LAMPIRAN
37
LAMPIRAN
38
Lampiran 1. Dokumen Persentase Pengelolaan Vaksin
1. Persentasi Permintaan dan Pengiriman vaksin di Instalasi Farmasi Dinas
Kesehatan Kabupaten Pesawaran
Nilai: 5 x 100% = 100%
5
2. Persentasi Penerimaan vaksin di Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesawaran
Nilai: 5 x 100% = 100%
5
3. Persentasi Penyimpanan vaksin di Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesawaran
Nilai: 4 x 100% = 57,1 %
7
4. Persentasi Pendistribusian vaksin di Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesawaran
Nilai: 3 x 100% = 100%
3
39
Lampiran 2. Dokumen Kartu Stok
Kartu stok Campak Kartu stok Hepatitis B
Kartu stok IPV Kartu stok Pentabio
40
Kartu stok Polio Kartu stok DT
Kartu stok BCG Kartu stok TD
41
Lampiran 3. Dokumen Surat Bukti Barang Keluar (SBBK)
42
Lampiran 4. Dokumen Vaccine Arrival Report
43
Lampiran 5. Gambar Cool pack
Lampiran 6. Gambar Generator
Lampiran 7. Gambar Freezer
44
Lampiran 8. Gambar kondisi VVM Lampiran 9. Kondisi VVM
VVM kondisi B VVM kondisi A
Lampiran 10. Gambar Lemari Es Buka Depan
45
Lampiran 11. Gambar vaksin Polio dan VAR
Lampiran 12. Gambar Lemari Es Buka atas
46
Lampiran 13. Surat Izin dari Dinas Kesehatan
47
Lampiran 14. Surat Izin Penelitian Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik
48
Lampiran 15. Surat Izin Penelitian
49
Lampiran 16. Lembar Pengambilan Data
LEMBAR OBSERVASI (CHEKLIST) PENGELOLAAN VAKSIN DI
INSTALASI FARMASI DINAS KESEHATAN
KABUPATENPESAWARAN
No.
Persyaratan
Sesuai Tidak Hasil
1. Permintaan dan pengiriman vaksin tingkat
Kab/Kota
a. Apakah Permintaan dinas kesehatan kab/kota
mempertimbangkan stok maksimum dan daya
tamping tempat penyimpanan.
1
Sesuai
b. Apakah pada pengiriman menggunakan cold box
disertai alat penahan suhu berupa cold pack.
1
Sesuai
c. Apakah Pengiriman harus disertai dokumen
berupa VAR (Vaccine Arrival Report) yang
mencantumkan seluruh vaksin
1
Sesuai
d. Apakah pengiriman disertai SBBK (Surat Bukti Barang Keluar)
1
Sesuai
e. Apakah Pengepakan sensitive beku sudah
dilengkapi dengan indikator pembekuan.
1
Sesuai
Jumlah 5
2. Penerimaan vaksin pada Tingkat Kab/Kota meliputi
a. Apakah dalam Penerimaan vaksin Jumlah dan
jenis vaksin yang diterima telah sesuai dengan
yang tercantum SP (SuratPesanan) vaksin
1
Sesuai
b. Apakah VVM saat diterima pada kondisi A (segi
empat lebih terang darilingkaran)atauB
(segiempat berubah gelap terang dari lingkaran)
1
Sesuai
c. Apakah memeriksa dan mencatat kondisi VVM
pada vial vaksin pada formulir VAR
1
Sesuai
d. Apakah Mencatat jumlah, no batch, tanggal
kadaluarsa vaksin kedalam buku stok vaksin.
1
Sesuai
e. Penerimaan vaksin di kab/kota dilakukan oleh
pengelola obat, diketahui kepala dinas kesehatan
kab/kota yang ditunjuk.
1
Sesuai
Jumlah 5
3. Penyimpanan Vaksin pada Tingkat Kab/Kota
meliputi
a. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki
Cold room
0
Tidak
b. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki
Freezer
1
Sesuai
50
No.
Persyaratan
Sesuai Tidak Hasil
c. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki
Lemari es
1
Sesuai
d. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki
Cold box
0
Tidak
e. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki
Cold pack
1
Sesuai
f. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki
Vaccine carrier
0
Tidak
g. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki
Generator
1
Sesuai
Jumlah 4
4. Pendistribusian vaksin pada Tingkat Kab/Kota
meliputi
a. Apakah VVM pada kondisi B dikeluarkan
terlebih dahulu
1
Sesuai
b. Apakah Vaksin kadaluarsa yang mendekati
expire/ hamper habis dikeluarkan lebih dulu
(FEFO)
1
Sesuai
c. Apakah Vaksin yang masuk lebih dulu
dikeluarkan lebih awal (FIFO)
1
Sesuai
Jumlah 3
51
52
53
54