lampiran kuisioner 2013

Politeknik Kesehatan Kemenkes Maluku

1 Praktek Kerja Lapangan (PKL) Desa Terpadu 2015

Lampiran 2 : INSTRUMEN

PENGUMPULAN DATA PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) DESA TERPADU

Keterangan Pendataan : No.

Kuisioner Tanggal Wawancara :

Pewawancara :

A. DATA UMUM

I. IDENTITAS WILAYAH 1. Nama Kota/Kabupaten : 2. Nama Kecamatan : 3. Nama Desa/Negeri :___________________________________ 4. Nama Dusun/Anak Desa/Soa :___________________________________

II. DATA GEOGRAFIS 1. Luas Wilayah : km2 2. Jumlah RT : buah 3. Jumlah RW : buah 4. Jumlah Dusun : buah 5. Jarak Desa/Dusun ke Puskesmas/Pustu : km 6. Jenis Transportasi yang digunakan ke

tempat-tempat pelayanan kesehatan : Ojek/becak/mobil/Sepeda*) Lainnya…….……………………….

III. BATAS WILAYAH 1. Sebelah Utara :_______________________________________ 2. Sebelah Selatan :_______________________________________ 3. Sebelah Barat :_______________________________________ 4. Sebelah Timur :_______________________________________

IV. DATA DEMOGRAFI 1. Jumlah Penduduk :_____________jiwa 2. Jumlah Kepala Keluarga (KK) :_____________KK 3. Distribusi Penduduk menurut Umur dan Jenis Kelamin: No Umur Laki-laki Perempuan Total a. 0 – 12 bulan orang orang orang b. >1 – 5 tahun orang orang orang c. >5 – 14 tahun orang orang orang d. >14 – 18

tahun orang orang orang

e. >18 – 45 tahun

orang orang orang

f. 45 – 59 tahun orang orang orang g. >60 tahun orang orang orang

4. Distribusi Penduduk menurut Jenjang Pendidikan:

a. Tidak pernah sekolah :___________orang b. Jenjang Pendidikan

No Jenjang Pendidikan Tidak Tamat Sementara Tamat Jumlah 1. PAUD/TK Orang orang orang Orang 1. Sekolah Dasar Orang orang orang Orang 2. SLTP/Sederajat Orang orang orang Orang 3. SLTA/Sederajat Orang orang orang Orang 4. DI/DII/DIII Orang orang orang Orang 5. D IV/ S 1 Orang orang orang Orang 6. S2 Orang orang orang Orang



5. Distribusi Penduduk menurut Mata Pencaharian Tetap

a. Petani :___________orang b. Nelayan :___________orang c. Peternak :___________orang d. Pengrajin :___________orang e. Pedagang :___________orang f. Pegawai Negeri :___________orang g. TNI / POLRI :___________orang h. Karyawan Swasta :___________orang i. Pensiunan :___________orang j. Sopir Angkot :___________orang k. Tukang Ojek :___________orang l. Lain-lain :___________orang

V. DATA SUMBER DAYA 1. Sarana Pendidikan Formal

a. TK : ___________buah b. SD : ___________buah c. SLTP : ___________buah d. SLTA : ___________buah

2. Sarana Ibadah a. Jumlah Mesjid/Mushola : ___________buah b. Jumlah Gereja/BK : ___________buah

3. Sarana Kesehatan a. Jumlah Dasa Wisma : ___________buah b. Jumlah Posyandu : ___________buah c. Jumlah Polindes : ___________buah d. Jumlah PUSTU : ___________buah e. Jumlah Puskesmas Induk : ___________buah f. Rumah Sakit : ___________buah

4. Tenaga Kesehatan a. Jumlah Tenaga Dokter : ___________orang b. Jumlah Tenaga Perawat : ___________orang c. Jumlah Tenaga Sanitasi : ___________orang d. Jumlah Tenaga Gizi : ___________orang e. Jumlah Tenaga Bidan : ___________orang f. Tenaga Lainnya : ___________orang,

sebutkan:………………………... 5. Tenaga Penunjang Kesehatan

a. Jumlah Dukun Terlatih : ___________orang b. Jumlah Dukun Tidak Terlatih : ___________orang g. Jumlah Kader Kesehatan : ___________orang

B. DATA KHUSUS

II. Identitas dan Susunan Keluarga a. Identitas Kepala Keluarga

Nama :…………………………………………….. Umur :……..tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) Pendidikan :……………………….. Agama :………………………… Kecacatan :……………………….. Pekerjaan :………………………… Pendapatan perbulan :Rp…………..………..

b. Susunan Anggota Keluarga No

Nama Umur

Jenis Kelamin

Hub. dng KK

Pendidikan

Agama

Kecacatan

Pekerjaan

Pendapatan /

Bulan

Ket



(Th /

Bln)

(L/P)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Catatan: Jika tidak tinggal serumah selama lebih dari 3 bulan diberikan tanda bintang pada kolom keterangan

KEPERAWATAN

III. Data Status Kesehatan No Nama BB

(Kg) TD

(mmHg)

Anemia (Hb jika perlu)

Penyakit 1 tahun

terakhir

Riwayat penyakit

keturunan

Penyakit Saat Ini

1. 2. 3. 4. 5.

IV. Genogram

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir

( a ) Ada ( b ) Tidak Ada 2. Jika ada, siapa?..........................................,………..tahun

Meninggal pada usia berapa :…………………….. Penyebab kematian :……………………………………………………

V. Pengkajian Kebutuhan 1. Pola Eliminasi

Apakah ada masalah dengan BAB & BAK: a. Tidak b. Jika ada, sebutkan………………………………………………………………………..



