Lapkas Anestesi Pada Pediatrik

Laporan kasus Anestesi pediatrik dengan kasus labioskizis

Disusun oleh : Sigit Nur Aziz

Pembimbing : dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

dr. H. Nano Sukarno, Sp. An

dr. Teguh Santoso Efendi, Sp. An-KIC,. M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SOEKARDJO TASIKMALAYA2015

BAB IPENDAHULUAN

2

Latar Belakang

Penatalaksanaan anastesi pada pediatrik sedikit berbeda bila dibandingkan dengan dewasa. Hal ini disebabkan karena adanya perbedaan mendasar antara anak dan dewasa, meliputi perbedaan anatomi, fisiologi, respon farmakologi dan psikologi disamping prosedur pembedahan yang berbeda pada pediatrik.

Next…

Latar Belakang

Walaupun terdapat perbedaan yang mendasar, tetapi prinsip utama anestesi yaitu : kewaspadaan, keamanan, kenyamanan, dan perhatian yang seksama baik pada pediatrik maupun dewasa adalah sama.

BAB IISTATUS PASIEN

5

IDENTITAS PASIEN

• Nama : By. S• Usia : 6 Bulan• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Sukahening Kp. Calingging

kidul • Pekerjaan : -• Tanggal masuk: 23 Juni 2015• No CM : 15251664• Dr. Anestesi : Dr. Andika Chandra Putri,

Sp.An• Dr. Bedah : Dr. Hj Efriati, Sp.BM

Anamnesis (alloanamnesa)

• A (Alergy)

Tidak ada alergi obat

• M (Medication)

Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu;

• P (Past Medical History)

Riwayat Batuk pilek (-), sakit yang sama dan riwayat operasi (-);

Next…

Anamnesis (alloanamnesa)

• L (Last Meal)

Pasien terakhir makan 4 jam pre-operasi;

• E (Elicit History)

Pasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 23 Juni 2015 dibawa keluarganya dengan keluhan bibir membelah/sumbing.

Pemeriksaan Fisik

Tanggal Pemeriksaan : 23 Juni 2015

Tempat Pemeriksaan : Ruang 3A

• Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Next…

Pemeriksaan Fisik

• Status Generalis

Vital Sign :Tekanan darah : -

HR : 82x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,8oC

Antrpometri :Berat Badan : 8 kg

Tinggi Badan : 67 cm

Next…

Pemeriksaan Fisik

• Status Head to Toe

• Kepala –Mata : Dalam batas normal

– Hidung : Dalam batas normal

– Telinga : Auricula tidak tampak kelainan

–Mulut : Bibir : Labioskizis superior( + )

Next…

Pemeriksaan Fisik

• Status Head to ToeLeher :Pembesaran KGB ( - ) / ( - )

Thoraks :

Inspeksi : Bentuk gerak simetris dextra = sinistra, rektraksi supraclavicula (-) / (-), retraksi intercostalis (-)/(-),

Palpasi : iktus kordis teraba,

Perkusi : -

Auskultasi : Vesiculer breathing sound ( + ) / ( + ), Weezhing ( - ) / ( - ), Ronki ( - ) / ( - ), Bunyi Jantung I, II regular, Gallop (-), Mur-Mur (-)

Next…

Pemeriksaan Fisik

• Status Head to ToeAbdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Auskulasi : Bising usus (+)

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar membesar ( - )

Perkusi : -

Ekstremitas

Edema : Ekstremitas atas (-) dan bawah ( - )

Capilari Refill Time: Kurang dari 2 detik

Akral hangat pada semua ektremitas

Next…

Pemeriksaan Penunjang • Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 mei 2015

Next…

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metode

Hematologi

G26 Waktu perdarahan

(BT)

2.00 1 – 3 Menit Duke

G27 Waktu pembekuan

(CT)

