Top Banner
Laporan jaga
33

Lapjag Anton (3)

Nov 11, 2015

Download

Documents

DoniTrinanda

laporan jaga IPD
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • Laporan jaga

  • KASUS 2Identitas Pasien:Nama : Tn. AUsia: 24 tahunAgama: IslamPekerjaan : Swasta

  • Anamnesis Keluhan Utama : Mual dan muntah sejak 2 jam SMRSRPSSejak 2 jam SMRS, pasien mengeluhkan mual dan muntah (+) bercampur makanan, tidak ada darah, dan telah muntah sebanyak 3 kali. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut (+) pada ulu hati, sensasi nyeri dirasakan seperti terbakar, dan tidak menjalar. Badan lemas (+), Demam (-). BAB normal, darah (-) lendir (-), BAK normal, nyeri (-), darah (-), berpasir (-).

  • RPD : 1 bulan SMRS pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, minum obat dari puskesmas (tidak ingat nama obat).RPK : Tidak terdapat anggota keluarga dengan keluhan serupa.

  • Pemeriksaan FisikKU: sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda vital: TD= 90/70 mmHg N= 100x/mnt R= 22x/mnt S= 35,6CKepala :- Konjungtiva Palpebra pucat -/- - Sklera Ikterik -/-Leher : pembesaran KGB (-). JVP 5-2 cmHOtidak teraba benjolan & pembesaran KGB (-).

  • Thorax ParuI: diameter anterior posterior : transversal = 1:2 statis dan dinamis simetris. penggunaan otot bantu nafas (-)P: stem fremitus dextra = sinistra. ekspansi dinding dada dextra sinistra simetris.P: sonor disemua lapang paru (+/+). batas paru hati ICS 5A: vesikuler (+) normal. wheezing -/-. Ronki -/-

  • Jantung :I: iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di linea midklavikula sinistra ICS V. thril (-), kuat angkat (-).P: batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung linea midklavikula sinistra ICS V batas atas jantung ICS IIA: BJ1 dan BJ2 (+) reguler, gallop (-), murmur (-)

  • Abdomen: I: datar, lemasA: BU (+) normalP: nyeri tekan regio epigastrium, hepar tdk teraba Lien tidak terabaP: timpani disemua regio abdomen

  • Ekstremitas :akral dinginedema (-)

  • Pemeriksaan PenunjangHasil Pemeriksaan Laboratorium- GDS : 76 mg/dl- ureum: 21 mg/dl- kreatinin: 0,9 mg/dl- Hb: 13,8 gr/dl- Ht: 40 %- Leukosit: 6.700 mm.-Trombosit: 200.000 sel/mm

  • Diagnosis Diagnosis kerja : Vomitus e.c sindroma dispepsiaDiagnosis banding :- GERD- Gastritis

  • TerapiNonfarmakologis :Tirah baring.Hindari makan pedas, kopi, dan asam.FarmakologisInfus RL XXX gtt/menitDrip ondansetron 3x1Inj. Ranitidin 2x1Dexanta syrp 3x1Ketorolac 3x1

  • PlanningEndoscopy.

  • Kasus 3Identitas pasien:Nama : Nn. HUsia: 24 tahunAlamat: BengkuluAgama: IslamStatus perkawinan: menikah

  • Anamnesis KU: sesak napas sejak 1,5 jam SMRSRPS : sejak 1,5 jam SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas. dada dirasakan seperti terikat sehingga menimbulkan sesak. Sesak napas dirasakan setelah pasien mendapatkan suntik obat (pasien tidak tahu nama obat) oleh bidan dengan tujuan mengobati batuk pasien. Keluhan batuk tidak berdahak (+). Riwayat Sesak yang dipengaruhi suhu dingin (+). Bengkak pada kedua kelopak mata (+), kedua mata merah. Demam, mual, muntah (-).

  • RPD : pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat asma (+).RPK : ada yg pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Asma (+)

  • Pemeriksaan FisikKU: sakit sedangSensorium: Compos mentisTanda vital : TD=120/80 mmHg, N= 128x/mnt, RR=40x/mnt, S=36,8CCP pucat -/- , SI -/-, injeksi kedua bola mata, bengkak kedua kelopak mataLeher : Pembesaran KGB (-). JPV tdk dinilaiTidak teraba benjolan.

