Lapkas Anestesi Luka Bakar Listrik

LAPORAN KASUS

LUKA BAKAR LISTRIK

Oleh:

Thiyagu Ramachandaram100100315

Kanagavalli Vijayakumar100100403

Joel Nathaniel Richard Joseph090100445

Tivagaran Loganathan100100421

Pembimbing

dr. Cut Meliza, Sp. An

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFRUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas rahmat dan kurnia-Nya, penulisan Laporan kasus: Luka Bakar Listrik, dapat diselesaikan. Laporan Kasus ini diajukan untuk melengkapi tugas pada Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.

Meskipun penulisan laporan kasus ini banyak mengalami hambatan, kesulitan dan kendala, namun karena adanya bimbingan, petunjuk, nasihat dan motivasi dari berbagai pihak, penulisan makalah ini dapat diselesaikan. Di sini kami mengambil kesempatan untuk mengucapkan jutaan terima kasih kepada pembimbing kami, dr.Cut Meliza Sp.An.Akhir kata, meskipun berbagai usaha telah dilakukan semaksimal mungkin dalam menyelesaikan laporan kasus ini, namun karena keterbatasan pengalaman, pengetahuan, kepustakaan dan waktu, makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Untuk ini, kritik dan saran dari berbagai pihak sangat diharapkan untuk menyempurnakan lapora kasus ini.

Medan, Juli 2015,

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .........................................................................................i

DAFTAR ISI ........................................................................................................ii

BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................................1

1.1 Latar Belakang.............................................................................1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................2

2.1. Definisi .........................................................................2

2.2. Etiologi..............................................................................................2

2.3. Gejala Klinis....................................................................................5

2.4. Klasifikasi.........................................................................................8

2.5. Diagnosa...........................................................................................10

2.5. Penatalaksanaan .............................................................................10

2.6. Manajemen Nyeri............................................................................18

2.7. Komplikasi...............................................................................22

2.8. Prognosis..............................................................................23

DAFTAR PUSTAKA............................................................................24

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Luka bakar atau combusio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan jaringan disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi seperti kobaran api di tubuh ( flame), jilitan api ke tubuh ( flash), terkena air panas( scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat serangan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) dan suhu yang sangat rendah. Luka bakar berat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain1,2,3.

Luka listrik adalah luka yang disebabkan oleh trauma listrik, merupakan jenis trauma yang disebabkan oleh adanya persentuhan dengan benda yang memiliki arus listrik, sehingga dapat menimbulkan luka bakar sebagai akibat berubahnya energi listrik menjadi energi panas1,2,3. Umumnya tanda utama trauma listrik adalah luka bakar pada kulit. Gambaran makroskopis kerusakan kulit yang kontak langsung dengan sumber listrik bertegangan rendah disebut electrical mark. Luka listrik biasanya dapat diamati di titik masuk (entry point ) maupun titik keluar (exit point ) 2.Luka listrik adalah kerusakan yang terjadi jika arus listrik mengalir kedalam tubuh manusia dan membakar jaringan ataupun menyebabkan terganggunya fungsi suatu organ dalam tubuh manusia adalah penghantar listrik yang baik. Kontak langsung dengan arus listrik bisa berakibat fatal1. Arus listrik yang mengalir ke dalam tubuh manusia akan menghasilkan panas yang dapat membakar dan menghancurkan jaringan tubuh. Meskipun luka bakar listrik tampak ringan, tetapi mungkin saja telah terjadi kerusakan organ dalam yang serius, terutama pada jantung, otot atau otak2.BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1. Definisi

Luka listrik adalah luka yang disebabkan oleh trauma listrik, yangmerupakan jenis trauma yang disebabkan oleh adanya persentuhan dengan bendayang memiliki arus listrik,sehingga dapat menimbulkan luka bakar sebagai akibatberubahnya energilistrik menjadienergi panas1,2,3.2.2. Etiologi

Luka bakar listrik bisa terjadi akibat tersambar petir atau menyentuh kabel maupun sesuatu yang menghantarkan listrik dari kabel yang terpasang. Dampaknya bisa berupa luka bakar ringan sampai kematian, tergantung kepada4: 1. Jenis aliran listrik

Kejadian kecelakaan karena tersengat arus listrik pada manusia lebih sering dikarenakan arus bolak-balik (AC) dibandingkan arus searah (DC). Manusia lebih sensitif terhadap arus AC dibandingkan arus DC (sekitar 4-6 kali). Arus DC menyebabkan satu kontraksi otot. Sedangkan arus AC menyebabkan kontraksi yang kontinyu (tetani) dapat mencapai 40-110 kali/detik, sehingga menyebabkan luka yang lebih parah. Pada tegangan rendah, arus searah tidak berbahaya dibanding arus bolak-balik dengan ampere yang sama. Sebaliknya, pada tegangan tinggi, arus searah lebih berbahaya. Efek AC pada tubuh manusia sangat tergantung kepada kecepatan berubahnya arus (frekuensi), yang diukur dalam satuan siklus/detik (hertz). Arus frekuensi rendah (50-60 hertz) lebih berbahaya dari arus frekuensi tinggi dan 3-5 kali lebih berbahaya dari DC pada tegangan dan kekuatan yang sama. AC sebesar 60 hertz menyebabkan otot terpaku pada posisinya, sehingga korban tidak dapat melepaskan genggamannya dari sumber listrik. Akibatnya korban terkena sengatan listrik lebih lama sehingga terjadi luka bakar yang berat. Arus DC dipakai dalam industri yang menggunakan proses elektrolisa, misalnya pada pemurnian dan pelapisan atau penyepuhan logam. Juga digunakan pada telepon (30-50 volt) dan kereta listrik (600-1500 volt). Arus AC digunakan di rumah-rumah dan pabrik, biasanya menggunakan tegangan 110 volt atau 220 volt.