4.00 1 – 7 Menit Slide test

G28 Golongan darah A Slide test

G29 Rhesus POSITIF Slide test

H01 Hemoglobin 11,6 P: 12-16; L: 14-18 g/dl Auto Analyzer

H14 Hematokrit 34 P: 35-45; L: 40-50 % Auto Analyzer

Pemeriksaan Penunjang

Next…

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metode

Hematologi

H14 Hematokrit 34 P: 35-45; L: 40-50 % Auto Analyzer

H15 Jml Leukosit 12.100 7.000-17.000 /mm3 Auto Analyzer

H22 Jml Trombosit 291.000 150.000-350.000 /mm3 Auto Analyzer

ELEKTROLIT

K27 Natrium 149 135-145 mmol/L ISE

K28 Kalium 4,9 3.5-5.0 mmol/L ISE

K29 Kalsium 1,50 0.80-1.10 mmol/L ISE

FAAL GINJAL

K04 Ureum 24 15-45 mg/dl Urease Klinetik UV

K05 Kreatinin 0,22 P: 0.5-0.9; L: 0.7-1.12 mg/dl Kinetic Jaffe

Pemeriksaan Penunjang • Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 mei 2015

• Foto rontgen Thorak dalam batas normal

Next…

KARBOHIDRAT

K01 Glukosa 132 76-110 mg/dl GOD – POD

FAAL HATI/JANTUNG

K11 SGOT (ASAT) 55 P:10-31, L:10-33 U/L/37^ Kinetik UV-IFCC

K12 SGPT (ALAT) 37 P:9-32, L:9-40 U/L/37^ Kinetik UV-IFCC

Diagnosa Kerja Pre-Operatif

• Labioskizis

Kesimpulan Status Fisik ASA

• ASA 2

Penatalaksanaan

• Tanggal Operasi : 24 Juni 2015

• Diagnosis pra-bedah : Labioskizis

• Keadaan umum pre-bedah : ASA II

• Jenis Pembedahan : Labioplasty

• Jenis Anestesi : General anestesi

• Ahli Beah : Dr. Efri, Sp. BM

• Ahli Anestesi : Dr. Andika, Sp.An

• Awal anestesi : 10:45

• Awal pembedahan : 10:55

• Lama Pembedahan : 1-2 jam

19Next…

Penatalaksanaan

• Rencana Anestesi

1. Persiapan Operasi

a. Persetujuan operasi tertulis ( + )

b. Puasa > 6 jam

c. Pasang IV line (belum)

d. Premedikasi di OK

2. Jenis Anestesi : General anestesi

3. Teknik Anestesi : General anestesi menggunakan facemask

4. Posisi : supine

5. Pernafasan : spontan-assisted respiration-control respiration

6. Premedikasi :-. Sulfas Atropi 0,1mg (dosis 0,01-0,02mg/kgbb)

7. Induksi : Sevofluran 8vol %

20Next…

Penatalaksanaan8. Medikasi :-. Fentanyl 10µg (dosis 1-5µg/kgbb)

-. Recuronium 2mg (dosis 0,25mg/kgbb)

-. Dexamethason 2,5mg (dosis 0,1-0,5mg/kgbb)

-. Atropin 0,25 mg (dosis 0,01-0,02mg/kgbb)

-. Neostigmine 0,5mg (dosis 0,04-0,07mg/kgbb)

9. Maintenance : N2O/O2 = 3L/3L, Sevofluran 3,2 vol %.

10. Cairan : Ringer Asetat/asering 500 cc menyeimbangkan cairan dalam tubuh pasien agar pasien tidak hipotensi akibat dari efek anestesi umum

11. Monitoring :Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman Anestesi, cairan, perdarahan, dan produksi urin.