2. Pola Istirahat dan Tidur 1.1. Kebiasaan Tidur

1.1.1. Frekuensi: a. Kurang dari 6 jam b. 6 – 8 Jam c. 8 – 10 jam d. Lebih dari 10 jam

1.2. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?

a. Ya b. Jika Tidak,

alasannya………………………………………………………………………. 1.3. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kamar tidur masing-masing

sesuai dengan kelompok umur dan jenis kelamin (khusus untuk anak) ?

a. Ya b. Jika Tidak, Alasannya…………………………………………………………………

1.4. Bila ada anggota keluarga yang mengalami kesulitan tidur, bagaimana mengatasinya? …………………………………………………………………………………………..

3. Pola Personal Hygiene 1.1. Kebiasaan Mandi

1.1.1. Frekuensi: a. 1 – 2 x/hari b. Lebih dari 2 x/hari c. Tidak pernah,

alasannya………………………………………………………. 1.1.2. Pakai Sabun Mandi:

a. Ya b. Jika Tidak, Alasannya…………………………………………………...........

1.2. K ebiasan Mencuci Rambut 1.2.1. Frekuensi:

a. 1 x/minggu b. 2 x/minggu c. 3 x/minggu d. Setiap hari e. Tidak pernah, alasannya……………………………………………………….

1.2.2. Pakai Shampo a. Ya b. Jika Tidak, Alasannya……………………………………………………………

1.3. Kebiasaan Menyikat Gigi 1.3.1. Frekuensi

a. 1 – 2 x/hari b. 2 – 3 x/hari c. Lebih dari 3 x/hari d. Tidak pernah, alasannya……………………………………………………….

1.3.2. Pakai odol/pasta gigi a. Ya b. Jika Tidak,

Alasannya…………………………………………………………….. Catatan: Jika menggunakan alat lain selain sikat gigi, sebutkan…………….

1.4. Kebiasaan Mengganti Pakaian 1.4.1. Frekuensi

a. 1 – 2 x/hari b. 2 – 3 x/hari

1.5. Pola Kebersihan Kulit a. Baik b. Kurang



Catatan: Baik jika Kulit bersih dan tidak ada penyakit kulit 1.6. Pola Kebersihan Tangan dan Kaki

a. Baik b. Kurang

4. Perilaku Hidup Sehat 1.1. Frekuensi Makan keluarga dalam sehari

(a) Satu kali (b) Dua Kali (c) Tiga Kali (d) > tiga kali 1.2. Adakah anggota keluarga yang merokok

(a) Ya (b) Tidak 1.3. Adakah anggota keluarga yang sering mengkonsumsi alkohol/miras

(a) Ya (b) Tidak 1.4. Adakah anggota keluarga yang sering mengkonsumsi narkoba

(a) Ya (b) Tidak 1.5. Menurut keluarga apakah olah raga itu penting

(a) Ya (b) Tidak 5. Pola Asuh dan Kebijakan dalam Keluarga

1.1. Bagaimana pola keluarga mengasuh anak? a. Bebas b. Sangat bebas c. Bebas terbatas

1.2. Adakah peraturan-peraturan yang diberlakukan di keluarga ini? (a) Ya (b) Tidak

1.3. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga dalam pemeliharaan kesehatan ?

(a) Ayah (b) Ibu (c) Anak (d) Lain-lain, sebutkan……………. 1.4. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga?

(a) Ayah (b) Ibu (c) Anak (d) Lain-lain, sebutkan…………… 1.5. Harapan keluarga terhadap anak

……………………………………………………………………………………………………………

6. Hubungan Keluarga dengan Masyarakat 6.1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan,

khususnya dalam bidang kesehatan?

a. Tidak, Alasannya…………………………………………………………………… b. Jika, Ya, sebutkan……………………………………………………………………

6.2. Adalah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam kegiatan kesehatan di masyarakat?

a. Tidak Ada b. Ada, sebutkan jenis penghargaan dan kegiatannya

…………………………………….……………………………………………… 6.3. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor penunjang yang ada di

lingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatan ?

a. Tidak b. Jika Ya, sebutkan faktor-faktor penunjang yang digunakan ……………………..

…………...……………………………………………………………………….. 7. Psikologi

7.1. Status emosi/Koping 7.1.1. Bagaimana respon/koping keluarga jika ada salah satu anggota

keluarga yang

mengalami masalah a. Konstruktif b. Destruktif c. Jelaskan …………………………………………………………………

7.1.2. Bagaimana pemecahan masalah, apabila ada konflik dalam keluarga a. Musyawarah b. Diputuskan 1 orang c. Lainnya, sebutkan…………………………………………………



7.1.3. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan, jelaskan ……………. ………………………………………………………...............................

7.2. Pola Interaksi 7.2.1. Kapan sering terjadi interaksi dalam keluarga

a. Pagi hari b. Siang hari c. Malam Hari d. Tidak tentu

7.2.2. Dalam situasi apa interaksi terjadi a. Makan bersama b. Nonton TV c. Rekreasi d. Lain-lain

7.3. Pola Komunikasi 7.3.1. Adakah sarana komunikasi

a. Ada b. Tidak Ada 7.3.2. Kalau ada, bentuk Sarana komunikasi….

a. Pesawat telpon b. Mobile Phone/HP c. Majalah d. Koran e. Radio/TV f. Lain-lain, sebutkan………………………………..

