestesiologi, 2nd ed. Jakarta: RSCM;

2012.

2. Miller RD. Anesthesia 5th ed Churchill Livingstone Philadelphia. 2000

3. Benito MC, Gonzalez-Zarco LM, Navia J. Total intravenous anesthesia in

general surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1994;41:292–5

4. Bajwa SJ, Kaur J. . Comparison of two drug combinations in total intravenous

anesthesia: Propofol–ketamine and propofol–fentanyl 2010; 4(2): 72-79.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2945518/?report=classic

(accessed 18 Juli 2014).

5. Yuil G, Simpson G. . An Introduction to Total Intravenous Anesthesia 2002;

2(): 24-26. http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/2/1/24.full.pdf+html

(accessed 18 Juli 2014).

6. Guarracino F, Volpe L, Danella A, Doroni L. Target Controlled Infusion.

2005; 71(): 335-337. Available from:

http://www.minervamedica.it/en/getfreepdf/Ik2ynKaiZKmN1PRJK

%252FXe2TMKi6fy7NwzHMgl2syFYIkMIDPV

%252FW8TEd9RK4Jq6pAQHz2oMDS%252FOkDGU%252FKgORIzYA

%253D%253D/R02Y2005N06A0335.pdf (accessed 18 Juli 2014).

7. John Sandham. Total Intravenous Anesthesia.

http://www.ebme.co.uk/articles/clinical-engineering/95-total-intravenous-

anaesthesia-tiva (accessed 19 Juli 2014)

8. Bispectral Index (BSI). http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100502

(accessed 18 Juli 2014)

9. Tholen RH. Total Intravenous Anesthesia.

http://www.realself.com/article/tiva-total-iv-anesthesia-general-anesthesia-

safer (accessed 18 Juli 2014)

10. Eikaas H, Raeder J. . Total intravenous anaesthesia techniques for ambulatory

surgery 2009; 22(725-729):

TIVA- TOTAL INTRAVENOUS INTRAVENA RACHEL VANIA 2010 071 0098FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANDEPARTEMEN ANESTESI-RSPAD GATOT SUBROTO