Lapkas Aris

7/23/2019 Lapkas Aris

http://slidepdf.com/reader/full/lapkas-aris 1/52

BAB I

PENDAHULUAN

Dispnea atau sesak napas merupakan suatu istilah yang menggambarkan

suatu persepsi subjektif mengenai ketidaknyamanan bernapas yang terdiri dari

berbagai sensasi yang berbeda intensitasnya. Sesak napas merupakan hasil

interaksi berbagai faktor baik fisiologi, psikologi, sosial maupun lingkungan dan

dapat menginduksi respons fisiologi dan perilaku sekunder. Sesak napas

merupakan suatu gejala yang memiliki banyak kemungkinan etiologi

dibaliknya.1,2

Dispnea atau breathlessness atau sesak napas biasa dikenal awam dalam

bentuk tidak bisa menghirup cukup udara, udara tidak masuk sempurna, rasa

penuh didada, dada terasa berat/sempit, napas pendek ataupun napas berat. Salah

satu penyakit yang memiliki gejala sesak napas adalah tumor paru. Sesak napas

yang diakibatkan oleh tumor paru terjadi akibat adanya penekanan oleh massa

pada rongga paru tersebut.1,2,3

umor paru adalah penyakit yang ditandai dengan tidak terkontrolnya

pertumbuhan sel di jaringan paru. umor paru primer berasal dari saluran

pernapasan. !ebih dari "#$ tumor paru primer merupakan tumor ganas, dan "%$

tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik. &ila kita menyebut kanker paru

maka yang dimaksud adalah karsinoma bronkogenik.'

(enurut data )*+ tahun 2#1#, setiap tahun di seluruh dunia terdapat 1,2

juta penderita karsinoma paru baru, atau 12,3$ dari seluruh tumor ganas,

meninggal dunia 1,2 juta, atau 1,-$ dari mortalitas total tumor. ang lebih serius

adalah, di semua negara pemakai tembakau, kasus baru karsinoma paru terus

meningkat, menjadi penyakit umum yang semakin mengancam jiwa dan

kesehatan penduduk.',%

Dari data )*+ tersebut, terlihat bahwa kanker paru adalah jenis penyakit

keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian

akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan.

&uruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya



penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal

penyakit.%,

0engobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada

kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. 0enemuan kanker paru

pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis

dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas

hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat

menyembuhkannya. 0ilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat

buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. &ahkan dalam

beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penanganan sesegera

mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan.



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 TUMOR PARU

2.1.1 Definisi

Secara normal, tubuh memelihara suatu sistim dari pemeriksaan

pemeriksaan checks dan keseimbangankeseimbangan balances pada

pertumbuhan selsel sehingga selsel membelah untuk menghasilkan selsel baru

hanya jika diperlukan. 4angguan atau kekacauan dari sistim checks dan balances

ini pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan dan

perkembangbiakan selsel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya membentuk

suatu massa yang dikenal sebagai suatu tumor.3

umortumor bisa menjadi jinak atau ganas. 5anker adalah tumor yang

dipertimbangkan sebagai ganas. umortumor jinak biasanya dapat diangkat dan

tidak menyebar ke bagianbagian lain tubuh. umortumor ganas, akan tumbuh

secara agresif dan menyerang jaringanjaringan lain dari tubuh. (asuknya selsel

tumor kedalam aliran darah atau sistim limfatik menyebabkan menyebarnya

tumor ke tempattempat lain di tubuh. 0roses penyebaran ini disebut metastasis,

areaarea pertumbuhan tumor pada tempattempat yang berjarak jauh disebut

metastases. 5arena kanker paruparu cenderung untuk metastase, maka tidak aneh

bila kanker paru merupakan kanker yang sangat mengancam nyawa dan

merupakan satu dari kankerkanker yang paling sulit dirawat. 5elenjar adrenal,

hati, otak, dan tulang adalah tempattempat yang paling sering menjadi tempat

metastase untuk kanker paru.3

2.1.2 Etiologi

Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada kanker

paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu 6at yang

bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor

lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lainlain.1

Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru

sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. !ombard dan Doering 1"2-,

telah melaporkan tingginya insiden kanker paru pada perokok dibandingkan

dengan yang tidak merokok. erdapat hubungan antara ratarata jumlah rokok



yang dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa, 1

dari " perokok berat akan menderita kanker paru.3 *idrokarbon karsinogenik telah

ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan,

menimbulkan tumor.'

!aporan beberapa penelitian terakhir ini mengatakan bahwa perokok pasif

pun akan berisiko terkena kanker paru. 7nakanak yang terpapar asap rokok

selama 2% tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat

dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan perempuan yang hidup dengan

suami/pasangan perokok juga terkena risiko kanker paru 23 kali lipat.

Diperkirakan 2% $ kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari perokok

pasif.1

8nsiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg

dan penambang radium di 9oachimsthal lebih dari %# $ meninggal akibat kanker

paru berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. &ahan ini

diduga merupakan agen etiologi operatif.% 8nsiden yang tinggi juga terjadi pada

pekerja yang terpapar karbonil nikel pelebur nikel dan arsenic pembasmi

rumput. 0ekerja pemecah hematite dan orang:orang yang bekerja dengan

asbestos dan kromat juga mengalami peningkatan insiden.2 (ereka yang tinggal di

kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang

tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari dan uap

diesel dalam atmosfer di kota.%

Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan ;itamin

7 menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru.1 0emberian <utrisi dan

supplement dapat mengurang gejala yang disebabkan oleh kanker paru. =itamin D

dan >e sangat baik untuk diberikan oleh penderita penyakit kanker paru, &egitu

pula dengan makanan antio?idant seperti cherri, dan buah tomat., erdapat

perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam kanker paru, yakni@ Proto

oncogen, Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme. 1



2.1.3 Ptofisiologi

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus

menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan

karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan

metaplasia, hyperplasia dan displasia. &ila lesi perifer yang disebabkan oleh

metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasanya akan

timbul efusi pleura, dan bisa diikuti in;asi langsung pada kosta dan korpus

;ertebra.-

!esi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang

terbesar. !esi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikutidengan supurasi di bagian distal. 4ejala : gejala yang timbul dapat berupa batuk,

hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. )hee6ing unilateral dapat terdengar

pada auskultasi.-

0ada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya

metastase, khususnya pada hati. 5anker paru dapat bermetastase ke struktur :

struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak,

tulang rangka.-

2.1.! Mnifestsi Klinis0ada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejalagejala

klinis. &ila sudah menampakan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. 1

4ejalagejala dapat bersifat 1@

1. !okal tumor tumbuh setempat

a. &atuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

b. &atuk darah

c. (engi karena ada obstruksi saluran napas

d. 5adang terdapat ka;itas seperti abses paru

e. 7telektasis

2. 8n;asi lokala. <yeri dada

b. Sesak karena cairan pada rongga pleura

c. 8n;asi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia

d. Sindrom ;ena cara superior

e. Sindrom *orner facial anhidrosis, ptosis, miosis

f. Suara serak, karena penekanan pada ner;us laryngeal recurrent

g. Sindrom 0ancoast, karena in;asi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis

ser;ikalis

3. 4ejala 0enyakit (etastasis

a. 0ada otak, tulang, hati, adrenal

b. !imfadenopati ser;ikal dan suprakla;ikula sering menyertai metastasis



'. Sindrom 0ara neoplastik 1#$ pada Aa 0aru, dengan gejala@

a. Sistemik @ penurunan berat badan, anoreksia, demam

b. *ematologi @ leukositosis, anemia, hiperkoagulasic. *ipertrofi osteoartropati

d. <eurologik @ dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer

e. <euromiopati

f. Bndoktrin@ sekresi berlebihan hormon paratiroid hiperkalsemia

g. Dermatologik @ eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh

h. Cenal@ Syndrome of inappropriate andiuretic hormone S87D*

%. 7simtomatik dengan kelainan radiologi

2.1." Klsifi#si

&erdasarkan le;el penyebarannya penyakit kanker paruparu terbagi dalam dua

kriteria@1. Kn#e$ %$& %$i'e$

(emiliki 2 tipe utama, yaitu@

a. Small cell lung cancer SA!A

SA!A adalah jenis sel yang kecilkecil banyak dan memiliki daya

pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. &iasanya disebut oat cell

carcinomasE karsinoma sel gandum. ipe ini sangat erat kaitannya dengan

perokok, 0enanganan cukup berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan

radioterapi. Stadium Stage SA!A ada 2 yaitu"@

Stage terbatas limited jika hanya melibatkan satu sisi paru hemitoraks Stage luas e?tensi;ed jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar

ke organ lain

b. <onsmall cell lung cancer <SA!A.

<SA!A adalah merupakan pertumbuhan sel tunggal, tetapi seringkali

menyerang lebih dari satu daerah di paruparu, mencakup adenokarsinoma,

karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel besar Large Cell Ca dan karsinoma

adenoskuamosa."

Stage <S!A!A dibagi atas @ Stage #, 87, 8&, 887, 88&, 8887, 888& dan 8=

yang ditentukan menurut International Staging System for Lung Cancer 1"",

berdasarkan sistem <(. "

St(i&' TNM

+ccult carcinoma

#

87

8&

887

88&

? <# (#

is <# (#

1 <# (#

2 <# (#

1 <1 (#

2 <1 (#, 3 <# (#



8887

888&

8=

1 <2 (#, 2 <2 (#, 3 <1 (#, 3 <2

(# berapapun <3 (#, ' berapapun < (#

berapapun berapapun < (1

5ategori <( untuk 5anker 0aru "@

T ) T&'o$ P$i'e$

o @ idak ada bukti ada tumor primer

? @ umor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel

tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis

atau bronkoskopis.

is @ 5arsinoma in situ

1 @ umor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh

jaringan paru atau pleura ;iseral dan secara bronkoskopik in;asi tidak lebih

proksimal dari bronkus lobus belum sampai ke bronkus utama. umor

sembarang ukuran dengan komponen in;asif terbatas pada dinding bronkus yang

meluas ke proksimal bronkus utama.2 @ Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut@

4aris tengah terbesar lebih dari 3 cm

(engenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat

mengenai pleura ;iseral

&erhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke

daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.

3 @ umor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada

termasuk tumor sulkus superior, diafragma, pleura mediastinum atau tumor

dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau

tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh

paru.

' @ umor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung,

pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus ;ertebra, karina, tumor yang disertai



dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang

sama dengan tumor primer.