2. Tegangan (Voltage)

Dikenal ada 2 macam tegangan :

a. Tegangan rendah (low voltage)

b. Tegangan tinggi (high voltage)

Batasnya ditetapkan pada 1000 volt. Tegangan tinggi dapat menyebabkan kematian mendadak akibat dari henti jantung (cardiac arrest), tetapi untuk tagangan rendah (110-380 V, arus searah 50-60 Hz) kematian biasanya akibat dari fibrilasi ventrikel.

3. Kuat arus (Intensitas)

Kekuatan arus listrik diukur dalam ampere. 1 miliampere (mA) sama dengan 1/1,000 ampere. Kuat arus dapat dihitung dari tegangan (volt) dibagi dengan tahanan (Ohm). 10 mA dapat menimbulkan rasa tidak enak (unpleasant sensation). 10-60 mA dapat menghilangkan kontrol otot-otot dan dapat menyebabkan asfiksia. Kuat arus lebih dari 60 mA dan berlangsung lebih dari 1 detik dapat menimbulkan fibrilasi ventrikel. Arus 60-80 mA atau 200-250 mA pada DC adalah berbahaya bagi manusia. Jika arus langsung mengalir ke jantung, misalnya melalui sebuah pacemaker, maka bisa terjadi gangguan irama jantung meskipun arus listriknya jauh lebih rendah (kurang dari 1 mA). Lobl O mengatakan bahwa kuat arus sebesar 30 mA adalah batas atas ketahanan seseorang, pada 40 mA dapat menimbulkan hilangnya kesadaran. Kematian akan terjadi pada kuat arus sebesar 100 mA atau lebih.

4. Ketahanan tubuh terhadap arus listrik (Resistensi)

Resistensi adalah kemampuan tubuh untuk menghentikan atau memperlambat aliran arus listrik (satuan: Ohm). Tahanan tubuh manusia terhadap arus listrik tergantung dari banyaknya kandungan air pada jaringan tersebut. Urutan tahanan jaringan dimulai dari yang paling rendah adalah saraf, pembuluh darah, otot, kulit, tendo, dan tulang. Tahanan kulit + 500-10.000 Ohm. Kulit yang kering mempuyai tahanan antara 2000-3000 Ohm, sedangkan kulit yang basah mempunyai tahanan sekitar 500 Ohm. Resistensi kulit yang tertusuk atau tergores atau resistensi selaput lendir yang lembab (misalnya mulut, rektum atau vagina), hanya separuh dari resistensi kulit utuh yang lembab. Resistensi dari kulit telapak tangan atau telapak kaki yang tebal adalah 100 kali lebih besar dari kulit yang lebih tipis.

Arus listrik banyak yang melewati kulit, karena itu energinya banyak yang dilepaskan di permukaan. Jika resistensi kulit tinggi, maka permukaan luka bakar yang luas dapat terjadi pada titik masuk dan keluarnya arus, disertai dengan hangusnya jaringan diantara titik masuk dan titik keluarnya arus listrik. Tergantung kepada resistensinya, jaringan dalam juga bisa mengalami luka bakar.

5. Aliran arus listrik (path of current)

Aliran arus listrik adalah tempat-tempat pada tubuh yang dilalui oleh arus listrik sejak masuk sampai meninggalkan tubuh. Letak titik masuk arus listrik (point of entry) dapat pada setiap titik dari tubuh korban, tetapi karena adanya titik keluar yangg juga dapat berbeda-beda, maka efek dari arus listrik tersebut bervariasi dari yang ringan sampai berat. Jaffe (1928) mengatakan bahwa apabila arus listrik masuk dari sebelah kiri bagian tubuh lebih berbahaya daripada apabila masuk dari sebelah kanan. Schridde (1936) mendapatkan 88% kematian setelah adanya kontak antara konduktor dengan tangan kiri. Bahaya terbesar bisa timbul apabila jantung atau otak berada dalam posisi aliran dari arus listrik tersebut .

Arus listrik paling sering masuk melalui tangan, kemudian kepala dan paling sering keluar dari kaki. Arus yang melewati kepala bisa menyebabkan:

a. Kejang.

b. Pendarahan otak.

c. Kelumpuhan pernapasan.

d. Perubahan psikis (misalnya gangguan ingatan jangka pendek, perubahan kepribadian, mudah tersinggung dan gangguan tidur)

e. Irama jantung yang tidak beraturan.

f. Kerusakan pada mata bisa menyebabkan katarak.

