Laksono Trisnantoro Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM

Perspektif politik-ekonomi sertaideologi kebijakan

Universal Coverage BPJS dan pelayanan “Medical Tourism”

Laksono TrisnantoroPusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM

Pengantar

Pelayanan kesehatan di Indonesia mempunyai dua kutub yang berbeda jauh. 1.Pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin melalui Jamkesmas saat ini dan 2. Pelayanan bagi masyarakat menengah atas.

• Pelayanan bagi masyarakat menengah atas saat ini masih dirasakan buruk.

• Banyak masyarakat Indonesia pergi ke luar negeri untuk mencari pengobatan.

• Dalam konteks “medical tourism”: Indonesia dikenal sebagai pasar, bukan penyedia jasa.

• Pelayanan bagi masyarakat bawah belum dapat disimpulkan mutunya

Pembahasan

• Situasi ini perlu dibahas dalam rangka persiapan BPJS dan pengembangan industri kesehatan.

• Pembahasan dilakukan dalam perspektif ekonomi-politik dan ideology kebijakan BPJS dan “medical tourism”.

Pertanyaan 1:

• Apakah ideologi kebijakan kesehatan di BPJS ini benar-benar sosialisme, ataukah bentuk populisme yang tidak mempunyai dasar logika kuat termasuk segi pendanaan.

Pertanyaan 2:

• Apakah di Indonesia untuk pelayanan kesehatan dapat mempunyai dua ideologi: untuk yang miskin berupa sosialisme kesehatan, sementara bagi kelas menengah atas menggunakan ideologi pasar.

Pertanyaan 3:

• Situasi menarik terjadi di Thailand: Ada kebijakan Universal Coverage, namun di sisi lain Medical Tourism berkembang pesat terutama di Bangkok. Apakah Indonesia akan mengikuti pola Thailand?

Tujuan Diskusi

• Membahas kebijakan SJSN-BPJS, dan Medical Tourism dengan pendekatan perspektif politik-ekonomi dan ideologi kebijakan;

• Membahas perkembangan di Inggris dan berbagai negara lainnya;

• Membahas scenario kebijakan mendatang mengenai SJSN dan Medical Tourism dalam konteks sejarah masa lalu.

Pertemuan hari ini:- Pertemuan awal untuk

meningkatkan perhatian pada kebijakan publik yang komprehensif

- Pertemuan awal untuk evaluasi dan penyusunan kebijakan publik

Langkah-langkah dalam pengembangan kebijakan publik

Ide Pilot Naskah akademik kebijakan

LegislasiPelaksanaan kebijakan

Evaluasi kebijakan

Perubahan

Isi:

1. Struktur Sosial Ekonomi Masyarakat2. Ideologi3. Situasi ideologi kesehatan di Indonesia4. Bagaimana skenario pelayanan kesehatan di

masa mendatang?5. Apakah perlu kebijakan berbeda dan apa

perlu ada ideologi?

Bagian 1:Struktur Sosial-Ekonomi Masyarakat

• Berbasis tingkat pendapatan masyarakat

Menentukan:• Kebutuhan Pelayanan

Kesehatan (Need)• Permintaan Pelayanan

Kesehatan• Penyediaan Pelayanan

Kesehatan• Permintaan Tenaga

Kesehatan

3. 49% penduduk <2US$ sehari

2. 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari

1. 7.4 % penduduk <1 US$ sehari

10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia

12

1 2 3

masyarakat miskin

Kemampuan ekonomi masyarakat di Indonesia

49% penduduk <2US$ sehari

16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari

7.4 % penduduk <1 US$ sehari

10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia

13

1 2 3

masyarakat miskin

Kebutuhan Berbeda:Antara Masyarakat atas dan bawah

Kebutuhan Pelayanan Kesehatan (Need)

49% penduduk <2US$ sehari

16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari

7.4 % penduduk <1 US$ sehari

10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia

14

1 2 3

masyarakat miskin

Berbeda, tergantung pada kemampuan ekonomi

Permintaan Pelayanan Kesehatan (Demand)

Segmentasi RS di Indonesia dan penyediaan tenaga RS

• Masyarakat miskin ((Jaminan Sosial)• Masyarakat daerah terpencil• Masyarakat sangat terpencil

• Masyarakat kaya di perkotaan dan kabupaten

• Medical Tourism

Pendapatan berbeda jauh

15

• Apakah akan menimbulkan perbedaan jenis tenaga di RS?

