STATUS PASIEN KEPANITERAAN DASAR
Laporan Jaga IGD Rabu 4 Juli 2015BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT Otorita Batam
IDENTITAS PASIENNama : Tn. Ode HermaniUmur: 50 tahunJenis Kelamin: Laki lakiAlamat: Kav Bukit Melati Blok B 52, Bt.AjiStatus Perkawinan: MenikahPekerjaan: Awak kapalAgama: IslamA. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaNyeri dada kiri seperti ditusuku sejak 1 jam SMRSRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri seperti disutusuk. Nyeri dapat ditunjuk secara spesifik di dada kiri dan tidak menjalar ke lengan kiri. Nyeri dada bertambah hebat pada saat menarik napas dalam. Sebelum ini os merasa nyeri yang sama 1 hari SMRS namun menghilang setelah dikerok. Os sebelumnya meminum oskadon sebanyak 2 tablet sebelum ke rumah sakit. Mual muntah (-), BAB dan BAK lancar.3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien juga menyangkal memliki riwayat hipertensi, DM, dan keganasan.
4. Riwayat KebiasaanOS memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus/hari.6. Riwayat PengobatanKeluhan ini belum pernah diobati sebelumnya dan pasien hanya meminum oskadon sebanyak 2 tablet karena merasa demam.B. PEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda Vital Suhu : 36,5CNadi : 80 x/menitTekanan darah : 160/90 mmHgFrekuensi napas : 18 x/menit
Keadaan umum Kesan sakit : sakit beratKesadaran : compos mentisKepalaRambut : warna hitam, tidak mudah dicabut distribusi merataMata : conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung/ tidak langsung (+/+)
9LeherTekanan vena jugularis (JVP) : tidak meningkatToraksCor : S1 S2 Normal reguler, Split (-), M(-), G(-)Pul : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)AbdomenDatar, supel, NT (-), BU (+)
Ekstremitas Akral hangat pada keempat ext dan tidak ditemukan oedem pada keempat ext.CRT < 2 detikC. PEMERIKSAAN PENUNJANGEKG : NormalGDS : 153 g/dlE. DIAGNOSIS Diagnosis KerjaChest pain non cardiacDyspepsia
Diagnosis BandingMialgiaG. PEMERIKSAAN ANJURANFoto Toraks PAH. PENATALAKSANAANO2 kanul 2L/menitRantin 1 g Buscapon 1 gTHANK YOU!