7.3.3. Jenis Bahasa yang digunakan sehari-hari a. Indonesia b. Daerah c. Asing

7.3.4. Bagaimana metode penyampaian informasi kesehatan yang paling ibu/bapak harapkan? a. Media elektronik (Radio/TV) b. Media cetak (Koran/Majalah c. Posyandu/Kader d. Pertemuan antar masyarakat

8. Derajat Kesehatan Keluarga 8.1. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini

a. Tidak ada b. Jika Ada, jelaskan sakit/ keluhan/gejala …………………………………………

…………………………………………………………………………………… 8.2. Adakah anggota keluarga yang sakit 1 (satu) tahun terakhir ini?

a. Tidak ada b. Jika Ada, jelaskan sakit / keluhan / gejala .………………………………………

…………………………………..……………………………………………….. 8.3. Bagaimana cara penanggulangan bila ada anggota keluarga yang sakit?

a. Di bawa ke Puskesmas b. Di bawa ke Petugas kesehatan c. Berobat sendiri d. Berobat ke dukun

9. Kejadian Cacat dan Kematian 9.1. Adakah anggota keluarga yang mengalami cacat?

a. Tidak ada b. Jika Ada, jelaskan bentuk dan penyebabnya ……………………………………..

10. Ekonomi 10.1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan

a. < Rp. 750.000 b. Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000.



c. Rp. 1.000.000. – Rp. 1.500.000 d. > Rp. 1.500.000, sebutkan…………………….

10.2. Apakah dana untuk kesehatan di alokasikan a. Ya b. Tidak

11. Pendidikan 11.1. Jenis Pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan

a. Kesehatan ibu dan anak b. Cara penanggulangan kesehatan c. Pembinaan kesehatan lansia d. Pembinaan kesehatan remaja e. Lain-lain, tuliskan………………………………………………………………...

12. Pelayanan Kesehatan dan Sosial 12.1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling dimanfaatkan keluarga

untuk

penanganan masalah kesehatan a. Puskesmas d. Rumah sakit b. Dokter praktek e. Perawat klinik c. Bidan praktek f. Klinik dokter keluarga

12.2. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk menerima penyuluhan kesehatan

a. Pagi b. Siang c. Sore d. Malam 12.3. Dimana tempat yang baik bagi ibu/bapak untuk mendapat penyuluhan

kesehatan

a. Di rumah b. Di puskesmas c. Pertemuan kelompok d. Balai/kantor RT/RW/Lurah/Desa e. Lain-lain ………………………………………………………………………….

VI. DATA LANSIA (Jika Ada Lansia) 1. Berapa kali lansia berobat/memeriksa kesehatan dalam setahun :

(a) 1 x (b) 2 x ( c) 3 x (d) kalau perlu/sakit saja 2. Apakah kegiatan lansia sehari-hari :

(a) keagamaan (b) berkebun (c) Nelayan (d) Nonton TV (e ) lain-lain,sebutkan ………………………………………………………………………..

KESEHATAN LINGKUNGAN

VII.Perumahan 1. Jenis Bangunan

a. Permanen b. Semi Permanen c. Tidak Permanan

2. Berapa luas lantai bangunan rumah:……………………….m2 3. Observasi jenis Lantai Rumah

a. Tanah (sebagaian besar) b. Plester, ubin, keramik c. Papan, kayu

4. Apakah rumah mempunyai pekarangan a. Ya (dimanfaatkan untuk……………………………..) b. Tidak (lanjut ke no. 6)

5. Hasil pemanfaatan pekarangan a. Dijual b. Dimakan sendiri c. Sebagian dimakan dan dijual d. Lain-lain, sebutkan……………………………………

6. Status kepemilikan rumah a. Milik pribadi



b. Sewa bulanan/kontrak c. Menumpang d. Lain –lain, sebutkan……………………………….

7. Apakah ada ventilasi dirumah a. Ada b. Tidak ada

8. Apakah ada jendela dirumah a. Ada b. Tidak ada

9. Bagaimana kondisi ventilasi a. Memenuhi syarat (> 10% luas lantai) b. Tidak memenuhi syarat (< 10% luas lantai)

10. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari a. Ya b. Tidak

11. Kebiasaan membuka jendela a. Ya b. Tidak

12. Jumlah kamar tidur a. Tidak ada c. Satu kamar tidur b. 2 – 3 kamar tidur d. > 3 kamar tidur

13. Jenis Penerangan a. Lampu tradisional b. Lampu listrik

14. Observasi kelengkapan bagian rumah

Bagian Rumah Tidak Ada Bila Ada Kotor Bersih

a. Halaman b. Ruang Tamu c. Ruang Tidur d. Ruang Makan e. Dapur f. Kamar Mandi g. WC

Catatan : (Adakah faktor-faktor resiko bahaya fisik) ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….

15. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan (a) Lalat (b) Nyamuk (c) Kecoa (d) Tikus

(e) Lain-lain………….. VIII. Sarana Pembuangan Tinja

1. Apakah Keluarga Mempunyai WC sendiri? a. Ya b. Jika Tidak, dimana tempat BAB keluarga……………………………………………….

2. Jenis sarana pembuangan tinja? a. Cemplung b. Leher Angsa c. Septic tank d. Lainnya,

sebutkan…………………………………………………………………………….. 3. Secara fisik sarana tersebut memenuhi syarat?

a. Ya b. Tidak

4. Berapa jumlah MCK umum yang? a. 1 buah b. Jika lebih dari 1 buah, sebutkan:………..buah c. Jika tidak ada, lanjut ke nomor 6.



5. MCK umum yang tersedia diperuntukan buat…………………KK/Rumah 6. Sarana tersebut terjaga kebersihannya?

a. Ya b. Tidak

7. Jarak tempat penampungan (septic tank) dengan sumber air? a. Kurang dari 10 meter b. Lebih dari 10 meter

IX. Sarana Pembuangan Sampah 1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

a. Ya b. Tidak.

2. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut a. Terbuka b. Tertutup

3. Jenis Sarana a. Galian tanah b. Terbuat dari alumunium c. Terbuat dari kayu / bamboo

4. Penanganan sampah dilakukan dengan cara a. Dibakar b. Dibuang ke sungai c. Diambil petugas d. Ditimbun e. Lain-lain, sebutkan…………………..