• Apakah akan menimbulkan perbedaan mutu pelayanan?

• Apakah ada ideologi di balik situasi ini?

Observasi: Terjadi kegagalan pasar di sektor kesehatan

• Masyarakat miskin gagal mendapatkan pelayanan yang baik

• Memerlukan peran pemerintah lebih banyak

• Seberapa banyak?

Saat ini terjadi situasi dimana pemerintah semakin berperan:• Adanya kebijakan

Jamkesmas dan BPJS

Catatan:

• Ada kemungkinan peran pemerintah hanya berdasarkan pertimbangan populist, bukan karena ideologi kuat

Pengertian Populist• Menyenangkan rakyat

walaupun tidak ada kemampuan untuk melakukan

• Penting untuk mendapatkan simpati jangka pendek

Bagian 2: Ideologi

• A set of doctrines or beliefs that form the basis of a political, economic, or other system

• Ideologi negara dan partai politik

• Ideologi sektor kesehatan

• Ideologi dalam kehidupan seorang manusia (budaya)

18

Ideologi Pasar

Input yang dibutuhkan firma

Firm

Product Market

Household

Production factors market

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

19Mempunyai Potensi Kegagalan:

Masyarakat miskin tidak dapat memperoleh pelayanan

Intervensi Pemerintah untuk mengatasi kegagalan pasar

Input yang dibutuhkan firma

Firm

Product Market

Household

Production factors market

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Jaminan Kesehatan untuk masyarakat miskin

Subsidi untuk rumahsakit dan pelayanan kesehatan

Ideologi: Meningkatkan peran pemerintah dalam pembiayaan

Insentif para dokter

20

Spektrum ideologi yang populer

Sosialisme

Sosial Demokrat

Neoliberal

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

21

Ideologi sosialisme

• Pelayanan Kesehatan Nasional (NHS, National Health Service) dan negara kesejahteraan merupakan kata yang sama

• Pelayanan kesehatan yang gratis kepada semua warga merupakan bentuk murni Sosialisme dan bertentangan dengan hedonisme masyarakat kapitalis

—Aneurin Bevan, In Place of Fear, p106

22

Ideologi neoliberal

Mempunyai 3 pendekatan (Ham 1997):1. Memerlukan sektor swasta untuk

meningkatkan efisiensi dan memperluas cakupan pelayanan;

2. Memerlukan manajerialisme yang terpisah dari intervensi pemerintah

3. Reformasi sistem penganggaran dan adanya insentif keuangan untuk peningkatan kinerja

Catatan:

• Dalam praktek tidak hitam putih• Ada kombinasi, misal mempunyai ideologi

sosialis, namun menggunakan konsep manajerialisme dan swasta yang kuat. Contoh adalah Jepang.

• Muncul aliran Cara Ketiga• Lebih ekstrim: Tidak perduli kecocokan ideologi.

Misal Cina: Ideologi politik adalah komunis, namun sistem ekonomi adalah pasar.

Dimana letak kebijakan jaminan kesehatan-Universal Coverage?

Sosialisme

Sosial Demokrat

Neoliberal

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

Jaminan Kesehatan Universal

25

Bagaimana situasi di negara lain?

Sosialisme

Sosial Demokrat

Neoliberal

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

Obamacare26

Kelompok Partai RepublikKuba, Venezuela

Debat ideologis: Apakah negara mampu membiayai? Siapa yang membayar pelayanan kesehatan?

