Lapjag 3 Juni

Laporan Jaga Malam 4 April 2015

Laporan Jaga BangsalRabu, 3 Juni 2015Oleh :Rabiul Priyantono, S.Ked( I11109044)Hairunisa, S.Ked (I11108082)Konsulen:dr. Stevie Adisusanto, Sp.A Nama : An.DJenis kelamin: PerempuanTanggal lahir/Usia: 21 Juni 2009/ 6 tahunAlamat`: BTN Puri Kencana Kel. Setapuk KecilAgama : IslamAnak: Anak ke 1 dari 2 saudaraTanggal MRS: 3 Juni 2015 (20.10 WIB)

IdentitasAyahIbuNama Tn. RNy. YUmur34 Tahun33 tahunPendidikan Terakhir SMASMAPekerjaanSwastaIRTANAMNESIS3 Juni 2015Keluhan utama Demam sejak 3 hari SMRS5Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke IGD RSAA dibawa oleh orang tua dengan keluhan demam yang timbul mendadak sejak 3 hari SMRS (minggu malam). Demam dirasakan terus menerus, walaupun diberikan obat penurun panas, menggigil (-). Awalnya pasien mengalami batuk berdahak dan kemudian muncul demam.Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala, nyeri perut dan nyeri sendi sejak awal demam. Keluhan mimisan (-), muntah (-), gusi berdarah(-), nyeri menelan (-), nyeri telinga (-), nyeri pada wajah (-), nyeri di belakang mata (-), bintik-bintik kemerahan pada kulit (-)

Riwayat Penyakit SekarangBAB normal, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, lendir (-) darah (-) BAB hitam (-). Keluhan nyeri saat BAK (-), BAK berdarah (-) 2 hari SMRS, pasien berobat ke mantri dan mendapatkan obat penurun panas, namun panas tidak turun. 2 jam SMRS, pasien dibawa berobat kepraktek dokter umum dan kemudian dirujuk ke RSAA untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluhan serupa disangkal, kejang(+) pada saat pasien berusia 1 tahun, kejang hanya 1 kalitanpa kehilangan kesadaran dan tanpa didahului demam. Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaAnggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa.Riwayat alergi disangkal.

Riwayat kehamilan dan persalinanSelama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya, ibu tidak pernah mengalami penyakit apapun selama hamil. Konsumsi obat atau jamu disangkal.Pasien lahir spontan, cukup bulan dengan BBL 2500gr, ibu pasien lupa berapa PB pasien lahir, lahir langsung menangis dan gerakan aktif

Kesimpulan: riwayat kehamilan dan persalinan baikRiwayat pemberian makan0-6 bulan: ASI6-12 bulan: ASI + MPASI (biskuit regal, bubur saring, buah)1 tahun 2 tahun: ASI + makanan keluarga

Kesimpulan: Riwayat pemberian makan baikRiwayat imunisasiIbu pasien mengatakan pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Kesimpulan: Riwayat imunisasi lengkapRiwayat tumbuh kembangMenurut ibu pasien, pasien tidak pernah mengalami keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan. Pasien mulai bisa berjalan saat usia 1 tahun.

Kesimpulan: riwayat tumbuh kembang baikRiwayat sosioekonomi dan lingkunganPasien berobat dengan Jamkesda Singkawang.Tetangga pasien yang tinggal di depan rumah pasien dirawat di DKT dengan diagnosis demam tifoid. Tidak ada tetangga yang mengalami demam berdarah.Genogram34 Tahun33 tahun6 tahun7 bulanPasienSSP: nyeri kepalaKV: tidak ada keluhanRespirasi : Batuk berdahakGI: Nyeri perutGenitourinaria: tidak ada keluhanMuskuloskeletal: nyeri sendiIntegumen: tidak ada keluhanTermoregulasi: DemamAnamnesis Sistem PEMERIKSAAN FISIK2 Juni 2015Pemeriksaan FisikKesan umum: Tampak sakit ringan, CM, kesan gizi kurang.Tanda vitalGCS: E4V5M6Nadi: 120 x/menit, reguler, isi cukupNafas: 32 x/menit, torakoabdominalSuhu : 39,2 oC per AxillaTD: 90/50 mmHgStatus Antropometri dan GiziBB: 14 Kg TB: 105 cmBB/U: di bawah persentil 5TB/U: di bawah persentil 5BB/TB: 70%

Kesimpulan: Gizi kurang

BB/U ideal : 5,8 Kg

19Pemeriksaan FisikGeneralisataKulit: Sianosis (-), ptekie (-), ikterik (-)Mata: Edema (-), konjungtiva anemis (-), --- ---------- sklera ikterik (-), pupil Isokor 3 mm, .......... refleks cahaya (+/+)Telinga: Otorrhea (-), nyeri tekan tragus (-)Hidung: Discharge (-), deviasi septum (-), -----Mulut: bibir sianosis (-)Tenggorokan: mukosa hiperemis (+), tonsil T3/T3Leher: Pembesaran limfonodi (-)Pemeriksaan FisikDada: Simetris saat statis dan dinamisParu:Inspeksi: dada simetris, retraksi (-)Palpasi: simetris paru kanan dan paru kiriPerkusi: sonorAuskultasi : SND vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)Jantung: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi : distensi (-)Auskultasi : bising usus (+) NormalPalpasi : nyeri tekan (+), hepatosplenomegali (-), turgor kulit baikPerkusi : timpani seluruh lapang abdomenEkstremitas :sianosis (-), edema (-), CRT < 2 detik, akral hangat PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumHb: 11,7 g/dlLeukosit: 8.600/cmmHematokrit: 32,2%Trombosit: 150.000/cmmGolongan Darah: AMalaria: (-)Widal: O 1/400 H (-) negatifUsulan pemeriksaan penunjang Lab darah lengkapDiagnosaDiagnosis Kerja: Obs. Febris Hari ke-3 e.c susp. Dengue fever DD typhoid feverTonsilofaringitis akutGizi Kurang

26Penatalaksanaan Non medikamentosaKebutuhan kalori 1700 kkal/hariKebutuhan protein 33,6 gr/hari.Diet: TKTPKompres hangatKIE mengenai penyakit, pengobatan (banyak minum) dan prognosis

Penatalaksanaan MedikamentosaIVFD RL 16 tpm makroInj. Metamizole 3x 150mgParacetamol syr 3x 1 cthAmoxicilin syr 3x 1 cthTerima Kasih