12. Perawatan pasca anestesi di ruang pulih sadar/ruang pindah

21Next…

Penatalaksanaan• Tindakan Anestesi

1. Di ruang persiapan

a. Cek persetujuan operasi dan identitas penderita

b. Pakaian pasien diganti pakaian operasi

c. Pemeriksaan tanda-tanda vital

d. Lama puasa > 6 jam

e. Cek obat dan alat anestesi

f. Posisi terlentang

2. Di ruang operasi

a. Jam 10:30

Pasien masuk kamar operasi dan pemasangan Infus Asering

22Next…


b. Jam 10:45

Manset dan monitor dipasang, premedikasi injeksi Sulfas Atropi 0,1mg (dosis 0,01-0,02mg/kgbb).

c. Jam 10:45

Dilakukan induksi dengan sevofluran 3,2 vol%, segera kepala diekstensikan, face mask didekatkan pada hidung dengan O2 3L/menit kurang lebih 5 menit. Setelah reflek bulu mata menghilang. Mengalirkan N2O:O2 = 3 L: 3L permenit.

d. Jam 10:50

Dialirkan agent anestesi rumatan berupa Sevofluran 3,2vol %, Fentanyl 10µg (dosis 1-5µg/kgbb), Recuronium 2mg (dosis 0,25mg/kgbb), Dexamethason 2,5mg (dosis 0,1-0,5mg/kgbb)

23Next…


e. Jam 10:55

Dilakukan intubasi pemasanga ETT (Endotrakeal Tube) No.3,0

f. Jam 10:55

Operasi dimulai dan tanda vital dimonitor tiap 5 menit.

g. Jam 11:10

Injeksi paracetamol 1gr/100ml (infus).

h. Jam 12:00

Injeksi Atropin 0,25mg (dosis 0,01-0,02mg/kgbb), neostigmine hamel 0,5mg (dosis 0,04-0,07 mg/kgbb)

i. Jam 12:15

Operasi selesai pasien dipindah ke ruang recovery atau ruang pulih sadar/ruang pindah

24Next…

Instruksi Pascaoperasi

Pasien dirawat di ruang pindah dalam posisi supine, oksigen 2 liter/menit, awasi respirasi, nadi. Setelah sadar pasien di rawat di bangsal sesuai dengan bagian operator. Bila steward skor ≥ 5 tanpa nilai 0, dipindah ke ruangan IIIA.

Setelah pasien sadar, pasien dipindahkan ke ruangan IIIA.

1. Awasi keadaan umum, perdarahan setiap 15 menit selama 2 jam post operasi.

2. Infuse : Asering 20gtt/menit

3. Analgetik paracetamol 1000mg diberikan perinfus dalam 100cc,.

4. Bila tidak ada mual, tidak ada muntah, bising usus (+), boleh diberi ASI/ makan dan minum secara bertahap

5. Anjuran untuk bed rest 24 jam

6. Bila nyeri bertambah, konsultasi ke bagian anestesi.

25

Steward Score

Sedangkan pada pasien diatas, didapatkan skornya 5. Skor 5 didapatkan dari

1. Pasien bangun (skor 2)

2. Menangis (skor 2)

3. Gerak tanpa tujuan (skor 1)26

TANDA KRITERIA SCORE

Kesadaran Bangun Respon terhadap

rangsang Tidak ada respon

210

Pernafasan Batuk/ menangis Pertahankan jalan nafas Perlu bantuan nafas

210

Motorik Gerak bertujuan Gerak tanpa tujuan Tidak bergerak

210

Keterangan: Score ≥ 5 boleh keluar dari RR

Follow Up Pasca Operasi

• Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (25 Juni 2015)

Pasien dirawat di ruang 3A

Pasien tidak puasa

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign :

N = 142 x/menit

S = 37o C

R = 30 x/menit

Luka Operasi : Kering

27

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

28

Anatomi Telinga Tengah

29

Labioskizis

1. Definisi Labio/plato skisis adalah merupakan kongenital anomali yang berupa adanya kelainan bentuk pada struktur wajah. Palatoskisis adalah adanya celah pada garis tengah palato yang disebabkan oleh kegagalan penyatuan susunan palato pada masa kehamilan 7-12 minggu.2,3

30

2. Etiologi

Faktor Herediter

–Sebagai faktor yang sudah dipastikan.

–Gilarsi : 75% dari faktor keturunan resesif dan 25% bersifat dominan.

