LapKas Hipoglikemik

Identitas Pasien

• Nama : Ny. A• Jenis Kelamin : Perempuan• Tempat, tgl lahir : Jakarta, 01-01-1948• Umur : 67 tahun• Status : Menikah• Agama : Islam• Alamat : Kp. Setu 005/001• No.medical Record : 25.62.22• Tgl Masuk RS : 27 Maret 2015 (pk 21.15)

Anamnesa • Keluhan Utama

sakit perut bagian atas sejak satu hari SMRS• Riwayat Penyakit Sekarang

Sakit perut pada bagian atas sejak satu hari SMRS. Sakit perut seperti diremas-remas dan tidak menjalar. Sakit perut disertai dengan mual dan muntah. Muntah sejak tiga hari yang lalu sekitar 4x sehari setiap kali makan dan mulut berasa pahit. Muntah berisi makanan dan lendir putih kekuningan, tidak ada darah. Napsu makan berkurang sejak satu minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan lemas. Sakit kepala nyut-nyutan terutama di bagian pelipis.

Pasien telah berobat sehari yang lalu namun tidak ada perbaikan. BAK baik, tidak ada panas ataupun nyeri. BAB baik tiga kali sehari, tidak mencret. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan maag kronis. Pasien mengaku hipertensi terkontrol, namun pasien tidak ingat nama obatnya. Diabetes melitus terkontrol, minum satu macam obat dua kali sehari setelah makan. Pasien memiliki luka bernanah (1cmx2cm) pada ibu jari pada kaki kiri sejak satu bulan lalu akibat luka lecet, diobati dengan obat merah namun luka tetap basah.Pasien sering dirawat di rumah sakit akibat sakit maag, mual, dan muntah, bulan ini sudah 2x masuk rumah sakit.

• Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah mengalami trauma kepala 1 tahun lalu akibat kecelakaan motor dan dinyatakan adanya memar pada kepala

• Riwayat KebiasaanPasien makan 3x sehari dengan lauk sayur, tempe, tahu, jarang dengan daging ataupun gorenganMerokok -, minuman alkohol -, minum jamu -

• Riwayat Penyakit KeluargaAyah pasien memiliki riwayat hipertensidiabetes melitus -, penyakit jantung -, asma -

• Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal dengan anaknya dan melakukan aktivitas seperti memasak, menyapu, dan berjalan-jalan disekitar rumah

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : somnolence• Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 150/90 mmHgNadi : 80x/minNapas : 20x/minSuhu : 36 C

• Kepalanormocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak ada luka ataupun bekas operasi

• MataCA +/+, SI -/-, RCL +/+, pupil isokor 3mm/3mm

• Hidungbentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak terdapat sekret

• Telingabentuk pinna normal, tidak ada deformitas, tidak keluar cairan

• Mulutfaring tenang, T1/T1, bibir kemerahan tidak sianosis, mukosa lembab

• Lehertidak ada pembesaran KGB, JVP dalam batas normal 5-2mmH2O

• Dada– Pulmo

Inspeksi : perkembangan dada simetris, tidak ada retraksi, tidak ada luka.

Palpasi : chest expansion simetris, taktil vokal fremitus simetris.Perkusi : sonor pada semua lapang paru, batas paru hati dalam batas normal.Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing -/- , rhonki -/- .– Cor

Inspeksi : iktus kordis terlihat pada interkostal V linea midklavikula sinistra.Palpasi : -Perkusi : jantung dalam batas normal.Auskultasi : S1 S2 + reguler , murmur + , gallop -

• AbdomenInspeksi : supel, datar, tidak ada luka ataupun bekas

operasi. Auskultasi : BU +Perkusi : timpani pada seluruh kuadran perut.Palpasi : nyeri tekan epigastrium, tidak ditemukan

adanya pembesaran hati dan limpa.• Ekstremitas

Look : terdapat luka pada digit I pedis sinistra, tidak ada deformitas, tidak ada tanda sianosis ataupun ikterik pada ekstremitas atas dan bawah.

Feel : akral hangat, CRT <2detik.Move : pergerakan aktif dan pasif baik.

