BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN
BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIENLAPORAN JAGARCIDENTIFIKASINo. Reg/RM: 707808Nama: Ny.HUmur: 44 tahunPekerjaan: Guru TkAlamat:Ilir Barat II PalembangMRS IGD: 24 Oktober 2015 (00.30 WIB)
KELUHAN UTAMA(Autoanamnesis)Sesak Hebat Sejak 1 Hari SMRSKELUHAN TAMBAHAN(Autoanamnesis)RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 4 hari SMRS pasien mengeluh sesak (+), sesak bila pasien beraktivitas ringan dan berkurang bila istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi, posisi. Mengi (-). Pasien sering terbangun malam hari karena sesak (+), batuk (+), berdahak, kental dan berwarna putih. demam (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+) hilang timbul dan tidak menjalar. Berdebar-debar (-). Pasien nyaman tidur dengan 2 bantal tersusun, perut membesar (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, sembab di kedua tungkai (-) dan pasien berobat ke dokter dan diberi obat, yang pasien tidak ingat namanya, keluhan berkurang
5RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak hebat (+), sesak bila pasien beraktivitas ringan dan berkurang bila istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi, posisi. Mengi (-). Pasien sering terbangun malam hari karena sesak (+), batuk (+), berdahak, kental dan berwarna putih. demam (-), nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+) hilang timbul dan tidak menjalar. Berdebar-debar (-). Pasien nyaman tidur dengan 2 bantal tersusun, perut membesar (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, sembab di kedua tungkai (-).Pasien ke IGD RSMH dan dirawat6Riwayat darah tinggi sejak 11 tahun yang lalu, dan tidak teratur berobatSesak Sebelumnya (+) 6 bulan yang lalu, dikatakan sakit jantungRiwayat Asma (-)Riwayat merokok (-)Riwayat Trauma dada (-)Riwayat minum obat selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit serupa dalam keluarga (-)RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMIPasien adalah guru TK sampai sebelum sakit masih aktif mengajarPEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)Keadaan umum : Tampak sakit SedangSensorium: Compos MentisTD: 130/90 mmHgNadi: 80 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukupRR: 22 kali/menit, tipe pernafasan abdominaltorakal Temp: 36,4 C
TB: 156 cmBB: 60 kgRBW: 102% normoweight Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), mata cekung (-) sklera ikterik (-), edema palpebra (-), konjungtiva hiperemis (-) atrofi papil lidah (-), mukosa bibir dan lidah kering (-), cheilitis (-), stomatitis angularis (-). Sianosis (-).Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)THORAX: angulus costae < 90, barrel chest (-), venektasi (-)Cor I: Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, batas kiri 2 jari LMC sinistra ICS VIA : HR 80x/menit, reguler, BJ I-II Normal disemua katup, murmur (-). Gallop (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)Pulmo (anterior)I: statis kanan = kiri, dinamis kanan = kiriP: Stemfremitus kanan = kiriP: sonor dikedua lap paruA: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior) I: Statis kanan = kiri, dinamis kanan = kiriP: Stemfremitus kanan = kiriP: sonor dikedua lapang paruA: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)AbdomenI: datar, tidak da venektasi, tidak ada caput mendusaP: lemas,hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae, rata, tepi tajam, kenyal dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubic (-), ballotemant (-)P: timpani, shiffting dullnes (-)A: bising usus (+) NPEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)EkstremitasAkral dingin (-), edema pretibia (-) minimal , clubbing finger (-), palmar pucat (-), koinilokia (-). Kulit ikterik (-)
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)Pemeriksaan PenunjangEKG : LVHDAFTAR MASALAHCHFHipertensi grade 1Sindrom dispepsia
DIAGNOSIS SEMENTARADIAGNOSIS BANDINGCHF e.c HHD + Hipertensi grade 1+ Sindrom dispepsiaCHF e.c CAD + Hipertensi grade 1+ Sindrom dispepsiaCHF e.c ASDH + Hipertensi grade 1+ Sindrom dispepsia
PENATALAKSANAANNon-farmakologisIstirahat posisi dudukDiet jantung II rendah garamO2 3-5 L/menit nasal kanulEdukasi : Menjelaskan mengenai penyakit, rencana diagnosis dan rencana terapi pada pasien dan keluarga
19FarmakologisIVFD D5% gtt X makroOmeperazole 1x40 mg Inj (IV)Inj. Ondansentron 1 amp (40 mg) (Jika mual)Antasida 3x1 CValsartan 1x80 mg
PENATALAKSANAANRENCANA PEMERIKSAANDarah Rutin, darah KimiaProfil lipid, kolesterol total, trigliserida, LDL, HDLRontgen thoraks AP lateralEchokardiografiPROGNOSISQuo ad Vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam :Dubia ad BonamQuo ad sanam :Dubia ad bonamTERIMA KASIH
