Lapkas HIV

BAB IIILAPORAN KASUS

Anamnesa PribadiNama: Ny. ROMAULI Umur: 40 tahunJenis Kelamin: Perempuan Status Kawin: Sudah menikahAgama: IslamPekerjan: Pembantu Rumah TanggaAlamat: Jl. Aek Kota BatuSuku: Batak

Anamnesa PenyakitKeluhan Utama : Sakit kepala Telaah: Pengakuan ibu pasien, pasien mengeluhkan sakit kepala 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala dirasakan diseluruh kepala dan secara terus menerus. Pengakuan ibu os, os juga mual, muntah volume aqua gelas, sering batuk dan pilek selama 3 tahun dan tidak membaik walaupun sudah meminum obat.

. RPT: -RPO: Ibu Os tidak mengetahui nama obat yang digunakan RPK: Pengakuan ibu Os, mantan suami os meninggal karena menderita HIV/AIDS

Anamnesa Umum Badan kurang enak: Merasa capek/lemas: Merasa kurang sehat: ya Menggigil: ya Nafsu makan: menurun Tidur: kurang Berat badan: menurun Malas: tidak Demam: ya Pening: ya

Anamnesa Organ1.Cor- Dyspneu deffort: tidak - Cyanosis: tidak- Dyspneu drepost: tidak- Angina pectoris: tidak- Oedema: tidak- palpitasi cordis : tidak- Nycturia: tidak- Asma cardial : tidak 2. sirkulasi perifer- Claudicatio intermitten : tidak- Gangguan tropis: tidak- Sakit waktu istirahat : tidak- kebas-kebas: tidak- Rasa mati ujung jari : tidak3. Tractus respiratorius- Batuk : ya- Stridor : tidak- Berdahak : tidak- sesak nafas : tidak- Hemaptoe : tidak - Pernafasan cuping hidung : tidak- Sakit dada waktu bernafas : tidak- Suara parau : tidak

4. Tractus Digestivusa. Lambung- Sakit di epigastrium sebelum / sesudah makan : tidak- Sendawa : tidak- Rasa panas di epigastrium : tidak- Anoreksia :tidak- Muntah (freq, warna, isi, dll) : tidak- Mual : tidak- Hematemesis : tidak- Dysphagia : tidak- Foetor es ore : tidak- Pyrosis : tidakb. Usus- Sakit di abdomen : tidak- Melena : tidak- Borborygmi: tidak- Tenesmi : tidak- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : normal- Flatulensi : tidak- Obstipasi : tidak- Haemorrhoid : tidak- Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak

c. Hati dan saluran empedu- Sakit perut kanan memancar ke : tidak - Asites : tidak- Kolik : tidak- Oedema : tidak- Ikterus : tidak- Berak dempul : tidak- Gatal-gatal di kulit : tidak

5. Ginjal dan saluran kencing- Muka sembab : tidak- Kolik : tidak- Miksi (freq, warna, sebelum/sesudah miksi, mengedan) : tidak- Polyuria : tidak- Oliguria : tidak- Anuria : tidak- Polakisuria : tidak

6. Sendi- Sakit : tidak- Sakit digerakkan : tidak- Sendi kaku : tidak- Bengkak : tidak- Merah : tidak- Stand abnormal : tidak

7. Tulang- Sakit : tidak-Fraktur spontan : tidak- Bengkak : tidak- Deformasi : tidak

8. Otot- Sakit : tidak- Kejang-kejang : tidak- Kebas-kebas : tidak- Atrofi tidak

9. Darah- Sakit di mulut dan lidah : tidak-Muka pucat : tidak- Mata berkunang-kunang : tidak- Bengkak : tidak- Pembengkakan kelenjar : tidak- Penyakit darah : tidak- Merah di kulit : tidak- Perdarahan Sub kutan : tidak

10.Endokrina. Pankreas- Polidipsi : tidak- Pruritus : tidak- Polifagi : tidak- Pyorrhea : tidak- Poliuri : tidakb. Tiroid-Nervositas : tidak- Struma : tidak- Exoftalmus : tidak- Miksodem : tidakc. Hipofisis-Akromegali : tidak- Distrofi adipos kongenital : tidak

12. Susunan syaraf- Hipoastesia : tidak- Sakit kepala : tidak- Parastesia : tidak- Gerakan tics : tidak- Paralisis : tidak

13. Panca indera- Penglihatan : normal- Pengecapan : normal- Pendengaran : normal- Perasaan : normal- Penciuman : : normal

