lapkas DMG

BAB ILATAR BELAKANGPada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa. Diabetes melitus merupakan komplikasi yang umum terjadi selama kehamilan. Diabetes melitus merupakan suatu penyakit kronik yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin atau gangguan kerja insulin atau keduanya. Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali saat hamil. Gejala dari DMG prinsipnya sama dengan diabetes tipe 2. 1,2Prediabetes dan diabetes melitus gestasional menjadi masalah global dilihat dari angka kejadian dan dampak yang ditimbulkannya. Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2000, diabetes melitus gestasional terjadi 7% pada kehamilan setiap tahunnya. Prevalensi diabetes gestasional bervariasi yaitu 1%-14%. Angka ini tergantung pada populasi yang diteliti dan kriteria penyaringan yang digunakan. Diabetes melitus gestasional terjadi sekitar 4% dari semua kehamilan di Amerika Serikat, dan 3-5% di Inggris. Prevalensi prediabetes di Indonesia pada tahun 2007 sebesar 10% sedangkan prevalensi diabetes melitus gestasional di Indonesia sebesar 1,9%-3,6% pada kehamilan umumnya. Pada ibu hamil dengan riwayat keluarga diabetes melitus, prevalensi diabetes gestasional sebesar 5,1%. Angka ini lebih rendah dari pada prevalensi di Negara Inggris dan Amerika Serikat. Meskipun demikian, masalah diabetes gestasional di Indonesia masih membutuhkan penanganan yang serius melihat jumlah penderita yang cukup banyak serta dampak yang ditimbulkan pada ibu hamil dan janin.3Komplikasi yang mungkin terjadi pada kehamilan dengan diabetes sangat bervariasi. Pada ibu akan meningkatkan resiko terjadinya preeclampsia, seksio sesarea dan terjadinya diabetes mellitus tipe 2 dikemudian hari, sedangkan pada janin meningkatkan resiko terjadinya makrosomia, trauma persalinan, hiperbilirubinemia, hipoglikemia, hipokalsemia, polisetemia, serta meningkatnya mortalitas atau kematian janin. Oleh karena itu diperlukan tatalaksana yang tepat dan teknik screening yang tepat. Di Amerika Serikat, menurut American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), lebih dari 90% tempat praktek sudah melakukan screening, dan sudah terbukti memberikan hasil yang lebih baik.4,5

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiDiabetes Melitus Gestasional adalah suatu intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat hamil. Setelah ibu melahirkan, keadaan DMG sering kali akan kembali ke regulasi glukosa normal. Wanita hamil dengan diabetes melitus dibagi menjadi :5,6a. Pregestasional (overt) diabetes : wanita hamil dengan diabetes yang diketahui pada saat sebelum hamil tersebutb. Gestasional diabetes : wanita hamil dengan diabetes yang diketahui pada saat wanita itu hamil. Terdapat dua jenis : Jenis A1: Tes toleransi glukosa oral (TTGO) abnormal tetapi kadar glukosa darah normal selama puasa dan 2 jam setelah makan, diet modifikasi sudah cukup untuk mengontrol tingkat glukosa.Type A2: abnormal OGTT compounded by abnormal glucose levels during fasting and/or after meals; additional therapy with insulin or other medications is required Jenis A2: TTGO abnormal diperparah dengan kadar glukosa normal selama puasa dan / atau sesudah makan; tambahan insulin atau terapi dengan obat lain diperlukan 2.2 Insidensi Prevalensi diabetes gestasional bervariasi yaitu 1%-14%. Angka ini tergantung pada populasi yang diteliti dan kriteria penyaringan yang digunakan Diabetes melitus gestasional terjadi sekitar 4% dari semua kehamilan di Amerika Serikat, dan 3-5% di Inggris. Prevalensi diabetes melitus gestasional di Eropa sebesar 2-6%. Prevalensi prediabetes di Indonesia pada tahun 2007sebesar 10% sedangkan prevalensi diabetes melitus gestasional di Indonesia sebesar 1,9%-3,6% pada kehamilan umumnya. Pada ibu hamil dengan riwayat keluarga diabetes melitus, prevalensi diabetes gestasional sebesar 5,1%.3

