Top Banner

of 20

Lapjag Hipertensi 14 Okt 2015

Jan 06, 2016

Download

Documents

aa
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGASenin, 14 Oktober 2015IDENTIFIKASINo. Reg/RM: 917230Nama: Ny. RUmur: 63 tahunPekerjaan: IRTAlamat: Perum Pemkot Gandus PalembangMRS IGD: Tanggal 14-10-2015

2KELUHAN UTAMA(Auto dan Alloanamnesis)Keluar darah dari hidung berulang sejak 5 jam SMRSRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 7 hari SMRS,Os mengeluh keluar darah dari hidung, terjadi tiba-tiba, banyaknya > 5 kain yang terpakai untuk mengeringkan darahnya. Badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing (-), demam (-), penurunan kesadaran (-), kelemahan pada anggota gerak (-). BAK dan BAB tak ada keluhan. Os berobat ke klinik lalu dirujuk ke RSMH namun os menolak. 4RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 5 jam SMRS Os mengeluh kembali keluar darah dari hidung, terjadi tiba-tiba, banyaknya 3-4 kain terpakai untuk mengeringkan darah, warna darah merah segar, badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), kepala pusing (+), terasa seperti ingin pingsan (-), lemah pada lengan dan tungkai (-). BAK dan BAB tak ada keluhan. Os berobat ke klinik dengan TD: 230/120 mmHg, lalu os dirujuk ke RSMH Palembang. 5Riwayat Hipertensi (+) sejak 10 tahun yg lalu, tidak terkontrol. Os minum 1 jenis obat, diminum 1x1 hari. Os lupa nama obatnya.Riwayat DM (-) Riwayat trauma kepala atau hidung (-)RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkalRIWAYAT PENYAKIT KELUARGAOs adalah IRTMerokok dan minum alkohol (-)Os jarang berolah ragaOs tidak mengatur pola makan RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMIPEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Compos mentis TD : 180/90 mmHgNadi : 84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR : 22 kali/menitTemp : 36.1 CTB : 155 cmBB : 62 kgStatus Gizi : Over weight (IMT = 25.8)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) atrofi papil lidah (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)THORAX: Cor I: Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung : atas ICS II, kanan LS dextra, kiri 1 jari ke lateral dari LMC sinistra ICS VA : Bunyi jantung I dan II (+), murmur (-), gallop (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)Pulmo I: Statis dan dinamis kanan = kiri P: Stemfremitus kanan = kiriP: Sonor di kedua lapang paru A: Vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)AbdomenI: datarP : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak terabaP: timpaniA : bising usus (+) normalPEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)EkstremitasAkral hangat (+), edema (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)PEMERIKSAAN PENUNJANGEKG: Kesan normalBSS: 127 mg/dl

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan lab: darah rutin, darah kimia (elektrolit, BUN, kreatinin)Rontgen thorax PA15DIAGNOSIS BANDING Hipertensi Grade II Hipertensi Urgensi Hipertensi Emergency

DIAGNOSIS KERJAHipertensi Grade IIDIAGNOSIS SEKUNDERPost EpistaksisPENATALAKSANAANNon-farmakologisEdukasiIstirahatDiet Nasi Biasa, rendah garamKonsul Bag. Mata dan Bag. THT

Farmakologis : IVFD RL gtt XX/m Amlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mg

PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamTERIMA KASIH