Lapjag gastropati uremikum

LAPORAN JAGA BANGSALKAMIS, 07 NOVOMBER

2013

Dokter Jaga : dr. NoviResiden Jaga : dr. SukaraCoass Jaga : Ayu & Erine

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S Jenis kelamin : laki - laki TTL : 23 November 1957 (56 tahun) Alamat : Jl. Melawan, Rawamangun Agama : Islam Pendidikam : S1 Pekerjaan : PNS Status : menikah Jam masuk : 17.00

II. DATA DASAR

Anamnesis

Keluhan Utamamuntah disertai darah berwarna kecoklatan ± 10 kali sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah ± 10kali, sebanyak 1 gelas aqua berisi makanan bercampur darah berwarna kecokelatan ± 1 sendok teh. Muntah setiap kali makan atau minum. Mual (+) sebelum muntah, nafsu makan menurun sejak 3 bulan. penurunan BB ± 5 kg. Setiap makanan dan minuman masuk pasien merasa tenggorokan sakit, perih, panas lalu mual sejak 1 hari SMRS.

Sejak 3 bln SMRS . BAK berkurang (± 3x sehari) dengan volume ±1/2 botol aqua (600 ml). Pasien tidak pernah menghitung jumlah minuman yang diminum dan jumlah urin yang keluar pasti. Gatal (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-). Pasien merasa lemas terutama 1 hari SMRS

Sering BAK tengah malam disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi konsumsi obat captopril 25 mg, 3x2 tablet diketahui sejak bulan agustus 2013

Riwayat rawat inap 3 bulan dengan keluhan yang sama.(sindrom uremikum dan CKD stage V)

Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat kolesterol disangkal Riwayat penggunaan NSAID disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Asma dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-) Diabetes mellitus (-) Kolesterol (-) Penyakit jantung (-) Asma (-) Keganasan (-)

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Komposmentis (E4M6V5)

• Tanda-Tanda Vital:– Tekanan Darah : 140/90 mmHg– Nadi : 100 x/menitit– Respirasi : 18 x/menit– Suhu : 36,3°C

• Berat badan : 49 kg• Tinggi badan : 162 cm• Index Massa Tubuh : 18,21 kg/m2

(Underweight)

Status Generalis

Kepala: normocephal Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat

isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-) THT : sekret (-), septum deviasi (-). faring hiperemis (-),

tonsil T1-T1 Mulut : mukosa agak kering,,karies (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Status Generalis• Thoraks : normochest

– Cor : • Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : : iktus kordis tidak teraba• Perkusi :

Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan

Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri

Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri • Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)

– Pulmo : • Inspeksi : gerakan napas simetris, statis dan dinamis• Palpas i : fremitus taktil normal +/+• Perkusi : sonor +/+• Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Status Generalis

• Abdomen:– Inspeksi : cembung, venektasi (-)– Auskultasi : bising usus (+) normal– Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen– Palpasi : nyeri tekan abdomen (-), massa (-)– Hepar : tidak teraba– Lien : tidak teraba– Ginjal : ballotemen (-), nyeri CVA (-)Turgor kulit 3 detik

• Ekstremitas : akral hangat,, CRT < 3”, edema (-)

Pemeriksaan Laboratorium (07/11/2013)

Hematologi Saat ini Niliai normal Keterangan

Hb 7,7g/dL 11-16 gr/dL Menurun

Ht 22% 40-52% Menurun

Eritrosit 2,6 juta/µL 4,3-6 juta/µL Menurun

Leukosit 7420 µL 6000-10.800/µL Normal

Trombosit 175000 /µL 150.000-400.000 /µL

Normal

MCV 86 fl 80-96 fl Normal

MCH 30 pg 27-32 pg Normal

MCHC 34 g/dl 32-36 g/dl Normal

Gula darah sewaktu

133 mg/dl <14 mg/dl Normal

Hematologi Saat ini Nilai normal Keterangan

Kolesterol total 171 < 200 mg/dL Normal

Trigliserida 173 < 150 mg/dL Meningkat

Kolesterol HDL 20 28-63 mg/dL Menurun

Kolesterol LDL 116 < 100 mg/dL Meningkat

Ureum 222 20-50 mg/dL Meningkat

Kreatinin 9.2 0,5-1,5 mg/dL Meningkat

Asam Urat 6,7 3,4 – 7,0 mg/dL Normal

Glukosa Darah (Puasa)

