BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama:Ny.M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 70 tahun

Agama

: Islam

Suku

: SundaPendidikan Terakhir

: SMP

Status Pernikahan

: MenikahPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat : BanjarTanggal Datang ke RS : Oktober 2014II. RIWAYAT PERAWATAN

a. Rawat Jalan

: Belum Pernahb. Rawat Inap

: Belum PernahIII. RIWAYAT PSIKIATRI

Tanggal

: Mei 2014Anamnesis didapatkan dari pasien yang dapat dipercaya.Keluhan Utama

Sulit Tidur.Riwayat Penyakit Sekarang

1,5 tahun yang lalu, suami pasien mengalami kecelakaan sehingga suami pasien tidak bisa berjalan, pasien sering memikirkan kesehatan suami, selain itu pasien juga merasa kesepian karena ditinggal jauh oleh anak-anaknya, pasien hanya seorang ibu rumah tangga, suami pasien sudah tidak bisa bekerja karena sakitnya, sehingga pasien sangat tergantung perekonomiannya dengan anak-anaknya, pasien sangat memikirkan kehidupannya sehari-hari untuk makan dan mengurus suami. Karena masalah ini pasien mulai sulit tidur. Pasien juga sering merasakan sakit kepala, badan terasa kaku, tekanan darah tinggi, kurang nafsu makan, Free Floating Feeling sulit fokus karena keluhan darah tingginya. Pasien berkonsultasi ke Puskesmas terdekat beberapa kali, di puskesmas pasien hanya diberikan captopril namun untuk keluahan sulit tidurnya tidak diberikan obat apapun, pasien kemudian berobat ke RS Swasta dan poli penyakit dalam RSU kota Banjar karena tidak ada perubahan untuk keluhan sulit tidurnya pasien dikonsultasikan ke Psikiater. Riwayat Penyait Dahulua. Gangguan psikiatrik

Pasien tidak memiliki gangguan psikiatri sebelumnyab. Gangguan Medik

6 bulan pasien kontrol rutin ke Puskemas dengan keluhan tekanan darah tinggi, rutin mendapatkan captopril, namun 1 minggu ini pasien tidak kontrol ke dokter.c. Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif, alkohol dan merokok.Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan dalam keadaan yang sehat tidak ada trauma saat kehamilan dan saat kehamilan ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, pada saat persalinan ibu pasien ditolong oleh paraji. b. Riwayat Perkembangan Masa Kanak-kanak Awal (0 3 tahun)

Perkembangan fisiknya cukup baik, pola perkembangan motorik juga baik. Riwayat tumbuh kembang pasien baik (sesuai dengan usianya).c. Riwayat Kanak-kanak Pertengahan ( 3 11 tahun)

Pasien merupakan anak yang pendiam. Sejak sekolah, pasien tidak terlalu memiliki banyak teman, tidak pernah berkelahi / bermasalah di sekolah dan lingkungan tempat tinggal. Prestasi di sekolah biasa saja. d. Riwayat Masa Pubertas dan Remaja

Hubungan sosial

Sikap pasien terhadap orangtua, adik kandung, kerabat, dan tetangga cukup baik. Pasien dapat bergaul dengan baik dengan teman temannya.Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien sampai SMP.Perkembangan kognitif

Pasien tidak memiliki gangguan belajar, prestasi belajar dinilai biasa saja.

Perkembangan motorik

Selama ini dirasa baik dan normal. Pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari dengan baik seperti makan, minum, toilet, dan kebersihan diri.

Perkembangan emosi dan fisik

Pasien dinilai memiliki emosi yang biasa saja, kadang senang kadang juga sedih.

Riwayat psikoseksual

Pasien mulai menyukai lawan jenis saat SMP. e. Riwayat Masa DewasaRiwayat pekerjaan

Pasien seorang ibu rumah tangga.Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki tiga orang anak.Riwayat keagamaan

Pasien taat beribadah.Riwayat aktivitas sosial

Pasien bergaul cukup dengan tetangga sekitar, dan jarang mengikuti perkumpulan yang ada di sekitar rumahnyaRiwayat hukum

Pasien tidak pernah bermasalah secara hukum.

f. Riwayat Keluarga Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, dengan satu suami dan tiga orang anak. Suami pasien berinisial S, 75 tahun sudah tidak bisa bekerja. Anak pertama pasien berinisial A, sudah menikah, dengan satu orang anak. Anak kedua berinisial L, sudah menikah, sudah memiliki satu orang anak. Anak ketiga berinisial E, sudah menikah, memiliki satu orang anak, dan sekarang bekerja bekerja sebagai pedagang. Kehidupan rumah tangga orang tua pasien harmonis.

