Lapkas Hipertiroid Word

Identitas Pasien Nama

: Ny. D Usia

: 37 tahun Status

: Menikah Alamat

: Cianjur No. RM

: 594xxx Ruangan

: Apel Tanggal MRS: 25 Februari 2014 Autoanamnesa Keluhan utama : Sesak sejak 1 minggu SMRSRiwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Saat dibawa istirahat, kadang sesak membaik dan kadang tidak. Pasien juga mengeluh jantung sering terasa berdebar-debar dan mudah lelah terutama saat beraktifitas. Sehari-hari pasien juga merasa sering keluar keringat dingin, dan badan terasa panas namun pasien menyangkal ada demam. Mual dan muntah juga dirasakan pasien, muntah bisa terjadi 2-3 kali sehari, berisi makanan. Muntah tidak ada darah. Nyeri di ulu hati juga dirasakan, terutama ketika dimasukkan makanan. Nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di bagian leher kiri dan kanan. Benjolan muncul sejak 5 tahun yang lalu. Teraba lunak, dan tidak nyeri. Pasien mengaku badan menjadi kurus, dan celana menjadi longgar dalam sebulan ini. BAB dan BAK normal tidak ada keluhan. Riwayat penyakit dahulu : 5 tahun yang lalu Pasien didiagnosa sakit tiroid oleh dokter. 5 tahun yang lalu. Pasien mengaku saat itu tekanan darah mencapai 220 mmHg dan sudah diberi obat. Setelah 9 bulan kemudian pasien tidak pernah kontrol rutin lagi setelah tidak ada keluhan. 2 tahun yang lalu Pasien hamil anak pertama, dan mengaku tidak ada keluhan seperti ini.

6 bulan yang lalu Pasien hamil anak kedua, dan selama kehamilan tidak ada keluhan seperti ini Selama hamil pasien tidak pernah mengalami sakit apapun dan rajin kontrol ke posyandu untuk memeriksakan kehamilannya setiap bulan.

Penyakit hipertensi disangkal oleh pasien. Penyakit diabetes melitus disangkal. Penyakit jantung disangkal. Penyakit asma juga disangkal. Riwayat penyakit keluarga Pasien menyangkal di keluarga ada yang pernah atau sedang mengalami sakit seperti pasien saat ini, dan pasien menyangkal di keluarga ada yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat psikososial : Pasien tidak merokok, meminum minuman beralkohol, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu.

Riwayat menstruasi:

Pasien mengaku mengalami siklus haid yang tidak teratur, 1xdalam 2 bulan. Sebelum didiagnosa hipertiroid, pasien mengaku tidak mengalami menstruasi selama 9 bulan.

Riwayat persalinan:

Anak I: BBL: 2000 gram, cukup bulan (partus spontan)

Anak II: BBL: 2100 gram, cukup bulan (partus spontan) Riwayat obat-obatan :Pasien dahulu rutin mengkonsumsi obat PTU dan propanolol namun pasien lupa dosisnya. Setelah habis, pasien tidak kontrol lagi ke dokter. Riwayat alergi :Pasien menyangkal mempunyai alergi cuaca, obat-obatan maupun makanan.Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Sakit sedang Kesadaran

: Composmentis Tanda vital

:

- Tekanan darah: 130/80 mmHg

- Nadi

: 88 x/menit, reguler, pulsasi kuat, isi cukup

- Heart rate

: 104x/menit, irreguler

- Nafas

: 26 x/menit, reguler

- Suhu

: 36,2o CStatus Generalis Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak rontok, distribusi merata.Mata : Alis mata madarosis (-), bulu mata rontok (-), konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), refleks pupil (+), d= 2mm, isokor kanan-kiri, eksoptalmus (+) Kulit : Ikterik (-), eritem (-), skar (-) Hidung : Napas cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-),

darah (-) Telinga : Normotia, sekret (-), darah (-)Mulut : Sianosis (+), mukosa kering (+), lidah kotor (-), stomatitis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (+/+) diameter 2-3 cm, konsistensi lunak, tidak terfiksir, tidak berbenjol-benjol, tidak nyeri . bruit (-)

Jugular venous pressure tidak meningkat. Thoraks Cor Inspeksi (Ictus cordis tampak

Palpasi ( Ictus cordis teraba pada linea axilaris anterior sinistra ICS VI .

Perkusi ( Batas kiri jantung pada linea axilaris anterior sinistra ICS VI. Batas kanan jantung pada linea parasternal dextra ICS IV. Batas atas jantung pada ICS II. Batas bawah jantung pada ICS VI

Auskultasi ( Frekuensi 104x / menit. BJ 1 dan BJ 2

irreguler. Murmur (-), Gallop (-).

