PRESENTASI KASUSKEPANITRAAN KLINIK NEUROLOGIRSUDZA BANDA ACEH
I. Identitas PasienNama: Tn.HUmur: 36 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat : Teungoh DSN Lam Awe, Banda AcehPekerjaan: SwastaAgama : IslamRuangan : Geulima 1BB: 60 KgTB: 165 cmTanggal Pemeriksaan: 28 Maret 2014
II. Anamnesis Keluhan UtamaPenurunan kesadaran Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran dan luka robek pada bagian belakang kepala. Keluhan ini dialami pasien sejak 2 jam SMRS. Awal kejadian, pasien yang sedang turun dari tangga, terpeleset dan terjatuh ke lantai dengan ketinggian 2 meter. Saat terjatuh kepala pasien membentur lantai. Pasien langsung pingsan, dan 2 menit kemudian pernafasan pasien terdengar mengorok. Pasein dibawa ke RS Malahayati, setengah jam kemudian pasien sadar dan menjerit kesakitan. Mual tidak ada, muntah tidak ada, kejang tidak ada.
Riwayat Penyakit DahuluTidak ada. Riwayat Penggunaan ObatTidak ada. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan sama seperti pasien.
III. Pemeriksaan Fisik Vital SignKesadaran: Compos MentisTD: 130/70 mmHgN: 64 x/menitRR: 22 x/menitT: 36,9 0C
Status GeneralisKulit: Berwarna coklatKepala: Bentuk oval, simetris, normocephaliMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokorTelinga: Dalam batas normalHidung: Tidak ada nafas cuping hidungMulut: Bibir keringLeher: TVJ R-2 Cm H2O, Pembesaran KGB (-)Paru-paruInspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksiPalpasi: Stem fremitus dada kanan dan kiri samaPerkusi: Sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistraPerkusi:Batas jantung kanan ICS V linea parasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas jantung atas pada ICS IIIAuskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, tidak terdapat murmur.
AbdomenInspeksi: Tampak simetris, datar, dan tidak terdapat kelainan kulitPalpasi: Hepar/Lien/Renal tidak terabaPerkusi: Suara timpani di semua lapangan abdomenAuskultasi: Peristaltik normalPinggang : Nyeri ketok kostovertebre tidak ada.Ekstremitas: Superior : edema (-/-) pucat (-/-) Inferior : edema(-/-) pucat (-/-)
IV. Status NeurologisA. G C S : E4 M6 V5 = 15 Pupil: Isokor (3 mm/3 mm) Reflek Cahaya Langsung: +/+ Reflek Cahaya Tidak Langsung: +/+ Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: (-) Laseque: (-) Kernig: (-) Babinski: (-/-) Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) B. Nervus CranialisKelompok Optik
Nervus II (visual):
1. Visus2. Lapangan pandang3. Melihat warna KananKesan normalKesan normalKesan normalKiriKesan normalKesan normalKesan normal
Nervus III (otonom) :
1. Ukuran pupil 2. Bentuk pupil 3. Reflek cahaya langsung 4. Reflek cahaya tidak langsung 5. Nistagmus 6. Strabismus 7. Exophtalmus8. Melihat kembar Kanan3 mmbulat++----Kiri3 mmbulat++----
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)Pergerakan bola mata :1. Lateral 2. Atas 3. Bawah 4. Medial 5. Diplopia KananDalam batas normalDalam batas normal Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalKiriDalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal Dalam batas normalDalam batas normal
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)1. Membuka mulut2. Menggigit dan mengunyahDalam batas normalDalam batas normal
Nervus VII (fungsi motorik)1. Mengerutkan dahi2. Menutup mata3. Menggembungkan pipi 4. Memperlihatkan gigi5. Sudut bibirKanan Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normalKiri Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Nervus IX & X (fungsi motorik)1. Bicara2. MenelanKananDalam batas normal Dalam batas normalKiriDalam batas normal Dalam batas normal
Nervus XI (fungsi motorik)1. Mengangkat bahu2. Memutar kepala Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal
Nervus XII (fungsi motorik)1. Artikulasi lingualis 2. Menjulurkan lidahDalam batas normal Dalam batas normal
Kelompok Sensoris
Nervus I (fungsi penciuman) Nervus V (fungsi sensasi wajah) Nervus VII (fungsi pengecapan) Nervus VIII (fungsi pendengaran) Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
C. Badan Motorik1. Gerakan respirasi: Abdomino Thorakalis2. Bentuk columna vertebralis: Simetris3. Gerakan columna vertebralis: Kesan simetris
Sensibilitas1. Rasa suhu: Dalam batas normal2. Rasa nyeri: Dalam batas normal3. Rasa raba: Dalam batas normal
D. Anggota Gerak Atas Motorik1. Pergerakan: +/+2. Kekuatan: 5555/55553. Tonus: +/+4. Trofi: NormalRefleks1. Biceps: ++/++2. Triceps: ++/++
E. Anggota Gerak Bawah Motorik1. Pergerakan: +/+2. Kekuatan: 5555/55553. Tonus: +/+4. Trofi: Normal
RefleksFisiologis1. Patella: ++/++2. Achilles: ++/++Patologis1. Babinski: -/-2. Chaddok : -/-3. Gordon : -/-4. Oppenheim: -/-5. Scheifer:-/- Klonus1. Paha : -/-2. Kaki : -/-3. Tanda Laseque: -/-4. Tanda Kernig: -/- Sensibilitaskanan kiriRasa suhuKesan normal Kesan normalRasa nyeriKesan normal Kesan normalRasa rabaKesan normal Kesan normal
F. Gerakan Abnormal: Tidak ditemukan G. Fungsi Vegetatif1. Miksi: Inkontinensia urine (-)2. Defekasi: Inkontinensia alvi (-)
V. Pemeriksaan PenunnjangA. Laboratorium (24 Maret 2014)Pemeriksaan LaboratoriumHasilNilai Normal
Ht37%40-55%
Hb12,4/mm313-17 g
CT75-15 menit
BT21-7 menit
Trombosit226000/mm3150-400x106/ul
GDS125 mg/dl
