PENDAHULUANPerdarahan uterus abnormal (PUA) merupakan kelainan
pada wanita yang bisa dihadapi oleh tenaga medik dari bidan, dokter
umum, spesialis maupun spesialis konsultan. Penyakit ini bisa
ringan sampai berat yang memerlukan penanganan segera. Perdarahan
ini bisa rancu dengan penyakit yang disebabkan oleh neoplasma,
keganasan bahkan penyakit kelainan pembekuan darah. Oleh sebab itu
amatlah tepat jika sebagai dokter umum mengetahui pedoman
penanganannya.1Perdarahan abnormal terjadi saat periode menstruasi
tidak teratur, saat perdarahan berlangsung lebih lama dan lebih
banyak dibandingkan normal, atau saat terjadinya perubahan pola
haid. Abnormal uterine bleeding meliputi dysfunctional uterine
bleeding dan perdarahan akibat kelainan struktural.1Dysfunctional
bleeding dapat berupa anovulatoar, berupa perdarahan irreguler
secara tiba-tiba, atau ovulatoar dimana jumlah perdarahan lebih
banyak tetapi mempunyai periode yang reguler (menoragia). Penyebab
struktural meliputi fibroid, polip, ca endometrium, dan komplikasi
kehamilan, dapat pula karena metode kontrasepsi.1Komplikasi pada
kehamilan adalah penyebab yang umum dari perdarahan abnormal.
Abortus inkomplitus atau abortus yang mengancam dan kehamilan
ektopik bisa menyebabkan perdarahan abnormal. Pertumbuhan jinak
dalam rongga rahim (seperti polip atau mioma), keganasan pada
saluran reproduksi, servisitis, endometritis, salphingitis,
endometriosis, adenomiosis, kista-kista fungsional, dan AKDR (alat
kontrasepsi dalam rahim), keganasan pada serviks maupun uterus bisa
menimbulkan perdarahan abnormal.2Penyakit-penyakit sistemik yang
bisa menyebabkan perdarahan abnormal termasuk penyakit perdarahan
seperti trombositopenia. Pada kelompok usia reproduksi, purpura
trombositopenia idiopatik (PTI). Pada remaja, perdarahan abnormal
yang disertai oleh trombositopenia disebabkan oleh leukemia akut.
Hipotiroidisme atau hipertiroidisme bisa menyebabkan perdarahan
abnormal. Penyakit hati dapat menyebabkan perdarahan uterus
abnormal (PUA) dengan mengganggu metabolisme estrogen yang beredar
dalam sirkulasi. Diabetes, hipertensi, dan gangguan fungsi adrenal
bisa disertai oleh PUA.2Berdasarkan International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama
klasifikasi PUA yang disusun sesuai dengan akronim PALM-COEIN
yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia,
coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan
not yet classified. Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang
dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau
pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non
struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau
histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan
pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih
faktor penyebab PUA. Dengan pendekatan ini, diharapkan tata laksana
untuk pasien dengan PUA dapat menjadi lebih komprehensif.3-5Berikut
ini dilaporkan kasus perdarahan uterus abnormal yang dirawat di
Bagian Obstetri Ginekologi RSU Prof dr. R.D. Kandou Manado.
LAPORAN KASUSIDENTITAS PENDERITANama: Ny. Kristina Lagung /
39.63.22Umur: 18 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: MahasiswaSuku
bangsa: IndonesiaAgama: Kristen ProtestanTTL: Manado, 10 November
1995Alamat: Wonasa kombosStatus Perkawinan: Belum KawinTanggal MRS:
10 Januari 2014
ANAMNESIS1. Keluhan Utama Keluar darah dari jalan lahir2.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan keluar darah
dari jalan lahir. Keluhan dirasakan sejak 7 hari yang lalu.
Perdarahan keluar banyak dan bergumpal, nyeri perut tidak
dirasakan. Riwayat haid tidak teratur. Riwayat keputihan disangkal
oleh pasien. Mual, muntah, dan demam tidak ada. BAB/BAK :
biasa.
3. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit jantung, paru,
ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal oleh pasien.4.
Riwayat Pribadi dan SosialRiwayat merokok (-), Riwayat minum
alkohol (-), Riwayat KB (-)
ANAMNESIS GINEKOLOGI1. Hal Perkawinan dan KehamilanKawin :
(-)Kehamilan : (-)2. Hal HaidMenarche : 13 tahun, siklus : tidak
teratur, lamanya : 7 hariSakit waktu haid hingga tidak dapat
bekerja : (-)3. Penyakit Operasi dan Pemeriksaan DahuluKeputihan:
(-)Riwayat penyakit kehamilan: (-)Riwayat operasi: (-)RIWAYAT
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: CukupKesadaran: Compos MentisTanda
Vital: Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 96 x/menit Respirasi: 24
x/menit Suhu Badan: 36,7 0cWarna Kulit : Sawo matangEdema:
(-)Kepala: NormocephalMata: Pupil isokor dextra dan sinistra
Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-Lidah: Beslag (-)Gigi:
Caries (-)Kerongkongan: T1-T1, Hiperemis (-)Leher: Pembesaran
Kelenjar Getah Bening (-)Dada: SimetrisJantung: SI-II (n), bising
(-)Paru: Sp.Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-Perut: BU (+)
NormalHati: s.d.eLimpa: s.d.eEkstremitas: Edema -/-, Varises
(-)Refleks fisiologis: (+) NormalRefleks patologis: (-)PEMERIKSAAN
GINEKOLOGI1. Status Lokalis (Abdomen)Inspeksi: DatarPalpasi: Lemas,
massa (-), nyeri tekan (-).Perkusi: WD (-).Auskultasi: BU (+)
Normal.