14. Psikis- Mudah tersinggung : tidak- Pelupa : tidak- Takut : tidak- Lekas marah : tidak- Gelisah : tidak15. Keadaan sosial- Pekerjaan : pembantu rumah tangga - Hygiene : kurang

Anamnesa penyakit terdahulu : -Riwayat pemakaian obat : OS tidak tau nama obat yang diminum

Anamnesa penyakit venerisBengkak kelenjar regional : -- Pyuria : -Luka luka di kemaluan : -- Bisul bisul : -

Anamnesa intoksikasi : -

Anamnesa makanan : Nasi : frekuensi 3 kali sehari- Sayur : ya Ikan: ya- Daging : ya

Anamnesa family Penyakit-penyakit family : Penyakit seperti orang sakit : - Anak-anak : 2 Hidup : 2 Mati : -

Status PresentKeadaan Umum :Sensorium: Somnolen Tekanan darah: 130/90 mmHgTemperatur: 39 CPernafasan : 36 x/menit, reg, tipe pernafasan abdomino thorakalNadi: 120 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang

Keadaan Penyakit Anemi : ya- Eritema : tidak Ikterik : tidak- Turgor : baik Sianose : tidak- Gerakan aktif : ya Dispnoe : tidak- Sikap tidur paksa : tidak Edem: tidak

Keadaan GiziBB : 38 kgTB = 146 cmBBW = BB/(TB-100) x 100%= 38/ (165-100) x 100% =38/65 x 100% = 58,46%Kesan :UnderweightPemeriksaan Fisik1. Kepala Pertumbuhan rambut : normal Sakit kalau dipegang : tidak Perubahan lokal : tidak

a. Muka Sembab : tidak- Parese : tidak Pucat : ya- Gangguan lokal : tidak Kuning : tidakb. Mata Stand mata : normal- Ikterus : tidak Gerakan : normal- Anemia : ya Exoftalmos : tidak- Reaksi pupil:isokor ka = ki Ptosis : tidak- Gangguan lokal : tidakc. Telinga Sekret : tidak Radang : tidak Bentuk: normal Atrofi : tidakd. Hidung Sekret :tidak Bentuk : normal Benjolan-benjolan: tidake. Bibir Sianosis : tidak- Kering : tidak Pucat : tidak- Radang : tidakf. Gigi Karies : ya- Jumlah : 28 Pertumbuhan : normal- Pyorrhoe alveolaris : tidakg. Lidah Kering : tidak- Beslag : tidak Pucat: tidak- Tremor : tidakh. Tonsil Merah : tidak- Membran : tidak Bengkak : tidak- Angina lacunaris : tidak Beslag : tidak

2. LeherInspeksi Struma : tidak- Torticolis : tidak Kelenjar bengkak : tidak- Venektasi : tidak Pulsasi vena : tidakPalpasi Posisi trachea : medial- Tekana vena jugularis : R 2 cmH2O Sakit/nyeri tekan : tidak- Kosta servikalis : tidak

3. Thorax depanInspeksi Bentuk : Fusiformis- venektasi : tidak Simetris/asimetris : simetris ka=ki - Pembengkakan : tidak Bendungan vena : tidak- Pulsasi verbal : tidak Ketinggalan bernafas : tidak- Mammae : normal

Palpasi Nyeri tekan : tidak Fremitus suara : sulit dinilai Fremissement : tidak Iktus kordis : tidak teraba

Perkusi Suara perkusi paru : sonor memendek Batas paru hati : Relatif : ICR V Absolut : ICR VI Gerakan bebas : 2 cm Batas jantung : Atas : ICR II linea sternalis sinistra Kanan : Linea parasternalis dextra Kiri: ICR V 2cm medial linea midclavicula sinistra

Auskultasi Paru-paru Suara pernafasan: Kanan = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: VesikulerKiri = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: Vesikuler Suara tambahan: Kanan = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basahBasal: -Kiri = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basah Basal: - Cor Heart rate : 120 x/menit, reguler, intensitas sedang Suara katup : M1 > M2A2 > A1P2 > P1A2 > P2 Suara tambahan : Desah jantung fungsionil/organis: - Gesek pericardial/pleurocardial: -

4. Thorax belakangInspeksi Bentuk : Fusiformis- venektasi : tidak Simetris/asimetris : simetris ka=ki - Benjolan benjolan : tidak Ketinggalan bernafas : tidakPalpasi Nyeri tekan : tidak Fremitus suara : sulit dinilai Fremissement : tidak Penonjolan penonjolan : tidak