N ) Kelen*$ get+ ,ening $egionl -KB/

<? @ 5elenjar getah bening regional tak dapat dinilai

<o @ ak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

<1 @ (etastasis pada kelenjar getah bening peribronkial

dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung

<2 @ (etastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau 54&

subkarina

<3 @ (etastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau 54&

skalenus/suprakla;ikula ipsilateral/kontralateral

M ) Metstsis -n# se,$/ *&+

(? @ (etastasis tak dapat dinilai

(o @ ak ditemukan metastasis jauh

(1 @ Ditemukan metastasis jauh. <odul ipsilateral di luar lobus tumor primer

dianggap sebagai (1

2. Kn#e$ %$& se#&n(e$

(erupakan penyakit kanker paru yang timbul sebagai dampak penyebaran kanker

dari bagian organ tubuh lainnya, yang paling sering adalah kanker payudara dan

kanker usus perut. 5anker menyebar melalui darah, sistem limpa atau karena

kedekatan organ.

2.1.0 Dignosis

1. 7namnesis

Sesuaikan atau cocokkan dengan manifestasi dari Aa 0aru yang dijelaskan

sebelumnya.

2. 0emeriksaan >isik

0emeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti.. umor

paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada

pemeriksaan. umor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai

akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan ;ena ka;a akan

memberikan hasil yang lebih informatif,2 pada %#$ pasien <SA!A dan 2%$

pasien SA!A didapatkan adanya sindrom ;ena ca;a.1#



0emeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage kanker,

seperti pembesaran 54& kelenjar getah bening atau tumor diluar paru.

(etastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan

funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya

fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang. 2

3. 0emeriksaan 0enunjang

a. Cadiologi

Fntuk kanker paru pada pemeriksaan foto toraks 07/lateral akan dapat

dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. anda yang

mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor

satelit. 0ada foto, tumor juga dapat ditemukan telah in;asi ke dinding dada, efusi

pleura, efusi perikard dan metastasis intrapulmoner.2



- 4ambaran radiologis Small Aell !ung Aarcinoma SA!A

ampak gambaran opasitas pada paru bagian kiri atas. 9uga tampak gambaran

nodul pada paru kanan bagian bawah yang diduga deposit metastasis. 0eningkatan

opasitas pada paratracheal paru kanan yang mengindikasikan limfadenopathy.

Bfusi pleura yang minimal dengan blunting sudut costiphrenicus.

ampak peningkatan opasitas pada hilus dan region peretracheal kanan dengan

penebalan garis paratracheal kanan. 0engurangan ;olume juga terlihat pada lobus

bawah paru kanan. SA!A sering muncul sebagai massa pada hilus atau

mediastinal.

- 4ambaran radiologis <on Small Aell !ung Aarcinoma



ampak gambaran efusi pleura dan berkurangnya ;olume sekunder dari <SA!A

pada lobus basal paru kiri. 0emeriksaan pada cairan efusi pleura didapatkan hasil

maligna dan lesi tidak dapat dioperasi

<SA!A, kolaps pada puncak paru kiri yang hampir selalu disebabkan oleh

carcinoma endobronchial brokhogenik.



<SA!A, kolaps penuh pada paru kiri sekunder dari carcinoma bronkhogenik pada

bronkus utama kiri.

AScan dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto

toraks. Ascan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm

secara lebih tepat. Demikian juga tandatanda proses keganasan juga tergambar

secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra

bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi in;asi ke

mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. !ebih jauh lagi dengan A

scan, keterlibatan 54& yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih

baik karena pembesaran 54& <1 s/d <3 dapat dideteksi. Demikian juga

ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner. FS4 abdomen

dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain

dalam rongga perut.2



5anan @A scan posisi mediastinal pria - tahun dengan gejala batuk produktif

dan hemoptysis. 4ambaran hiperdens, carcinoid endobonchial pada bronchus

intermedius. 5iri, A scan potongan paru memperlihatkan kistik postobstuktif

bronkiektasis yang berat.

b. &ronkoskopi

&ertujuan diagnostik sekaligus dapat mengambil jaringan atau bahan agar

dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. 0emeriksaan ada tidaknya masa

intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan

mukosa tumor misalnya, berbenjolbenjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif,

mudah berdarah. ampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan

biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.2

c. &iopsi 7spirasi 9arum

7pabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena

amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya

dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering

memberikan hasil negatif.2

d. Sitologi sputum

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah.

5ekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk

kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi

syarat. Dengan bantuan inhalasi <aAl 3$ untuk merangsang pengeluaran sputum

dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di

atas harus dikirim ke laboratorium 0atologi 7natomik untuk pemeriksaan

sitologi/histologi. &ahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau



dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol

"#$. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin '$.2

e. 0emeriksaan Aairan 0leura 5alau ditemukan efusi pleura

Aairan efusi dapat bersifat transudat maupun eksudat, dan juga bersifat

hemoragik karena dapat dilewati selsel darah terutama eritrosit, kadar glukosa

rendah.

2.1. Dignosis Bn(ing

Diagnosis banding dari kanker paru antara lain@

1. 5anker (ediastinum

2. uberculosis

2.1. Pentl#snn

0engobatan kanker paru adalah combined modality therapy multimodalititerapi. 5enyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan

pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi non

medis seperti fasilitas yang dimiliki rumah sakit dan ekonomi penderita juga

merupakan faktor yang amat menentukan.2

7dapun penanganan kanker paru yang dapat dilakukan adalah@

1. 0embedahan

8ndikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk <SA!A stadium 8 dan

88. 0embedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapyE,

misalnya kemoterapi neoadju;an untuk <SA!A stadium 8887. 8ndikasi lain adalah

bila ada kegawatan yang memerlukan inter;ensi bedah, seperti kanker paru

dengan sindroma ;ena ka;a superiror berat.2

0rinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap

berikut jaringan 54& intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi.

Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup

untuk lobektomi. epi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. 54& mediastinum diambil dengan

diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. *al penting lain yang

penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi

penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. oleransi penderita

yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak

memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah 74D.2

2. Cadiasi



0ada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan

bisa juga sebagai terapi adju;ant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti

mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus. 0ada

terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadju;an untuk

<SA!A stadium 8887. 0ada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi

alternatif terapi kuratif. 2,11

Cadiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk

meringankan keluhan penderita, seperti sindroma ;ena ka;a superiror, nyeri

tulang akibat in;asi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau

otak. 2,11

3. 5emoterapi

5emoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk

menangani pasien SA!A atau dengan metastase luas serta untuk melengkapi

bedah atau terapi radiasi. 5emoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker

paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan

(performance status harus lebih dari # menurut skala 5arnosfky atau 2 menurut

skala )*+. 5emoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat

antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. 0ada keadaan tertentu,

penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.2

4eftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien <SA!A,

yang dipilih berdasarkan mutasi B4>C yang mampu meningkat angka

kelangsungan hidup, dengan toksisitas yang dapat diterima, dibandingkan dengan

kemoterapi laiinya. 2

0rinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen

kemoterapi adalah2@

a. 0latinum based therapy sisplatin atau karboplatin b. Cespons obyektif satu obat antikanker sebesar 1%$

c. oksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala )*+

d. erapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada

penilaian terjadi tumor progresif.

'. 0hotodynamic herapy 0D

Satu terapi yang lebih baru yang digunakan untuk beberapa tipe dan

tingkatan dari kanker paru begitu juga beberapa kankerkanker lain adalah

photodynamic therapy.



0ada perawatan photodynamic, suatu GocalG photosynthesi6ing seperti

suatu porphyrin, suatu GocalG yang terjadi secara alami di tubuh disuntikkan

kedalam aliran darah beberapa jam sebelum operasi.12

Selama waktu ini, GocalG ini menempatkan dirinya secara selektif pada sel

sel yang tumbuh dengan cepat seperti selsel kanker. Suatu prosedur kemudian

mengikutinya dimana dokter menggunakan suatu sinar dengan panjang

gelombang tertentu melalui suatu tongkat yang dipegang tangan langsung ke

tempat dari kanker dan jaringanjaringan sekitarnya. Bnergi dari sinar

mengaktifkan GocalG photosensiti6ing, menyebabkan produksi dari suatu racun

yang menghancurkan selsel tumor.12

0D mempunyai keuntungankeuntungan yang mana ia dapat secara tepat

mengenai sasaran dari lokasi kanker, lebih tidak GocalGsi daripada operasi, dan

dapat diulang pada tempat yang sama jika diperlukan. 5elemahankelemahan dari

0D adalah bahwa ia hanya bermanfaat dalam merawat kankerkanker yang dapat

dicapai dengan suatu sumber sinar dan tidak cocok untuk perawatan kanker

kanker yang luas/ekstensif. 0enelitian sedang berlangsung untuk lebih jauh

menentukan keefekti;itasan 0D pada kanker paru.12

ujuan pengobatan kanker dapat berupa11 @

1. 5uratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan

angka harapan hidup klien.

2. 0aliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

3. Cawat rumah *ospice care pada kasus terminal, untuk mengurangi dampak

fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.

'. Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti

pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti

infeksi2.1. P$ognosis

0rognosis dari kanker paru merujuk pada kesempatan untuk penyembuhan

dan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor, kehadiran gejalagejala, tipe kanker

paru, dan keadaan kesehatan secara keseluruhan dari pasien.12

SA!A mempunyai pertumbuhan paling agresif, dengan suatu waktu

kelangsungan hidup median angka yang ditengahtengah hanya dua sampai

empat bulan setelah didiagnosis jika tidak dirawat. 8tu adalah pada dua sampai

empat bulan separuh dari semua pasienpasien telah meninggal. &agaimanapun,



SA!A adalah juga tipe kanker paru yang paling GocalGsi;e pada terapi radiasi

dan kemoterapi. 5arena SA!A menyebar sangat cepat dan biasanya berhamburan

pada saat diagnosis, metodemetode seperti pengangkatan secara operasi atau

terapi radiasi Gocal berkurang efektif dalam merawat tipe tumor ini.

&agaimanapun, ketika kemoterapi digunakan sendiri atau dalam kombinasi

dengan metodemetode lain, waktu kelangsungan hidup dapat diperpanjang empat

sampai lima kali.12 <amun, kelangsungan hidup secara keseluruhan ratarata

pasien dengan pengobatan kombinasi hanya 12 bulan saja.1

Dari semua pasienpasien dengan SA!A, hanya %$1#$ masih hidup lima

tahun setelah diagnosis. 5ebanyakan dari mereka yang selamat hidup lebih lama

mempunyai tingkat yang terbatas dari SA!A.12 0ada nonsmall cell lung cancer

<SA!A, hasilhasil dari perawatan standar biasanya keseluruhannya jelek

namun kebanyakan kanker yang terlokalisir dapat diangkat secara operasi.