6. Lamanya terkena arus listrik

Semakin lama terkena listrik maka semakin banyak jumlah jaringan yang mengalami kerusakan. Seseorang yang terkena arus listrik bisa mengalami luka bakar yang berat. Pada tegangan yang rendah, arus listrik dapat menimbulkan spasme otot-otot dan menyebabkan korban menggenggam konduktor, sehingga arus listrik akan mengalir dalam beberapa saat. Pada keadaan ini dapat menjadikan korban berada dalam keadaan syok yang mematikan. Sedangkan tegangan tinggi, seseorang mungkin dapat segera terlempar/melepaskan konduktor atau sumber listrik yang tersentuh, oleh karena arus listrik dengan tegangan tinggi tersebut dapat menyebabkan timbulnya kontraksi otot, termasuk otot yang tersentuh aliran listrik tersebut.2.3. KLASIFIKASILuka bakar listrik dapat diklasifikasikan menjadi5:a. Kontak langsung

pemanasan elektrothermal

b. Kontak tidak langsung

bunga api listrik (arc)

nyala api listrik (flame)

kilatan listrik (flash)

Pemanasan jaringan sekunder untuk menyebabkan arus luka bakar electrothermal. Biasanya luka bakar ini adalah hasil dari aliran listrik bertegangan rendah pada daerah yang terbatas. Aliran yang terus-menerus saat ini dapat menyebabkan luka bakar yang signifikan di mana saja di sepanjang jalan saat ini. Biasanya lesi kulit luka bakar electrothermal yang berbatas tegas, deep- parsial untuk luka bakar full-thickness 5.

Yang paling merusak dari cedera tidak langsung terjadi ketika korban terkena dari percikan bunga listrik. Bunga api listrik adalah percikan yang terbentuk antara dua benda bertegangan yang tidak bersentuhan satu sama lain, biasanya merupakan sumber yang bertegangan tinggi dan tanah. Karena suhu bunga api listrik adalah sekitar 2500 C, menyebabkan luka bakar yang sangat mendalam pada titik di mana terjadi kontak dengan kulit. Dalam keadaan lengkung, luka bakar dapat disebabkan oleh panas dari busur itu sendiri, pemanas electrothermal akibat arus aliran, atau dengan api yang dihasilkan dari pembakaran pakaian5.

Berdasarkan American Burn Association luka bakar diklasifikasikan berdasarkan kedalaman, luas permukaan, dan derajat ringan luka bakar. 1 Berdasarkan luas permukaan luka bakar.

Gambar 1. Wallence Rule of Nines1

Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubuh atau Total Body Surface Area (TBSA). Untuk menghitung secara cepat dipakai Rules of Nine atau Rules of Walles dari Walles. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan pada orang dewasa, karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nines menurut Lund and Browder, yaitu ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.2 Bedasarkan derajat ringan luka bakar menurut American Burn Association1 :a. Luka Bakar Ringan

i. Luka bakar derajat II < 5%

ii. Luka bakar derajat II 10% pada anak

iii. Luka bakar derajat II < 2%1b. Luka Bakar Sedang

i. Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa

ii. Luka bakar derajat II 10-20% pada anak-anak

iii. Luka bakar derajat III < 10%1c. Luka Bakar Berat

i. Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa

ii. Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak

iii. Luka bakar derajat III 10% atau lebih

iv. Luka bakar mengenai tangan, telinga, mata, kaki, dan genitalia/perineum.

v. Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain. 12.4. Gejala KlinisGejalanya tergantung kepada interaksi yang rumit dari semua sifat arus listrik. Suatu kejutan dari sebuah arus listrik bisa mengejutkan korbannya sehingga dia terjatuh atau menyebabkan terjadinya kontraksi otot yang kuat. Kedua hal tersebut bisa mengakibatkan dislokasi, patah tulang dan cedera tumpul. Kesadaran bisa menurun, pernafasan dan denyut jantung bisa lumpuh. Luka bakar listrik bisa terlihat dengan jelas di kulit dan bisa meluas ke jaringan yang lebih dalam6.1. Kepala dan LeherKepala adalah titik kontak utama untuk cedera tegangan tinggi, dan pasienmungkin menunjukkan luka bakar serta kerusakan neurologis. Katarak timbul di sekitar 6 % kasus cedera tegangan tinggi, terutama bila tersengat listrikdi sekitar kepala. Meskipun katarak mungkin hadirlebih cepat atau lambat setelah kecelakaan itu, katarak biasanya muncul beberapa bulansetelah kejadian. Ketajaman visual dan pemeriksaan funduskopi harus dilakukanpada kemudian hari. Pasien harus segera dirujuk ke dokter mata untuk mengetahui kemungkinan terjadinya katarak ini6.2. Sistem kardiovaskularSerangan jantung, baik dari detak jantung atau fibrilasi ventrikel, adalah kondisi umum yang akan terjadi dalam kecelakaan listrik. Pada Elektrokardiografi (EKG) ditemukan sinus takikardi, sementara elevasi segmen ST, QT reversibelsegmen perpanjangan, kontraksi ventrikel prematur, fibrilasi atrium, danbundel branch block. Infark miokard akut dilaporkan tetapi relatif jarang. Kerusakan otot rangka dapat menghasilkan peningkatan fraksi CPK-MB, mengarah pada diagnosis palsu infark miokard dalam beberapa pengaturan6.3. KulitSelain serangan jantung, luka yang paling dahsyat yang terjadi saat cedera listrik adalah kulit terbakar, yang paling parah pada luka masuk dan tubuh yang kontak dengan tanah. Bagian tubuh yang paling sering dari terkena kontak dengan sumber listrik ialah tangan dan tengkorak. Daerah yang paling sering dari tanah adalah tumit. Seorang pasien mungkin memiliki beberapa luka masuk dan titik kontak dengan tanah. Luka bakar di listrik yang parah sering muncul keluhan seperti rasa sakit, depresi, kuning abu-abu, belang-belang daerah dengan pusat nekrosis, atau daerah yang mengeras seperti mumi. Arus tegangan tinggi seringmengalir pada internal tubuh dan dapat membuat kerusakan otot besar. Jika kontak dalam singkat. Namun, arus minimal mungkin terjadi dan kerusakan kulit terlihat mungkin mewakili hampir semua kerusakan. Seseorang sebaiknya tidak mencoba untuk memprediksi jumlah kerusakan jaringan di bawahnya dari jumlah keterlibatan kulit. Cedera listrik yang paling umum terlihat pada anak-anak kurang dari 4 tahun adalah mulut luka bakar yang terjadi dari mengisap pada kabel ekstensi listrik rumah tangga. Luka-luka bakar biasanya merupakan luka bakar busur lokal, mungkin melibatkan orbicularis oris otot, dan sangat mengkhawatirkan ketika komisura yang terlibat karena dari kemungkinan deformitas kosmetik. Sebuah risiko yang signifikan pendarahan tertunda dari arteri labial ada ketika memisahkan escar . Kerusakan pertumbuhan dilaporkan , dan biasanya dirujuk ke bedah mulut6.Pada kulit terjadi escar yang bisa menyebabkan timbulnya sindrom kompartemen. Syndrom kompartemen adalah suatu kondiri dimana terjadi peningkatan tekannan insterstitial pada kompartemen osteofasial yang tertutup. Sehingga mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan tekanan oksigen pada jaringan.

Gejala klinis yang umumnya ditemukan pada sindroa kompartemen meliputi:

Pain : nyeri pada saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena

Pallor: kulit terasa dingin jika dipalpasi, warna kulit biasanya pucat

Parastesia: biasanya terasa panas dan gatal pada daerah lesi

Paralisi: diawali dengan ketidak mampuan untuk menggerakkan sendi

Pulselesness: berkurang atau hilangnya denyut nadi akibat adanya gangguan perfusi arterial.

Dalam cedera tegangan tinggi, nekrosis otot dapat meluas ke tempat yang jauh dari luka kulit yang terlihat, dan kompartemen sindrom terjadi sebagai akibat dari pembuluh darahiskemia dan edema otot. Dekompresi fasciotomy atau amputasi sering diperlukan karena kerusakan jaringan yang luas.4. EkstrimitasPelepasan mioglobin yang banyakdari otot yang rusak dapat menyebabkan kerusakan Myoglobinuria. Vascular ginjal dari energi listrik bisa menjadi jelas setiap saat isi ulang kapiler harus dikaji dan didokumentasikan dalam semua ekstremitas, dan pemeriksaan neurovaskular harus sering diulang. Karena arteri adalah sistem high-flow, panas dapat hilang cukup baik dan menyebabkan sedikit kerusakan awal jelas tapi hasilnya dalam kerusakan berikutnya. Pembuluh darah, di sisi lain, adalah sistem aliran rendah, yang memungkinkan energi panas untuk menyebabkan pemanasan lebih cepat dari darah, dengan akibat trombosis . Akibatnya, ekstremitas mungkin muncul pembengkakan pada awalnya. Dengan luka parah, seluruh ekstremitas mungkin muncul pengerasan ketika semua elemen jaringan, termasuk arteri, mengalami koagulasi nekrosis. Kerusakan pada dinding pembuluh pada saat cedera juga dapat mengakibatkan tertundatrombosis dan perdarahan, terutama dalam arteri kecil pada otot6.2.5. Diagnosa

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.

Untuk memantau denyut jantung korban dilakukan pemeriksaan EKG (elektrokardiogram). Jika diperkirakan jantung telah menerima kejutan listrik, pemantauan EKG dilakukan selama 12-24 jam.