2. Status Ginekologi Inspeksi: Fluksus (+), vulva
t.a.kInspekulo: Tidak dilakukan karena pasien belum menikah.Periksa
Dalam: Tidak dilakukan karena pasien belum menikah.RT: Sfingter
cekat, mukosa licin, ampula kosong.RESUME MASUKPasien P0A0, 18
tahun, MRS tanggal 10 Januari 2014 dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir. Pada anamnesis didapatkan perdarahan dari jalan lahir
sejak 7 hari yang lalu. Perdarahan banyak dan bergumpal-gumpal.
Nyeri perut tidak dirasakan. Riwayat haid tidak teratur. Riwayat
keputihan disangkal oleh pasien. Mual, muntah, dan demam tidak ada.
BAB/BAK : biasa.Status Praesens : Keadaan umum: CukupKesadaran:
Compos MentisTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 96 x/menitRespirasi:
24 x/menitSuhu Badan: 36,7 0cStatus Ginekologi :Inspeksi: Fluksus
(+), vulva t.a.kInspekulo: Tidak dilakukan karena pasien belum
menikah.Periksa Dalam: Tidak dilakukan karena pasien belum
menikah.RT: Sfingter cekat, mukosa licin, ampula kosong.
Laboratorium :Laboratorium 10 Januari 2014Leukosit :
5000/mm3Eritrosit: 2,43 x 106/mm3Hemoglobin: 3,9 g/dLHematokrit:
14,2 %Trombosit : 354.000/mm3USG : VU terisi cukup, uterus normal,
EL (+), adneksa massa (-). Kesan: gyn t.a.k.
DIAGNOSA SEMENTARA: P0A0, 18 tahun dengan Heavy Menstrual
Bleeding + Anemia
SIKAP/TINDAKAN1. Masuk rumah sakit1. Perbaiki keadaan umum 1.
Transfusi darah s/d Hb 10 gr/dL1. As. Mefenamat 3x11. As.
Tranexamat 3x11. Sf 2x11. Lapor konsulen
DISKUSIHal-hal yang akan didiskusikan pada kasus ini terdiri
dari :1. Diagnosis2. Penanganan3. Komplikasi4. Prognosis
1. DiagnosisPada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologik, dan
pemeriksaan penunjang sebagai berikut :AnamnesisAnamnesis dilakukan
untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor risiko
kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta
riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu
ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya
perdarahan uterus abnormal.Prevalensi penyakit von Willebrand pada
perempuan perdarahan haid rata-rata meningkat 10% dibandingkan
populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk
mengidentifikasi penyakit von Willebrand. Pada perempuan pengguna
pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhannya dan obat-obat
lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi.3Penilaian jumlah darah
haid dapat dinilai menggunakan piktograf (PBAC) atau skor
perdarahan. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan
menilai kemajuan pengobatan PUA. Anamnesis terstruktur dapat
digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan sensitifitas
90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan
hasil penapisan positif.5Perdarahan uterus abnormal yang terjadi
karena pemakaian antikoagulan dimasukkan ke dalam klasifikasi
PUA-C1.
Tabel 1. Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak
karena kelainan hemostasis
Tabel 2. Diagnosis banding PUA
Pada anamnesis kasus ini didapatkan perdarahan dari jalan lahir
sejak 7 hari yang lalu. Perdarahan banyak dan bergumpal-gumpal.
Nyeri perut tidak dirasakan. Riwayat haid tidak teratur. Riwayat
keputihan disangkal oleh pasien. Mual, muntah, dan demam tidak ada.
Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi
disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan UmumPemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk
menilai stabilitas keadaan hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan
berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan
kehamilan.Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda
hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi
hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan
lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib
diperiksa.
Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu
dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear. Harus disingkirkan pula
kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau
keganasan.
Pada pemeriksaan ginekologi kasus ini, pemeriksaan inspekulo dan
pemeriksaan dalam tidak dilakukan karena pasien belum menikah.