2.3 Faktor ResikoFaktor risiko klasik untuk gestational diabetes adalah sebagai berikut:7 Sebelumnya didiagnosis gestational diabetes atau pradiabetes,toleransi glukosa terganggu, ataugula darah puasa terganggu Mempunyairiwayat keluargadengandiabetes tipe 2 Usia ibu, faktor risiko meningkat pada wanita usia tua (terutama bagi wanita di atas 35 tahun) Latar belakang etnis (mereka yang memiliki faktor risiko tinggi termasukAfrika-Amerika,Afro-Karibia,penduduk asli Amerika,Hispanik, Kepulauan Pasifik, dan orang-orang yang berasal dariAsia Selatan) Kelebihan berat badan,obesitasatau sangat gemuk meningkatkan risiko Riwayat kehamilan sebelumnya pernah melahirkan seorang anak dengan berat kelahiran yang tinggi (> 4000 g)2.4 Reaksi Fisiologis Kehamilan Terhadap Insulin Penurunan sensitivitas insulin (yaitu peningkatan resistensi insulin) biasanya terlihat selama kehamilan. Hal ini disebabkan oleh efek dari hormon plasenta. Dalam beberapa wanita perubahan fisiologis selama kehamilan menyebabkan gangguan toleransi glukosa yang mungkin mengembangkan diabetes mellitus (GDM). Prevalensi GDM berkisar antara 1% sampai 14% dari semua kehamilan tergantung pada populasi yang diteliti dan tes diagnostik yang digunakan. Meskipun sebagian besar wanita dengan GDM kembali ke toleransi glukosa normal segera setelah melahirkan, sejumlah besar akan tetap diabetes atau terus memiliki gangguan toleransi glukosa (IGT).8Untuk memahami bagaimana kehamilan diabetes terjadi, maka perlu untuk memahami metabolisme normal fisiologis glukosa selama kehamilan dan perubahan fisiologis endokrin selama kehamilan di unit feto-plasenta, yang mungkin menjelaskan perkembangan resistensi insulin dan GDM.8Pada kehamilan terjadi sintesa hormor-hormon yang bersifat diabetogenik, sehingga toleransi meningkat. Progesteron dan estrogen yang dihasilkan membantu hiperplasia sel pancreas, yang mana akan meningkatkan produksi insulin, sehingga hormone diabetogenik dan anti diabetogenik seimbang.8Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin yang menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapar berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan deabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.7,8 Resistensi insulin juga disebabkan adanya kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes.7,8Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks. Kitzmiller, 1980 (dikutip oleh Moore) telah mempublikasikan suatu pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin. Puavilai dkk (dikutip oleh Williams) melaporkan bahwa resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor. Hornes dkk (dikutip oleh Moore) melaporkan terdapat penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa oral dengan tes glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG. Mereka meyakini bahwa kerusakan respon GIP ini yang mungkin berperanan menjadi sebab terjadinya DMG.7Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau DM gestasi.7,82.5 Gejala klinisDiabetes mellitus gestasional adalah bentuk sementara (dalam banyak kasus) diabetes dimana tubuh tidak memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup untuk menangani gula selama kehamilan. Hal ini juga bisa disebut intoleransi glukosa atau intoleransi karbohidrat. Tanda dan gejala hampir sma dengan diabetes mellitus, termasukbanyak kencing, karena sifatnya kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak kencing. Kencing yang sering dan dalam jumlah banyak akan sangat mengganggu penderita, terutama pada waktu malam hari. Banyak minum, rasa haus sering dialami oleh penderita karena banyaknya cairan yang keluar melalui kencing. Keadaan ini justru sering disalah tafsirkan. Dikira sebab rasa haus ialah udara yang panas atau beban kerja yang berat. Untuk menghilangkan rasa haus itu penderita minum banyak. Keputihan pada wanita merupakan keluhan yang sering ditemukan dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan. Gula dalam urin dan penglihatan kabur juga sering ditemukan.4,5