5. Jarak tempat pembuangan sampah dengan sumber air bersih a. ≤ 11 meter b. ≥ 11 meter

X. Sarana Penyediaan Air Bersih dan Air Minum 1. Apakah keluarga mempunyai sumber air bersih?

a. Ya b. Tidak

2. Darimana sumber air untuk masak dan minum keluarga? a. Sumur gali b. Sumur bor c. PAM / PDAM d. Mata air e. Sungai f. Hujan g. Lain-lain, sebutkan………………………………………..

3. Apakah keluarga memiliki tempat penampungan air untuk masak dan minum? a. Tidak ada b. Jika Ada, sebutkan jenis tempat penampungan………………………………….

4. Kebiasaan keluarga untuk melakukan pembersihan/pengurasan penampungan air? a. 1 x seminggu b. 2 x seminggu c. Lebih dari 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan…………………………….

5. Tempat penampungan air untuk masak dan minum? a. Terbuka b. Tertutup

6. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci ? a. Sumur gali b. Sumur bor c. PAM / PDAM d. Mata air e. Sungai f. Hujan



g. Lain-lain……………………………………….. 7. Secara fisik sarana tersebut memenuhi syarat kesehatan

a. Ya b. Tidak

8. Secara fisik kualitas airnya memenuhi syarat kesehatan a. Ya b. Tidak

9. Sarana tersebut digunakan oleh :………………………………KK / Rumah XI. Sarana Pembuangan Limbah

1. Apakah keluarga mempunyai sarana pembuangan limbah rumah tangga a. Ada b. Tidak (jika tidak, dibuang kemana…………………………………)

2. Jenis Sarana a. Galian tanah permanen terbuka b. Galian tanah tidak permanen tertutup c. Saluran permanen tertutup d. Saluran permanen terbuka

3. Jarak sarana pembuangan limbah rumah tangga dengan sumber air bersih a. ≤ 11 meter b. ≥ 11 meter

4. Jarak sumber air bersih a. ≤ 11 meter b. ≥ 11 meter

KEBIDANAN (Jika ada ibu hamil, nifas dalam keluarga)

XII. Data Ibu 1. Apakah ibu memiliki buku KIA/KMS

a. Ada b. Tidak ada, 10las an……………………………………………………………..

2. Berapa usia kehamilan ibu? a. Trimester I /…………….minggu b. Trimester II /.……………minggu c. Trimester III /…………….minggu

3. Kehamilan ke berapa… c. Pertama d. Ke dua e. Ketiga f. Keempat, g. ……………

4. Apakah Ibu memeriksakan kehamilannya? a. Ya, Berapa Kali………………….. b. Jika Tidak, alasannya …………………………………………………………….

5. Pemeriksaan kehamilan dilakukan pada saat… a. Trimester I berapa kali b. Trimester II berapa kali c. Trimester III berapa kali

6. Dimana ibu melakukan pemeriksaan kehamilannya a. Rumah sakit b. Puskesmas/Pustu c. Dokter d. Bidan e. Dukun terlatih f. Dukun tidak terlatih g. Lain-lain, sebutkan…….

7. Sebelum menikah, apakah ibu hamil pernah diberikan imunisasi TT a. Tidak pernah



b. Jika Ya, berapa kali………….kapan pemberiaannya…………………………………… 8. Untuk ibu multipara/multigravida, pada kehamilan sebelumnya apakah pernah

diberikan imunisasi TT

a. Pernah, lengkap b. Pernah, tidak lengkap, alasannya……………………………………… c. Jika Tidak Pernah, alasannya……..……………………………………

9. Selama kehamilan sekarang, pernahkah ibu di imunisasi TT a. Tidak pernah, alasannya………………………………………………………….. b. Jika Ya, berapa kali……….

10. Jenis imunisasi selama kehamilan sekarang a. TT1 b. TT2 c. Lengkap (TT1 & TT2)

11. Apakah Ibu pernah mendapat tablet Fe a. Ya (Fe ke berapa…….) b. Jika Tidak, alasannya……………………………………………………………………

12. Apakah Ibu memiliki tabungan ibu hamil (Tabumil)… a. Ya b. Tidak

13. Apakah Ibu pernah mengalami keguguran a. Ya, berapa kali…………………………………………………… b. Tidak

14. Jika ya, penyebabnya……………………………………………………………… 15. Upaya penanggulangan keguguran………………………………………………..

XIII. Data Ibu Nifas/Menyusui 1. Di mana tempat ibu bersalin?

a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Rumah d. Polindes

2. Siapa yang menolong persalinan? a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun terlatih e. Dukun tidak terlatih f. Lainnya, sebutkan………………………………………………………….…

3. Berat Bayi saat lahir……………..…kg 4. Apakah ada penyakit atau penyulit pada saat bersalin?

a. ya b. Tidak

5. Jika Ya, jelaskan penyulitnya…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….

6. Masa nifas berapa hari ?

a. 1-10 hari b. 10-20 hari c. 20-30 hari d. 30-40 hari

7. Apakah ada keluhan atau masalah, jika ya sebutkan ………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

8. Apakah ibu masih menyusui

a. Jika Ya, sejak kapan …………………………………………



b. Jika Tidak, jelaskan alasannya ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………

XIV. Data Bayi/ Balita 1. Pernahkah bayi atau balita ditimbang?

a. Pernah b. Tidak Pernah

2. Jika tidak alasannya…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

3. Tempat penimbangan bayi atau balita? a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Pustu d. Polindes e. Posyandu f. Lainnya, ……………………….