Jika korban tidak sadar atau telah mengalami cedera kepala, dilakukanCT scan untuk memeriksa adanya kerusakan pada otak6.2.6. Penatalaksanaan

1. Prehospital

Hal pertama yang harus dilakukan jika menemukan pasien luka bakar di tempat kejadian adalah menghentikan proses kebakaran. Maksudnya adalah membebaskan pasien dari pajanan atau sumber dengan memperhatikan keselamatan diri sendiri. Bahan yang meleleh atau menempel pada kulit tidak bisa dilepaskan. Air suhu kamar dapat disiramkan ke atas luka dalam waktu 15 menit sejak kejadian, namun air dingin tidak dapat diberikan untuk mencegah terjadinya hipotermia dan vasokonstriksi1,2,4,7.2. Burn Resusitasi

Burn shock akan berkembang menjadi hypovolemi dan penghancuran jaringan selular. Karakteristik dari tipe shock ini adalah penurunan cardiac output dan volume plasma dan terjadi peningkatan cairan ekstraseluler, edema dan oligouria.

3. Resusitasi jalan nafas

Bertujuan untuk mengupayakan suplai oksigen yang adekuat. Pada luka bakar dengan kecurigaan cedera inhalasi, tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan manifestasi obstruksi. Sebelum dilakukan intubasi, oksigen 100% diberikan dengan menggunakan face mask. Intubasi bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan napas, fasilitas pemeliharaan jalan napas (penghisapan sekret) dan broncoalveolar lavage. Krikotiroidotomi masih menjadi perdebatan karena dianggap terlalu agresif dan morbiditasnya lebih besar dibandingkan intubasi. Krikotiroidotomi dilakukan pada kasus yang diperkirakan akan lama menggunakan ETT yaitu lebih dari 2 minggu pada luka bakar luas yang disertai cedera inhalasi. Kemudian dilakukan pemberian oksigen 2-4 liter/menit melalui pipa endotracheal. Terapi inhalasi mengupayakan suasana udara yang lebih baik disaluran napas dengan cara uap air menurunkan suhu yang meningkat pada proses inflamasi dan mencairkan sekret yang kental sehingga lebih mudah dikeluarkan. Pada cedera inhalasi perlu dilakukan pemantauan gejala dan distres pernapasan. Gejala dan tanda berupa sesak, gelisah,takipneu, pernapasan dangkal, bekerjanya otot-otot bantu pernapasan dan stridor. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah analisa gas darah serial dan foto thorax1,2,4,7.4. Resusitasi cairanTujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah:

Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan

Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan.

Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin survival seluruh sel

Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis. 1,4,7.a. Jenis cairan

Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan hipertonik dan koloid 1,4,7: Larutan kristaloid

Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini adalah Ringer Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati kadarnya dalam plasma atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan ini tidak hanya dipertahankan di ruang intravaskular karena cairan ini banyak keluar ke ruang interstisial. Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan meningkatkan volume intravaskuer 300 ml1,4,7. Larutan hipertonik

Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan garam hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaitu NaCl 1,8%, 3%, 5 %, 7,5% dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler sehingga cairan akan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler. Larutan garam hipertonik meningkatkan volume intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari intraseluler1,4,7. Larutan koloid

Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan Dextran. Molekul koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi membran kapiler, oleh karena itu sebagian akan tetap dipertahankan didalam ruang intravaskuler. Pada luka bakar dan sepsis, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan berpindah ke ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium yang ada1,4,7.HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin sintetik, HES berbentuk larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik. T dalam plasma selama 5 hari, tidak bersifat toksik, memiliki efek samping koagulopati namun umumnya tidak menyebabkan masalah klinis. HES dapat memperbaiki permeabilitas kapiler dengan cara menutup celah interseluler pada lapisan endotel sehingga menghentikan kebocoran cairan, elektrolit dan protein. Penelitian terakhir mengemukakan bahwa HES memiliki efek antiinflamasi dengan menurunkan lipid protein complex yang dihasilkan oleh endotel, hal ini diikuti oleh perbaikan permeabilitas kapiler. Efek antiinflamasi diharapkan dapat mencegah terjadinya SIRS1,4,7.b. Dasar pemilihan Cairan

Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan adalah efek hemodinamik, distribusi cairan dihubungkan dengan permeabilitas kapiler, oksigen, PH buffering, efek hemostasis, modulasi respon inflamasi, faktor keamanan, eliminasi praktis dan efisien. Jenis cairan terbaik untuk resusitasi dalam berbagai kondisi klinis masih menjadi perdebatan terus diteliti. Sebagian orang berpendapat bahwa kristaloid adalah cairan yang paling aman digunakan untuk tujuan resusitasi awal pada kondisi klinis tertentu. Sebagian pendapat koloid bermanfaat untuk entitas klinik lain. Hal ini dihubungkan dengan karakteristik masing-masing cairan yang memiliki kelebihan dan kekurangan. Pada kasus luka bakar, terjadi kehilangan ciran di kompartemen interstisial secara masif dan bermakna sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid1,4,7.c. Penentuan jumlah cairan

Untuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan tiga sampai empat kali jumlah defisit intravaskuler. 1 L cairan kristaloid akan meningkatkan volume intravaskuler 300 ml. Kristaloid hanya sedikit meningkatkan cardiac output dan memperbaiki transpor oksigen1,4,7. Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama

Resusitasi syok menggunakan Ringer laktat atau ringer asetat, menggunakan beberapa jalur intravena. Pemberian cairan pada syok atau kasus luka bakar > 25-30% atau dijumpai keterlambatan > 2 jam. Dalam 400 ml gangguan berat1,4,7. Penatalaksanaan 24 jam kedua

Pemberian cairan yang menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam 24 jam. Jenis cairan yang dapat diberikan adalah glukosa5% atau 10% 1500-2000 ml. Batasan ringer laktat dapat memperberat edema interstisial.

Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan vena pusat dan jumlah produksi uin 20kg

Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari kebutuhan.Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu pada dewasa 0,5-1,0 cc/kg/jam dan pada anak 1,0-1,5 cc/kg/jam1,4,7.2. Perawatan luka

Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi debridement secara alami, mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, wound dressing dan pemberian antibiotik topikal . Tujuan perawatan luka adalah untuk menutup luka dengan mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi, mengurangi jaringan parut dan kontraktur dan untuk menyamankan pasien. Debridement diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan setelah keadaan penderita stabil, karena merupakan tindakan yang cukup berat. Untuk bullae ukuran kecil tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran besar(>5cm) dipecahkan tanpa membuang lapisan epidermis diatasnya1,4,7.Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan (compartment syndrome) yang membahayakan sirkulasi sehingga bahgian distal iskemik dan nekrosis(mati). Tanda dini penjepitan (compartment syndrome) berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa (sensibilitas) menjadi kebas pada ujung-ujung distal. Keaadan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas1,4,7.Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien atau dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa lembab steril dengan atau tanpa krim pelembap. Perawatan luka tertutup dengan occlusive dressing untuk mencegah penguapan berlebihan. Penggunaan tulle (antibiotik dalam bentuk sediaan kasa) berfungsi sebagai penutup luka yang memfasilitasi drainage dan epitelisasi. Sedangkan krim antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi pada luka1,4,7.2.6. Manajemen Nyeri

Keberhasilan pengobatan nyeri pada luka bakar memerlukan penilaian yang hati-hati terhadap perjalanan nyerinya, memahami jenis dan pola nyeri yang berbeda dan mengetahui jenis terapi yang terbaik. Sebuah penilaian awal yang baik berfungsi sebagai dasar untuk mengevaluasi hasil intervensi selanjutnya. Pendekatan multidisiplin pada pasien ini sangat diperlukan, karena kompleksitasnya faktor yang terlibat dalam prosesnya timbul nyeri8.1) Evaluasi Nyeri

Sangat penting untuk melakukan evaluasi secara terus-menerus dan berkesinambungan terhadap pasien luka bakar khususnya terhadap perasaan nyeri yang dialami untuk membantu memandu dalam memberikan jenis tatalaksana analgetik yang tepat dan respon terhadap oobat yang telah tercapai. Hal-hal yang perlu dievaluasi seperti lokasi nyeri, nyeri membaik atau memberat, tipe serta intensitas nyeri8.Intensitas nyeri pada pasien biasanya digambarkan dengan menggunakan skala numerik (0-10). Semakin tinggi angkanya menunjukkan semakin berat intensitas nyeri yang dirasakan pasien. Selain menggunakan skala numerik tersebut, untuk mengevaluasi intensitas nyeri juga dapat dilakukan dengan menggunakan skala analog visual, skala deskriptif verbal, dan skala wajah dan warna. Terdapat pula berbagai macam skala yang dikembangkan untuk menggambarkan intensitas nyeri pada pasien-pasien yang tidak dapat mengekspresikan perasaan nyeri mereka sendiri, misalnya pada pasien usia lanjut yang mengalami gangguan fungsi kognitif dengan menggunakan skala nyeri Abbey dan pada anak-anak dengan menggunakan skor FLACC. Terdapat empat pola nyeri yang dapat diamati pada pasien luka bakar8.1. Background pain merupakan nyeri yang dirasakan secara terus-menerus pada saat istirahat maupun perubahan posisi atau gerakan

2. Breakthrough pain merupakan nyeri yang intensitas nyerinya memberat secara episodik dan tiba-tiba

3. Nyeri yang berlangsung selama tindakan perawatan

4. Nyeri yang terjadi pada periode pos operasi

2) Tatalaksana Farmakologi

Sebelum memberikan obat-obatan kepada pasien luka bakar, seorang klinisi terlebih dahulu harus memahami perubahan status farmakokinetik obat yang terjadi sebagai akibat adanya perubahan proses patofisiologi pada pasein. Selama 48 jam pertama, terjadi penurunan perfusi darah ke organ yang akan mengurangi pembersihan obat, tetapi pada fase hipermetabolik berikutnya (48 jam setelah cedera) terjadi peningkatan pembersihan obat dari dalam sirkulasi. Adanya variasi kadar protein plasma pada fase akut memicu terjadinya perubahan pada daya ikat dan fraksi bebas obat. Oleh karena itu dosis obat akan sangat bervariasi pada masing-masing individu dan dapat berubah setiap waktu pada individu yang sama9. Analgetik Opioid