2.6 Skrining dan DiagnosisFourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes, merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional yang terdiri dari faktor resiko rendah, sedang tinggi, yaitu :51. Risiko Rendah :Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila : Angka kejadian diabetes gestational pada daerah tersebut rendah Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat Usia < 25 tahun Berat badan normal sebelum hamil Tidak memiliki riwayat metabolism glukosa terganggu Tidak ada riwayat obstetric terganggu sebelumnya2.Risiko Sedang :Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 28 minggu terutama pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan.3.Risiko Tinggi : Lakukam pemeriksaan glukosa darah sesegera mungkin Obesitas riwayat keluarga dengan diabetes riwayat DMG, gangguan metabolic atau mengalami Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaangula darah diulang pada minggu 24 28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemi.ACOG (American Collage of Obstetricians and Gynecologist), merekomendasikan skrining pada DMG pada kunjungan awal prenatal berdasarkan anamnesis riwayat penyakit, faktor resiko dan dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan glukosa 50gr. Diagnosis DMG didasarkan pada hasil TTGO, walaupun hasil pemeriksaan gula darah sewaktu dan puasa dapat pula digunakan untuk menskrining. 5,10ADA(75gr glukosa)ADA(100gr glukosa)WHO(75gr glukosa)

Puasa95 mg/dL95 mg/dL126 mg/dL

1 jam180 mg/dL180 mg/dL-

2 jam155 mg/dL155 mg/dL200 mg/dL

3 jam-140 mg/dL-

Pada kriteria ADA, 2 atau lebih nilai dari tes 100gr atau 50gr harus melebihi untuk didiagnosis sebagai DMG. Pada kriteria WHO, harus 1 atau 2 nilai melebihi untuk didiagnosa sebagai DMG.

Salah satu kriteria diagnosis WHO 2006, jika hasil pemeriksaan gula darah sewaktu 200 mg/dl dan gejala diabetes terlihat maka pasien bisa didiagnosa sebagai DMG. Wanita dengan GDM mungkin memiliki tingkat glukosa yang tinggi dalam urin mereka (glukosuria).Peningkatantingkat filtrasi glomerulusselama kehamilan memberikan kontribusi sekitar 50% wanita memiliki glukosa dalam urin mereka pada tes dipstik di beberapa titik selama kehamilan mereka.Sensitivitas dari glukosuria untuk GDM pada 2 trimester pertama hanya sekitar 10% dannilai prediktif positifadalah sekitar 20%. Deteksi adanya glukosuria selama kehamilan, mengisyaratkan perlunya pemeriksaan lebih lanjut.5,10

