Top Banner
Laporan Jaga Rizki Dwi Sukardi (2009730043) 04-06-2015 Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
16

Lapjag App

Dec 17, 2015

Download

Documents

Rizki Sukardi

lapjag
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • Laporan JagaRizki Dwi Sukardi (2009730043)

    04-06-2015Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih

  • Status PasienNama : Tn. WUsia : 33 tahunAlamat : Percetakan Negara, JakpusPekerjaan : Karyawan SwastaAgama : ISLAMJenis kelamin : Laki-lakiSuku bangsa: JawaJenis anamnesis: Auto anamnesisTgl. masuk rumah sakit: 03 Juni 2015No. CM: 00xxxxx

  • AUTOANAMNESIS pada pukul 14.00, Ruangan IGD

  • Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pada perutbagian kanan bawah sejak 3 hari SMRS, Nyeri berawal pada daerah uluhati sejak 5 hari SMRS, namun nyeri tersebut menjalar ke bagian pusat, lalumenetap pada perut bagian kanan bawah, nyeri dirasakan terus menerusdan semakin memberat, nyeri berkurang ketika pasien berjalan sambil membungkuk. Selain nyeri pasien juga mengeluh mual dan muntah 2 hari SMRS, muntah sebanyak 4x berisi cairan yang bercampur makanan. Pasien merasakan demam sejak 2 hari SMRS, demam timbulmendadak dan terus menerus. Pasien belum BAB sejak 2 hari SMRS, BAKtidak ada keluhan, nafsu makan menurun.KELUHAN UTAMANyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS

  • Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat menderita keluhan yang sama seperti ini disangkal.-Riwayat tindakan operasi belum pernah.-Riwayat trauma pada perut disangkal.-Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.Riwayat Kebiasaan-Riwayat sering telat makan disangkal.-Pasien jarang makan sayur dan buah-buahan.-Riwayat merokok dan minum alkohol disangkalRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.-Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus dalam keluarga tidak ada.

  • Riwayat Alergi- tidak ada riwayat alergi terhadap obat.- tidak ada riwayat alergi terhadap makanan.- tidak ada riwayat alergi terhadap udara/cuaca dingin.Riwayat Pengobatan-pasien belum berobat ke klinik dokter manapun dan hanya minum obat penurun panas yang dibeli di warung.

  • Pemeriksaan FisikKeadaan umum pasien didapatkan tampak kesakitan,kesadarannya kompos mentis, dan kooperatif saat diPeriksa.Tanda VitalTekanan darah= 130/90 mmHgNadi = 100 x/menitSuhu= 38,2oCRR= 20 x/menit

  • STATUS GENERALIS

    Kepala: normocephalMata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Hidung: sekret (-), septum deviasi (-) Telinga: normotiaMulut: mukosa bibir lembab, coated tongue (-)Leher : pembesaran KGB (-)

  • Thoraks ParuInspeksi : Pergerakan dada simetris dextra-sinistra-Palpasi : vocal fremitus simetris-Perkusi : sonor-Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

    Thoraks Jantung-Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat -Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V sinistra-Perkusi : redup, batas jantung normal-Auskultasi : bunyi jantung III, regular, Murmur (-), gallop (-)

  • Status Lokalis:Regio Abdomen kuadran iliaca dextra- Inspeksi : tampak datar- Palpasi : Hepar dan Lien tidak terabaNyeri tekan (+) titik mc. Burney,Blumberg sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (-).- Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen- Auskultasi : Bising usus (+) normal

    Pemeriksaan tambahan : Psoas Sign (+), Obturator sign (+),Rectal Toucher tidak dilakukan (pasien menolak)

  • Pemeriksaan Penunjang

    Pemeriksaan darahHasilNilai RujukanSatuanHbHtEritrositLeukositTrombosit14.5435.41323013,5 17,542 524,7 6,14,5 10,5150 450g/dl%106/L103/L103/L

    Pemerikaan urinHasilNilai RujukanWarnaEritrositGlukosaLeukositBilirubinKetonBerat jenisPHProteinNitrit------1.0106.5--------1.003-1.0314.5-8.5-

  • RESUMELaki-laki, 33 tahun, nyeri abdomen kuadran iliaca dextra, nyeri abdomen berawal dari epigastrium dan menetap pada kuadran iliaca dextra (Kocher sign), febris (+), nausea (+), vomitus (+), anorexia (+), konstipasi (+)

  • RESUMEPada Pemfis: Suhu : 38,2 oCStatus lokalis regio abdomen kuadran iliaca dextra: nyeri tekan (+) titik mc. Burney, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+)Psoas sign (+), Obturator sign (+)Pemeriksaan penunjang: Leukositosis (13.000)

  • Diagnosis Kerja Appendisitis AkutRencana Pemeriksaan penunjang USG appendiksAppendicogram

  • Rencana PenatalaksanaanIVFD RL 20 tpmParacetamol 3x500 mg (bila demam)Ketorolac 1x1 amp (30 mg)Ondansetron 2x8 mgPembedahan: Appendiktomi