Pemerintah membayar semuanya.

Masyarakat tidak perlu membayar iuran. Pajak dan

penerimaan negara yang membayar.

Pemerintah membayar sebagian.

Masyarakat yang mampu membayar,

harus membayar

iuran

Pemerintah minimalis.Masya

rakat yang mampu

membayar, harus membayar .

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

Ideologi mana yang tidak rasional, mana yang pragmatis? Tergantung situasi setiap negara 27

Apakah di Indonesia sudah ada debat ideologis?

Pemerintah membayar semuanya.

Masyarakat tidak perlu membayar iuran. Pajak dan

penerimaan negara yang membayar.

Pemerintah membayar sebagian.

Masyarakat yang mampu membayar,

harus membayar

iuran

Pemerintah minimalis.Masya

rakat yang mampu

membayar, harus membayar .

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

Memang dalam penyusunan UU seharusnya terjadi.28

Bagian 3. Situasi ideologi kesehatan di Indonesia

• Sejarah• Kenyataan• Transisi• Perubahan saat ini: Komplikasi

Sejarah

Historical Stage

• Colonial Period• Independence and the

“Old Order”• “New Order”• Decentralized era

Before 1945

1945 - 1965

1965 - 1999

1999 - at present

Colonial Period

• The Dutch Indie was not administered as a welfare state

• Health services were provided for government employees, military personnel, and big company employees.

• Missionary hospitals and health services worked with limited coverage

1945 - 1965

• The period of market forces suppression• There was no clear national health financing

policy.• There was an Act on poor family health

services in early 1950s, but poorly implemented.

• Health insurance and social security is limited for government employees, military personnel, and big company employees.

1965-1998• The market economy was introduced• The private sector grew rapidly, incl, for profit

hospitals.• There was a corporatization of medical services

based on market forces• There was no clear regulation of health market • Medical doctors have multiple practice culture and

tend to serve the aflluent community• 1997: Economic crisis induced the Social Safety Net

incl. Health.

1999 - current

• Decentralization era since the stepdown of Suharto in 1998

• Direct Presidential and Governor/Major election

• More populist policies at national,provincial, and district level

• Poor family has free health and hospital services

• Poor family scheme becomes political issue

After decentralization and economic crisis: Financial Protection Policy in Health Care (1999)

• Reducing Out of Pocket

• Increasing central government finance for health proctection to the poor.

• Immediate after the crisis, using Social Safety Net

• Have steady growth of central government budget.

Dampak dari sejarah panjang berjalannya hukum pasar di sektor kesehatan:

•Medical Human Resources•Hospital Distribution

Penyebaran Dokter Spesialis (2008)Province

Number of Specialist % Cumulative Population Ratio

DKI Jakarta

2.890 23,92% 23,92% 8.814.000,00 1 : 3049

East Java

1.980 16,39% 40,30% 35.843.200,00 1 : 18102

West Java

1.881 15,57% 55,87% 40.445.400,00 1 : 21502

Central Java

1.231 10,19% 66,06% 32.119.400,00 1 : 26092

North Sumatera

617 5,11% 71,17% 12.760.700,00 1 : 20681

D.I.Jogjakarta

485 4,01% 75,18% 3.343.000,00 1 : 6892

South Sulawesi

434 3,59% 78,77% 8.698.800,00 1 : 20043

Banten (Java)

352 2,91% 81,69% 9.836.100,00 1 : 27943

Bali

350 2,90% 84,58% 3.466.800,00 1 : 9905

South Sumatera

216 1,79% 86,37% 6.976.100,00 1 : 32296

East Kalimantan

203 1,68% 88,05% 2.960.800,00 1 : 14585

North Sulawesi

173 1,43% 89,48% 2.196.700,00 1 : 12697

West Sumatera

167 1,38% 90,86% 4.453.700,00 1 : 26668

Other Provinces

1.104 9,14% 100,00% 52.990.200,00 1 : 47998

  12083 100,00%   224.904.900,00 1 : 18613

Data: Indonesian Medical Council, 2008

Penyebaran Spesialis

• Jakarta: 24% of specialists, serves around 4% community in a relatively small area