2.7 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan angka kesakitan ibu dan kematian perinatal. Keadaan ini hanya dapat tercapai apabila keadaan normoglikemia dicapai dan dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan.51. DietAmerican diabetic association (ADA) menganjurkan konsultasi nutrisi yang disesuaikan dengan tinggi dan berat pasien serta diet rerata 30 kkal/kg/hari berdasarkan berat prahamil untuk wanita nonobesitas. ADA menyatakan wanita obes dengan IMT lebih dari 30 kg/m2 mungkin memperoleh manfaat dari pembatasan kalori 30%. 52. OlahragaOlahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula darah pada perempuan hamil dengan diabetes melitus. Dempsey dkk melaporkan bahwa aktivitas fisik selama hamil mengurangi resiko diabetes gestasional. Brangston dkk melaporkan bahwa olahraga menghilangkan kebutuhan terapi insulin dengan diabetes gestasional.53. InsulinPemberian terapi insulin pada wanita DMG dimulai apabila dengan terapi diet tidak ada perubahan dalam hasil gula darah puasa dengan nilai lebih dari 70-120 mg/dl yang menetap. Terapi insulin direkomendasikan ketika kadar gula darah >200gr/dl, polihidramnion, makrosomia, dan glukosuria >2 mmol/L/24 jam. Pemberian shortacting insulin sebelum makan sudah cukup, tapi terkadang diperlukan intermediet acting insulin pada malam hari. Obat-obat penurun kadar glukosa oral tidak dianjurkan bagi wanita hamil oleh American Diabetes Association. Obat antidiabetes oral tidak dianjurkan karena dapat melewati plasenta dan dapat merangsang pankreas janin sehingga menambah kemungkinan makrosomia. 5,11,12Kebutuhan insulin x/kgBB/24-jam dikalikan dengan 0,7 unit pada trimester pertama, 0,8 unit pada trimester kedua, dan 0,9 unit pada trimester ketiga.13 2.8 Tatalaksana Obstetri1. Trimester pertamaPemantauan yang cermat terhadap pengendalian kadar glukosa merupakan hal penting dalam penatalaksanaan. Semua pasien harus diberikan terapi insulin. Pasien yang kadar glukosa darahnya tidak terkontrol harus dirawat inapkan sampai kadar glukosa darah menjadi normal. Skiring terhadap hipertensi dan penyakit jantung perlu dilakukan. Pemeriksaan laboratorium dan urin sebaiknya dilakukan secara rutin. Pasien sebaiknya control lagi dalam jangka waktu 2-4 minggu. USG diperlukan untuk mengetahui usia kehamilan karena adanya resiko persalinan premature dank arena adanya resiko makrosomia pada trimester kedua. Selain itu, USG diharapkan bisa memberi gambaran pertumbuhan janin dan untuk mengetahui ada tidaknya kelainan congenital.12,132. Trimester keduaKonsentrasi alfa-fetoprotein dalam serum ibu pada minggu ke-16 sampai 20 dengan ultrasonografi pada gestasi 18 sampai 20 minggu digunakan sebagai cara untuk mendeteksi defek tabung saraf dan anomali lain. Kadar alfafetoprotein dalam serum ibu mungkin lebih rendah pada kehamilan diabetik, dan karenanya interpretasi perlu diubah. Dengan menggunakan ultrasonografi, dapat mengidentifikasi anomali janin pada kehamilan diabetik.12,133. Trimester ketigaBiasanya dianjurkan pemeriksaan mingguan untuk memantau pengendalian glukosa dan mengevaluasi kemungkinan preeklamsia. Ultrasonografi serial dengan interval 3 sampai 4 minggu dilakukan untuk mengevaluasi pertumbuhan janin yang berlebihan atau terhambat serta volume cairan amnion. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists, pemeriksaan antepartum dianjurkan paling sedikit sekali seminggu. Rawat inap dianjurkan bagi wanita yang diabetesnya kurang terkendali dan bagi mereka yang memiliki hipertensi. Peningkatan dua kali lipat angka kematian janin yang tidak jelas sebabnya yang biasanya terjadi pada usia gestasi sekitar 36 minggu. Karena itu sebahagian besar wanita dengan diabetes bergantung insulin saat ini menyetujui penanganan rawat inap sejak 34 minggu sampai melahirkan. persalinan sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu. Pada minggu terakir kehamilan, sebaiknya pasien dirawat. Sebelum dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin, pastikan bahwa cerviks telah matang. Jika serviks belum matang, dilanjutkan dengan section caeserea. 11,12,13Jika terjadi kematian janin intra uterin, cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif.Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu:14a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksic. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhirTidak ada satu metode kontrasepsi yang sesuai untuk semua wanita dengan diabetes. Karena risiko penyakit vascular, kontrasepsi hormonal dapat menimbulkan masalah. Banyak dokter enggan menganjurkan pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim pada wanita dengan diabetes, terutama karena kemungkinan peningkatan risiko infeksi panggul.11Dosis rendah kontrasepsi hormonal dapat digunakan dengan aman oleh wanita dengan diabetes gestasional. Tingkat diabetes berikutnya pada pengguna kontrasepsi oral tidak berbeda secara signifikan dibandingkan pada mereka yang tidak menggunakan kontrasepsi hormonal.11,13 Kontrasepsi khusus progestin parenteral atau oral juga dapat digunakan karena efeknya yang minimal pada metabolisme karbohidrat.2.9 KomplikasiGDM menimbulkan risiko bagi ibu dan anak.Risiko ini sebagian besar terkait dengan tingginya kadar glukosa darah dan konsekuensinya.Dua risiko utama GDM pada bayi adalah kelainan pertumbuhan dan ketidakseimbangan kimia setelah kelahiran, yang mungkin memerlukan perawatan di unit intensif neonatal.Bayi lahir dari ibu dengan GDM beresiko menjadi besar untuk usia kehamilan (makrosomia) maupunkecil untuk usia kehamilan.Makrosomia meningkatkan risiko kelahiran instrumental (misalnyaforseps,ventousedanoperasi caesar) atau masalah selama persalinan vagina (sepertidistosia bahu).Makrosomia dapat terjadi pada 12% wanita yang normal dibandingkan dengan 20% pasien dengan GDM. Namun, bukti untuk masing-masing komplikasi tidak sama kuat, dalam studi Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) misalnya, ada peningkatan risiko bagi bayi untuk menjadi besar tetapi tidak kecil untuk usia kehamilan. Penelitian komplikasi untuk GDM sulit karena banyak faktor pembaur (seperti obesitas). Seorang wanita yang memiliki GDM dapat meningkatkan risiko melahirkan secara operasi caesar.4,5,9Peningkatan risiko pada neonatus juga terjadi seperti glukosa darah rendah (hipoglikemia),penyakit kuning, peningkatan jumlah sel darah merah (polisitemia), kalsium darah rendah (hipokalsemia) dan magnesium darah rendah (hypomagnesemia).GDM juga mengganggu pematangan janin, sehingga menyebabkan bayi dysmature rentan terhadapsindrom gangguan pernapasankarena paru-paru belum matang dan gangguansurfaktan-sintesis.52.10 PrognosisWanita yang didiagnosis dengan diabetes gestational memiliki peningkatan risiko diabetes mellitus di masa depan.Risiko tertinggi pada perempuan yang membutuhkan pengobatan insulin, memilikiantibodiyang berhubungan dengan diabetes (seperti antibodi terhadap glutamat dekarboksilase,antibodi sel isletdan / atauinsulinoma antigen-2), wanita dengan kehamilan lebih dari dua kali, dan wanita yang obesitas.Wanita yang membutuhkan insulin untuk mengelola diabetes gestasional memiliki risiko 50% akan terkena diabetes dalam lima tahun ke depan. Tergantung pada populasi yang diteliti dan kriteria diagnostik risiko dapat bervariasi.15Anak dari ibu dengan GDM memiliki peningkatan risiko untuk obesitas dewasa dan peningkatan risiko intoleransi glukosa dan diabetes tipe 2 di kemudian hari.Risiko ini berkaitan dengan peningkatan nilai glukosa ibu.Saat ini belum jelas berapa banyak kerentanan genetik dan faktor lingkungan masing-masing berkontribusi terhadap risiko ini, dan jika pengobatan GDM dapat mempengaruhi hasil ini.16,17