&agaimanapun, pada tingkat 8 kanker dapat diangkat sepenuhnya, angka

kelangsungan hidup lima tahun dapat mendekati %$. erapi radiasi dapat

menghasilkan suatu penyembuhan pada suatu minoritas dari pasienpasien dengan

<SA!A dan menjurus pada pembebasan gejalagejala pada kebanyakan pasien

pasien.12

0rognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek jika dibandingkan

dengan beberapa kankerkanker lain. 7ngkaangka kelangsungan hidup untuk

kanker paru umumnya lebih rendah daripada yang untuk kebanyakan kanker

kanker, dengan suatu angka keseluruhan kelangsungan hidup lima tahun untuk

kanker paru sebesar 1$ dibandingkan dengan %$ untuk kanker kolon, -"$

untuk kanker payudara, dan lebih dari ""$ untuk kanker prostat. 12

2.1.14 Pen5eg+n0enghentian merokok adalah langkah/tindakan yang paling penting yang

dapat mencegah kanker paru.3,12 &anyak produkproduk, seperti permen karet

nikotin, sprayspray nikotin, atau inhalerinhaler nikotin, mungkin bermanfaat

bagi orangorang yang mencoba berhenti merokok. (engecilkan paparan pada

merokok pasif juga adalah suatu tindakan pencegahan yang efektif. (enggunakan

suatu kotak tes radon rumah dapat mengidentifikasi dan mengi6inkan koreksi dari

tingkattingkat radon yang meningkat di rumah, yang juga dapat menyebabkan

kankerkanker paru. (etodemetode yang mengi6inkan deteksi dini kanker



kanker, seperti helical lowdose A scan, mungkin juga bermanfaat dalam

mengidentifikasi kankerkanker kecil yang dapat disembuhkan dengan resection

secara operasi dan pencegahan dari kanker yang menyebar luas dan tidak dapat

disembuhkan.12

(akan makanan yang mengandung buahbuahan dan sayuran. 0ilih diet

sehat dengan berbagai buahbuahan dan sayuran. (akanan sumber ;itamin dan

nutrisi yang terbaik. *indari mengambil dosis besar ;itamin dalam bentuk pil,

karena mungkin akan berbahaya.

Sebagai contoh, para peneliti berharap untuk mengurangi risiko kanker

paruparu pada perokok berat memberi mereka suplemen beta karoten. *asilnyamenunjukkan suplemen benarbenar meningkatkan risiko kanker pada perokok.12

7khirakhir ini pencegahan dengan chemopre!ention banyak dilakukan, yakni

dengan memakai deri!ate asam retinoid , carotenoid , ;itamin A, selenium dan lain

lain. 9ika seseorang berisiko terkena kanker paru maka penggunaan betakaroten,

retinol , isotretinoin ataupun "#acetyl cystein dapat meningkatkan resiko kanker paru

pada perokok. Fntuk itu, penggunaan kemopre;entif ini masih memerlukan

penelitian lebih lanjut sebelum akhirnya direkomendasi untuk digunakan. *ingga

saat ini belum ada konsensus yang diterima oleh semua pihak.3

2.2 Anto'i (n 6isiologi Ple&$

0leura terbentuk dari dua membran serosa, yakni pleura ;isceral yang

melapisi paru serta pleura parietal yang melapisi dinding toraks bagian dalam.

0ada hakikatnya kedua lapis membran ini saling bersambungan di dekat hilus,

yang secara anatomis disebut sebagai refleksi pleura. 0leura ;isceral dan parietal

saling bersinggungan setiap kali manu;er pernapasan dilakukan, sehingga

dibutuhkan suatu kemampuan yang dinamis dari rongga pleura untuk saling

bergeser secara halus dan lancar. Ditinjau dari permukaan yang bersinggungan

dengannya, pleura ;isceral terbagi menjadi empat bagian, yakni bagian kostal,

diafragama, mediastinal, dan ser;ikal.3

erdapat faktorfaktor yang memengaruhi terjadinya kontak antarmembran

maupun yang mendukung pemisahan antarmembran. >aktor yang mendukung

kontak antarmembran adalah@ 1 tekanan atmosfer di luar dinding dada dan 2

tekanan atmosfer di dalam al;eolus yang terhubung dengan dunia luar melalui



saluran napas. Sementara itu faktor yang mendukung terjadi pemisahan antar

membran adalah@ 1 elastisitas dinding toraks serta 2 elastisitas paru. ' 0leura

parietal memiliki persarafan, sehingga iritasi terhadap membran ini dapat

mengakibatkan rasa alih yang timbul di regio dinding torakoabdominal melalui

n. interkostalis serta nyeri alih daerah bahu melalui n. frenikus.

4ambar 1 : 7natomi 0leura 0ada 0aru <ormal 5anan dan 0aru yang 5olaps

5iri7ntara kedua lapis membran serosa pleura terdapat rongga potensial, yang

terisi oleh sedikit cairan yakni cairan pleura. Congga pleura mengandung cairan

kirakira sebanyak #,3 ml kg1 dengan kandungan protein yang juga rendah

sekitar 1 g dl1. Secara umum, kapiler di pleura parietal menghasilkan cairan ke

dalam rongga pleura sebanyak #,#1 ml kg1 jam1. Drainase cairan pleura juga ke

arah pleura parietal melalui saluran limfatik yang mampu mendrainase cairan

sebanyak #,2# ml kg1 jam1. Dengan demikian rongga pleura memiliki faktor

keamanan 2#, yang artinya peningkatan produksi cairan hingga 2# kali baru akan

menyebabkan kegagalan aliran balik yang menimbulkan penimbunan cairan

pleura di rongga pleura sehingga muncul efusi pleura.



4ambar 2 : Desain (orfofungsional Congga 0leura

s.c @ kapiler sistemikH p.c @ kapiler pulmoner

4ambar 2 adalah bentuk kompartmen pleuropulmoner yang

tersimplifikasi. erdapat lima kompartmen, yakni mikrosirkulasi sistemik parietal,

ruang interstisial parietal, rongga pleura, intestisium paru, dan mikrosirkulasi

;isceral. (embran yang memisahkan adalah kapiler endotelium, serta mesotel

parietal dan ;isceral. erdapat saluran limfatik yang selain menampung kelebihan

dari interstisial juga menampung keleibhan dari rongga pleura terdapat bukaan

dari saluran limfatik pleura parietal ke rongga pleura yang disebut sebagai stomata

limfatik. 5epdatan stomata limfatik tergantung dari regio anatomis pleura parietal

itu sendiri. Sebagai contoh terdapat 1## stomata cm 2 di pleura parietal interkostal,

sedangkan terdapat -.### stomata cm2

di daerah diafragma. Fkuran stomata juga

ber;ariasi dengan rerata 1 µm ;ariasi antara 1 : '# µm'.

Sama seperti proses transudasi cairan pada kapiler, berlaku pula hukum

Starling untuk menggambarkan aliran transudasi 9; antara dua kompartmen.

*ukum ini secara matematis dinyatakan sebagai berikut%@

9; I 5f J0*1 : 0*2 σ π1 π2K

5f merupakan koefisien filtrasi yang tergantung kepada ukuran pori

membran pemisah antara dua kompartmen, 0* dan π berturutturut adalah



tekanan hidrostatik dan koloidosmotik, serta σ merupakan koefisien refleksi σI1

menggambarkan radius dari 6at terlarut lebih besar dari pori sehingga 6at terlarut

tak akan mampu melewati pori, sebaliknya σI# menggambarkan seluruh 6at

terlarut lebih kecil ukurannya dari pori yang mengakibatkan aliran 6at terlarut

dapat berlangsung secara bebas.

4ambar 3 : 4ambar a merupakan hipotesis <eggard 1"2 yang

menggambarkan hipotesis tentang pembentukan serta drainase cairan pleura.

*ipotesis ini terlalu sederhana karena mengabaikan keberadan interstisial dan

limfatik pleuraH sedangkan b merupakan teori yang saat ini diterima

berdasarkan percobaan terhadap kelinci.

>iltrasi cairan pleura terjadi di plura parietal bagian mikrokapiler sistemik

ke rongga interstitium ekstrapleura. 4radien tekanan yang kecil mendorong cairan

ini ke rongga pleura.3 <ilai σ antara intersitisium parietal dengan rongga pleura

relatif kecil σI#,3, sehingga pergerakan protein terhambat dan akibatnya



kandungan protein cairan pleura relatif rendah 1 g dl1 dibandingkan dengan

interstisium parietal 2,% g dl1%.

Sementara itu drainase cairan pleura sebagian besar tidak melalui pleura

;isceral sebagaimana yang dihipotesiskan oleh <eggard, sehingga pada sebagian

besar keadaan rongga pleura dan interstisium pulmoner merupakan dua rongga

yang secara fungsional terpisah dan tidak saling berhubungan. 0ada manusia

pleura ;isceral lebih tebal dibandingkan pleura parietal, sehingga permeabilitas

terhadap air dan 6at terlarutnya relatif rendah. Saluran limfatik pleura parietal

dapat menghasilkan tekanan subatmosferik 1# cm*2+.

2.2.1 Ef&si Ple&$

Aairan pleura terakumulasi jika pembentukan cairan pleura melampauai

absoprsi drainase yang mampu dilakukan oleh limfatik. Selain daripada

mekanisme yang telah dijelaskan di atas, cairan pleura dapat pula dibentuk dari

pleura ;isceral atau rongga peritoneum melalui lubang kecil di diafragma.

Dengan demikian efusi dapat terjadi apabila terjadi #ele,i+n %$o(&#si berasal

dari interstisial paru atau pleura ;isceral, pleura parietal, dan rongga peritoneal

serta #eggln ,so%$si akibat obstruksi limfatik.

0endekatan diagnostik pada efusi pleura melibatkan pengukuran parameter

cairan pleura serta keadaan sistemik. Bfusi perlu dibedakan antara t$ns&(t

yang umumnya terjadi akibat faktor sistemik dan e#s&(t akibat faktor lokal.

ransudat dan eksudat dapat dibedakan dengan mengukur !D* dan protein,

sehingga dapat disimpulkan bahwa e#s&(t dicirikan dengan@

1. Casio protein cairan pleura/serum L #,%

2. Casio !D* cairan pleura/serum L#,3. !D* cairan pleura lebih dari 2/3 batas atas !D* serum

0erlu pula dilakukan pengukuran gradien protein antara serum dengan

pleura, yang mana gradien yang lebih dari 3,1 g/d! menggambarkan jenis

transudat. Te'&n #$#te$isti# e#s&(t membutuhkan pemeriksaan lebih

lanjut, seperti kadar glukos, hitung jenis, studi mikrobiologis, dan sitologi.

4ambar % menggambarkan alur diagnosis efusi pleura menggunakan

algoritma pemeriksaan tertentu. Sebagai contoh, cairan dengan kecenderungan

transudat memerlukan kecurigaan ke arah@



1. 4agal jantung kiri kongestif, sebab terjadi kongesti cairan di paru akibat

kegagalan pompa jantung mengakibatkan peningkatan tekanan ;askular

paru. <pro&<0 L1%## pg/m! mengonfirmasi efusi pleura akibat gagal

jantung kongestif.

2. *idrotoraks hepatik, akibat sirosis dan ascites.