–Mutasi gen

–Kelainan kromosom

Faktor Eksternal

Faktor usia ibu31

3. Klasifikasi

32

4. Manifestasi Klinis

Gejala klinis terjadi bila cacat terbentuk lengkap sampai kelangit-langit maka bayi tidak dapat menghisap, dan dapat terjadi otitis media karena lemahnya spinter pada muara tuba eustachius, gangguan fonasi.

33

6. Diagnosis Banding

-. Inflamasi kelenjar retroaurikula

-. Celulitis retroaurikula

-. Otitis Eksterna Kronis

-. Neoplasia jinak, dysplasia fibrosa

-. Tumor rhabdomyosarcom

34

7. Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan prabedan rutin (misalnya

hitung darah lengkap)

• Pemeriksaan DiagnosisFoto RontgenPemeriksaan fisikMRI untuk evaluasi abnormal

35

8. Penatalaksanaan

• Tindakan operasi pertama dikerjakan untuk menutup celah bibir berdasarkan kriteria rule of ten, yaitu umur lebih dari 10 minggu atau 3 bulan, berat lebih dari 10 found atau 5 kilo gram, Hb lebih dari 10gr/dl, leokosit lebih dari 10000/ul.3

• Cara operasi yang paling umum dipakai adalah cara Millard

36

ANESTESI PADA PEDIATRIK

Klasifikasi Usia

1. Orok ( neonatus ) Usia 0-1 bulan

2. Bayi ( infant) usia 1 bulan - 12 bulan

3. Batita (Toddlers) usia 1 tahun - 3 tahun

4. Anak kecil (Small Children) usia 3 tahun - 12 tahu

37

Anatomi, fisiologi & farmakologi

Anatomi- Noncompliant left ventricle

- Residual fetal circulation

- Venous and arterial cannulasi sulit

- Lidah dan kepala lebih besar

- Nasal passages dangkal

- Epiglottis panjang

- Trachea dan leher pendek

- Prominent adenoids dan tonsils

- Otot intercostal dan diaphragmatic

lemah

- Resistance aliran udara tinggi 38

Perbedaan anatomi pediatric dengan dewasa

39


Fisiologi - Heart rate tergantung cardiac output

- heart rate lebih cepat

- tekanan darah rendah

- pernafasan cepat

- daya elastisitas paru menurun

- perkembangan dinding thorak baik

- penurunan kapasitas fungsi residu

- total cairan tubuh lebih banyak 70-

75% (dewasa 50-60%)

40


Farmakologi - Immature hepatic biotransformation

- Protein binding menurun

- Peningkatan FA/FI cepat

- Induksi dan pemulihan cepat

- Minimum alveolar concentration

meningkat

- Volume distribusi obat-obat yang

larut air meningkat

- Immature neuromuscular junction

41

Farmakologi Pada Pediatrik

• pada neonatus berbeda dibandingkan dengan dewasa karena pada neonatus:4

1.Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler berbeda dengan orang dewasa.

2. Laju filtrasi glomerulus masih rendah

3. Laju metabolisme yang tinggi

4. Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah

5. Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotransformasi obat.

6. Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver dan ginjal)

7. Khusus pada anestesi inhalasi

42

Klasifikasi vital sign pada pediatrik

43

Age Respiratory rate Heart rate Arterial blood preassure

Systolic Diaastolic

Neonatus 40 140 65 40

12 bulan 30 120 95 65

3 tahun 25 100 100 70

12 tahun 20 80 110 60

Teknik Anestesi Pediatrik

• Preoperatif– Anamnesa preoperatif

– Tes laboratorium

– Puasa preoperatif’

– Premedikasi

• Induksi

• Intubasi

• Monitoring

• Maintenance44

BAB IVPEMBAHASAN

Pada kasus ini pemilihan teknik anestesi yang dipilih adalah anestesi umum (general Anestesi), dikarenakan jenis pembedahannya labioplasty pada bayi yang membutuhkan waktu yang lama. Pada anestesi umum trias anestesi dilakukan untuk menginduksi pasien dengan obat hipnotik sedasi, analgetik dan pelemas otot.