BAB IIILAPORAN KASUS3.1 Identitas PasienNama: Ny. Endriani AfridaUmur : 41 tahunAlamat: LamteumenAgama: IslamStatus: MenikahNo. CM: 0-16-32-97Tanggal Masuk Dirawat: 18/12/20143.2 AnamnesisKeluhan UtamaPasien datang ke IGD dengan keluhan gerakan bayi dirasakan tidak adaRiwayat Penyakit SekarangPasien mengaku hamil 8 bulan, HPHT: 27/3/2014, TTP: 04/01/2015, ~ 37-38 minggu, pemeriksaan ANC teratur di bidan. Pasien mengatakan sudah pernah di USG dan hasilnya dikatakan janin dalam keadaan baik. Pasien datang dengan keluhan gerakan bayi tidak lagi dirasakan. Janin dirasakan tidak bergerak sejak 7 jam SMRS. Mules-mules (-), riwayat keluar darah dan lendir (-), pandangan kabur (-), mual muntah (-), keluar cairan bening (-), perdarahan (-), keputihan (+), gatal (-), bau (-), sering haus (+), sering buang air kecil (+), penurunan berat badan (-)Riwayat Penyakit DahuluPasien sebelumnya pernah memiliki riwayat diabetes gestasional pada saat mengandung anak keempat, yaitu saat 2 tahun yang lalu. Kemudian setelah melahirkan anak keempat, kadar glukosa darahnya turun. Hipertensi (-), Asma(-), Alergi (-).Riwayat Penyakit KeluargaAyah pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus

Riwayat Penggunaan ObatPasien tidak mengkonsumsi obat selama kehamilanRiwayat Sosial, Pekerjaan dan KebiasaanPasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.Riwayat Obstetri Riw. Menarche: umur 11 tahun, teratur, 1x/bulan, selama 5-6 hari, 2-3xp, nyeri haid (+) Riw. Menstruasi: bulan Desember, Januari dan Februari teratur Riw. Pernikahan: 1x menikah, umur 26 tahun, selama 15 tahun Riw. Persalinan: a. , 14 tahun, 3300 gram, lahir normal oleh bidan b. , 11 tahun, 3500 gram,lahir normal oleh bidan c. , 8 tahun, 3500 gram, lahir normal oleh bidan d. IUFD e. Hamil ini Riw. KB: KB suntik setiap 3 bulan3.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Sedang Kesadaran: Compos mentis Vital sign: TD: 130/90 mmHg Nadi: 92x/i RR: 22x/i T: 36,4C BB : 84 kg TB : 156 cm BMI : 34,5 kg/m2Status Generalisata: Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), rcl (+/+), rctl (+/+) T/H/T : dalam batas normal Leher : TVJ 2 R-2 cmH2O, pemb. KGB (-) Paru : simetris, sonor (+/+), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Jantung : BJ I > BJ II, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : membesar tidak sesuai kehamilan 35-36 minggu, soepel, distensi (-) hepar dan lien tidak teraba, bising usus (-), peristaltik 6x/i Ekstermitas : edema (-/-) pucat (-/-)Status ObstetriTFU 33 cm, presentasi kepala, punggung kanan, konvergen, his (-), DJJ: 112 dpm dan diresusitasi menjadi 123-132 dpm, TBJ 3410 gram.I : v/u tenangVT : portio kenyal, posterior, T: 2 cm (1cm), kepala diatas PAP

20

1. 2. 3. 3.4 DiagnosisDiabetes gestasional + anemia pada G5P4 hamil 37-38 minggu, inpartu3.5 Diagnosis Banding1. Diabetes Gestasional2. Diabetes Pragestasional3.6 Pemeriksaan PenunjangHasil Lab Tgl 18/12/2014Jenis PemeriksaanHasilNilai rujukan

Hemoglobin 7,3*12-14 gr/dl

Leukosit214.1-10.5 x 103/ul

Eritrosit4.163.5-5.0 x 106/ul

Trombosit238150-400 x 103/ul

Hematokrit26,437.0-48.0 %

Gula Darah Sewaktu23760-110 mg/dl

Reduksi urin : +2Protein urin : negatif3.7 Penatalaksanaan1. Rdx: observasi TTV, DJJ 2. Rth: IVFD RL 20 tts/i O2 terpasang 3 liter Transfusi 2 kolf Drip oksitosin 5IU Novorapid 6-6-6

2.8 Follow upTanggalSOP

18/12/14Mules-mules

TD : 130/80 mmHgN : 88 x/menitRR : 22 x/menitT : 36,7oC Rdx: -observasi TTV, DJJRth:a. IVFD RL 20 tts/ib. Drip oksitosinc. Novorapid 6-6-6d. Transfusi 2 kolf

19/12/14Tidak ada keluhanTD : 110/70mmHgN : 80x/iRR : 20x/iT : 36oCStatus Obs : Kontraksi : baik TFU : 2 JBPPerdarahan aktif (-)Hb : 9 g/dlKGDS : 106 mg/dlRdx :-observasi TTVRth :IVFD RL 20 gtt

20/12/14Tidak ada keluhanTD : 110/80 mmHgN : 82x/iRR : 20x/iT : 36,5oCStatus Obs : Kontraksi : baikTFU : 2 JBPPerdarahn aktif (-)Aff infusPulang hari iniCefadroxil 2x1As. Mefenamat 3x1Sohobion 1x1