  • Thorax : paruI : statis dan dinamis simetris. Retraksi sela iga dan supraklavikula (-)P : Stem Fremitus DS simetris.P : Sonor disemua lapang paruA: vesikuler (+) normal.Wheezing +/+. Ronki -/-

  • Jantung :I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di linea midklavikula sinistra SIC V. thrill (-)P: batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung linea midklavikula sinistra SIC V dan batas atas jantung SIC IIA: HR: 128x/mnt, reguler. S1 dan S2 (N), gallop (-), murmur (-)

  • Abdomen: I: datarA:BU (+) normalP: nyeri tekan (-), lien dan hepar tdk terabaP: timpani disemua regio abdEkstremitasakral dinginpitting edema (-)turgor (N)Kapiler refill 2 detik

  • Diagnosis Diagnosis kerja : asma bronkialDiagnosis banding : PPOKedema paru

  • TerapiNonfarmakologis : Hindari agen penyebab alergi

    FarmakologisTerapi ODexamethasone amp dan diphenhidramin amp injeksi IMNebulizer (salbutamol 2,5 mg dalam 2,5 ml)

  • Kasus 4Identitas pasien:Nama : Tn. KUsia: 54 tahunAgama: IslamStatus perkawinan: menikah

  • Anamnesis KU: mual muntah sejak 3 jam SMRSRPS : sejak 3 jam SMRS, pasien mengeluhkan mual muntah secara terus menerus. Muntah berisi cairan dan makanan. Muntah 3 kali. Darah (-). Lemas (+). Demam (-). Nyeri ulu hati(+). BAB cair sudah 3 kali, darah (-) lendir (-), BAK normal, nyeri (-), darah (-), berpasir (-).

  • RPD : pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat alergi (-)RPK : tidak ada yg pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat alergi (-)

  • Pemeriksaan FisikKU: sakit sedangSensorium: kompos mentisTanda vital : TD=130/80 mmHg, N= 100x/mnt, RR=30x/mnt, S=35,8CKonjungtiva palpebra pucat -/- , Sklera ikterik -/-, Leher : Pembesaran KGB (-). JVP 5-2 cmHOtidak teraba benjolan & pembesaran KGB (-).

  • Thorax ParuI: diameter anterior posterior : transversal = 1:2 statis dan dinamis simetris. penggunaan otot bantu nafas (-)P: stem fremitus dextra = sinistra. ekspansi dinding dada dextra sinistra simetris.P: sonor disemua lapang paru (+/+). batas paru hati ICS 5A: vesikuler (+) normal. wheezing -/-. Ronki -/-

  • Jantung :I: iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di linea midklavikula sinistra ICS V. thril (-), kuat angkat (-).P: batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung linea midklavikula sinistra ICS V batas atas jantung ICS IIA: BJ1 dan BJ2 (+) reguler, gallop (-), murmur (-)

  • Abdomen: I: datar, lemasA: BU (+) normalP: nyeri tekan regio epigastrium, hepar tdk teraba Lien tidak terabaP: timpani disemua regio abdomen

  • Ekstremitas :akral dinginedema (-)

  • Pemeriksaan PenunjangHasil Pemeriksaan Laboratorium- GDS : 80 mg/dl- ureum: 21 mg/dl- kreatinin: 0,9 mg/dl- Hb: 10,8 gr/dl- Ht: 39 %- Leukosit: 8.700 mm.-Trombosit: 300.000 sel/mm

  • Diagnosis Diagnosis kerja : Gastritis kronikDiagnosis banding :- GERD- Gastritis erosiva

  • TerapiNonfarmakologis :Tirah baring.Hindari makan pedas, kopi, dan asam.FarmakologisInfus RL XXX gtt/menitDrip ondansetron 3x1Antasida 3x1Inj. Ranitidin 2x1Dexanta syrp 3x1Ketorolac 3x1

    *