3. Bmboli paru

'. Sindroma nefrotik

%. Dialisis peritonela

. +bsgtruksi sindroma ka;a superior

. (iksedema

Bfusi akibat tuberkulosis sering disebut pleuritis tuberkulosis. 0leuritis

tuberkulosis dikaitkan dengan eksudat yang dominan limfositnya dapat L"#$ sel

darah putih, serta marker & yang sangat meningkat di cairan pleura yakni

adenosin deaminase/7D7L '# 8F/! atau interferon gamma lebih dari 1'# pg/m!.

Aairan pleura dapat pula dikultur, biopsi jarum pleura, atau torakoskopi. Bfusi

yang banyak mengandung sel darah merah menggambarkan keganasan, trauma,

atau emboli paru.

Bfusi parapneumonik dikaitkan dengan pneumonia, abses paru, atau

bronkiektasis. erdapat pula istilah empiema yang menggambarkan efusi purulen

yang masif.



4ambar % : 7lgoritma Diagnosis Bfusi 0leura

4ambaran radiologi yang penting ditemukan pada efusi pleura adalah

penumpulan sudut kostofrenikus pada foto posteroanterior. 9ika foto polos toraks

tidak dapat menggambarkan efusi, diperlukan apencitraan radiologi lain seperti



ultrasound dan A. Bfusi yang sangat besar dapat membuat hemitoraks menjadi

opak dan menggeser mediastiunum ke sisi kontralateral. Bfusi yang sedemikian

masif umumnya disebabkan oleh keganasan, parapneumonik, empiema, dan

tuberkulosis. <amun apabila mediastinum bergeser ke sisi di mana efusi pleura

masif berada, perlu dipikirkan kejadian obstruksi endobronkial ataupun

penekanan akibat tumor.

4ambar : 5iri@ >oto 07 yang (enggambarkan 0enumpullan Sudut

5ostrofrenikus 5iriH 5anan@ >oto !!D 0asien yang Sama

2.3 E6USI PLEURA MALINA

2.3.1 Definisi

Bfusi pleura maligna B0( adalah masalah klinis yang sering terjadi pada

kasus kanker. B0( didefinisikan sebagai efusi yang terjadi berhubungan dengan

keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologi

cairan pleura atau biopsi pleura. 5enyataannya sel ganas tidak dapat ditemukan

pada sekitar 2%$ kasus efusi pleura yang berhubungan dengan penyakit

keganasan, sehingga jika hanya menggunakan definisi di atas dapat terjadi

kekeliruan pada kasus dengan sitologi / histologi negatif. 0ada kasus efusi pleura

bila tidak ditemukan sel ganas pada cairan atau hasil biopsi pleura tetapi

ditemukan kanker primer di paru atau organ lain, Departemen 0ulmonologi dan

8lmu 5edokteran Cespirasi >5F8 dan 0erhimpunan Dokter 0aru 8ndonesia 0D08



memasukkannya sebagai B0(. 0ada beberapa kasus, diagnosis B0( didasarkan

pada sifat keganasan secara klinis, yaitu cairan eksudat yang serohemoragik$

hemoragik , berulang, masif, tidak respons terhadap antiinfeksi atau sangat

produktif meskipun telah dilakukan torakosentesis untuk mengurangi ;olume

cairan intrapleura.1

Departemen 0ulmonologi dan 8lmu 5edokteran Cespirasi >akultas

5edokteran Fni;ersitas 8ndonesia mendefinisikan efusi pleura ganas yaitu @ 1-

a. Bfusi pleura yang terbukti ganas secara sitologi cairan pleura atau histologi

biopsi pleura

b. Bfusi pleura pada pasien dengan riwayat atau bukti yang jelas terdapat

keganasan organ intratoraks maupun ekstratoraks

c. Bfusi pleura yang sifat keganasannya hanya dapat dibuktikan secara klinis,

yaitu hemoragik, masif, berulang dan tidak responsif terhadap pengobatan

antiinfeksi.

2.3.2 Ptofisiologi (n Ptogenesis

Congga pleura dalam keadaan normal mengandung cairan dengan kadar

protein rendah M1,%g/dl yang dibentuk oleh pleura ;iseral dan parietal. Aairan

kemudian diserap oleh pleura parietal melalui pembuluh limfe dan pleura ;iseral

melalui pembuluh darah mikro. 0roduksinya sekitar #,#1 ml/kg&&/jam hampir

sama dengan kecepatan penyerapan dan dalam rongga pleura ;olume cairan

pleura lebih kurang 1# : 2# ml. (ekanisme ini mengikuti hukum Starling yaitu

jumlah pembentukan dan pengeluaran seimbang sehingga ;olume dalam rongga

pleura tetap. Aairan pleura berfungsi sebagai pelicin agar paru dapat bergerak

dengan leluasa saat bernapas. 0atofisiologi B0( belum jelas benar tetapi

berkembang beberapa hipotesis untuk menjelaskan mekanisme B0( itu.

7kumulasi efusi di rongga pleura terjadi akibat peningkatan permeabilitas

pembuluh darah karena reaksi inflamasi yang ditimbulkan oleh infiltrasi sel

kanker pada pleura parietal dan/ atau ;iseral. (ekanisme lain yang mungkin

adalah in;asi langsung tumor yang berdekatan dengan pleura, obstruksi pada

kelenjar limfe, penyebaran hematogen atau tumor primer pleura (mesotelioma.

4angguan penyerapan cairan oleh pembuluh limfe pada pleura parietal akibat



deposit sel kanker itu menjadi penyebab akumulasi cairan di rongga pleura. eori

lain menyebutkan terjadi peningkatan permeabilitas yang disebabkan oleh

gangguan fungsi beberapa sitokin antara lain tumor necrosing factor#% (T"&#%'

tumor groth factor#) (TG&#) dan !ascular endothelial groth factor (*+G&.

0enulis lain mengaitkan B0( dengan gangguan metabolisme, menyebabkan

hipoproteinemia dan penurunan tekanan osmotik yang memudahkan perembesan

cairan ke rongga pleura.1-,1"

Bfusi pleura maligna B0( dipastikan dengan adanya selsel kanker pada

ruang pleura. B0( metastatik berasal dari penyebaran langsung selsel ganas dari

tempat sekitar seperti pada keganasan paru, payudara, dan dinding dada, in;asi

dari ;askularisasi paru dengan embolisasi dari selsel tumor ke pleura ;iseralis,

atau metastasis jauh hematogen dari tumor ke pleura parietalis. &egitu didapatkan

pada ruangan pleura, deposit tumor menyebar di sepanjang membran pleura

parietalis dan menyumbat stomata limfatik yang akan mengalirkan cairan

intrapleural.1

umor pleura juga akan menstimulasi pelepasan kemokin yang akan

meningkatkan permeabilitas ;askuler dan membrane pleura, sehingga akan

memicu efusi pleura. Sel sel tumor pada B0( adalah sumber yang penting dari

monocyte chemoattractantprotein#, (A01 yang merupakan pemicu poten

untuk terjadinya perubahan permeabilitas ;askuler, penarikan selsel mononuklear

ke ruang pleura dan angiogenesis pada tumortumor pleura.2#

0asien dengan kanker juga dapat menyebabkan terjadinya efusi pleura

sebagai efek tidak langsung dari kanker, walaupun tanpa ditemukannya selsel

kanker pada ruangan pleura. Bfusi jenis ini dikenal dengan nama efusi

paraneoplastik atau paramaligna, yang dapat terjadi dari infiltrasi tumor kelenjar

getah bening mediastinum, emboli paru, sindrom ;ena ca;a superior, atau

penurunan tekanan onkotik.2#



2.3.3 E%i(e'iologi

Bfusi pleura maligna B0( terjadi paling banyak disebabkan oleh

metastase tumor di pleura yang berasal dari kanker paru dan kanker payudara

sekitar %# : %$. 5anker lain adalah limfoma, kanker yang berasal dari sistem

gastrointestinal dan genitourinaria sebanyak 2%$ sedangkan 1%$ tidak

diketahui asalnya.1,1-

5eganasan yang sering disertai B0(@ 1,1-

9enis 5eganasan 8nsidens $

5anker paru 3%

5anker payudara 23

7denokarsinoma primer tidak diketahui 12

!eukimia/!imfoma 1#

raktus reproduksi

raktus gastrointestinal %

raktus genitourinari 3

0rimer tidak diketahui 3

!ain : lain %

2.3.! Dignosis

Diagnosis B0( dengan mudah dan cepat dapat ditegakkan hanya dengan

prosedur diagnosa dan alat bantu diagnostik yang sederhana, misalnya

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, foto toraks dan torakosentesis saja.

0erhimpunan Dokter 0aru 8ndonesia dalam alur diagnosa dan penatalaksanaannya

menuliskan langkah awal yang paling penting untuk diagnosis B0( adalah

memastikan apakah cairan bersifat eksudat dan/atau menemukan tumor primer di

paru atau organ lain. Selain itu disingkirkan juga penyebab lain misalnya pleuritis

akibat infeksi bakteri atau penyakit nonkeganasan lain. 2#,21

0asien dengan B0( memberikan riwayat keluhan dan pemeriksaan yang

tidak spesifik dan memerlukan analisis sitopatologi cairan pleura atau jaringan

pleura untuk menegakkan diagnosis. 5eluhan pasien dengan B0( biasanya

dengan sesak nafas, batuk, dan penurunan toleransi fisik terhadap latihan, atau



dapat juga asimtomatik, yang diketahui berdasarkan pemeriksaan imaging.