BAB IVPEMBAHASANPada anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan utama gerakan bayi dirasakan menghilang sejak 8 jam yang lalu. Pasien mengeluh sering haus dan sering buang air kecil. Tidak ada keluhan lain yang dirasakan. Pusing, nyeri ulu hati, mual muntah, pandangan kabur, mules-mules, keluar cairan bening, lendir bercampur darah, perdarahan, tidak ada. Keputihan dirasakan 2 bulan yang lalu tidak gatal dan tidak berbau. Pasien mengaku hamil 8 bulan, HPHT 27/3/2014, TTP 4/1/2015, ~37-38 minggu. Pasien tidak mengetahui bahwa kadar glukosa didalam darah tinggi. Pasien sebelumnya pernah memiliki riwayat diabetes saat mengandung anak ke 4, yaitu saat 2 tahun yang lalu. Kemudian setelah melahirkan anak kedua, kadar glukosa darah turun.Pada awalnya pasien masuk ke IGD RSIA. Pada saat di IGD TD: 130/90 mmHg, Nadi: 92x/I, RR : 22x/I, T : 36,4oC, dan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan hasil HB: 7,3 , KGDS: 237. Pasien masuk ke ruangan bersalin dan dilakukan observasi. Pada saat dilakukan pemeriksaan urine didapatkan hasil protein (-), reduksi urin (+2). Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, pasien didiagnosa diabetes gestasional dan anemia. Hal ini sesuai dengan teori dimana diabetes gestasional merupakan suatu intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat hamil, dan sebagian besar akan kembali ke kadar glukosa normal, akan tetapi tidak menutup kemungkinan kadar glukosa akan tetap tinggi dan berlanjut menjadi diabetes mellitus.5,6Pasien ini memiliki faktor resiko untuk mengalami diabetes gestasional yaitu dari segi usia (>35 tahun), memiliki riwayat diabetes pada kehamilan sebelumnya, mempunyai riwayat keluarga yang menderita diabetes tipe 2, obesitas dengan BMI 34,5 kg/m2, riwayat melahirkan bayi dengan berat >4000 gram. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa faktor resiko terjadinya diabetes gestasional adalah sebelumnya didiagnosis gestational diabetes atau pradiabetes,toleransi glukosa terganggu, ataugula darah puasa terganggu, mempunyairiwayat keluargadengandiabetes tipe 2, usia ibu yaitu faktor risiko meningkat pada wanita usia tua (terutama bagi wanita di atas 35 tahun), latar belakang etnis (mereka yang memiliki faktor risiko tinggi termasukAfrika-Amerika,Afro-Karibia,penduduk asli Amerika,Hispanik, Kepulauan Pasifik, dan orang-orang yang berasal dariAsia Selatan), kelebihan berat badan,obesitasatau sangat gemuk meningkatkan risiko, riwayat kehamilan sebelumnya pernah melahirkan seorang anak dengan berat kelahiran yang tinggi (> 4000 g).7Anemia dalam kehamilan disebabkan oleh banyak hal. Salah satunya adalah terjadi peningkatan plasma untuk menurunkan viskositas darah, untuk meringankan kerja jantung biasanya penyebabnya adalah penyakit kronik. Penyebab lainnya adalah defisiensi besi, defisiensi asam folat, perdarahan akut, panemia aplastik.4Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan terapi insulin untuk menurunkan kadar glukosa darah dan infuse RL yang didalamnya berisi 10IU oksitosin dalam 12 tpm. Hal ini dilakukan agar terjadinya kontraksi pada uterus sehingga bayi janin yang telah meninggal bisa dilahirkan. Kemudian lahir bayi laki-laki, meninggal, dengan berat 4500 gram, ketuban hijau kental dan berbau. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa komplikasi dari DMG adalah makrosomia dan kematian janin intra uterin. Komplikasi lain yang mungkin terjadi pada bayi adalah gawat napas, hipoglikemia, persalinan prematur dan lainnya. Komplikasi yang sering terjadi pada ibu adalah preeclampsia, retinopati diabetik dan lainnya. Setelah melahirkan kadar glukosa darah ibu menjadi 106gr/dl, hal ini mendukung diagnosis awal yaitu diabetes gestasional. Skrining awal terhadap pasien yang beresiko tinggi sangat dianjurkan untuk menghindari komplikasi pada ibu dan janin. Tatalaksana yang seharusnya diberikan pada pasien adalah diet , olahraga teratur, pantau glukosa dan pemberian insulin.4,5,12,13