Perkusi Suara perkusi paru : sonor memendek Batas bawah paru : Kanan : proc. Spin. Vert. Th : ICR IX Kiri : proc. Spin. Vert. Th : ICR X Gerakan bebas : 2 cm

Auskultasi Suara pernafasan: Kanan = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: VesikulerKiri = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: Vesikuler Suara tambahan: Kanan = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basahBasal: -Kiri = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basah Basal: -

5. Abdomen Inspeksi Bengkak : tidak Venektasi/pembentukan vena : tidak Gembung : tidak Sirkulasi kolateral : tidak Pulsasi : tidak PalpasiDefens muskular : tidakNyeri tekan : tidakLien : tidakRen : tidakHepar : tidak teraba PerkusiPekak hati : yaPekak beralih: tidak AuskultasiPeristaltik usus : normalGenitalia Luka : TDP Sikatriks : TDP Nanah : TDP Hernia : TDP6. Extremitasa. Atas ka ki Bengkak : tidak tidak Merah : tidak tidak Stand abnormal : tidak tidak Gangguan fungsi : tidak tidak Tes Rumplelit : tidak tidakb. Bawah ka ki Bengkak : tidak tidak Merah : tidak tidak Oedem : tidak tidak Pucat : tidak tidak Ganguuan fungsi : tidak tidak Varises : tidak tidak Reflex :ka ki ka ki- KPR : + +- Biceps : + +- APR : + +- Triceps : + +

7. Pemeriksaan Laboratorium rutin Darah RutinHb11,4 g/dL

Hitung Eritrosit4,2x106 /L

Leukosit15.800 /L

Hematokrit35,6 %

Trombosit375.000 /L

Hitung Jenis leukosit :EosinofilBasofilN. StabN. SegLimfositMonosit1%0%0%81%12%6%

Kimia klinikKGD ad random 179 mg/dL

- Immunoserologi(Elisa) : Non reaktif

BTA Sputum S P S :Hasil : Negatif Negatif Tidak dilakukan pemeriksaan 8. ResumeAnamneseKeluhan utama : Sesak nafasTelaah: Dialami sejak tiga bulan yang lalu dan memberat dua minggu ini. Sesak dirasa memberat ketika malam hari dan ketika beraktivitas, sesak reda jika pasien beristirahat. Batuk (+) dialami sejak 1 bulan yang lalu, dahak (+), darah (+), warna merah, berupa bercak bercak darah, tidak ada riwayat alergi yang mencetuskan batuk dan sesak nafas. Nyeri dada (+) dialami bersamaan ketika sesak nafas dan batuk. Penjalaran nyeri (-). Demam (+), bersifat naik turun, menggigil (+), keringat malam (+)Nafsu makan menurun sejak tiga bulan yang lalu, berat badan menurun, lemas (+), BAK (+) normal, BAB (+) normal. OS mengaku sudah pernah berobat ke klinik akupuntur dan diberi obat tradisional selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit namun belum ada perbaikan. RPT: -RPO: OS tidak tahu nama obat tradisionalnyaRPK: Tidak jelas

9. Status Present:Pemeriksaan fisik: Keadaan umumKeadaan PenyakitKeadaan Gizi

Sensorium : Compos MentisTekanan Darah : 130/90Nadi : 120 x/menitNafas : 36 x/menitSuhu : 39CAnemia : yaIkterus : tidakSianosis : tidakDyspnoe : tidakEdema : tidakEritema : tidakTurgor : baikGerakan aktif : yaSikap paksa : tidakTB = 165 cmBB = 38 kgBBW = BB/(TB-100) x 100%= 38/ (165-100) x 100% =38/65 x 100% = 58,46%Kesan : Underweight

Kepala: Mata : anemisLeher: Dalam batas normalThoraks :Thoraks depan : Suara perkusi paru : sonor memendekPalpasi : Nyeri tekan : tidakFremitus suara : sulit dinilaiSuara pernafasan: Kanan = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: VesikulerKiri = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: VesikulerSuara tambahan: Kanan = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basahBasal: -Kiri = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basah Basal: -Thorax belakang :Suara perkusi paru : sonor memendekPalpasi : Nyeri tekan : tidakFremitus suara : sulit dinilaiSuara pernafasan: Kanan = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: VesikulerKiri = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: VesikulerSuara tambahan: Kanan = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basahBasal: -Kiri = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basah Basal: -Abdomen : Dalam batas normalEkstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : Hb11,4 g/dL