Gambar 1. Pemeriksaan fisik untuk untuk menyingkirkan kelainan
yang dapat menyebabkan PUA
Pemeriksaan Penunjang
Tabel 3. Pemeriksaan penunjang
Tabel 4. Langkah diagnostik perdarahan uterus abnormal menurut
strata kesehatan
Pada kasus ini pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah USG
dan pemeriksaan laboratorium, dari hasil pemeriksaan USG tidak
ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan lab didapatkan adanya
anemia. Hemoglobin 3.9 g/dL, Eritrosit 2,43 x 106/mm3 , dan
Hematokrit 14,2 %, masing-masing dibawah batas normal.
2. Penanganan1. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan
gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat
inap. 1. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke
langkah D). 1. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid,
oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl,
untuk perbaikan hemodinamik. 1. Stop perdarahan dengan estrogen
ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg per oral setiap 4-6 jam, ditambah
prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk
mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram atau anti inflamasi
non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. Untuk pasien dirawat,
dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam uterus dan diisi
cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam. 1. Jika
perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan
kuretase (D&K).1. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam,
lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi (KOK) 4 kali 1 tablet
perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3 hari), 2 kali 1 tablet
perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian
stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggu
sebanyak 3 siklus atau LNG-IUS.1. Jika terdapat kontraindikasi KOK,
berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg perhari (7 hari),
siklik, selama 3 bulan. 1. Untuk riwayat perdarahan berulang
sebelumnya, injeksi gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis
dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop
perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4
minggu. 1. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik
untuk mencari penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG
transvaginal (TV)/transrektal (TR), periksa darah perifer lengkap
(DPL), hitung trombosit, prothrombin time (PT), activated partial
thromboplastin time (aPTT) dan thyroid stimulating hormone (TSH).
Saline-infused sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika
endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip
endometrium atau mioma submukosum. Jika perlu dapat dilakukan
pemeriksaan histeroskopi office. 1. Jika terapi medikamentosa tidak
berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat dilakukan terapi
pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi,
histerektomi.3
Bagan 1. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut Dan
BanyakPada kasus ini pasien dirawat inap dikarenakan perdarahan
aktif dan banyak disertai dengan anemia. Keadaan umum pasien
diperbaiki, transfusi darah hingga Hb > 10 g/dL untuk perbaiki
hemodinamik. Pada penderita, medikamentosa yang diberikan adalah
asam mefenamat 3x1, asam traneksamat 3x1 dan sulfas ferosus 2x1.
Dan setelah keadaan penderita membaik, penderita diperbolehkan
untuk pulang dengan anjuran kembali kontrol pada poliklinik
kebidanan dan kandungan.
3. KomplikasiPada penderita PUA kadang terjadi
komplikasi-komplikasi yang dapat membahayakan, seperti perdarahan
hebat sampai syok, dan infeksi, namun pada penderita ini tidak
dijumpai adanya syok ataupun infeksi.
4. PrognosisDengan melihat manajemen penanganan dari penderita
ini mulai dari diagnosis, tindakan, sampai pada follow up, semua
dilaksanakan dengan tepat. Maka pada penderita ini dapat dikatakan
mempunyai prognosis dubia ad bonam.
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan1. PUA merupakan penyakit kelainan haid baik dalam
jumlah maupun lamanya. Diagnosis PUA dapat diketahui dari anamnesis
bila didapatkan keluar perdarahan dari jalan lahir baik bersifat
akut maupun kronik. Namun untuk mengetahui penyebab PUA perlu
dilakukan rangkaian pemeriksaan yang lengkap dan teliti yang
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.1.
Pada pasien ini terjadi perdarahan yang hebat hingga terjadi
anemia. Komplikasi seperti syok ataupun infeksi tidak dijumpai pada
pasien ini, pasien dipulangkan setelah 4 hari rawat inap dengan
keadaan umum yang sudah membaik.
Saran1. Dianjurkan agar tiap kasus PUA dilakukan
pemeriksaan-pemeriksaan penunjang dengan terarah dan cepat agar
penyebab dapat diketahui dengan cepat dan penangan dapat segera
dilakukan.1. Pasien dianjurkan kembali kontrol pada poliklinik
kebidanan dan kandungan untuk melakukan pemeriksaan kembali agar
dapat dilihat adanya komplikasi yang mungkin bisa terjadi pada
penderita ini
DAFTAR PUSTAKA.0. Hanafiah Jusuf, Wibowo B. Mioma Uteri. Ilmu
Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Ketujuh. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2005 : 421-230. Rayburn WF, Carey
JC, Chalik TMA. Menstruasi Normal dan Abnormal. Obstetri dan
Ginekologi. Jakarta : Widya Medika, 2001 : 309-110. Baziad A,
Hestiantoro A,Wiweko B. Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus
Abnormal. Lokakarya Himpunan Endrokrinologi Reproduksi dan
Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
2011. H. 3-6.0. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO
classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age. International
Journal of Gynecology and Obsterics. 2011.0. Hestiantoro A.
Kosensus Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal Karena Efek Samping
Kontrasepsi. Lokakarya Himpunan Endrokrinologi Reproduksi dan
Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
2011. H. 8-12.
17