• Provinces in Java: 49% of specialists, serves around 53% community

• Rest of Indonesia: 27% of specialists, serves around 43% community in a very large area

Source: Indonesian Medical Council, 2008

Penyebaran RS

• Private Hospital: More concentrated and recently developed in high fiscal capacity districts and Low Poverty Index

• Public Hospital: more developed in high fiscal capacity district

The map of hospitals across province

Most teaching hospitals are in Java and Sumatera

42

Rata-rata jumlah RS swasta di berbagai daerah

Poor community economy

Good community economy

High Fiscal capacity in District Government

1.05 2.11

Low Fiscal Capacity in District Government

0.5 1.91

43

Poor community economy district

Good community economy district

High Fiscal capacity in District Government

2.6 2

Low Fiscal Capacity in District Government

0.5 0.31

Rata-rata jumlah RS pemerintah di berbagai daerah

Pelajaran dari sejarah:

• Sistem di sektor kesehatan “sudah terlanjur” dalam hukum demand and supply.

• Tenaga kesehatan (dokter spesialis) sudah masuk pada profesi yang high earning.

• Terjadi disparitas penyebaran dokter dan rumahsakit

• Semua ini mengikuti sistem ekonomi pembangunan di Indonesia

• Indonesia belum pernah mengalami fase sebagai negara sosialis, walaupun Pancasila dan UUD 1945 menyatakan sosialisme

Situasi yang terjadi di 10 tahun terakhir

• Pemerintah semakin mendanai masyarakat miskin

• Ada usaha untuk mengarah ke ideologi sosialis

• Tidak dinyatakan secara eksplisit

• Debat ideologis belum terlihat jelas

• Ada kemungkinan terjadi situasi yang populist

49% penduduk <2US$ sehari

Pendanaan Pemerintah(misal JAMKESMAS ) semakin mendominasi

10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia

46

1 2 3

masyarakat miskin

Berasal dari Pemerintah dan Swasta

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan

Pendanaan Swasta dan Pemerintah

Catatan:

• Masyarakat Sosial Ekonomi menengah ke atas dapat mempunyai sistem sendiri

• Bangsal VIP dan RS “mahal” masih penuh

• Dokter lebih senang menangani masyarakat menengah ke atas

Mengapa? Kelompok masyarakat ini:• Mempunyai kemampuan

ekonomi tinggi• Mempunyai sistem

jaminan, termasuk dari asuransi indemnity

Menjadi target pelayanan kesehatan internasional

3. 49% penduduk <2US$ sehari

2. 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari

1. 7.4 % penduduk <1 US$ sehari

2. Skenario pelayanan kesehatan untuk masyarakat atas

48

1 2 31. Skenario untuk pelayanan kesehatan bahgi masyarakat miskin

Kemampuan ekonomi masyarakat di Indonesia

4. Bagaimana skenario masa mendatang?

Skenario 1. Mengenai pelayanan kesehatan untuk masyarakat menengah ke bawah

• Faktor yang sudah pasti adalah kebijakan publik mengenai BPJS

Salahsatu faktor penting yang belum pasti:• Isi detil/operasional

kebijakan publik BPJS, termasuk pembayaran untuk dokter.

• Kemauan dokter untuk menerima pembayaran dari BPJS.

Catatan: Ideologi dalam bentuk nilai kehidupan atau budaya sekelompok manusia

Materialisme Kesederhanaan

.

50

Dimana ideologi dokter (spesialis) dalam kehidupan?

Materialisme Kesederhanaan

.