&eberapa hal khusus yang ditemukan pada pasien berhubungan dengan penyebab

efusi pleuranya antara lain nyeri dada. 0asien B0( karena adenokarsinoma

biasanya tanpa nyeri dada, sedangkan #$ pasien dengan mesotelioma sering

datang dengan nyeri dada pleuritik terlokalosasi. 0neumotoraks sering ditemukan

pada pasien B0( karena sarkoma.22 0ada pemeriksaan fisik dada akan

menunjukkan efusi pleura tipikal. &eberapa tanda fisik efusi pleura seperti

asimetris saat ekspansi dada, asimetris dari fremitus taktil, perkusi yang dullness

pada area efusi, menghilangnya suara nafas, serta pleural rub akan ditemukan

juga pada B0(. 0enekanan penting pada pemeriksaan fisik adalah dalam melihat

tanda keganasan ekstrapleura yang mendasari.22,23

0emeriksaan radiologis dengan foto dada standar dapat mendeteksi efusi

pleura dengan ;olume minimal %# cc pada pandangan lateral, tetapi pemeriksaan

ini hanya bersifat sugestif untuk diagnosis B0(. Bfusi pleura yang massif

meningkatkan kemungkinan terbentuknya meniscus sign dengan cairan yang

terlihat memanjat pada dinding dada lateral, pergeseran mediastinum ke sisi

kontralateral, dan in;erse dari diafragma. anda radiografi dari suatu B0(

termasuk penebalan pleura terlobulasi yang sirkumferensial, penuhnya iga

croded ribs, dan peninggian hemidiafragma atau pergeseran mediastinu

ipsilateral konsisten dengan atelektasis karena obstruksi oleh tumor.21

0emeriksaan ultrasonografi dada belakangan ini makin luas penggunaannya

untuk menge;aluasi pasien pasien dengan efusi pleura karena kemampuannya

untuk mendeteksi cairan dengan ;olume yang sedikit % cc, mengidentifikasi

gambaran sugestif dari B0(, dan menuntun thoracentesis dan pemasangan kateter

thoraks. emuan sugestif B0( antara lain densitas pleural solid, penebalan pleura

yang hypoechoic dengan batas yang ireguler atau tidak jelas, in;asi massa

pleural#based ke jaringan sekitar, serta pola melingkar dalam cairan pleura yang

menunjukkan debris seluler.21,22

Contrast#enhanced chest computed tomography/ A dada dengan kontras

memberikan informasi imaging yang paling bermanfaat untuk menge;aluasi

pasien dengan kecurigaan B0(. *asil pencitraan di sini akan dapat melihat



sampai ke abdomen atas untuk metastasis adrenal dan hepar. Selain itu, tumor

primer yang tersembunyi dapat diidentifikasi seperti pada kanker payudara,

kanker paru, thymoma tumor mediatinum, atau konsolidasi pada rongga

limfoma. emuan A dada yang mengarah pada diagnosis B0( antara lain

penebalan pleura sirkumferensial, penebalan pleura nodular, penebalan pleura

parietal yang lebih dari 1 cm, dan keterlibatan pleura mediastinal atau bukti

adanya tumor primer. Semua temuan sugestif tersebut memiliki sensiti;itas antara

--$ sampai 1##$ dengan spesifisitas 22$ hingga %$.23

0emeriksaan penunjang lain yang tidak kalah pentingnya dalam

menegakkan diagnosis B0( adalah analisis cairan pleura serta pemeriksaan

sitologi dan biopsi jaringan. &eberapa karakteristik dari cairan pleura dapat

memberikan petunjuk untuk diagnosis B0( dan penting untuk menentukan jenis

pemeriksaan diagnostik selanjutnya. Seperti misalnya, efusi eksudatif memiliki

kemungkinan yang lebih tinggi mengalami keganasan daripada transudat, tetapi

temuan ini sifatnya nonspesifik karena banyaknya penyebab inflamasi dari efusi

pleura eksudatif. Selain itu sekitar 3$ 1#$ B0( dikatakan merupakan efusi

pleura yang bersifat transudat. *al ini terjadi karena beberapa sebab, seperti tidak

baiknya prosedur pemeriksaan cairan efusi atau karena kondisi komorbid yang

berhubungan dengan transudat, seperti hipoalbuminamia, sirosis dengan ascites,

atau gagal jantung kongestif. Bfusi pleura secara umum dikategorikan sebagai

transudat dan eksudat dengan kriteria Light . (enurut kriteria ini, cairan efusi

pleura dikategorikan eksudat apabila ditemukan satu dari tiga kriteria rasio !D*

cairan pleura/serum L #,H rasio protein cairan pleura/ serum L #,%H atau !D*

cairan pleura L dua per tiga batas atas normal !D* serum. &eberapa kriteria lain

memakai juga kadar kolesterol cairan pleura L '% mg/dl serta kadar protein

cairan pleura L3 g/dl sebagai tambahan untuk lebih menunjang kategori efusi

pleura eksudat.23

0emeriksaan lain pada cairan pleura adalah sitologi cairan pleura, yang

dapat memberikan konfirmasi suatu B0( dengan kemungkinan penemuan sel

ratarata sekitar '$ berkisar antara %#$ sampai "#$ pada kategori umum dari

semua pasien dengan B0(. 5emungkinan mendapatkan diagnosis yang tepat



dengan metode sitologi standar ini dapat meningkat dengan dilakukannya

thorakosentesis berulang.21

+lectrochemiluminescence dan microparticle enzyme immunoassays dari

cairan pleura dapat mendeteksi penanda tumor, seperti carcinoembryonic antigen,

carbohydrate antigen 1%, cytokeratin 1", dan cancer antigen 12%. etapi tidak ada

satupun penanda tumor tadi yang memiliki kekuatan diagnostik yang memadai

untuk dapat dipakai sebagai standar pada praktek klinik rutin.1-,1"

Diagnosa pasti B0( adalah dengan penemuan sel ganas pada cairan pleura

sitologi atau jaringan pleura histologi patologi. 9ika dengan pencitraan tidak

ditemukan tumor primer intratoraks maka perlu dilakukan bronkoskopi untuk

melihat tanda keganasan mukosa infiltratif atau tumor primer pada lumen

bronkus atau penekanan dinding bronkus oleh massa sentral di rongga toraks. 2#

2.3." Pentl#snn

0enatalaksanaan efusi pleura ganas harus segera dilakukan sebagai terapi

paliatif setelah diagnosis dapat ditegakkan. ujuan utama penatalaksanaan segera

ini adalah untuk mengatasi keluhan akibat ;olume cairan dan meningkatkan

kualitas hidup pasien. orakosentesis terapeutik, pleurodesis, drainase yang

dengan kateter indelling jangka panjang, serta pembuatan shunt

pleuroperitoneal. 22



4ambar 1. 0enatalaksanaan Bfusi 0leura (aligna21

1. To$#osentesis te$%e&ti#

7wal manajemen untuk B0( yang simtomatik adalah torakosentesis

terapeutik. Dengan pendekatan ini akan dapat dinilai respon sesak nafas terhadap

pengeluaran cairan. )alaupun keluhan dapat membaik setelah torakosentesis,

sekitar "-$ 1##$ pasien dengan B0( akan mengalami reakumulasi cairan dan

sesak nafas yang berulang dalam 3# hari. 7pabila setelah dilakukan torakosentesis

;olume besar sesak nafas tidak membaik, maka diperlukan e;aluasi untuk mencari



penyebab lain seperti emboli mikrotumor, kanker limfangitik, atau efek dari

kemoterapi atau radioterapi. 2#,21

orakosentesis berulang dengan anestesi topikal dapat dilakukan pada

pasien B0(. (etode ini juga akan meningkatkan resiko pneumothoraks, efusi

terlokulasi, dan empyema. ehnik torakosentesis dengan guiding ultrasound

dikatakan lebih aman dan mengurangi resiko pneumothoraks. =olume cairan yang

dikeluarkan berkisar antara 1 sampai 1,% liter. 0engeluaran cairan yang lebih

banyak akan berakibat terjadinya oedem paru reekspansi, apalagi bila

sebelumnya sudah terdapat obstruksi endobronchial.2#

&ronkhoskopi inter;ensional untuk membuka jalan nafas yang mengalami

obstruksi sebelum dilakukan torakosentesis dikatakan dapat mengurangi resiko

terjadinya oedem paru tadi. orakosentesis terapeutik berulang adalah pilihan

terapi untuk pasien dengan performance status yang buruk atau dengan penyakit

tahap lanjut, dan dengan harapan hidup yang sangat pendek.21

2. Ple&$o(esis

0leurodesis adalah penyatuan pleura ;iseralis dan parietalis baik secara

kimiawi, mineral ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi

cairan maupun udara dalam rongga pleura. 22

Secara umum, tujuan dilakukannya pleurodesis adalah untuk mencegah

berulangnya efusi pleura terutama bila terjadi dengan cepat, torakosintesis' atau

pemasangan selang dada berikutnya serta menghindari morbiditas yang berkaitan

dengan efusi pleura atau pneumotoraks berulang (trapped lung' atelektasis'

pneumonia' insuffisiensi respirasi' tension pneumothora-. 0emilihan teknik yang

tepat, agen sklerosis, kriteria pemilihan pasien merupakan hal yang sering

diperdebatkan serta menentukan keberhasilan tindakan pleurodesis. 23

eknik pleurodesis diklasifikasikan menjadi 2 aspek, yaitu @21

a. 7spek (ekanis

Fntuk menghasilkan perlekatan antara lapisan pleura parietal dengan pleura

;iseralis diperlukan e;akuasi udara dan cairan secara sempurna. +bstruksi oleh

bekuan dapat dicegah dengan penggunaan selang dada. 0enggunaan selang dada



yang dipasang sebelum tindakan dilakukan, serta meninggalkannya beberapa

waktu untuk monitoring paska tindakan dapat meningkatkan keberhasilan.

b. 7spek &iologis

7gar terjadi perlekatan yang sempurna, permukaan pleura harus teriritasi

baik secara mekanik maupun dengan pemberian agen sklerosis. Selain itu, telah

berkembang konsep baru yaitu peran fungsional respon mesothelium terhadap

stimulus sklerosis.

7gen sklerosis ideal yang dapat digunakan untuk pleurodesis harus efektif,

murah, aman dan mudah diperoleh. <amun tidak ada agen yang ideal, semuanya

berbeda tingkat keberhasilan dan efek samping yang timbul. 7da lebih dari 3#

jenis agen sklerosis yang digunakan untuk prosedur pleurodesis, diantaranya

adalah po;idon iodin dan bleomycin.

3. D$inse (engn indwelling catheter

0emasangan indelling catheter jangka panjang dapat memberikan drainase

intermiten sampai 1### ml cairan pleura pada 2 sampai 3 kali periode seminggu.

&erkurangnya keluhan sesak nafas segera dirasakan pada "'$ sampai 1##$

pasien. erdapat beberapa jenis kateter yang dapat dipakai pada prosedur ini, yang

banyak dipakai belakangan ini adalah kateter pleura 0leur?N. Oureshi, dkk. juga

mendapatkan hasil yang memuaskan pada pemasangan kateter 0leur?N terutama

pada pasien B0( dengan trapped lung syndrome. 5ateter pleura 0leur?N ini

terdiri dari kateter silikon 1%,%> sepanjang cm, dengan lubanglubang

sepanjang 2%,% cm bagian proksimalnya. 0ada bagian distalnya terdapat polyester

cuff dan di bagian ujungnya dengan mekasisme katup late- rubber . 5atup ini

didisain untuk mencegah lewatnya cairan atau udara, kecuali bila tersambung

dengan access tip dari komponen drainase yang terdapat pada paket kateter ini.