4. Pernahkah bayi/balita diimunisasi? a. Ya (langsung ke pertanyaan no.6) b. Tidak

5. Jika tidak alasannya……………………………………………………………………. 6. Jenis Imunisasi apa saja yang pernah didapat oleh bayi/balita:

a. DPT : 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu b. BCG : 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu c. Polio : 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu d. Campak: 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu e. Hepatitis 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu f. HB0 : 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu

7. Apakah Bayi memiliki KMS/KIA? a. Ya b. Tidak, jika tidak ada/tidak bisa menunjukkan,

jelaskan…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... (catatan: minta keluarga/responden menunjukan KMS)

XV. Data Ibu Nifas/Menyusui 1. Apakah ibu/Bapak menjadi akseptor KB

a. Ya b. Tidak

2. Jika tidak, apa alasannya………………………………………………………………………………

3. Jika YA, jenis kontrasepsi apa yang digunakan? a. PIL b. Suntik c. IUD d. Susuk e. Kondom f. Operasi g. Lainnya………………………………………………..

4. Jika DO, jelaskan alasannnya ……………………………………………………………………….

5. Selama menjadi akseptor, apakah ada keluhan? a. Tidak b. Jika Ya, jelaskan keluhan……………………………………………..



XVI. Data WUS 1. Apakah WUS pernah di imunisasi

a. Ya b. Tidak

2. Jika tidak, alasannya……………..……………………………………………………………………

3. Jenis imunisasi yang didapat a. TT1 : 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu b. TT2 : 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu c. TT3 : 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu d. TT4 : 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu e. TT5 : 0.tidak 1.Ya 2.Tidak tahu

4. Apakah WUS/PUS mengkonsumsi tablet Fe a. Ya (jumlah……………) b. Tidak

GIZI XVII. Status Gizi dan kesehatan Balita (0-5 Tahun)

(data disesuaikan dengan tabel III, halaman 3) A. Karakteristik Balita 1 Nama 2 Tanggal lahir 3 Umur anak ………… bulan 4 Jenis kelamin Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu) 5 BB Lahir ………… gram 6 Anak yang ke ……………. B. Pengukuran Antropometri 1 PB atau TB ………… cm 2 BB (sekarang) ………… kg 3 LLA ………… cm C. Pola Pemberian Makanan Balita 1 Umur 0 – 6 bulan 1.1. Apakah ibu menyusu bayinya? a. Bila YA, lanjut ke pertanyaan no. 1.3. – 1.6. b. Bila TIDAK, lanjut ke pertanyaan no. 1.2 – 1.3 1.2. Alasan ibu tidak menyusui bayinya a. ASI tidak keluar b. Karena ibu sedang sakit c. Lain-lain,sebutkan

……….………………………………………………………………………...

1.3. Jenis makanan yang diberikan a. Bubur (beras/susu)

b. Pisang yang dilumatkan c. Lain-lain,

sebutkan………………………………………………………………………

1.4. Frekuensi pemberian ASI a. > 8 kali (pagi, siang dan malam)

b. 8 kali (pagi, siang dan malam) c. < 8 kali (pagi, siang dan malam)

1.5. Lamanya (menit) pemberian ASI a. > 10 menit setiap kali menyusui

b. 10 menit setiap kali menyusui c. < 10 menit setiap kali menyusui

1.6. Pemberian ASI yang pertama (kolostrum) a. Diberikan kepada anak

b. dibuang



c. lain-lain, sebutkan………………………………………………………………………….

2 Umur 6 sampai 8 bulan 2.1. Jenis makanan yang diberikan a. ASI + MP-ASI b. MP-ASI saja c. Lain-lain,

sebutkan…………………………………………………………………………. 2.2. Bentuk makanan (MP-ASI) yang diberikan dalam bentuk lumat a. Bubur susu, pisang, papaya lumat halus

b. Bubur beras c. Lain-lain,

sebutkan………………………………………………………………………….. 2.3. Frekuensi dan porsi pemberian (MP-ASI) a. 6 bulan; 2 x 6 sdm peres sehari

b. 7 bulan; 2-3 x 7 sdm peres sehari c. 8 bulan; 3 x 8 sdm peres sehari

2.4. Apakah anak diberikan makanan selingan? a. Jika YA, lanjut ke pertanyaan no. 2.5

b. Tidak 2.5. Jenis makanan selingan diberikan? a. Biskuit

b. Roti c. Lain-lain,

sebutkan…………………………………………………………………………….

2.6. Frekuensi pemberian makanan selingan a. 2 kali sehari

b. 1 kali sehari c. Lain-lain,

sebutkan…………………………………………………………………………….

3 Umur 9 sampai 11 bulan

3.1. Jenis makanan yang diberikan a. ASI + MP-ASI

b. MP-ASI saja c. Lain-lain,

sebutkan………………………………………………………………………….

3.2. Bentuk makanan (MP-ASI) yang diberikan dalam bentuk padat a. Bubur susu, pisang, pepaya lumat halus

b. Bubur beras c. Lain-lain,

sebutkan………………………………………………………………………….. 3.3. Frekuensi dan porsi pemberian (MP-ASI) a. 9 bulan; 3 x 9 sdm peres sehari

b. 10 bulan; 3 x 10 sdm peres sehari c. 11 bulan; 3 x 11 sdm peres sehari

3.4. Apakah anak diberikan makanan selingan? a. Jika YA, lanjut ke pertanyaan no. 3.5

b. Tidak

3.5. Jenis makanan selingan 2 kali sehari a. Biskuit

b. Roti



c. Lain-lain, sebutkan…………………………………………………………………………….

4 Umur 12 sampai 24 bulan 4.1. Jenis makanan yang diberikan a. ASI + Nasi, Lauk pauk hewani + nabati, sayur dan buah

b. Nasi, Lauk pauk hewani + nabati, sayur dan buah c. Lain-lain,

sebutkan………………………………………………………………………….