Pilihan penggunaan obat Trias anesthesia pada pasien ini, yaitu:

Sevoflurane 8vol%, Fentanyl 10µg (dosis 1-5µg x BB), Recuronium 2mg (dosis 0,6-1,2mg x BB)

46Next…

Dan pilihan obat hipnotik sedative pada pasien ini adalah sevofluran, Sevofluran adalah suatu obat anestesi umum inhalasi derivat eter dengan kelarutan dalam darah yang lebih rendah dari halotan, enfluran dan isofluran. Rendahnya kelarutan serta tidak adanya bau yang menyengat menyebabkan induksi inhalasi berjalan dengan cepat dan mulus, juga kelarutan dalam darah yang rendah menyebabkan pemulihan berjalan dengan cepat.

Dibandingkan dengan Desfluran, Sevofluran mempunyai MAC yang lebih rendah (2,05).

47Next…

Desfluran mempunyai kelarutan yang lebih rendah, akan tetapi, iritasi jalan nafas lebih besar dengan Desfluran, maka obat anestesi inhalasi yang paling cocok untuk teknik VIMA adalah Sevofluran.

Tidak ada iritasi saluran nafas, sehingga induksi berjalan lancar. Kejadian iritasi saluran nafas serta kelarutan lebih rendah daripada halotan, sehingga induksi inhalasi (baik untuk pediatrik atau dewasa) akan lebih cepat dengan sevofluran daripada dengan halotan. Pada induksi inhalasi kejadian batuk, menahan nafas, spasme laring, eksitasi lebih rendah daripada halotan, sehingga VIMA dengan Sevofluran akan lebih menyenangkan daripada dengan halotan.

48Next…

Bangun dari anestesi, pemulihan fungsi psikomotor, kognitif, orientasi lebih cepat dengan sevofluran dari pada dengan halotan. Sevofluran mendepresi SSP, kardiovaskuler dan respirasi paralel dengan isofluran.

Sevofluran didegradasi oleh soda lime membentuk suatu haloalken yang bersifat toksik pada ginjal tikus, tetapi efek tersebut tidak terlihat pada manusia. Aman digunakan untuk operasi bedah saraf, pasien dengan kelainan serebral, bedah Caesar, pasien dengan risiko miokardial iskhemia, penyakit hepar, penyakit ginjal.

49Next…

Indikasi

Digunakan untuk induksi dan maintenance pada anestesi umum.

Kontra Indikasi

a. pasien yang diketahui sensitive terhadap sevoflurane

b. pasien yang diketahui atau dicurigai secara genetik mudah menderita demam yang hebat ( malignant hipertrofi )

c. pasien dengan hipovolemia yang berat

d. pasien dengan hipertensi intracranial

50Next…

Selain menggunakan sevoflurane digunakan juga Nitrogen Oksida (N2O) untuk maintance yang mempunyai sifat analgetik kuat dan anestetik lemah. Perpindahan kedalam dan keluar paru - paru sangat cepat sehingga dapat meningkatkan volume (pneumotoraks) atau tekanan (sinus – sinus) dalam bagian tubuh yang berdekatan. Kecepatan perpindahannya juga dapat memperlambat ambilan oksigen selama sadar kembali, jadi menyebabkan difusi hipoksia. N2O tidak menekan pernapasan, tidak merelaksasi otot, efek terhadap kardiovaskular dan SSP (otak) sedikit, efek hepatotoksik paling sedikit. Tapi pemberian N2O harus selalu diiringi dengan pemberian O2 dengan perbandingan 50:50, dimana diberikan N2O sebanyak 3 L/menit juga dibarengi pemberian O2 3 L/menit.

51Next…

Untuk mengurangi rasa sakit pada saat induksi diberikan fentanyl yang merupakan agonis opioid. Fentanylmerupakan obat yang sangat kuat yang berupa cairan isotonic steril untuk penggunaan secara IV, zat sintetik seperti pethidin dengan kekuatan 100 x morfin, awitan yang cepat dan aksi yang lama sehingga mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar.