Setelah dilakukan anestesi, bronkoskopi dilakukan untuk mengeksklusi obstruksi

endobronchial. *ideo# assisted thoracoscopic surgery =7S dilakukan untuk

menilai rongga pleura. Setelah drainase dan diseksi dikerjakan, penilaian ekspansi

paru dilakukan sebagai syarat untuk memasang kateter ini. Fjung yang berlubang

lubang tadi dimasukkan ke rongga pleura dengan =7S, kemudian dibuat

terowongan subkutan untuk mengeluarkan kateter hingga ujung polyester terletak



1 cm dari insisi anterior. 8katan dengan 0rolene 2/# dilakukan pada terowongan,

sedangkan insisi kulit ditutup dengan nylon '/#. &agian kateter dengan katup

tersisa di luar kulit dan dilindungi dengan cap.2#,21

Drainase inisial dilakukan dengan suction 1#k0a untuk mencegah

terperangkapnya udara pada rongga pleura. Drainase dapat dilakukan di rumah,

dengan 3 kali seminggu untuk 3 minggu pertama, selanjutnya tergantung keluhan

klinis dan produksi cairan pleura. 0emasangan kateter indelling ini merupakan

pilihan manajemen paliatif apabila pasien tidak memenuhi syarat untuk dilakukan

pleurodesis. &elakangan jugaditemukan bahwa pemasangan kateter indelling

jangka panjang ini memberikan kemungkinan terjadinya pleurodesis spontan

berkisar antara '#$ sampai %-$ dalam 2 sampai minggu drainase. 1"

!. Ple&$o%e$itonel s+&nting

0leuroperitoneal shunting adalah sebuah tehnik alternatif untuk menangani

B0( yang refrakter dengan pleurodesis kimiawi maupun pada pasien dengan

trapped lung syndrome. &eberapa kasus serial mengenai shunting pleuroperitoneal

mendapatkan perbaikan gejala sekitar "%$ dari seluruh kasus shunting.

0emasangan alat dilakukan dengan bantuan thorakoskopi atau minithorakotomi.

0erlengkapan untuk tehnik ini yaitu dua buah katup unidireksional dengan kateter

pleural dan peritoneal yang berlubanglubang pada kedua ujungnya. 5erja alat ini

diakti;asi oleh tekanan yang diberikan oleh pasien untuk mengatasi tekanan

positif dari rongga peritoneum. Suatu kasus serial dari 1# pasien B0( yang

dipasang pleuroperitoneal shunting, didapatkan komplikasi pada 1%$ pasien.

5omplikasi yang terjadi antara lain erosi kulit, infeksi, dan oklusi dari shunt

sehingga memerlukan perbaikan atau penggantian.1-



BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 I(entits

<ama @ n. (. akop

9enis 5elamin @ !akilaki

Fmur @ # tahun

7lamat @ 7ceh timur

0ekerjaan @ ukanganggal (asuk CS @ 2' <o;ember 2#1% pk. 11.#% wib

3.2 An'nesis

Kel&+n Ut' ) Sesak napas

Ri78t Pen8#it Se#$ng )

0asien datang dengan keluhan sesak napas sejak P 3 bulan sebelum masuk

rumah sakit S(CS. Sesak semakin memberat sekitar ' hari S(CS . Sesak

berlangsung sepanjang hari dan tidak dipengaruhi cuaca. Sesak berkurang jika

pasien duduk. Sesak memberat ketika pasien berbaring.dan berkurang jika pasien

berbaring ke arah kiri Sesak tidak disertai suara mengi. 5eluhan sesak napas

kadang diikuti dengan dada terasa nyeri. <yeri dirasakan pada dada di sebelah kiri

namun tidak menjalar ke bahu atau ke punggung . <yeri dirasakan seperti

menusuk. idak ada rasa panas di dada.

0asien juga mengeluhkan adanya batuk sudah sejak P 1 tahun S(CS, batuk

berdahak Q, berwarna putih dan tidak berdarah. Saat ini pasien mengeluhkan

batuknya semakin memberat. 0asien juga mengalami demam yang hilang timbul

namun suhu tubuh tidak terlalu tinggi. Selain itu, tubuh pasien terasa lemah, nafsu

makan menurun, dan badan dirasakan semakin kurus. &erkeringat di malam hari

tidak dirasakan pasien. Selain itu diketahui mata pasien sebelah sudah tidak dapat

melihat lagi sejak 2 minggu S(CS. 0asien mengatakan hal ini terjadi diawali dari

matanya selalu berair dan meradang lalu perlahan pasien tidak bisa melihat.



0asien tidak mengeluhkan mual muntah dan batuk pilek. &75 teratur, tidak ada

nyeri saat &75 dan tidak ada &75 berdarah. &7& juga dalam batas normal.

Ri78t Pen8#it D+&l&)

*ipertensi , diabetes melitus , asma, penyakit jantung dan riwayat konsumsi +7

juga disangkal. Ciwayat penyakit infeksi paru sebelumnya juga disangkal.

Ri78t %engo,tn)

0asien sebelumnya di rawat di CS 4raha &unda selama 1# hari dan didiagnosis

efusi pleura masif serta mendapat terapi antibiotik

Ri78t Pen8#it Kel&$g )

idak ada pihak keluarga yang mengalami hal yang sama seperti yang dialami

oleh pasien.

Ri78t Sosil E#ono'i )

Sehari hari pasien bekerja sebagai tukang bangunan dan sering terpapar dengan

debu dan semen.

3.3 Pe'e$i#sn 6isi#

Stt&s ene$lis

5eadaan umum @ &aik

5eadaan sakit @ ampak lemah

5esadaran @ Aompos (entis, B'(=%

Tn( 9itl

<adi @ 12' ?/menit

ekanan darah @ 13#/"# mm*g

<apas @ 3# ?/menit

Suhu @ 3,2 RA

5ulit @ warna kulit sawo matang , sianosis , turgor kulit normal

5epala @ bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan

(ata @ 0upil bulat Q/sdn, isokor, 3 mm/ sdn, refleks cahaya

Q/ konjungti;a anemis , sklera ikterik



elinga @ sekret

*idung @ sekret , de;iasi septum

(ulut @ bibir sianosis , lidah kotor , selaput putih

!eher @ pembesaran limfanodi daerah suprakla;ikula /, kaku

kuduk /, de;iasi trakea /, bedungan 9=0

orak @ bentuk dada normal, sela iga tidak melebar

0aru

0emeriksaan >isik 5anan 5iri

8nspeksi <ormal ertinggal

0alpasi >remitus normal >remitus menurun

0erkusi Sonor Cedup

7uskultasi =esikuler =esikuler melemah

9antung

8nspeksi @ ictus cordis terlihat di S8A =

0alpasi @ ictus cordis teraba di S8A =

0erkusi @&atas atas @ S8A 888 garis midkla;ikula sinistra

&atas kanan @ S8A = garis para sternalis dekstra

&atas kiri @ S8A =8 garis midkla;ikula sinistra

7uskultasi @ &unyi jantung 888 regular tunggal, murmur , gallop

7bdomen

8nspeksi @ bentuk simetris, ;enektasi

0alpasi @ nyeri tekan

0erkusi @ timpani pada ke empat kuadran, asites

7uskultasi @ bising usus normal

Bkstremitas @ akral hangat Q, edema /, sianosis , Aapillary Cefill ime

M 2 detik.

3.! Pe'e$i#sn Pen&n*ng



1. Rontgen t+o$#

5esan @2. EK )

sinus rhytme

3. L,o$to$i&'

Tgl 24:11:241" Tgl 2:11:241"

*b @ 11.

*t @ 32

Britrosit @ 1"

!eukosit @ 11'rombosit @ 32

Hit&ng *enis

eosinophil @ #

basophil @ #

netrofil segmen @ 2

limfosit @ %-

monosit @ '#

Hti (n e'%e(&

7S/ S4+ @ 13

7!/ S40 @ 1

0rotein total @ .1

7lbumin @ 2."

4lobulin @ 3.2

Ele#t$olit

<atrium @ 1''

5alium

@ 3.-

5lorida @ 1#-

Di,etes

4ula Darah 0uasa @ 12

in*l Hi%e$tensiFreum @ 1

5reatinin @ #.'

*b @ 12.2

*t @ 3'

Britrosit @ 3.-

!eukosit @ 1#.2rombosit @ 31

Hit&ng *enis

eosinophil @ #

basophil @ #

netrofil segmen @ 2

limfosit @ %-

monosit @ '#

Hti (n e'%e(&

7S/ S4+ @

7!/ S40 @

0rotein total @

7lbumin @

4lobulin @

Ele#t$olit

<atrium @ 1'2

5alium @

'.2

5lorida @ 1#%

Di,etes

4ula Darah 0uasa @ 12

in*l Hi%e$tensiFreum @ 1

5reatinin @ #.'

!. US t+o$;

". <T S<AN t+o$;



3." Dignosis Bn(ing (n Dignosis

Diagnosis banding @ 7telektasis sinistra ec dd 1. umor paru 2. umor

mediastinum 3.& paru Q Bfusi pleura sinistra

Diagnosis @ 7telektasis sinistra ec tumor paru Q efusi pleura sinistra

3.0 Ttl#sn

Non Me(i#'entos )

8stirahat dan mengurangi akti;itas berlebih

irah baring

erapi cairan C! selang seling aminofuchsin 2# gtt/i

erapi nutrisi tinggi kalori tinggi protein, makanan berserat

+2 2 liter/ menit ;ia nasal kanul

Me(i#'entos)

!e;oflo?acin %## mg 1? 1 tab

Aurcuma 2?1 tab

Aodein 3 ?1 tab

3. Plning

FS4 hora?

A scan hora?

&ronkoskopi

<77nalisa cairan pleura

5onsul pulmonologi inter;ensi

5onsul mata

3. P$ognosis

7d ;itam @ dubia ad malam

7d functionam @ dubia ad malam



7d sanactionam @ dubia ad malam

3. 6ollo7 U%

S@ sesak, batuk, lemas

+@

D I12#/#

<adiI 1## ?

CCI2- ?

I 3 A

8I dada kiri tertinggal0I fremitus Q/M

0I sonor Q/redup

7I ;esikuler

Q/melemah, rhQ/Q

7@ atelektasis ec tumor

paru Q efusi pleura

sinistra

0@

h@

!e;oflo?acin %## mg

1? 1 tab

Aurcuma 2?1 tab

Aodein 3 ?1 tab

S@ sesak, batuk, lemas

+@

D I1##/#

<adiI 11% ?

CCI3# ?

I 3 A

8I dada kiri tertinggal0I fremitus Q/Q

<yeri Q

0I sonor Q/Q

7I ;esikuler Q/Q


paru Q efusi pleura

sinistra

0@

h@

!e;oflo?acin %## mg

1? 1 tab

Aurcuma 2?1 tab

Aodein 3 ?1 tab

S@ sesak, batuk

berkurang

+@

D I1##/#

<adiI 112 ?

CCI2% ?

I 3 A

8I dada kiri tertinggal

0I fremitus Q/Q

<yeri Q

0I sonor Q/Q

7I ;esikuler Q/Q


paru Q efusi pleura

sinistra

0@ foto thora?

h@

!e;oflo?acin %## mg

1? 1 tab

Aurcuma 2?1 tab

Aodein 3 ?1 tab

S@ sesak berkurang

+@

D I1##/#

<adiI "2 ?

CCI2 ?