4.2. Porsi makanan yang diberikan dalam bentuk makanan keluarga dan ASI diteruskan

a. 1/3 porsi makanan orang dewasa b. > 1/3 porsi makanan orang dewasa c. < porsi makanan orang dewasa

4.3. Frekuensi pemberian makanan dalam sehari a. 3 x sehari + 2 kali selingan di antara waktu makan

b. 3 x sehari + 1 kali selingan di antara waktu makan c. Lain-lain, sebutkan………………………………………………………

4.4. Apakah anak diberikan makanan selingan? a. Ya

b. Tidak 4.5. Jenis makanan selingan? a. Biskuit

b. Roti c. Lain-lain, sebutkan….

4.6. Frekuensi pemberian makanan dalam sehari 5 Umur 24 bulan atau lebih 5.1. Jenis makanan yang diberikan a. Nasi, lauk pauk,sayur dan buah

b. Nasi, Lauk pauk, dan sayur c. Lain-lain sebutkan.............................................................................

5.2. Porsi makanan yang diberikan dalam bentuk makanan keluarga dan ASI diteruskan

a. 1/3 sampai ½ porsi makanan orang dewasa b. 1/3 porsi makanan orang dewasa c. Lain-lain, sebutkan......................................................................

5.3. Frekuensi pemberian makanan dalam sehari a. 3 x sehari + 2 kali selingan diantara waktu makan

b. 3 x sehari + 1 kali selingan diantara waktu makan c. Lain-lain, sebutkan............................................................................

5.4. Apakah anak diberikan makanan selingan a. Ya

b. Tidak

5.5. Jenis Makanan selingan a. Biskuit

b. Roti c. Lain-lain, sebutkan................................................................................

5.6. Frekuensi pemberian makanan selingan a. 2 kali sehari

b. 1 kali sehari

D Pemanfaatan Sarana Pelayanan Kesehatan 1. Kegiatan Penimbangan Balita 1.1. Apakah anak ibu selalu ditimbang di Posyandu a. Ya



Dalam sebulan lalu sampai kemarin (sebagai patokan : tanggal wawancara),

apakah anak diberikan bahan makanan tersebut seperti di bawah ini? No BAHAN Tdk

Prnh 1-2

hr/bln 1-2

hr/mgg 3-6

hr/mgg Tiap hari

1 2 3 4 5 1 Susu formula :

SGM/S26/Promil/Enfamil

2 Bubur buatan pabrik selain vitadele

3 Susu sapi segar, susu kental manis, susu bubuk, susu kedelai

4 Daging sapi/kerbau/kambing 5 Ikan segar, ikan asin, makanan laut

(kepiting, udang, teripang dll)

6 Daging ayam/ unggas (burung dara)

7 Hati ayam/sapi, kambing, kerbau 8 Telur (ayam, itik, burung) 9 Tempe, tahu, oncom 10 Kacang hijau, kacang tanah 11 Sayuran berwarna hijau tua

(bayam, kangkung dll)

12 Sayuran berwarna merah/kuning (wortel,Labu kuning, ubi jalar dll)

13 Buah berwarna merah atau kuning 14 Buah lainnya

b. Tidak 1.2. Bila Ya, apakah ditimbang setiap bulan? a. Setiap bulan

b. 2 bulan sekali c. Lebih dari 2 bulan sekali

1.3. Jika tidak alasan.................................................................... 1.4. Siapa yang melaksanakan penimbangan di Posyandu? a. Kader

b. Ibu PKK c. Lain-lain, sebutkan...........................................................

2 Kegiatan Pemberian Paket Pertolongan Gizi 2.1. Apakah anak ibu pernah memperoleh obat-obatan/makanan diposyandu a. Ya

b. Tidak

2.2. Bila Ya, jenis pelayanan apa saja yang siperoleh anak ibu di posyandu? a. Pemberian obat-obatan (vitamin A, oralit)

b. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) c. Lain-lain, sebutkan...............................................................

2.3. Jenis Pemberian Makanan Tambahan (PMT) yang diperoleh anak ibu di posyandu

a. Bubur susu b. Bubur kacang ijo c. Lain-lain, sebutkan.............................................................

2.4. Siapa yang menyediakan/menyajikan PMT di posyandu? a. Kader

b. Ibu PKK c. Lain-lain, sebutkan.............................................................

E. Frekuensi Makanan (Food Frequence Quetionary)



15 Juice buah 16 Snack, kerupuk taro, chiki dsb 17 Mie Instan

Catatan: Selesai wawancara, dilanjutkan dengan merecall konsumsi anak.

E. RECALL KONSUMSI MAKANAN (Target minimal 20 % dari Total Balita) (Tiga hari berturut-turut)* Hari I

WAKTU

MAKAN

NAMA HIDANGAN

BAHAN MAKANAN JENIS BANYAKNYA

URT GRAM

Pagi Selingan

Siang Selingan

Malam Selingan

Hari II

WAKTU

MAKAN

NAMA HIDANGAN


URT GRAM

Pagi Selingan

Siang Selingan

Malam Selingan



Hari III WAKT

U MAKA

N

NAMA HIDANGAN


URT GRAM

Pagi Selingan

Siang Selingan

Malam Selingan

*) Merecall, ditanyakan makanan yang dimakan 24 jam yang lalu XVIII. Status Gizi dan Kesehatan Ibu Hamil A. KARAKTERISTIK IBU HAMIL 1 Nama Ibu Hamil 2 Umur ………tahun 3 3.1. BB ………Kg

3.2. TB ………Cm 3.3. LILA ………Cm 3.4. Umur Kehamilan (sekarang) ………minggu

3.5. Status Gizi (IMT) ………

B. Pola Makan Ibu Hamil 1 Bagaimana susunan hidangan ibu hamil sehari-hari?

a. Nasi b. Nasi, lauk-nabati c. Nasi, Lauk- hewani d. Nasi, lauk – hewani + nabati e. Nasi, lauk – hewani + nabati + sayur f. Nasi, lauk – hewani + nabati + sayur + buah g. Nasi, lauk – hewani + nabati + sayur + buah+

susu h. Lain-lain (sebutkan)

…………………………….

