Lap Jaga 28 Juli 2013 Amel Carina

Minggu, 28 Juli 2013Laporan Jaga

Pasien yang datang dan dikelola di IGD Bedah RSUD Batang sebanyak 3 pasien, terdiri dari :

1.Vulnus Ictum : 1 psn WT + AG + AB + ATS pulang2.Vulnus Laceratum : 1 psn WT + HT + AG + AB masuk bangsal Bougenville3.Susp. batu saluran kemih : 1 psn Medikamentosa rawat jalan

Tn.Eko Mardiono / 23 th / Vulnus Ictum reg. plantar pedis sinistra e.c. paku / WT + AG + AB + ATS / pulang

Ny.Nafisah / 31 th / VL reg.facialis / WT + HT + AG + AB / masuk bangsal Bougenville

Tn.Hadi Winoto / 70 th / susp.batu saluran kemih / medikamentosa / rawat jalan

Laporan kasus Laki-laki, 70 th, dibawa ke IGD Bedah dengan keluhan utama nyeri saat kencing

• Riwayat Penyakit Sekarang:± 1 bulan SMRS penderita mengeluh nyeri saat kencing. Nyeri hilang timbul. Nyeri dirasakan setiap kali kencing seperti anyang-anyang dan terasa panas. Pasien mengeluhkan kencingnya tidak lancar. Jika kencing hanya menetes-netes. Kencing tidak disertai darah. Riwayat demam (-), mual (-), muntah (-). Riwayat terbentur di perut dan pelir (-), Nyeri pinggang (+) di sebelah kiri. Lalu penderita dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Batang.

• Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma daerah pinggang, nyeri punggung bawah sebelumnya (-)Riwayat batu ginjal/saluran kemih, riwayat kencing keluar pasir/batu (+)Riwayat sulit kencing (-), riwayat tidak bisa menahan kencing (-)Riwayat infeksi saluran kencing sebelumnya (-)Riwayat hipertensi, asma, diabetes mellitus, alergi disangkal

• Riwayat Sosial EkonomiPembiayaan umum

• Keadaan Umum : Tampak sakit • Kesadaran : Compos mentis • Tanda Vital : tekanan darah : 130/90 mmHg frekuensi nafas: 18x/menit

frekuensi nadi : 82x/menit, i/t cukup suhu : 37.1°C• Kepala : Mesosefal• Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor Ø 3mm, RC (+/+)• Telinga : Disharge (-/-) • Hidung : Epistaksis (-/-), discharge (-/-)• Mulut : Bibir sianosis (-) ; pucat (-) ; mukosa kering (-)• Leher : dev trachea (-)• ThoraksPulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi: SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)

Cor : Inspeksi : IC tak tampak Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm med LMCS Perkusi : Konfigurasi jantung dbn Auskultasi: Suara jantung I-II murni, bising (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Supel, Hepar/Lien tak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani (+), Pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-) Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

• Ekstremitas : Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Sianosis -/- -/-Edema -/- -/-Capp.Refill <2”/ <2” <2”/ <2”

STATUS UROLOGI•FlankMassa : (-/-)Nyeri ketok CVA : (-/+)Ballotement : (-/-)

•Regio suprapubikInspeksi : agak cembung, massa (-), bekas operasi (-)Palpasi : tegang (-), nyeri tekan (-)

•Genitalia eksternaI: sirkumsisi (+), OUE: eritema(-), discharge(-), stenosis(-), meatal bleading(-)Pa: nyeri tekan (-), massa(-)

Rectal ToucherTonus sfingter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin,massa (-), nyeri tekan (-). •Prostat: sulcus medianus cekung, diameter L-L : 4 cm, nyeri tekan (-), polus kranialis teraba, konsistensi kenyal, permukaan rata, nodul (-). Sarung tangan: Feses (+), Lendir (-), Darah (-).

• DIAGNOSIS SEMENTARANyeri kolik abdomen curiga batu saluran kemih

• INITIAL PLANIp Dx : S : -O : Lab darah lengkap, kimia klinik, urin rutin, USG abdomen, foto polos

abdomen, UIV dengan kontrasIp Rx : asam mefenamat 3x500 mgIp Mx : Keadaan umum, tanda vital, produksi urin, warna urinIp Ex :- Memberitahu pasien dan keluarga bahwa nyeri yang dialami pasien adalah

nyeri bersifat kolik yang mungkin berasal dari batu saluran kencing-Menjelaskan bahwa diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis klinis-Menyarankan pasien untuk banyak minum air putih