KESIMPULAN Pasien dalam kasus ini didiagnosis diabetes gestasional pada G5P4 hamil 37-38 minggu yang ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Faktor resiko yang mendasari terjadinya diabetes gestasional pada pasien ini adalah usia >35 tahun, memiliki riwayat diabetes pada kehamilan sebelumnya, mempunyai riwayat keluarga yang menderita diabetes tipe 2, obesitas dengan BMI 34,5 kg/m2, riwayat melahirkan bayi dengan berat >4000 gram. Tatalaksana yang seharusnya diberikan adalah diet, olahraga teratur, pemantauan glukosa, dan insulin. Namun, pada pasien ini telah terjadi kematian janin intra uterin, sehingga diperlukan pengeluran janin segera untuk menghindari komplikasi lanjut pada ibu. Sehingga dilakukan induksi menggunakan 10 IU oksitosin di dalam RL. Jika janin masih dalam keadaan baik, maka ibu dianjurkan untuk rawat inap dan jika pada usia kehamilan 40 minggu belum ada tanda inpartu dan serviks belum matang, maka direncanakan untuk operasi section caesarea untuk menghindari kehamilan postterm.

DAFTAR PUSTAKA1. Adam JMF. Skrining diabetes mellitus pada kehamilan. Ujung Pandang: PT. Organon; 2002.h. 105-132. Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Melitus Complicating Pregnancy. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists.2003; 102(4).p857-683. Saldah IP, Wahiduddin, Sidik D. Faktor Resiko Kejadian Prediabetes/ Diabetes Melitus Gestasional Di RSIA Sitti Khadijah 1 Kota Makassar. Fakultas Kedokteran Hasanuddin. Makassar.20124. Prawihardjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Putaka; 20115. Leveno KJ, Cunningham GF, Alexander JM, Bloom SL, Casey MB. Obstetri Williams. 23rd ed. Jakarta: EGC; 20136. Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Melitus Complicating Pregnancy. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists.2003; 102(4).p857-687. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, Dietz PM. Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus.Diabetes Care2007;30(8): 2070-6.PMID 174167868. Al-Noaemi MC, Shalayel MHF. Pathophysiology of Gestatinal Diabetes Mellitus : The Past, the Present and the Future.In: Radenkovic M, editor. Gestational Diabetes. Croatia: InTech. 2011.9. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002.PMID 1846337510. "Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia"(pdf).World Health Organization. www.who.int. 2006. Retrieved 2011-02-20.11. Vargas R, Repke JT. Type 1 Diabetes Mellitus and Pregnancy.MedReviews.2010;10(11);p25-712. Murthy EK, Renar IP, Metelko Z. Diabetes and Pregnancy. Croatia. 2002; p131-4313. Moore TR, Smith CV. Diabetes Mellitus and Pregnancy [online]. 2013 November 18. [cited: 07 Disember 2013] available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#aw2aab6b7 14. Santoso IM. Intra Uterin Fetal Death. Fakultas Kedokteran Trisakti. Jakarta. 201215. Jrvel IY, Juutinen J, Koskela Pet al.Gestational diabetes identifies women at risk for permanent type 1 and type 2 diabetes in fertile age: predictive role of autoantibodies.Diabetes Care2006;29(3): 607-12.PMID 1650551416. Hillier TA, Pedula KL, Schmidt MM, Mullen JA, Charles MA, Pettitt DJ. Childhood obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal hyperglycemia.Diabetes Care2007;30(9): 2287-92.PMID 1751942717. Metzger BE. Long-term Outcomes in Mothers Diagnosed With Gestational Diabetes Mellitus and Their Offspring. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(4): 972-9.PMID 17982340