Hitung Eritrosit4,2x106 /L

Leukosit15.800 /L

Hematokrit35,6 %

Trombosit375.000 /L

Hitung Jenis leukosit :EosinofilBasofilN. StabN. SegLimfositMonosit1 %0%0%81%12 %6%

Foto Rontgen Thoraks (diambil tanggal 5 Februari 2015)

Diaphragma kanan tertarik ke atas/lateral, kiri normalTampak bayangan infiltrat di paru kiri dan kananCor dan trakea tertarik ke kanan Kesan : Koch Pulmonum dengan fibrosis

Diagnosa Banding :1. Tb Paru aktif2. Pneumonia3. AspergillosisDiagnosa SementaraTb paru aktifTerapi :1. Aktifitas : Bed rest2. MedikamentosaIVFD RL 20 gtt/iInj. Ditranex 1 amp/8 jamOAT (Obat Anti Tuberkulosis Kombinasi Dosis Tetap yang kandungan tiap tabletnya terdiri dari Rifamfisin 150mg/Isoniazid 75mg/Pirazinamid 400mg/Ethambutol 275mg) 3 tab 1 x 1

3 tablet OAT Kombinasi Dosis Tetap mengandung :Rifamfisin 450mgIsoniazid 225mgPirazinamid 1200mgEthambutol 825mg

Pemeriksaan Usul : -

BAB IVDISKUSI KASUS

TeoriKasus

Anamnesis Batuk selama dua minggu atau lebih disertai dahak dengan atau tanpa darah Sesak nafas Nyeri dada Demam Keringat malam Penurunan nafsu makan Penurunan berat badan Sakit kepala Nyeri otot Batuk : sejak 1 bulan yang lalu, disertai dahak dan darah. Warna merah, berupa bercak bercak. Riwayat alergi yang mencetuskan batuk tidak ada. Sesak nafas : sejak 3 bulan yang lalu, memberat dua minggu ini. Nyeri dada dialami bersamaan ketika sesak nafas dan batuk. Penjalaran nyeri (+) Demam Penurunan nafsu makan (sejak beberapa bulan yang lalu) Penurunan berat badan (sekarang 38 kg)

Pemeriksaan FisikThoraks Depan :Inspeksi : Dapat ditemukan atrofi dan retraksi otot otot interkostal, pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas.Perkusi : Sonor memendek Palpasi : Fremitus suara : fremitus mengeras. Pada keadaan frekuensi nafas > 24 kali / menit, fremitus suara sulit dinilaiAuskultasi : Ronkhi basah

Thoraks Belakang :Inspeksi : Dapat ditemukan atrofi dan retraksi otot otot interkostal, pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas.Perkusi : Sonor memendek Palpasi : Fremitus suara : fremitus mengeras. Pada keadaan frekuensi nafas > 24 kali / menit, fremitus suara sulit dinilai.Auskultasi : Ronkhi basah Thoraks depan Inspeksi : tidak ada kelainan Perkusi : Sonor memendek Palpasi : Fremitus suara : Sulit dinilai Auskultasi : a. Suara pernafasan : Bronchial (bagian apeks dan basal paru kanan dan kiri), vesikuler (bagian basal paru kanan dan kiri).b. Suara tambahan :Kanan : Apeks = Ronkhi basahMedial = Ronkhi basahBasal = -Kiri : Apeks = Ronkhi basahMedial = Ronkhi basahBasal = -

Thoraks belakang Inspeksi : tidak ada kelainan Perkusi : Sonor memendek Palpasi : Fremitus suara : Sulit dinilai

- Auskultasi : a. Suara pernafasan : Bronchial (bagian apeks dan basal paru kanan dan kiri), vesikuler (bagian basal paru kanan dan kiri).b. Suara tambahan :Kanan : Apeks = Ronkhi basahMedial = Ronkhi basahBasal = -Kiri : Apeks = Ronkhi basahMedial = Ronkhi basahBasal = -