2. Bagaimana makan ibu selama hamil (frekuensinya)? a. < 3 x sehari b. 3 x sehari c. ≥ 4 x sehari

…………………………….

3 Bagaimana makanan ibu selama hamil (jumlahnya)? a. Seperti biasa



b. Lebih banyak c. Lebih sedikit d. Lain-lain (sebutkan)

…………………………….

4 Apakah ada makanan selingan selama hamil? a. Tidak ada b. Ada (Sebutkan………………………………….)

…………………………….

5 Frekuensi makanan selingan> a. 2 kali sehari b. 1 kali sehari c. Lain-lain (sebutkan)

…………………………….

C. Perilaku Ibu Hamil terhadap makanan dan suplemen 1 Apakah ada makanan pantangan selama ibu hamil?

a. Jika Ada, sebutkan jenis makanannya b. Sebutkan alasannya c. Lain-lain (sebutkan)

……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….

2 Selama hamil, apakah ibu mendapatkan tablet tambah darah (Fe)? a. Tidak b. Ya, diperoleh dari mana tabletnya

…………………………….

3 Jika jawaban 2 YA, apakah tabletnya diminum a. Tidak b. Ya

4 Alasan tablet Fe-nya tidak diminum d. Rasa mual e. Rasanya tidak enak f. Lain-lain (sebutkan)

……………………………… ………………………………

D. Pemanfaatan Program Kesehatan 1 Selama hamil, apakah ibu pernah mengikuti

penyuluhan gizi a. Ya b. Tidak

2. Bila YA, dimana ibu mengikuti penyuluhan? d. Puskesmas/Pustu e. Posyandu f. Lain-lain (sebutkan)

……………………………..

Catatan: selesai wawancara, dilanjutkan dengan merecall konsumsi makanannya

E. FORM RECALL KONSUMSI IBU HAMIL (Tiga hari berturut-turut)*

Hari I WAKT

U MAKA

N

NAMA HIDANGAN


URT GRAM

Pagi



Selingan Siang Selingan

Malam Selingan

Hari II

WAKTU

MAKAN

NAMA HIDANGAN


URT GRAM

Pagi Selingan

Siang Selingan

Malam Selingan

Hari III

WAKTU

MAKAN

NAMA HIDANGAN


URT GRAM

Pagi Selingan

Siang



Selingan Malam Selingan

*) Merecall, ditanyakan makanan yang dimakan 24 jam yang lalu

XIX. Status Gizi dan Kesehatan Ibu menyusui A. Karakteristik 1 Nama Ibu

Menyusui .....................................

2. Umur ................................Tahun 3. 4. 5. 6.

BB TB LILA Status Gizi (IMT)

…………………………….Kg ………………….................Cm ………………….................Cm .....................................

B. Pola Makan Ibu Menyusui 1 Bagaimana susuna hidangan ibu menyusui sehari-

hari? a. Nasi b. Nasi, lauk-nabati c. Nasi, Lauk- hewani d. Nasi, lauk – hewani + nabati e. Nasi, lauk – hewani + nabati + sayur f. Nasi, lauk – hewani + nabati + sayur + buah g. Nasi, lauk – hewani + nabati + sayur + buah+

susu h. Lain-lain

………………………

2 Apakah ada makanan selingan selama ibu hamil? a. Tidak ada b. Ada (Sebutkan………………………………….)

………………………

3 Apakah ada makanan pantangan selama ibu hamil? a. Tidak ada (alasannya………………………… b. Ada (Sebutkan………………………………….)

……………………….

4 Bagaimana makanan ibu selama ibu hamil (jumlahnya)? a. Seperti biasa b. Lebih banyak c. Lebih sedikit d. Lain-lain

………………………

5 Bagaimana makanan ibu selama hamil (frekuensinya)? a. < 3 x sehari b. 3 x sehari c. ≥ 4 x sehari

………………………

6 Selama hamil, apakah ibu mendapatkan tablet Fe? a. Tidak b. Ya (berapa kali)……………………..

……………………….

7 Apakah tablet Fe diminum?



a. Tidak b. Ya

Jika tidak, alasannya………………………………

………………………. 8 Apakah diminum sesuai anjuran tenaga kesehatan?

a. Tidak b. Ya

……………………….

Catatan: selesai wawancara, dilanjutkan dengan merecall konsumsi makanannya

C. FORM RECALL KONSUMSI IBU MENYUSUI (Tiga hari berturut-turut)*

Hari I WAKT

U MAKA

N

NAMA HIDANGAN


URT GRAM

Pagi Selingan

Siang Selingan

Malam Selingan

Hari II

WAKTU

MAKAN

NAMA HIDANGAN


URT GRAM

Pagi Selingan

Siang Selingan

Malam



Selingan

Hari III

WAKTU

MAKAN

NAMA HIDANGAN


URT GRAM

Pagi Selingan

Siang Selingan

Malam Selingan

*) Merecall, ditanyakan makanan yang dimakan 24 jam yang lalu

ANALISA DATA

N0 D A T A MASALAH

PRORITAS MASALAH

No Masalah Kesehatan A B C D E F G H I J K Total Prioritas



Keterangan Pembobotan. 1. Sangat rendah 2. Rendah 3. Cukup 4. Tinggi 5. Sangat tinggi

Keterangan Huruf : ANALIS KESEHATAN I. Parasitologi

a. Telur Cacing 1. Apakah sebelum makan anak anda sering mencuci tangan?

Ya... Tidak...