Pemeriksaan Penunjang• Darah Rutin dan Glukosa Sewaktu

Hemoglobin10.3 12-16 gr/dl

Hematokrit31 37-54%

Leukosit23.1 5 ribu -10 ribu /ul

Trombosit955 150 ribu - 400 ribu /ul

Glukosa Sewaktu51 < 200 mg/dl

• Rontgen ThoraxKesan : cardiomegali ringan

ResumePasien Ny. A, 67tahun, datang ke UGD dengan keluhan sakit perut bagian atas sejak satu hari SMRS. Sakit perut seperti diremas-remas dan tidak menjalar. Sakit perut disertai dengan mual dan muntah. Muntah sejak tiga hari yang lalu sekitar 4x sehari setiap kali makan dan mulut berasa pahit. Muntah berisi makanan dan lendir putih kekuningan, tidak ada darah. Napsu makan berkurang. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan lemas. Sakit kepala nyut-nyutan terutama di bagian pelipis. BAK/BAB normal.

Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit hipertensi yang terkontrol, diabetes melitus terkontrol, dan maag kronis. Pasien memiliki luka bernanah (1cmx2cm) pada ibu jari pada kaki kiri sejak satu bulan dan tidak kering-kering. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran somnolence, tekanan darah 150/90 mmHg, konjungtiva anemis, bunyi jantung murmur +, nyeri tekan epigastrium, dan pada ekstremitas tampak adanya luka pedis sinistra digit I.Hasil pada pemeriksaan penunjang hemoglobin menurun (10.3 gr/dl), hematokrit 31%, leukositosis (23.1ribu/ul), trombositosis (955 ribu/ul), dan hipoglikemik (51 mg/dl). Hasil rontgen thorax didapatkan cardiomegali.

Diagnosis Kerja

• Dispepsia• Hipoglikemik• Kaki Diabetes• Suspek Diabetik Nefropati• Hipertensi Heart Disease

Tatalaksana

• IVFD D10% 20tpm + D40% 1fl.• Pemeriksaan GDS 2jam :

GDS 51 – 100 : D40% 1fl. + IVFD D10% 20tpmGDS 101 – 150 : D10% 20 tpmGDS 151 - 200 : D5% 10 tpmGDS > 200 : IVFD RL 20 tpm

Selanjutnya cek GDS tiap 4jam• Inj. Ondansentron 3x8mg (iv)• Inj. Ceftriaxone 1x2gr dlm NaCl 0.9% 100cc• Amlodipin 5mg 1x1• Perawatan luka kaki• Diet lunak

Follow-up hari 1• S : nyeri perut atas + , mual +, muntah +, sakit

kepala +, pegal seluruh badan +, berkeringat, tremor +, demam -, BAB – sejak 3hari, BAK

normal.• O : Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentisTanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/60 mmHgNadi : 68x/minNapas : 24x/minSuhu : 360C

• Kepala : normocephal• Mata : CA +/+ , SI -/- , RCL +/+• THT : faring tenang, T1/T1• Leher : pembesaran KGB -, JVP dalam batas

normal• Pulmo : perkembangan dada kanan kiri

simetris sonor pada seluruh lapang paru vesikular +/+ , wheezing -/- , rhonki -/-

• Cor : iktus kordis terlihat ICS V midklavikula sinistra S1 S2 + reguler , murmur + ,

gallop –

• Abdomen : supel, datar, BU +, nyeri tekan epigastrium , pembesaran hati dan limpa –

• Ekstremitas : akral hangat, berkeringat, CRT <2detik, luka pada digit I

pedis sinistraPemeriksaan Laboratorium

Kimia Darah

SGOT 14 < 35 u/l

SGPT 15 < 35 u/l

Ureum 57 20 – 50 mg/dl

Kreatinin 2.36 0.8 – 1.1 mg/dl

Asam Urat 6.92 2 – 7 mg/dl

Glukosa Sewaktu

Jam Hasil GDS Pemberian Terapi

01.00 120 D10% 20 tpm

08.00 98 D40% 1 fl + D10% 20 tpm

10.00 67 D40% 1 fl + D10% 20 tpm

11.00 147 D10% 20 tpm

14.00 62 D40% 1 fl + D10% 20 tpm

16.00 72 D40% 1 fl + D10% 20 tpm

18.00 241 IVFD RL 20 tpm

22.00 41 D40% 2 fl + D10% 10 tpm

24.00 81 D40% 1 fl + D10% 10 tpm

• A : Dispepsia Hipoglikemia pada DM tipe 2 Kaki Diabetes Suspek Diabetik nefropati Hipertensi Heart Disease

• P : - Pemeriksaan GDS tiap 2jam:

0 – 50 mg/dl D40% 2 fl + D10% 10 tpm

51 – 100 mg/dl D40% 1 fl + D10% 10 tpm

101 – 150 mg/dl D10% 10 tpm

151 – 200 mg/dl D5% 10 tpm

> 200 mg/dl IVFD RL

- IVFD D10% 20tpm- Inj. Ceftriaxone 1x2gr dalam NaCl 0.9% 100cc (iv)- Inj. Omeprazole 1x40mg (iv)- Inj. Ketorolac 2x30mg (iv)- Amlodipin 1x5mg- Diet lunak- Perawatan luka digit I pedis sinistra

Follow-up hari 2• S : nyeri perut atas + , mual +, muntah -,

napsu makan menurun, sakit kepala +, lemas +, berkeringat -, tremor -, demam -, BAB – sejak 3 hari, BAK normal.

• O : Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital

Tekanan darah : 160/70 mmHgNadi : 52x/minNapas : 24x/minSuhu : 36.70C

• Kepala : normocephal• Mata : CA -/- , SI -/- , RCL +/+• THT : faring tenang, T1/T1• Leher : pembesaran KGB -, JVP dalam batas

normal, teraba benjolan pada tiroid -

• Pulmo : perkembangan dada kanan kiri simetris sonor pada seluruh

lapang paru vesikular +/+ , wheezing -/- , rhonki -/-


gallop –

• Abdomen : supel, datar, BU +, nyeri tekan epigastrium, pembesaran hati

dan limpa –• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2detik, luka

pada digit I pedis sinistra

Pemeriksaan LaboratoriumGlukosa Sewaktu

Jam Hasil GDS Pemberian Terapi

02.00 54 D40% 1 fl + D10% 10 tpm

04.00 111 D10% 10 tpm

06.00 55 D40% 1 fl + D10% 10 tpm

08.00 86 D40% 1 fl + D10% 10 tpm

10.00 109 D10% 10 tpm

16.00 51 D40% 1 fl + D10% 10 tpm

18.00 66 D40% 1 fl + D10% 10 tpm

21.00 127 D10% 20 tpm

• A : Dispepsia Hipoglikemia pada DM tipe II Kaki Diabetes Suspek Diabetik nefropati Hipertensi Heart Disease

• P : - IVFD D10% 20 tpm - Inj. Ceftriaxone 1x2gr dalam NaCl 0.9% 100cc

(iv)

- Inj. Omeprazole 1x40mg (iv) - Inj. Ketorolac 2x30mg (iv) - Amlodipin 1x5mg - Diet lunak - Perawatan luka digit I pedis sinistra - Pemeriksaan GDS/6jam (terapi sesuai protap)

Follow-up hari 3

• S : nyeri perut atas + , mual +, muntah +, napsu makan menurun, pusing kliyengan +, lemas +.


Tekanan darah : 120/70 mmHgNadi : 84x/minNapas : 22x/minSuhu : 360C

• Kepala : normocephal• Mata : CA -/- , SI -/- , RCL +/+• THT : faring tenang, T1/T1• Leher : pembesaran KGB -, benjolan pada

tiroid -• Pulmo : perkembangan dada kanan kiri

simetris sonor pada seluruh lapang paru vesikular +/+ , wheezing -/- , rhonki -/-

• Cor : iktus kordis terlihat ICS V midklavikula sinistra S1 S2 + reguler , murmur + , gallop –

• Abdomen : supel, datar, BU +, nyeri tekan epigastrium, pembesaran hati

dan limpa –• Ekstremitas : akral hangat, berkeringat, CRT

<2detik, luka pada digit I pedis sinistra

Status Lokalis• Pulsasi

• Extent : 2cm x 3cm• Depth : kedalaman 0.2mm, dasar

jaringan nekrotik• Infection : lokalis (bengkak -, pus -, eritema tepi +)

sistemik : suhu normal 360C• Sensorik : coarse : parestesia -/-

monofilamen : tidak dilakukan

Dextra Sinistra

Arteri dorsalis

pedisKuat Kuat

Arteri tibialis

posteriorKuat Kuat

ABI 0.9 1.1

Pemeriksaan Laboratorium

• A : Dispepsia DM tipe II Kaki Diabetes Suspek Diabetik nefropati Hipertensi Heart Disease