51

Potensi Ideologi tidak berjalan seiring (tabrakan)

• Sistem jaminan mempunyai prinsip efisiensi

• Sistem jaminan mempunyai keterbatasan anggaran pemerintah

• Sistem jaminan mempunyai prinsip pemerataan

• Jasa medik/pendapatan dokter menjadi rendah

• Bertentangan dengan nilai hidup para dokter yang mempunyai kepuasan hidup yang diukur dari:

F(Income + Leisure)

52

Ideologi tidak berjalan beriringan

Sosialisme

Sosial Demokrat

Neoliberal

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

Jaminan Kesehatan Universal Dokter

53

Pelajaran dari sejarah universal coverage di Inggris

• Terjadi perdebatan keras antara asosiasi dokter dengan pemerintah selama 18 bulan sebelum disahkannya NHS yang Universal Coverage

• Kelompok dokter sebelumnya tidak mendukung NHS

• Masalah pendapatan menjadi hal penting.

54

Akhirnya:

• After 18 months of ongoing dispute between the Ministry of Health and the BMA, Bevan finally managed to win over the support of the vast majority of the medical profession by offering a couple of minor concessions, but without compromising on the fundamental principles of his NHS proposals.

• Bevan later gave the famous quote that, in order to broker the deal, he had "stuffed their mouths with gold".

55

Bagaimana dengan dokter (spesialis) di Indonesia?

• Apakah ada perubahan ideologi/nilai hidup/dan kebudayaan?

• Apakah selaras dengan “perubahan ideologi” sistem pembiayaan kesehatan selama 10 tahun terakhir ini yang mengarah ke sosialisme? Ataukah bertabrakan?

56

Ketidakpastian sikap dokter spesialis dan perhimpunan profesi terhadap

BPJSApakah

menentangNetral Apakah

mendukung

Skenario 1a.

• Dokter enggan bekerja di sistem jaminan karena pendapatannya rendah

• Jumlah dokter spesialis penyakit dalam relatif sedikit

• RS yang menggunakan sistem jaminan kesehatan kesulitan mendapatkan tenaga dokter spesialis

• Dokter memilih bekerja di tempat yang memberikan income tinggi

• Mungkin akan terjadi perubahan mutu

58

Ideologi tidak berjalan beriringan dan dokter spesialis enggan melayani Jaminan

Sosialisme

Sosial Demokrat

Neoliberal

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

Jaminan Kesehatan Universal Dokter Spesialis

59

Skenario 1b.

• Jumlah dokter Spesialis cukup banyak

• Sistem jaminan tidak menghargai dokter secara cukup

• Ada dokter spesialis yang mau bekerja di sistem jaminan dengan pendapatan yang rendah (terpaksa atau sukarela)

• RS yang menggunakan sistem jaminan kesehatan tidak kesulitan mendapatkan tenaga dokter spesialis

• Catatan: Sebaiknya diperhatikan unsur keterpaksaaan

60

Ideologi tidak sama, namun ada sekelompok dokter yang ideologinya cocok dengan sistem jaminan

Sosialisme

Sosial Demokrat

Neoliberal

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

Jaminan Kesehatan Universal

Dokter Sp yang cocok dengan ideologi kiri

Dokter Sp yang cocok dengan ideologi kanan

Pelayanan Kesehatan berbasis Pasar

61

Skenario 1c.

• Jumlah dokter SpPD cukup banyak

• Sistem Jaminan menghargai dokter spesialis

• Ada dokter yang mau bekerja di sistem jaminan dengan pendapatan yang tidak jauh berbeda

• RS yang menggunakan sistem jaminan kesehatan tidak kesulitan mendapatkan tenaga dokter spesialis

62

Ideologi tidak sama, namun ada sekelompok dokter yang ideologinya cocok dengan sistem jaminan dan pendapatannya

tidak banyak berbeda

Sosialisme

Sosial Demokrat

Neoliberal

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

Jaminan Kesehatan Universal

Dokter Sp yang cocok dengan ideologi kiri

Dokter Sp yang cocok dengan ideologi kanan

Pelayanan Kesehatan berbasis Pasar

63

Bahan diskusi untuk skenario ini:

• Apakah di Indonesia akan terjadi rumahsakit yang melayani masyarakat atas dan bawah secara terpisah (seperti segmentasi sistem bintang dalam perhotelan)?