Opioid merupakan fondasi utama dalam upaya mengontrol nyeri pada luka bakar. Opiod sangat efektif dan variasi obatnya yang banyak tersedia memberikan berbagai jenis pilihan potensi, metode pemberian dan lamanya kerja. Efek positif dari obat ini adalah dapat memberikan rasa nyaman melebihi batas undividu untuk merasakan perasaan bebas nyeri. Morfin telah terbukti berkorelasi positif dengan menurunkan gejala sindrom stres pasca-trauma. Efek opioid sangat luas dan berkorelasi dengan efek samping yang ditimbulkan seperti depresi pernapasan, gatal, mual, dan muntah8,9.Dosis obat dapat sangat bervariasi dan bertambah selama proses pengobatan luka bakar. Hal ini tidak hanya berkaitan dengan penyembuhan luka dan modulasi nyeri, tetapi juga berhubungan dengan berkembangnya status toleransi terhadap opioid atau yang baru-baru ini dikenal dengan opiate-induced hyperalgesia (OIH). Toleransi didefinisikan sebagai peningkatan dosis opioid tertentu yang diperlukan untuk mencapai efek analgesik yang sama dan berlaku sama untuk efek sampingnya. Hal ini lebih sering terjadi setelah penggunaan opioid kerja pendek, terutama bila diberikan sebagai infus. Rasa nyeri pada saat istirahat (background pain) pada pasien luka bakar bersifat sedang dan dapat ditangani dengan opiat potensi sedang yang konsentrasi plasmanya relatif tetap konstan sepanjang hari. Contoh yang paling umum adalah: infus intravena opioid, opioid kerja panjang (metadon) diberikan secara oral, atau pemberian opoid enteral jangka panjang (morfin atau oksikodon pelepasan terkendali). Tramadol dan opioid juga memberikan efek yang menguntungkan pada nyeri neuropatik. Tidak ada bukti dalam literatur yang menunjukkan mengenai keunggulan suatu opioid tertentu pada pengobatan nyeri neuropatik. Remifentanil, opioid dengan onset kerja dan metabolism plasma yang ultra cepat, merupakan pilihan obat untuk memberikan efek analgesia selama prosedur atau tindakan terapi lainnya pada pasien luka bakar dengan cara diberikan melalui infus kontinu. Selain itu juga dapat digunakan opiat jenis lain seperti fentanyl atau alfentanyl8. Obat Antiinflmasi, Parasetamol, dan Dipyrone

Obat-obat ini dapat mengurangi jumlah opioid yang dibutuhkan hingga 20-30%. Obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) juga dapat mengurangi dampak buruk dari penggunaan opioid secara signifikan. Obat-obatan yang paling tepat untuk pasien dengan luka bakaradalah parasetamol, dipyrone, dan NSAID selective cox-2 inhibitor. Meskipun obat ini memiliki potensi lemah bila digunakan secara sendiri-sendiri, tetapi obat-obat ini bertindak secara sinergis dengan opioid. Karena efek penghambatan agregasi platelet, penggunaan NSAID harus dihindari pada keadaan di mana risiko perdarahan merupakan masalah serius yang akan dihadapi (seperti luka bakar yang parah). Penggunaannya juga membutuhkan perhatian pada pasien dengan penyakit kardiovaskular dan gastrointestinal8,9. Antikonvulsan

Gabapentin dan pregabalin sering digunakan untuk mengobati nyeri neuropatik pada pasien luka bakar. Obat ini mengurangi rasa nyeri dengan bekerja secara langsung dan tidak langsung pada pusat nyeri. Secara langsung obat ini mengurangi sensitisasi pusat nyeri dengan cara mengikat saluran kalsium dan secara tidak langsung bekerja dengan menghambat reseptor presinaptik N-methyl-D-aspartat (NMDA). Dosis gabapentin yang direkomendasikan pada penatalaksanaan nyeri neuropatik adalah 300 mg dosis terbagi dengan titrasi yang jika diperlukan dapat dinaikkan hingga 3600 mg/hari. Untuk anak-anak dapat dimulai dengan dosis 10mg/kgBB dengan titrasi sebesar 40-50 mg/kgBB. Pregablin merupakan senyawa yang sama dengan gabapentin dan diberikan sebanyak dua kali sehari8,9. Antidepresan

Antidepresan adalah obat yang efektif dan karena itu memiliki peran penting dalam konsep pengobatan multimodal terhadap rasa sakit yang terkait dengan luka bakar. Amitriptyline, yang digunakan dalam dosis rendah, memiliki peran yang cukup signifikan dalam pengelolaan nyeri neuropatik. Kerjanya adalah dengan mengaktifkan jalur penghambatan di sumsum tulang belakang. Dosis yang dibutuhkan biasanya tidak lebih dari 75 mg per hari. Selective serotonin reuptake inhibitor (SNRTI) juga dapat digunakan dalam kasus intoleransi terhadap efek samping dari trisiklik. Efek analgesik dari antidepresan biasanya terjadi dalam beberapa hari atau minggu8. Ketamine