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakak pasien berjenis kelamin

laki-laki dengan jarak umur 3 tahun yang sekarang bekerja sebagai Pedagang. Dan adik pasien berjenis kelamin laki-laki dengan jarak umur 2 tahun yang sekarang mempunyai usaha warung. g. Situasi Kehidupan SekarangSaat ini pasien tinggal serumah dengan suami, dan satu orang anaknya yang sudah menikah. Kedua anak pasien yang sudah menikah, tinggal di rumah lain di luar kota.IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi UmumPenampilanPasien seorang perempuan, dengan tinggi 150 cm dan berat badan 48 Kg. Pasien berkulit sawo matang, berpakaian bersih dan cukup rapih. Cara berjalan pasien tampak tidak percaya diri. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien nampak khawatir dan cemas. Perhatian pasien cukup baik, konsentrasi pasien cukup baik. Pembicaraan (speech)

Cara berbicara

: spontan, relevan

Volume berbicara : sedang Kecepatan berbicara: sedangGangguan berbicara : tidak ada afasia, tidak ada disartria, tidak ada ekolalia. B. Alam Perasaan

Mood : khawatir Afek : cemas Kesesuaian: sesuaiC. Gangguan Persepsi

Halusinasi

Auditorik : Tidak ada Visual: Tidak Ada

Taktil

: Tidak ada

Gustatorik : Tidak ada

Ilusi

: Tidak ada

D. Gangguan Pikir Bentuk: Realistik, koheren, preokupasi. Proses Pikir Produktivitas

: Baik Kontinuitas

Blocking: Tidak ada. Assosiasi longgar: Tidak ada Inkoherensia: Tidak ada. Word salad: Tidak ada. Neologisme: Tidak ada. Flight of Idea : Tidak ada. Sirkumstansial : Tidak ada. Isi pikir

Gangguan isi pikiran

: Tidak ada Waham Bizarre

: Tidak ada Persekutorik/paranoid

: Tidak Ada Curiga

: Tidak Ada Kejar

: Tidak ada Referensi

: Tidak ada Kebesaran

: Tidak ada Thought of insertion

: Tidak ada Thought of broadcasting: Tidak ada Thought of withdrawal

: Tidak ada Delution of influence

: Tidak ada Obsesi

: Tidak ada Kompulsi

: Tidak ada Preokupasi pikiran

: Ada preoukupasi terhadap keluhan fisik E. Sensorium dan Kognitif

Kesadaran : Compos mentis

Orientasi : Baik Waktu (pasien mampu menyatakan sekarang ini siang/sore/malam)

Tempat (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di RS)

Orang (pasien tahu bahwa ia ke RSUD Banjar berobat dengan dokter Psikiatri)

Daya ingat : Baik

Daya ingat jangka panjang (pasien dapat mengingat alamat rumah, nama dan umur ketiga anaknya)

Daya ingat jangka pendek (pasien dapat mengingat menu sarapan pagi tadi)

Daya ingat yang baru-baru ini terjadi (pasien dapat mengingat terakhir pasien kontrol kepuskesmas) Daya ingat segera (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang wawancara saat itu, dan dapat mengulang dengan baik urutan dua nama dokter muda Muflih, else)

Konsentrasi : Konsentrasi cukup baikF. Daya Nilai

Daya nilai sosial : BaikMenurut pasien mencuri adalah perbuatan tidak baik.

Uji daya nilai : Baik

Misalnya jika pasien menemukan dompet (dengan identitas pemilik) dijalan dan terdapat uang Rp. 1.000.000,- ia akan mengembalikan dompet beserta uang tersebut ke kantor Polisi

Daya nilai realitas: Tidak tergangguG. Reality Test Ability (RTA) : Tidak TergangguPasien tidak memiliki gangguan waham, halusinasi, ilusi. H. Tilikan : Tilikan derajat II

Pasien menyadari dirinya sakit, kadang juga tidakV. IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA

RTA

: tidak terganggu Mood

: khawatir Afek

: cemas, sesuai Gangguan persepsi: Halusinasi (-), ilusi (-) Gangguan bentuk pikir : realistic, koheren Gangguan proses pikir : tidak ada Gangguan isi pikir

: Preokupasi keluhan fisik Tilikan

: Tilikan derajat II Faktor stressor: 1,5 tahun yang lalu, suami pasien mengalami kecelakaan sehingga suami pasien tidak bisa berjalan, pasien sering memikirkan kesehatan suami, selain itu pasien juga merasa kesepian karena ditinggal jauh oleh anak-anaknya, pasien hanya seorang ibu rumah tangga, suami pasien sudah tidak bisa bekerja karena sakitnya, sehingga pasien sangat tergantung perekonomiannya dengan anak-anaknyaVI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan kedalam :

AKSIS I : F41.1 gangguan cemas menyeluruhPenderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang)AKSIS II: Diagnosis tertunda

AKSIS III: HipertensiAKSIS IV: Masalah support systemAKSIS V: GAF SCALE 1 tahun 80-71 & GAF SCALE Pemeriksaan 70-61

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F41.1 gangguan cemas menyeluruhAKSIS II

: Diagnosis tertundaAKSIS III : Hipertensi

AKSIS IV : Masalah support systemAKSIS V : Global Assesment of Functioning (GAF) SCALE 1 tahun 80-71 &GAF pemeriksaan 70-61VIII. DAFTAR MASALAHa. Organobiologik: Hipertensib. Psikologi: khawatir, cemasc. Sosial: tidak ada masalahd. Keluarga: Hidup berdua dengan suami sakit, perekonomian yang kurang berkecukupan, bergantung pada pemberian anak.IX.PROGNOSIS

Faktor - faktor yang mendukung kearah prognosis baik:

Keluarga