Pemeriksaan Fisik Paru-paru Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada

simetris, retraksi dinding dada (-),

spider nevi (-)Palpasi: Vokal fremitus simetris kanan=kiri Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas

paru-hepar setinggi ICS 5 linea

midclavicularis dextra. Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-) Abdomen Inspeksi: Supel, skar (-), caput medusa (-), spider nevi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal.Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-)

splenomegali (-), ballotement (-) Perkusi: Timpani pada 4 kuadran abdomen Ekstremitas: Atas Bawah Akral : Hangat Hangat Pitting edema : (-/-) (-/-)

Tremor

: (+/+)

(-/-)

Skar

: (-/-) (-/-) Sianosis

: (-/-)

(-/-) RCT < 2 detik: (+) (+) Pemeriksaan Penunjang

Assesment 1. Decompensatio cordisDari anamnesis didapatkan:Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Saat dibawa istirahat, kadang sesak membaik dan kadang tidak. Gagal jantung adalah sindrom klinis, ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat latihan atau istirahat) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal Jantung Sistolik & Diastolik

Low Output & High Output Heart Failure

Gagal Jantung Akut Dan Kronik

Gagal Jantung Kiri (LVH) Dan Gagal Jantung Kanan (RVH)

A. Diagnosis

Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif.Kriteria Major

Paroksismal nokturnal dispnea

Distensi vena leher

Ronki pare

Kardiomegali

Edema pare akut

Gallop S3

Peninggian tekanan vena jugularis

Refluks hepatojugularKriteria Minor

Edema ekstremitas

Batuk malam hari

Dispnea d'effort

Hepatomegali

Efusi pleura

Penurunan kapasitas vital 1/3 daRI ormal

Takikardia(>1 20/menit)

Major atau minor

Penurunan BB >4.5 kg dalam 5 hari pengobatan

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minorClass I. No limitation: ordinary physical exercise does not

cause undue fatigue, dyspnoea or palpitation.Class II. Slight limitation of physical activity: comfortable at rest

but ordinary activity results fatigue, palpitation or

dyspnoea.Class III. Marked limitation of physical activity: comfortable at

rest but less than ordinary activity results in symptoms.Class IV. Unable to carry out any physical activity without

discomfort: symptoms of heart failure are present even

at rest with increased discomfort with any physical

activity.Penatalaksanaan

Planning:

Foto rontgen thoraks

Propanolol 10 mg 2x1

Furosemid 3x40 mg

2. Hipertiroidisme

Dari anamnesis didapatkan:

Pasien mengeluh jantung sering terasa berdebar-debar. pasien juga merasa sering keluar keringat dingin, dan badan terasa panas.

Riwayat menstruasi:

Pasien mengaku mengalami siklus haid yang tidak teratur, 1xdalam 2 bulan. Sebelum didiagnosa hipertiroid, pasien mengaku tidak mengalami menstruasi selama 9 bulan.PF:

Mata: eksoptalmus (+)Leher: pembesaran tiroid (+/+) diameter 2-3 cm, konsistensi lunak, tidak terfiksir, tidak berbenjol-benjol, tidak nyeri

Nilai: 30 :hipertiroid

Penyebab terbanyak adalah struma difus toxic (Grave disease). Etiologinya belum diketahui, kelebihan produksi T3 dan T4 diduga karena IgG autoantibodi berikatan dengan reseptor tirotropin pada kelenjar tiroid. Penyebab terbanyak kedua hipertiroid adalah struma nodosa toxic, suatu keadaan di mana daerah yang terlokalisisr pada kelenjar dan otonomi. Lebih sering mengenai 4-8 kali pada perempuan dibanding pria.

Gejala:

Kelelahan, hiperaktif, insomnia, kepanasan, palpitasi, sesak napas, nafsu makan, meningkat, berat badan turun, nokturia, diare, oligomenorrhoea, kelemahan otot, tremor, emosi labil, denyut jantung meningkat, hipertensi sistolik, hipertermia, kulit lembab dan hangat, ptosis, dan reflex halus. Serum T4 meningkat, dan serum TSH rendah.Penyebab

Hipertiroidisme primerTirotoksikosis tanpa hipertiroidismeHipertiroidisme sekunder

Grave disease

Struma multinodul toksik

Adenoma toksik

Obat: yodium berlebih, litium

Ca tiroid

Struma ovarii

Mutasi TSH-r3 Gs

Hormon tiroid berlebih (tirotoksikosis faktisia)

Tiroiditis subakut (viral atau De Quervain)

Silent thyroiditis

Destruksi kelenjar: amiodaron, I-131, radiasi, adenoma, infark TSH secreting tumor chGH secreting tumor

Tirotoksikosis gestasi (trimester pertama)

Resistensi hormon tiroid

Manifestasi klinis kardiovaskular:Efek langsung hormon tiroidEfek seperti adrenergik beta

Denyut jantung saat istirahat > 90x/menit (90 %)

Palpitasi (85%)

Fibrilasi atrial (10%)

Edema pedis (30%)

Peningkatan konsumsi O2 (metab.basal)Penurunan BB

Miopati otot skeletal

Peningkatan bone turnover (osteoporosis atau hiperkalsemia)

Kulit pucat

Rambut halus dan rapuh

Kuku keras dan rapuh

Oligomenorrhoea atau amenorrhea

Diare/sering BAB

Denyut jantung saat istirahat > 90x/menit (90%)

Palpitasi (85%)Dyspnea deffort (80%)

Peningkatan tekanan nadi (hipertensi sistolik)

Impuls apikal aktifSuara jantung kesatu keras dan komponen suara jantung kedua

Murmur midsistolik, biasanya di basal.