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan bakteriologi Pemeriksaan mikroskopis Mikroskopis biasa : pewarnaan Ziehl Nielsen Mikroskopis fluoresens : pewarnaan auramin rhodamin Pemeriksaan biakan kuman1). Biakan :- Egg base media : Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh- Agar base media : Middle brook- Mycobacteria growth indicator tube test (MGITT)- BACTEC2). Uji molekular- PCR Based Methods of IS6110 Genotyping- Spoligotyping- Restriction Fragment Length Polymorpholism (RFLP)- MIRU / VNTR Analysis- Genomic Deletion AnalysisIdentifikasi M.tuberculosis dan uji kepekaan :- Hain test (uji kepekaan untuk R dan H)- Molecular beacon testing (uji kepekaan untuk R)- Gene X-pert (uji kepekaan untuk R).Pemeriksaan radiologiGambaranradiologi yang dicurigai sebagai lesi Tb aktif adalah :a. Infiltrat di segmen apikal dan posterior.b. Kavitasc. Bayangan bercak milier.d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).Gambaran radiologi yang dicurigai lesi Tb inaktif :a. Fibrotik (sarang seperti garis - garis)b. Kalsifikasi (bintik bintik kapur)c. Schwarte(penebalan pleura)Luluh paru (destroyed lung)Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/multikavitas dan fibrosis parenkim paru. Pemeriksaan Penunjang lain Analisis cairan pleuraPemeriksaan analisis cairan pleura (terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah) danUji Rivalta (pada pasien Tb dengan effusi pleura, Interpretasi hasil yang mendukung diagnosa Tb adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat). Pemeriksaan histopatologi jaringan Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) Kelenjar getah bening (KGB) Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman) Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration (TT A), biopsi paru terbuka Biopsi atau aspirasi pada lesi organ di luar paru yang dicurigai Tb Otopsi Pemeriksaan darahLED sering meningkat pada proses aktif, tetapi LED yang normal tidak menyingkirkan Tb. Limfosit juga kurang spesifik.Pemeriksaan bakteriologi : BTA Sputum S P S Negatif Negatif Tidak diperiksaPemeriksaan radiologi :Foto rontgen thoraks : tampak infiltrat di paru kiri dan kanan, tampak kavitas di bagian apeks dan medial pada paru kiri dan kanan. Deviasi trakea ke kanan. Diafragma bagian kanan tertarik ke kanan atas.Pemeriksaan darah :LED : Tidak dilakukan pemeriksaan

PenatalaksanaanObat tunggalDisajikan secara terpisah, masing masing INH 4 6 mg/kgBB/hari, rifamfisin 8 12 mg/kgBB/hari, pirazinamid 20 30 mg/kgBB/hari, dan etambutol 15 18 mg/kgBB/hariObat kombinasi dosis tetap/KDT (fixed Dosed Combination / FDC).Pada fase intensif (2 bulan) : RHZE (Rifamfisin 150mg/Isoniazid 75mg/ Pirazinamid 400mg/ Etambutol 275mg)BB : 30 37 kg (2 tablet)BB : 38 54 kg (3 tablet)BB : 55 7 kg (4 tablet)BB : > 71 kg (5 tablet)Pada fase lanjutan :1. Harian : RH (150/75 mg)2. 3 x /minggu : RH (150/150 mg)BB : 30 37 kg (2 tablet)BB : 38 54 kg (3 tablet)BB : 55 7 kg (4 tablet)BB : > 71 kg (5 tablet)Pengobatan Tb standar dibagi menjadi :1. Pasien baruPaduan obat yang dianjurkan 2RHZE/4HR dengan pemberian dosis setiap hari. Bila menggunakan OAT program, maka pemberian dosis setiap hari pada fase intensif dilanjutkan dengan pemberian dosis 3 kali seminggu dengan DOT 2RHZE/4H3R32. Pada pasien dengan riwayat pengobatan Tb lini pertama, pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji kepekaan secara individual. Selama menunggu hasil uji kepekaan, diberikan paduan obat 2RHZE/RHZE/5HRE.3. Pasien Multi drug resistant (MDR)IVFD RL 20 gtt/iInj. Ditranex 1 amp/8 jamOAT Kombinasi Dosis Tetap 3 tablet 1 kali/ hari.

(Tiap tablet OAT KDT mengandung : Rifamfisin 150mgIsoniazid 75mgPirazinamid 400mg Ethambutol225mg.

Jika BB OS = 38 kg.Maka : 3 tablet OAT Kombinasi Dosis Tetap mengandung total :Rifamfisin 450mgIsoniazid 225mgPirazinamid 1200mgEthambutol 825mg)

Komplikasi1. Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis.2. Komplikasi lanjut : Obstruksi jalan nafas (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat (fibrosis paru), kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa, sering terjadi pada Tb milier dan kavitas Tb. -