88 70-100 mg/dL Normal

Glukosa Darah (2 jam PP)

167 <140 mg/dL Meningkat

Natrium (Na) 138 mmol/L 135-147 mmol/L Normal

Kalium (K) 6,1 mmol/L 3,5-5 mmol/L Meningkat

Klorida (Cl) 105 mmol/L 95-105 mmol/L Normal

USG Abdomen (28/08/2013)

Kesan Chronic KidneyDisease Bilateral

dengan contracted ginjal bilateral Organ-organ intra abdomen lainnya

dalam batas normal

Sinus rhytm Kesan: tidak ada kelainan EKG

EKG (07/11/2013)

III.RINGKASAN• Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah ± 10kali,

sebanyak 1 gelas aqua berisi makanan bercampur darah berwarna kecokelatan ±1 sendok teh. Muntah setiap kali makan atau minum. Mual (+) sebelum muntah, nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu. penurunan BB ± 5 kg sejak 3 bulan. BAK berkurang (± 3x sehari) dengan volume ±1/2 botol aqua (600 ml). Setiap makanan dan minuman masuk pasien merasa tenggorokan sakit, perih, panas lalu mual. Pasien merasa lemas sejak 1 hari SMRS

Dari pemeriksaan fisik KU/KES : Tampak Sakit Sedang/Composmentis TTV TD : 140/90 mmHg, N : 100 x /menit, Respirasi : 18x/menit, Suhu : 36,3 Pemeriksaan Fisik Mata : Conjungtiva anemik (+/+) Pemeriksaan Penunjang Lab : HB : 7,7 g/dL, Ht : 22%, Eritrosit : 2,6 juta/L, trigliserida : 173, kolesterol

HDL: 20, kolesterol LDL : 116, ureum: 222, kreatinin : 9,2, GD 2 pp: 167, K: 6,1

IV. DAFTAR MASALAH

Hematemesis e.c gastropati uremikum dd/ GERD. Dd/ ulkus peptikum

Hipertensi grade I terkontrol obat Anemia normositik normokrom Dislipidemia Hiperkalemia CKD stage V

V. PENGKAJIAN

1. Hematemesis e.c gastropati uremikum dd/ GERD dd/ ulkus peptikum

Ax : Muntah disertai darah berwarna kecokelatan ±1 sendok teh. Muntah setiap kali makan atau minum. Mual (+) sebelum muntah, nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu. Setiap makanan dan minuman masuk pasien merasa tenggorokan sakit, perih, panas disertai mual.

2. Hipertensi grade I terkontrol obat - Ax: riwayat hipertensi diketahui sejak 3 bulan

lalu terkontrol obat captopril 25 mg 3x2tablet- Pf : TD: 140/90

3. Anemia mikrositik hipokrom - Ax: pasien merasa lemas - Pf : mata : conjungtiva anemis (+/+) - lab : Hb : 7,7 g/dL, Ht : 22 %, Eritrosit :2,6

juta/L, MCV :86, MCH :30, MCHC :84

4. Dislipidemia - lab: trigliserida : 173, kolesterol HDL: 20,

kolesterol LDL : 116

5. Hiperkalemia- lab: K: 6,1

6. CKD stage V - Ax: BAK berkurang (± 3x sehari) dengan volume ±1/2 botol aqua (600 ml). - lab: ureum: 222, kreatinin : 9,2

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

• Rencana Diagnostik– Endoskopi– Cek

DPL/ureum/kreatinin/profil lipid/ analisa gas darah/TTGO

• Rencana terapi:

- Pro HD

- Pasang NGT

- Diet rendah protein = 0,6 – 0,8 g/kgbb/hr

- diet lunak 1650 kkal– IVFD Amino fluid 500

cc/24 jam– IvFD RL 500 cc/12 jam– Inj. Omeprazole 2x40 gr

(IV)– Inj. Ondansentron 3x1 (IV)– Kalitik 1x1 sachet– Simvastatin 1x10 mg

(po)– Asam folat 1x3 tab (po)– Vit B12 3x1 tab (po)– CaCo3 3x1 tab (po)

Rencana EdukasiMenjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai perjalanan penyakit dan komplikasi penyakit.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia Quo ad sanactionam : malam

TERIMA KASIH