Suara jantung ketiga (kadang-kadang)

Means-Lerman scractch (jarang)

Tremor

Reflex halus

Perspirasi meningkat

Intoleransi panas.

Insomnia

Anxietas

Lid lag

Diagnosis

Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon beredar TT4 , TT3 (T~total) (dalam keadaan tertentu sebaiknya fT4 dan fT3) dan TSH, ekskresi yodium urin, kadar tiroglobulin, uji tangkap I131 , sintigrafi dan kadang dibutuhkan pula fine needle aspiration biopsy, antibodi tiroid, (ATPO-ab, Atg-Ab), TSI. Tidak semua diperlukan.

Untuk fase awal penentuan diagnosis, perlu T4 (T3) dan TSH, namun pada pemantauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap tersupresi padahal keadaan membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid sehingga lambat pulih (lazy pituitary).

Perbedaan gejala dan tanda pada usia lanjut dan usia muda antara lain: a.) berat badan menurun mencolok (usia muda 20 % justru naik); b.) Nafsu makan menurun, mual, muntah, dan sakit perut; c.) fibrilasi atrium, payah jantung, blok jantung sering merupakan gejala awal dari occult hyperthyroidism, takiaritmia; d.) lebih jarang dijumpai takikardi (40 %); e.) eye signs tidak nyata atau tidak ada; f.) bukannya gelisah justru apatis (memberi gambaran masked hyperthyroidism dan aphathetic form).

Sistem Gejala dan tanda Sistem Gejala dan tanda

Umum

GI

Muskular

Genitourinaria

Kulit Tidak tahan hawa panas, hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh cepat, toleransi obat, youth-fullness.

Hiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegali

Rasa lemah

Oligomenorea, amenorea. Libido turun, infertil, ginekomasti

Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair, dan onikolisisPsikis dan saraf

Jantung

Darah dan limfatik

Skelet Labil, iritabel, tremor psikosis, nervositas, paralisis periodik dispneu, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung

Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar

Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang

Spesifik untuk Grave disease ditambah dengan:

Ophtalmopati (50%) edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, visus menurun, ulkus kornea

Dermopati (0,5-4 %)

Akropaki (1%)TerapiKelompok obatEfek Indikasi

Obat anti tiroid

Propiltiourasil (PTU)

Metimazol (MMI)

Karbimazol

Antagonis adrenergik-

-adrenergic antagonis

propanolol

metoprolol

atenolol

nadolol

Bahan mengandung Iodine

Kalium iodida

Solusi lugol

Natrium ipodat

Asam iopanoat

Obat lainnya

Kalium perklorat

Litium karbonat

glukokortikoid

Menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 -> T3

Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan

Menghambat keluarnya T4 dan T3

Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal

Menghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormon

Memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologisPengobatan lini pertama pada graves. Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI

Obat tambahan, kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis

Persiapan tiroidektomi. Pada krisis tiroid, bukan untuk penggunaan rutin

Bukan indikasi rutin

Pada subakut tiroiditis berat, dan krisis tiroid..

Planning:

Cek T4 dan TSH PTU 100 mg 4x1

3. Atrial fibrilasiManifestasi kardiovaskuler pada hipertiroidisme ditemukan fibrilasi atrial (10%)

PF: - Nadi

: 88 x/menit, reguler, pulsasi kuat, isi cukup

- Heart rate

: 104x/menit, irreguler pulsus defisit (+)

Klasifikasi Vaughan Williams kerja obat antiaritmiaTipe I A

Disopiramid

Prokainamid

Kuinidin

Tipe IB

Lidokain

Meksiletin

Tipe IC

Flekainid

Moricizin

Propafenon

Tipe II

Penyekat beta (eg. Propanolol)Tipe III

Amiodaron

Bretilium

Dofetilid

Ibutilid

Sotalol

Tipe IV

Antagonis kalsium (verapamil,diltiazem)

Planning:

Propanolol 2x10 mg

Diagnosa kerja:

Thyrotoxic heart disease decompensatio cordis Fc III-IV

Diagnosa banding:

Peripartum cardiomyopathy

Daftar Pustaka Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI .Jakarta : 2006.

Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine. Patofisiologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. EGC : Jakarta. 2003

http://m.circ.ahajournals.org