I 3 A

8I dada kiritertinggal

0I fremitus Q/Q

<yeri Q

0I sonor Q/Q

7I ;esikuler Q/Q

7@ atelektasis ec

tumor paru Q efusi

pleura sinistra

0@ FS4 thoraks

At scan thoraks

&ronkoskopi

7nalisis cairan

pleura

h@

!e;oflo?acin %##

mg 1? 1 tab

Aurcuma 2?1 tabAodein 3 ?1 tab



BAB I=

PEMBAHASAN

Seorang lakilaki # tahun datang dengan keluhan sesak napas. Sesak

napas dirasakan sejak sekitar 3 bulan yang lalu, sesak semakin hebat sejak sekitar

' hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas kadang diikuti dengan nyeri dada.

pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak 1 tahun yang lalu, berdahak,

berwarna putih dan kadang terdapat bercak darah warna merah. 0asien juga

mengeluhkan bahwa tubuhnya terasa lemah, nafsu makan menurun, dan badan

dirasakan semakin kurus. 0asien mengatakan bahwa ia tidak dapat melihat dan

hanya dapat melihat bercas cahaya. 5eluhan ini sudah dirasakan pasien sejak

bertahuntahun yang lalu.

5eluhan mual, muntah dan pusing disangkal, adanya demam yang hilang

timbul, adanya penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan, sedangkan

adanya keringat malam hari juga disangkal. 0asien mengaku memiliki ebiasaan

merokok sejak muda sekitar 1 bungkus perhari, namun sudah berhenti sejak 2

tahun yang lalu.0asien tampak sakit ringan dan terlihat lemah. pada pemeriksaan paru

didapatkan hasil bahwa pada keadaan statis maupun dinamis kedua dada masih

terlihat simetris. 0ada auskultasi didapatkan suara dasar ;esikuler disertai dengan

suara napas tambahan rhonki pada lapang paru kanan dan kiri.

0ada follow up yang dilakukan selama pasien di rawat di rumah sakit

didapatkan pada anamnesis keluhan batuk dan sesak serta kelemahan tubuh pada

pasien yang menetap dan cenderung memberat. 0asien merasa semakin lemah dan

sulit beraktifitas meskipun untuk kebutuhan sendiri seperti makan, minum

ataupun ke toilet. 0asien mengalami penurunan nafsu makan namun &7& dan

&75 masih seperti biasa.

0ada pasien ini, usia merupakan faktor risiko terjadinya keganasan pada

paru. 5emungkinan seseorang untuk mendapatkan kanker paru pada pria dimulai

di usia '# tahun dan akan meningkat pada usia % tahun. 0ada wanita insiden

lebih kecil tetapi mengikuti pola yang sama, mulai terkena di usia '# dan

mencapai puncak di usia # tahun dengan ratarata penderita 1%% orang / 1##.###



penduduk. !ebih kurang %$ kanker paru sudah bermanifestasi pada dekade

kelima sampai keenam dari umur penderita.1,2,3

>aktor risiko terbesar untuk terjadinya kanker paru sampai saat ini adalah

tembakau, dimana lebih dari -#$ kanker paru ditemukan pada perokok dan

insidennya 1# kali lebih besar dibandingkan bukan perokok. 0ada pasien ini

memiliki riwayat merokok yaitu sejak usia muda sekitar 1 bungkus perhari.

<amun pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak dua tahun yang lalu.',%

4ejala sesak napas yang dialami pasien disebabkan tumor yang berada

intrapulmoner menekan saluran napas serta dapat menyebabkan atelektasis dan

penurunan faal paru serta efusi pleura. 5ebanyakan kasus efusi pleura ganas

simptomatis meskipun sekitar 1%$ datang tanpa gejala, terutama pasien dengan

;olume cairan kurang dari %## ml. Sesak napas adalah gejala tersering pada kasus

B0( terutama jika ;olume cairan sangat banyak. Sesak napas juga terjadi akibat

refleks neurogenik paru dan dinding dada karena penurunan keteregangan

(compliance paru, penurunan ;olume paru ipsilateral, pendorongan mediastinum

ke arah kontralateral dan penekanan diafragma ipsilateral. (eskipun terjadi

perubahan fungsi paru pada penderita B0( misalnya perubahan ;olume ekspirasi

paksa detik pertama =B01 tetapi perubahan itu saja belum memadai untuk dapat

menjelaskan mekanisme sesak. *ipotesis lain yaitu sesak napas terjadi karena

berkurangnya kemampuan meregang otot inspirasi akibat terjadi restriksi toraks

oleh cairan.

<yeri dada mengisyaratkan adanya keterlibatan pleura parietalis, dan

dirasakan saat inspirasi. &atuk terjadi karena adanya berbagai rangsangan pada

reseptor batuk intratoraks antara lain terdapat di bronkus. &atuk merupakan

keluhan yang paling sering dikeluhkan oleh penderita kanker paru #$ "#$

kasus.-,",1

0ada pemeriksaan fisik paru saat inspeksi ditemukan asimetris dimana dada

kiri tertinggal saat bernafas, pada palpasi ditemukan ;okal fremitus pada dada kiri

menurun sedangkan pada dada kanan normal, pada perkusi ditemukan dullness

pada dada kiri dan sonor pada dada kanan, pada auskultasi ditemukan suara

;esikuler yang menurun pada dada kiri sedangkan pada dada kanan normal.



Semua abnormalitas yang ditemukan pada pasien disebabkan karena adanya

massa dan timbunan cairan pada rongga pleura kiri serta kolapsnya paru akibat

obstruksi yang ditimbulkan massa dan kompresi dari cairan efusi.12,1-

Sesak napas, ;ocal fremitus yang melemah, bising ketok redup, serta

penurunan suara napas ;esikuler pada paru kanan dapat disebabkan oleh efusi

pleura. Aairan dalam rongga pleura tersebut menghalangi getaran suara mencapai

dinding toraks sehingga ;ocal fremitus melemah. 7danya cairan menyebabkan

bising ketok redup saat diperkusi. &unyi pernapasan yang lemah juga dapat

disebabkan efusi pleura, karena cairan merupakan rintangan bagi bising ;esikuler,

serta adanya efusi mengakibatkan al;eolus tidak dapat mengembang dengan luas.

Fntuk konfirmasi dugaan akan adanya efusi pleura maka mutlak diperlukan

pemeriksaan foto toraks 07. &ila masih meragukan karena temuan klinis yang

kuat dapat dimintakan pula pada posisi lateral dengan sisi yang sakit di depan.

Suatu perselubungan yang menutupi gambaran paru normal yang dimulai dari

diafragma bila posisi pasien duduk atau berdiri adalah suatu tanda jelas dari

efusi pleura. &atas perselubungan ini akan membentuk suatu kur;a dengan

permukaan daerah lateral lebih tinggi dari bagian medial. 5elainan dapat

unilateral atau bilateral tergantung dari etiologi penyakitnya.1 0ada kasus ini telah

dilakukan pemeriksaan foto thorak 70 dan ditemukan adanya perselubungan pada

hemithorak kiri dengan kesan efusi pleura kiri massif.

0enyebab efusi pleura perlu dianalisis lebih lanjut berdasarkan hasil

pemeriksaan penunjang. 0emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk

menentukan penyebab dari efusi pleura adalah analisis cairan pleura. 0erbedaan

mendasar antara efusi pleura akibat keganasan atau tuberkulosis adalah sebagai

berikut@-



Pen8e,, T'%il

n

Hit&ng

*enis

le&#osi

t

E$it$osi

t

%H l&#os

Kete$ngn

5eganasan urbid

hingga

berdarah

1

1#.###

limfosit

M1##.##

#

<orma

l

hingga

<ormal

hingga

• 0emeriksaan

sitologi

uberkulos

is

Serosang

campura

n darah

dan

cairan

serosa

%

1#.###

limfosit

M1#.### <orma

l

sampai

<ormal

sampai

• 0emeriksaan

marker &

7D7@ L#

8F/! &,

jikaM'# 8F/!

bukan &.

• 0ewarnaan

&7@ #1#$

dengan pewarnaan

&

kultur dan

resistensi

5emungkinan bakteri lain sebagai penyebab dari efusi pleura dapat

diperiksa melalui kultur bakteri aerobik dan anaerobik. *asil dengan kultur

meningkat apabila cairan pleura diinokulasikan langsung bedside ke dalam

botol kultur darah. Sedangkan untuk kecurigaan yang mengarah ke pleuritis &,

selain kultur cairan pleura, harus dilakukan pula kultur sputum. Fntuk kecurigaan

yang mengarah pada keganasan, dilakukan pemeriksaan sitologi. 0ada keganasan,

pemeriksaan sitologi cairan pleura memberikan hasil #$ positif. 9ika negatif,

kemungkinan besar keganasan berupa mesotelioma, sarkoma, dan limfoma.

Bfusi pleura sendiri dapat berupa cairan dapat berupa transudat dan eksudat.

Bfusi transudat terjadi karena penyakit lain bukan primer paru seperti pada gagal



jantung kongestif, sirosis hati, sindroma nefrotik, dialisis peritoneum,

hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstrikti;a, mikaedema,

glomerulonefritis, obstruksi ;ena ka;a superior, emboli pulmonal, atelektasis

paru, hidrotoraks, dan pneumotoraks. Sedangkan pada efusi eksudat, terjadi bila

ada proses peradangan yang menyebabkan permabilitas kapiler pembuluh darah

pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan

terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. 0ada umumnya B0( bersifat

eksudat serohemoragik ataupun hemoragik.%

Btiologi dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan

melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui

torakosentesis. orakosentesis adalah pengambilan cairan melalui sebuah jarum

yang dimasukkan diantara sel iga ke dalam rongga dada di bawah pengaruh

pembiusan lokal dalam dan berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun

terapeutik. 0elaksanaan torakosentesis sebaiknya dilakukan pada penderita dengan

posisi duduk. 7spirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga 8T garis

aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 1' atau 1.

0engeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1### : 1%## cc pada setiap

kali aspirasi. 7spirasi lebih baik dikerjakan berulangulang daripada satu kali

aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleural shock hipotensi atau edema

paru.%

Fntuk diagnostik cairan pleura, dilakukan pemeriksaan @

a. )arna Aairan

&iasanya cairan pleura berwama agak kekuningkuningan serous?antho

ctrorne. &ila agak kemerahmerahan, ini dapat terjadi pada trauma, infark paru,

keganasan. Dan adanya kebocoran aneurisma aorta. &ila kuning kehijauan dan

agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema. &ila merah coklat, ini

menunjukkan adanya abses karena amuba.

b. &iokimia

Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat

c. Sitologi



0emeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik

penyakit pleura, terutama bila ditemukan selsel patologis atau dominasi selsel

tertentu. 7pabila yang dominan sel neutrofil menunjukkan adanya infeksi akut, sel

limfosit menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau

limfoma malignum, sel mesotel menunjukkan adanya infark paru.