52Next…

Efek terhadap kardiovaskular berupa hipotensi, bradikardi, untuk mencegah terjadinya bradikardi dianjurkan untuk memberikan obat anticholinergis dosis rendah secara IV sebelum induksi. Stabilitas kardiovaskuler dipertahankan walaupun dalam dosis besar saat digunakan sebagai anastetik tunggal. Efek terhadap respirasi tergantung pada dosis dan dapat menyebabkan depresi napas dan apnoe. Aliran darah otak, kecepatan metabolisme otak dan tekanan intracranial menurun.

53Next…

Untuk mengurangi rasa sakit pada saat induksi diberikan fentanyl yang merupakan agonis opioid. Fentanylmerupakan obat yang sangat kuat yang berupa cairan isotonic steril untuk penggunaan secara IV, zat sintetik seperti pethidin dengan kekuatan 100 x morfin, awitan yang cepat dan aksi yang lama sehingga mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar.

Untuk memudahkan intubasi pada saat induksi maka diberikan obat anestesi jenis pelemas otot yaitu recuronium. Recuronium merupakan aminosteroid monoquaternary OBNM nondepolarizing. Obat ini bekerja cepat dengan cara memblokade nikotinik kolenoreseprot pada motor end plate, efek obat ini dilawan oleh acethylcholinesterase inhibitor. Kemasan suntik 10mg/ml.

54Next…

• Recuronium tidak terjadi pembebasan histamine.

Saat tindakan operasi selesai dan akan dilakukan ekstubasi dalam kondisi tanda vital dalam keadaan normal, pemberian sevofluran dan N2O dihentikan. Dan pasien diberikan O2 100% 5-6L/menit selama ± 15 menit

55Next…

Tindakan Anestesi• Intubasi

Menajaga potensi jalann napas oleh sebab apapun. Kelainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan jalan nafas, dll.

Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi. Misalnya, saat resusitasi menggunakan muscle relaxan dengan efisien, ventilasi jangka panjang.

Kesulitan intubasi

Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi

Leher pendek berotot

Mandibula menonjol

Maksila / gigi depan menonjol

Uvula tidak terlihat ( Mallapati score 3 atau 4)

Gerak sendi temporo-mandibular terbatas

56

Tindakan Anestesi

• Monitoring– Intraoperatif

– Pascaoperatif

57

Tindakan Anestesi

• Maintenancea. Gas Anestesi Isoflurane MAC 2 vol%

N2O 3 L/mnt 50%

O2 3 L/mnt 50%

b. Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1

Kebutuhan Basal 8 x 4 = 32cc

0 x 2 = 0 cc

0 x 1 = 0 cc +

32cc/jam

Defisit Cairan Puasa = Puasa jam x maintenance cairan

= 4 x 32 cc/jam = 128cc

58

Tindakan Anestesi

• Maintenanceb. Maintenance Cairan

Insensible Water Loss = Jenis Operasi x Berat Badan

= 4 x 32 kg =128 cc

Kebutuhan cairan 1 jam pertama

= (½ x puasa) + IWL + maintenance

= (½ x 128) + 128 + 32 cc

= 224 cc

Dan total pemberian kebutuhan cairan pada pasien ini yaitu

Total : kebutuhan cairan jam 1 + perdarahan + urine output

: 224 ml + 15 ml + 0

: 239ml

59

BAB VKESIMPULAN

Penatalaksanaan anastesi pada pediatrik sedikit berbeda bila dibandingkan dengan dewasa.

Dan pasien pediatrik merupakan bukan pasien deawasa kecil, oleh sebab itu penanganan pada pasien pediatrik memiliki proporsi yang sama dengan pasien dewasa.

Dan kesimpulan untuk kasus ini adalah pasien pediatrik dengan pemberian anestesi secara General anesthesia dengan menggunakan agent sevofluran sebagai anestesi inhalasi di ikuti dengan pelumpuh otot, analgetik, obat premedikasi dan antidotum untuk obat anestesi itu sendiri/obat emergensi..

61

TERIMA KASIH

Lapkas Anestesi Pada Pediatrik

Documents