2. Jika iya, ketika mencuci tangan anak anda menggunakan sabun? Ya... Tidak...

3. Berapa kali dalam 2 minggu anak anda menggunting kuku? a. 2 kali b. Lebih dari 2 kali c. Kurang dari 2 kali

4. Ketika beraktifitas diluar rumah apakah anak anda menggunakan a. Sendal b. Sepatu c. Tanpa alas kaki

5. Apakah anak anda pernah mengalami? a. Sakit perut b. Kurang nafsu makan c. Perut kembung d. Gatal pada anus Ya... Tidak...

6. Jika mengalami gejala seperti no.5, apakah anda pernah ke Rumah Sakit/ Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan laboratorium? Ya... Tidak...

7. Jika iya apakah anda pernah diberikan obat cacing? Ya... Tidak...

b. Mikologi/jamur

A. = Resiko Terjadi B. = Resiko Parah C. = Potensial untuk pend kesehatan D. = Minat masyarakat E. = Mungkin diatasi F. = Sesuai Program Pemerintah G. = Tempat H. = Waktu I. = Dana J. = Fasilitas Kesehatan K. = Sumber daya



1. Berapa kali anda mandi dalam sehari... 2. Berapa kali anda mengganti pakaian dalam sehari... 3. Handuk yang anda gunakan milik sendiri atau milik bersama... 4. Pernahkah anda mengalami kelainan pada kulit, dengan ciri-ciri

a. Gatal-gatal b. Kulit berkelupas c. Berwarna putih d. Berair pada cela jari kerja

5. Jika mengalami gejala seperti diatas apakah pernah melakukan pemeriksaan laboratorium di puskesmas atau rumah sakit?

Ya... Tidak...

II. Hematologi 1. Pada jam berapa biasanya anda beristirahat pada malam hari? 2. Berapa jam anda tidur dalam 1 hari?

a. 8 jam b. Kurang dari 8 jam.... c. Lebih dari 8 jam...

3. Ketika anda beristirahat apaah anda sering terbangun pada tengah malam dan kemudian mengalami susah tidur kembali?

Ya... Tidak...

4. Pernakah anda mengalami gejala: a. Sakit kepala/pusing b. Lemas c. Pucat

5. Jika mengalami gejala seperti diatas apakah pernah melakukan pemeriksaan Hb (Hemoglobin) di laboratorium di puskesmas atau rumah sakit?

Ya... Tidak...

6. Apakah anda pernah mengkonsumsi vitamin penambah darah?? Jika iya sebutkan........ III. Kimia Klinik

a. Gula Darah 1. Dalam sehari berapa kali anda mengkonsumsi makanan/minuman yang mengandung gula? ....

2. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami penurunan berat badan, sering lapar,

sering merasa haus, sering buang air kecil?

Ada....... Siapa??

Tidak...

3. Jika terjadi luka maka

a. Cepat sembuh

b. Lama sembuh

4. Jika lama sembuh, berapa lama?

5. Apakah sudah pernah melakukan pemeriksaan gula darah di laboratorium?

6. Jika sudah pernah bagaimana hasilnya?? ( Kadar gula darah)

b. Asam Urat 1. Sayur yang sering di konsumsi??? ............ dalam seminggu berapa kali?? .... 2. Pernah merasakan kesemutan pada persendian?

Ya... Tidak...

3. Jika Ya, apakah sering merasakan kesemutan pada persendian atau hanya beberapa kali?? 4. Ada timbul odema/ pembengkakan pada persendian?

Ya...



Tidak... 5. Jika timbul pembengkakan maka

a. Cepat turun pembengkakan b. Lama turun pembengkakan

6. Pernah melakukan pemeriksaan di laboratorium di puskesmas?? Sudah... Belum...

7. Jika sudah, Bagaiman hasilnya?? c. Kolesterol

1. Apakah anda sering mengkonsumsi seafood? Ya... Tidak...

2. Jika iya, Jenis seafood yang sering di makan? 3. Apakah anda sering merasakan pegal dipundak, sakit kepala, cepat mengantuk, mudah lelah,

kesemutan setelah mengkonsumsi makanan seafood? Ya... Tidak...

4. Apakah sudah melakukan pemeriksaan di laboratorium di puskesmas? Sudah.. Belum...

5. Jika sudah, bagaimana hasilnya?? IV.Imunoserologi

a. Golongan Darah 1. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan golongan darah?

Ya... Tidak...

2. Jika Iya, apa golongan darah anda? 3. Apakah anda memiliki kartu golongan darah?

Ya... Tidak..

b. Demam Tyfoid 1. Apakah anda mengetahui penyakit demam tyfoid ( types) ?

Ya... Tidak..

2. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang diperjual belikan di jalan?? Ya... Tidak..

3. Apakah anda pernah merasakan badan lemas, kurang nafsu makan, sakit perut disertai muntah? Pernah... Tidka pernah...

4. Ketika mengalami gejala diatas, pernah melakukan pemeriksaan di laboratorium di puskesmas?? Ya... Tidak...

5. Jika mengkonsumsi obat, obat apa yang dikonsumsi??

V. Bakteriologi 1. Apakah anda pernah mengalami batuk yang lebih dari 2 minggu??

Ya... Tidak...( jika tidak lanjut ke no.3)

2. Pernah mengalami kurang nafsu makan, berat badan menurun, dan keringat pada malam hari?? 3. Apabila batuk ciri-ciri dahak/ sputum konsistensinya kental atau encer warna kuning-kehijauan?

Ya... Tidak..

4. Apakah anda sudah melakukan pemeriksaan di laboratorium di puskesmas ? 5. Jenis pemeriksaan apa yang dilakukan di RS/ Puskesmas ?



a. Dahak b. Rongseng

lampiran kuisioner 2013

Documents