0emeriksaan laboratorium darah pada pasien ini didapatkan dalam batas

normal, sedangkan dari ct scan thora? selain efusi pleura terdapat nya massa pada

paru kiri disertai atelektasis. Sementara jenis pasti dari tumor tersebut belum dapat

dipastikan. Direncanakan akan dilakukan bronkoskopi dan <7 untuk

memastikan jenis tumor pada pasien jika kondisi klinis pasien sudah stabil. 1,2,3,11

&erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

maka pasien ini didiagnosis dengan efusi pleura sinistra et causa tumor paru.

Diagnosis ini ditegakkan karena pada anamnesis pasien ditemukan keluhan sesak

yang berat, terus menerus serta tidak membaik dengan istirahat, ditemukan juga

keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan, pada pemeriksaan fisik

ditemukan asimetris dimana dada kiri tertinggal, ;ocal fremitus serta suara

;esikuler menurun pada sisi kiri, dan saat diperkusi ditemukan dullness pada sisi

kiri, serta pada pemeriksaan foto thorak yang menunjukkan adanya efusi pleura

kiri. 5ausa malignancy semakin menguat karena pada pasien ini dtemukan massa

pada A scan thoraks. Seharusnya bisa dilakukan punksi dan analisa cairan pleura

untuk melihat jenis cairan tersebut.

0enatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan

kausal, thorakosintesis, )ater Sealed Drainage )SD dan pleurodesis. 0ada

kasus ini belum dilakukan tindakan karena keluarga pasien menolak untuk

dilakukan tindakan in;asif. Dalam teori dikatakan bahwa )SD ditujukan untuk

terapetik dan diagnositik. Sebagai terapi terapeutik e;akuasi ini bertujuan

mengeluarkan sebanyak mungkin cairan patologis yang tertimbun dalam rongga

pleura sehingga diharapkan paru pada sisi yang sakit dapat mengembang lagi

dengan baik, serta jantung dan mediastinum tidak lagi terdesak ke sisi yang sehat,

dan penderita dapat bernapas dengan lega kembali. Sebagai terapi diagnostik



dilakukan dengan mengambil sedikit cairan pleura untuk dilihat secara fisik

warna cairan dan untuk pemeriksaan biokimia uji Ci;alta, serta sitologi.

=olume cairan yang harus dikeluarkan saat torakosentesis pada B04 massif

tidak baku untuk semua kasus, untuk memutuskan jumlah cairan yang akan

dikeluarkan penting diperhatikan reaksi tubuh pasien, umumnya tidak dianjurkan

mengeluarkan L 1.%## ml satu kali punksi untuk mencegah terjadi syok karena

hipo;olemik mendadak dan/ atau reaksi pemutaran organ mediastinum jantung.

0engosongan dalam jumlah banyak dan tibatiba juga dapat menyebabkan terjadi

peningkatan permeabiliti kapiler sehingga menyebabkan edema paru reekspansi.

Demikian juga pada kondisi jika harus dilakukan pemasangan )SD, pada

awalnya dilakukan pengaliran secara bertahap dengan jumlah 1##3## ml per '

jam sampai terjadi produksi harian yang stabil pada posisi )SD terpasang dan

aliran tetap terbuka. Cekomendasi tentang torakosentesis pada B0(H melakukan

punksi berulang untuk mengatasi sesak napas dan )SD hanya dianjurkan bila

direncanakan akan dilakukan pleurodesis untuk mencegah terjadi rekurensi. 0ada

kondisi cairan yang terus diproduksi dilakukan usaha untuk mengurangi produksi

cairan dengan target sel tumor yang ada di rongga pleura kemoterapi intrapleura.

&iasanya dilakukan setelah ;olume cairan yang diproduksi sudah tidak terlalu

banyak M'## ml/hari. 9enis obat yang sering digunakan untuk tujuan itu adalah

bleomisin dengan dosis '%# mg/kali atau adriamisin '% mg/kali. -

0enatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini adalah bersifat suportif .1#

DA6TAR

MASALAH

PLANNIN NON>

MEDIKAMENTOSA

MEDIKAMENTOSA

irah baring !e;oflo?acin 3?1

Aegah infeksi

&atuk 7ntitusif Aodein tab 3? 1

7telektasis (ukolitik

Cencana Ascan thora?

dan bronkoskopi

=ectrin tab 3 ? 1

Suplemen makanan (ulti;itamin Aurcuma tab 2?1

Le9oflo;5in



8ndikasi adalah infeksiinfeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensiti;e

terhadap fluoroUuinolone, seperti@ infeksi saluran nafas, infeksi *, infeksi

saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi

intra abdominal, infeksi genital termasuk gonore, profilaksis perioperatif, dan

infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh.11

<o(ein (n e$(ostein -9e5t$in/

&erfungsi sebagai sebagai ekspektoran dan antitusif, melegakan

tenggorokan membersihkan sinus dan sebagai antimikroba.

5odein merupakan analgesik agonis opioid. Bfek kodein terjadi apabila

kodein berikatan secara agonis dengan reseptor opioid di berbagai tempat di

susunan saraf pusat. Bfek analgesik kodein tergantung afinitas kodein terhadap

reseptor opioid tersebut.5odein dapat meningkatkan ambang rasa nyeri dan

mengubah reaksi yang timbul di korteks serebri pada waktu persepsi nyeri

diterima dari thalamus.5odein juga merupakan antitusif yang bekerja pada

susunan saraf pusat dengan menekan pusat batuk.11

Brdosteine # /(#o-othiolan#0#il carbamoylmethylsulfanyl1 asam asetat

merupakan turunan tiol dikembangkan untuk pengobatan bronkitis kronis

obstruktif, termasuk eksaserbasi infeksi akut dari bronkitis kronis.

Brdostein adalah agen mukolitik yang dapat mengencerkan mukus dan sputum

purulen. Brdostein adalah prodrug' yang menjadi aktif setelah proses metabolism

dimana gugus sulfihidril bebas dibentuk. 4ugus sulfihidril akan memecahkan

ikatan disulfide yang mengikat seratserat glikoprotein di dalam mukus, yang

menyebabkan sekresi bronkus menjadi encer sehingga lebih mudah dikeluarkan.

Brdostein juga ternyata terbukti memiliki sifat antioksidan.11



BAB =

KESIMPULAN

Seorang lakilaki, # tahun, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang sederhana berupa foto rontgen thora? didapatkan

diagnosis kerja adanya suspek tumor paru disertai atelektasis dan efusi pleura.

0enatalaksanaan yang dapat diberikan yaitu berupa pengobatan suportif dan

pengobatan simptomatik.



DA6TAR PUSTAKA

1. 5alantari >arhad, Sarami 7bdollah, Shahba <ariman, (arashi seyed 5amal,

Ce6a Shafie6adeh. 0re;alence of cancers in the <ational +il Aompany

employees referred to 7hwa6 health and industrial medicine in % years

(inistry of oil. !ife Science 9ournal. 2#11H-'@"-##K 8SS<@1#"-13%.

2. 0erhimpunan Dokter 0aru 8ndonesia, 2##3. 5anker 0aru 0edoman Diagnosis

dan 0enatalaksanaan Di 8ndonesia. 9akarta

3. Scottish 8ntercollegiate 4uidelines network. (anagement of patients with lung

cancer. 7 national clinical guidelines. S84<, Bidenburg, 2##%.

'. 9usuf 7, *arryanto 7, Syahruddin B, Bndardjo S, (udjiantoro S, Sutandio <.5anker paru jenis karsinoma bukan sel kecil . 0edoman nasional untuk

diagnosis dan penatalaksanaan di 8ndonesia 2##%. 0D08 dan 0+8, 9akarta,

2##%.

%. 0rice S.7, )ilson !.(., 1""%. 0atofisiologi. &uku 2. Bdisi '. B4A 9akarta.

*al. 1#'" : 1#%1

. <ational Aollaborating Aenter for 7cute Aare. !ung cancer@ he diagnosis and

treatment of lung cancer. Alinical Bffecti;eness Fnit, !ondon, 2##%.

. Di;ision of horacic +ncology. >ocus on !ung Aancer. 2##.

-. Suyono, Slamet, 2##1, &uku 7jar 8lmu 0enyakit Dalam, 9ilid 88, Bdisi 3,

&alai 0enerbit >5F8,9akarta

". 0ractice 4uidelines in +ncology <onsmall Aell !ung Aancer. =ersion 1.2##2.

<ational Aomprehensi;e Aancer <etwork <AA<. 2##2.

1#. 7bid, 8rshad, 9ames 4. Cane;el and Susan 7ckerman. Lung Cancer' Small

Cell . 7;ailable at http@//emedicine.medscape.com /article/ 3%-2' o;er;iew.

11. Cobert !. 5. <eoplastic !ung Disease. Bditor @ *anley, (ichael B. dan

)elsh, Aarolyn *. Current 2iagnosis 3 Treatment in Pulmonary 4edicine.

2##. FS7 @ (c 4raw *ill Aompany.12. )illie 9. umor Daerah oraks. Bditor@ )an D. 8n@ &uku 7jar +nkologi

5linis Bdisi 2. 2##-1%@ 33. 9akarta@ &alai 0enerbit >5 F8.

13. Djojodibroto, Darmanto., 2##". Cespirologi Cespiratory (edicineE.

9akarta @ 0enerbit &uku 5edokteran B4A.

1'. !ukas., 2#1#. 7telektasis. 5esehatan (ilik Semua @ 0usat 8nformasi 0enyakit

dan 5esehatan . 0enyakit 0aru dan Saluran

0ernafasan. www.infopenyakit.com

http://www.infopenyakit.com/





1%. Casad Sjahriar., 2##". 5adiologi 2iagnostik . 9akarta@ balai penerbit >5F8 p.

1321. (ayo., 2#1#. Dasardasar 7telektasis. (ayo >oundation untuk 0endidikan

dan 0enelitian (edis.www.mayo.com

1. Subagyo , 9usuf a, *udoyo a. Bfusi pleura ganas. 9 Cespir 8ndo. 2##'H 1-@

1%%#.

1-. DeAamp ((, (ent6er S9, Swanson S9, Sugarbaker D9. (alignant effusi;e

diseases of pleural and pericardium. Ahest. 1""H 112@ S2"1%.

1". *effner 9S, 5lein 9S. Cecent ad;ances in the diagnosis and management of

malignant pleura effusions. (ayo clin 0roc. 2##-H -32@23%%#.2#. Stathopoulos 4, 0sallidas 8, (oustaki 7. 7 central role for tumorderi;ed

monocyte chemoattractant protein1 in malignant pleural effusion. 9<A8.

2##-H 1##2#@1''.

21. 7ntunes <. (anagement of malignant pleural effusions. thora?. 2##%H %%.

"-1"-3.

22. Dia64u6man B, &ude; ((. 7ccuracy of the physical e?amination in

e;aluating pleura effusion. Ale;eland Alinic 9ournal. 2##-H %@2"3#3.

23.assi 4>, Aardilo 4, (archetti 40, Aarleo. Diagnostic and therapeutical

management of malignant pleural effusion. 7nnals of +ncology. 2##H

12@112#.

Lapkas Aris

Documents