Hemoglobin 9.9 12-16 gr/dl

Hematokrit 30 37-54%

Leukosit 16.8 5 ribu -10 ribu /ul

Trombosit 832 150 ribu - 400 ribu /ul

Glukosa Sewaktu 112 < 200 mg/dl

• P : - IVFD D10% 10 tpm - Inj. Ceftriaxone 1x2gr dalam NaCl 0.9% 100cc (iv) - Inj. Omeprazole 1x40mg (iv) - Inj. Ketorolac 2x30mg (iv) - Amlodipin 1x5mg - Diet lunak - Perawatan luka digit I pedis sinistra - Pemeriksaan GDS/6jam (terapi pada

protap) - Pemeriksaan ulang darah rutin

Follow-up hari 4

• S : mual +, muntah +, napsu makan menurun, pusing +, lemas +.




tiroid - • Pulmo : perkembangan dada kanan kiri simetris

sonor pada seluruh lapang paru vesikular +/+ , wheezing -/- , rhonki -/-

• Cor : iktus kordis terlihat ICS V midklavikula sinistra S1 S2 + reguler , murmur + , gallop-

• Abdomen : supel, datar, BU +, nyeri tekan -, pembesaran hati dan limpa –

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2detik, luka pada digit I pedis sinistra

Pemeriksaan LaboratoriumHemoglobin 9.5 12-16 gr/dl

Hematokrit 28 37-54%

Leukosit 18.7 5 ribu -10 ribu /ul

Trombosit 883 150 ribu - 400 ribu /ul


• A : Dispepsia DM tipe II Kaki Diabetes Suspek Diabetik nefropati Hipertensi Heart Disease

• P : - IVFD D10% 10 tpm - Inj. Ceftriaxone 1x2gr dalam NaCl 0.9% 100cc (iv)

- Inj. Omeprazole 1x40mg (iv) - Inj. Ketorolac 2x30mg (iv) - Amlodipin 1x5mg - Candesartan 1x8mg - Diet lunak - Perawatan luka digit I pedis sinistra - Pemeriksaan GDS/8jam (terapi pada protap) - Pemeriksaan ulang darah rutin

Follow-up hari 5

• S : mual +, muntah +, napsu makan menurun, sakit kepala cenut-cenut +.

• O : Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentisTanda-tanda vital




simetris sonor pada seluruh lapang paru

vesikular +/+ , wheezing -/- , rhonki -/-


gallop –



Status Lokalis• Pulsasi

• Extent : 2cm x 3cm• Depth : kedalaman 0.2 mm, dasar jaringan

nekrotik• Infection : lokalis (bengkak -, pus -, eritema - )

sistemik suhu normal 35.60C• Sensorik : coarse : parestesia -/-

monofilamen : tidak dilakukan

Dextra Sinistra

Arteri dorsalis pedis Kuat Kuat

Arteri tibialis

posteriorKuat Kuat

ABI 0.9 1.1


• A : Dispepsia DM tipe II Kaki Diabetes Suspek Diabetik Nefropati Hipertensi Heart Disease

• P : - IVFD D10% 10 tpm - Inj. Ceftriaxone 1x2gr dalam NaCl 0.9% 100cc (iv) - Inj. Omeprazole 1x40mg (iv) - Inj. Ketorolac 2x30mg (iv) - Amlodipin 1x5mg - Candesartan 1x8mg - Diet lunak - Perawatan luka digit I pedis sinistra - Pemeriksaan GDS/8jam (terapi pada protap)


Follow-up hari 6

• S : mual +, muntah +, napsu makan menurun, sakit kepala cenut-cenut + bagian pelipis, susah tidur.





simetris sonor pada seluruh lapang paru,

vesikular +/+ , wheezing -/- , rhonki -/-

• Cor : iktus kordis terlihat ICS V midklavikula sinistra, S1 S2 + reguler , murmur + ,

gallop –




• A : Dispepsia DM tipe II Kaki Diabetes Suspek Diabetik Nefropati Hipertensi Heart Disease


• P : - IVFD D10% 10 tpm - Inj. Ceftriaxone 1x2gr dalam NaCl 0.9% 100cc

(iv)

- Inj. Omeprazole 1x40mg (iv) - Inj. Ketorolac 2x30mg (iv) - Amlodipin 1x5mg - Candesartan 1x8mg - Diet lunak - Perawatan luka digit I pedis sinistra - Pemeriksaan GDS/8jam (terapi pada protap)

Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad sanactionam : dubia ad malam• Quo ad functionam : dubia ad malam

Analisa Pasien Ny.A didiagnosa 1. dispepsia kronis non-ulserativa karena dari• Anamnesa ditemukan:

- sakit perut - mual - muntah berisi makanan, darah –- BAB normal, darah -, tidak hitam- penurunan napsu makan- riwayat dirawat di rumah sakit akibat mual, muntah, dan maag

• Pemeriksaan fisik ditemukan:- somnolence, tampak sakit sedang- nyeri tekan epigastrium

Diagnosa 2. hipoglikemik pada pasien DM tipe II karena dari• Anamnesa ditemukan: - penurunan napsu makan selama 1minggu - riwayat kontrol dan minum obat gula teratur•Pemeriksaan fisik ditemukan: - somnolence, lemas - tekanan darah sistolik meningkat - berkeringat, tremor - luka pada digiti I pedis sinistra yang tidak kering dalam waktu 1bulan• Pemeriksaan penunjang: - darah rutin : leukositosis, trombositosis - GDS : 51 mg/dl

Diagnosis 3. kaki diabetikLuka 1bulan yang tidak kering, menjadi timbul ulkus, dan membentuk jaringan nekrosis.Terjadi akibat adanya gangguan perfusi perifer akibat kerusakan mikrovaskular akibat DM sehingga penyembuhan luka terhambat. Hal ini akan meningkatkan resiko infeksi yang ditandai dengan munculnya tanda inflamasi secara lokal (nyeri, panas, merah, bengkak), demam, lekositosis, serta trombositosis.

Diagnosis 4. suspek diabetik nefropatiDari sindrom klinis secara teori: - Albuminuria (>300mg/hari atau 200ug/menit

selama 3-6bulan- Penurunan GFR- Peningkatan tekanan darah arteriDari tiga hal tersebut, pasien telah memiliki 2 klinis, ditambah dengan adanya anemia, lemas, luka kaki yang tidak sembuh, dengan riwayat hipertensi. Untuk pemeriksaan urine tidak dilakukan, sehingga belum diketahui telah terjadi kebocoran albumin atau tidak.

Berdasarkan perhitungan rumus Cockcroft-Gault eGFR :

Hasil estimasi GFR pasien yaitu 16.43 ml/min sehingga telah terjadi penurunan fungsi ginjal berat (stadium4).

Ataupun dengan penghitungan MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) := 186 x (Kreatinin Serum) -1,154 x (Umur) -0,203 x (0,742 jika wanita) x (1,210, jika kulit hitam)

Dengan hasil GFR adalah 21.8 ml/min (stadium4).

eGFR = (140-umur) x berat badan (kg) x (0.85 jika perempuan)

72 x serum kreatinin (mg/dl)

Diagnosis 5. hipertensi heart diseaseAdanya kelainan fungsi dan/atau struktur jantung yang diakibatkan oleh adanya hieprtensi, dimana organ lain (otak, ginjal, mata) juga dapat mengalami kerusakan.Pada pasien didapatkan:• anamnesis : penurunan napsu makan, sakit kepala •pemeriksaan fisik : tekanan darah meningkat, murmur pada auskultasi jantung, riwayat hipertensi•Pemeriksaan penunjang : adanya anemia dan cardiomegali.

Terapi yang diberikan• IVFD Dextrose + D40% / RL

Berdasarkan pemeriksaan GDS :GDS 51 – 100 : D40% 1fl. + IVFD D10% 20tpmGDS 101 – 150 : D10% 20 tpmGDS 151 - 200 : D5% 10 tpmGDS > 200 : IVFD RL 20 tpm

Edukasi untuk kontrol glukosa darah secara teratur.• Inj. Ondansentron 3x8mg (5-HT3 receptor

antagonist), antiemetik diberikan jika mual hebat masih berlangsung.

• Inj, Ranitidin 2x1 (H2 receptor blocker),

sebagai penghambat produksi asam lambung.

• Inj. Ceftriaxone 1x2gr dlm NaCl 0.9% 100cc(sefalosporin generasi 3)

sebagai profilaksis terhadap infeksi pada luka kaki diabetik (broadspectrum).

• Amlodipin 5mg 1x1 ( Calcium Channel blocker)Candesartan 1x8mg ( AngiotensinII Receptor Blocker)sebagai obat hipertensi dan membantu mencegah progesivitas dari kerusakan ginjal. Dengan target tekanan darah <130/80mmHg.

• Perawatan luka kaki dan edukasi merawat kaki diabetik.

Terima Kasih ...

LapKas Hipoglikemik

Documents