Ketamine merupakan antagonis non-kompetitif reseptor NMDA dan dapat digunakan untuk sedasi sadar selama tindakan mengganti pakaian pada pasien luka bakar. Obat ini menginduksi keadaan anestesi disosiatif dengan dosis intravena sebesar 1 mg/kgBB. Keuntungan penggunaan ketamine adalah obat ini tetap mempertahankan refleks jalan napas, tekanan darah, dan detak jantung dengan pelepasan norepinefrin secara langsung. Terjadinya halusinasi yang efek samping yang signifikan, dapat dilemahkan dengan pemberian bersamaan dengan benzodiazepin atau propofol8,9. Benzodiazepine

Karena gangguan kecemasan dapat memperburuk keluhan nyeri, penggunaan obat anti cemas terkait dengan obat analgesik merupakan tindakan yang sering dilakukan di banyak pusat pelayanan kesehatan. Ketakutan dan ketegangan dapat menurunkan toleransi terhadap rasa sakit. Pasien luka bakar yang paling diuntungkan dari penggunaan terapi benzodiazepin adalah pasien-pasien dengan tingkat kecemasan dan rasa sakit yang tinggi. Ketika dibutuhkan obat dengan onset kerja yang cepat, midazolam merupakan pilihan yang tepat untuj tujuan tersebut. Lorazepam lebih cocok daripada diazepam pada kelompok pasien luka bakar karena sering terjadi penurunan metabolisme hepatik pada pasien ini, yang dapat memperpanjang metabolism obat dari dalam tubuh8,9. Alpha-2 agonist

Alpha-2 agonist memiliki sifat menarik yang memudahkan penggunaannya dalam manajemen analgesik pasien luka bakar. Clonidine dapat digunakan secara aman dalam pengelolaan analgesik korban luka bakar anak. Pada beberapa pusat luka bakar, obat tersebut rutin diberikan untuk anak-anak dan orang dewasa. Dexmedetomidine memiliki durasi kerja yang lebih dari dari clonidine dan kerjanya lebih selektif terhadap alpha-2 reseptor8,9.2.7. KomplikasiKomplikasi pada luka bakar dibagi menjadi dua, yaitu komplikasi saat perawatan kritis atau akut dan komplikasi yang berhubungan dengan eksisi dan grafting.Kompilkasi yang dapat terjadi pada masa akut adalah SIRS, sepsis dan MODS.Selain itu komplikasi pada gastrointestinal juga dapat terjadi,ss yaitu atrofi mukosa, ulserasi dan perdarahan mukosa, motilitas usus menurun dan ileus. Pada ginjal dapat terjadi acute tubular necrosis karena perfusi ke renal menurun. Skin graft loss merupakan komplikasi yang sering terjadi, hal ini disebabkan oleh hematoma, infeksi dan robeknya graft. Pada fase lanjut suatu luka bakar, dapat terjadi jaringan parut pada kulit berupa jaringan parut hipertrofik., keloid dan kontraktur.Kontraktur kulit dapat menganggu fungsi dan menyebabkan kekeauan sendi. Kekakuan sendi memerlukan program fisioterapi yang intensif dan kontraktur memerlukan tindakan bedah1,4,7.2.8. PrognosisPrognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor ini dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mugkin dapat menimbulkan luka parut. Jaringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan dapat diperlukan untuk membuang jaringan parut1,4,7.BAB 3

LAPORAN KASUS

1. Anamnesis

Laki-laki, 27 tahun, 65kg, datang ke IGD RSUP HAM dengan keluhan luka bakar listrik. Hal ini telah dialami os sejak 7 hari SMRS apabila pasien sedang mengecat tembok dan tiang cat menyentuh kabel listrik. Pasien sebelumnya dirawat di rumah sakit luar dan sudah dilakukan debridement 4 hari yang lalu.

Time Sequence

Pasien tiba di IGD RSUP HAM

Haji Adam Malik

Pasien dikonsulkan ke bagian anestesi

ACC tindakan debridementPrimary survey

Tanda dan GejalaKesimpulanPenangananHasil

A (airway)

Snoring (-)

Gargling (-)

Crowing (-)Airway clearJalan nafas dipantau terusAirway clear

B (breathing)

Napas: spontan

I: simetris

Pal: stem fremitus ki=ka

Per: sulit dinilai

Aus: SP/ST: vesikuler/(-)

SaO2: 99%

RR: 20x/iBreathing

clearBreathing dipantau terus

RR: 20x/i

SaO2: 99%

C (circulation)

CRT: 3

Akral: H/P/K

T/V: cukup

TD: 110/70mmHg

HR: 118x/i

UOP: 30cc/jamDehidrasi ringanPasang IV line 18G

Pemberian cairan RL

Pemasangan Foley catheter

CRT