• Apakah ideologi dokter spesialis harus disiapkan agar cocok dengan ideologi jaminan dan segmentasi rumahsakit?

• Apakah dokter spesialis mau bersegmentasi? Ataukah harus menangani kedua struktur ekonomi-sosial masyarakat?

64

Skenario 2. Mengenai Pelayanan Kesehatan untuk kelas menengah-atas

Faktor yang pasti:a. Industri pelayanan

kesehatan di Asia Tenggara berjalan dengan cepat

b. Demand dan tuntutan akan mutu pelayanan semakin meningkat

c. Asia Tenggara menjadi semakin borderless

Faktor penting yang belum pasti:a. Pemerintah

mempunyai kebijakan publik yang jelas

b. Pemerintah tidak mempunyai kebijakan publik yang jelas

Apa dampaknya?

Skenario 2a: Pemerintah mempunyai kebijakan publik yang

jelas dalam pelayanan kesehatan untuk kelas atas

• Pemerintah memahami bahwa penampakan seperti medical tourism merupakan isu industri

• Sektor pelayanan kesehatan ditangani sebagai sebuah industri yang kompetitif dalam konteks di Asia Tenggara.

Kebijakan Pemerintah dalam bentuk insentif untuk industri baru

Input yang dibutuhkan firma

Firm

Product Market

Household

Production factors market

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Pengurangan bea masuk untuk alat dan bahan RSPengurangan pajak obat dllInsentif untuk industri RS

Ideologi: Cenderung ke kan

Pembukaan pintu untuk dokter asing

67

Apa akibatnya?

Positif• Kelas menengah atas

banyak yang percaya ke pelayanan kesehatan dalam negeri

• Membutuhkan banyak dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya

• Devisa menjadi dihemat• Kebanggaan nasional

meningkat

Negatif• Membutuhkan tenaga

dokter spesialis asing di Indonesia

• Meningkatkan gap antara insentif fokter yang bekerja di kelas menengah bawah dengan yang atas

• Mengundang modal asing masuk di sektor RS (Pesaing baru)

Skenario 2b: Pemerintah tidak mempunyai kebijakan

publik yang jelas• Situasi saat ini terus berjalan.• Pemerintah merasa tidak perlu

mengatur segmen ini• Pelayanan Kesehatan tidak

ditangani sebagai sebuah industri

• Tidak ada incentive untuk industri rumahsakit

• Dokter spesialis dan subspesialis Indonesia tidak banyak, pasien kesulitan mencarinya.

• RS di Indonesia terus mahal, kurang bermutu, dan kurang kompetitif

• Indonesia terus menjadi pasar, bukan pelaku pelayanan kesehatan di Asia Tenggara

5. Pertanyaan akhir: Apakah perlu 2 kebijakan dan ideologi berbeda?

• Untuk masyarakat menengah atas dan “medical tourism”?

• Untuk masyarakat menengah bawah; Jamkesmas dan BPJS

Catatan:1. Thailand mempunyai dua kebijakan berbeda 2. Jepang mempunyai ideologi pasar dalam sistem ekonomi. Untuk sistem kesehatan mengacu pada sosialisme.

Ataukah:Ideologi tidak berlaku lagi

Mari kita diskusikan dengan catatan:

Letak Diskusi dalam tahapan kebijakan:

Ide Pilot Naskah akademik kebijakan

LegislasiPelaksanaan kebijakan

Evaluasi kebijakan

Perubahan

Kebijakan Publik mengenai BPJS

Kebijakan Publik mengenai “Medical Tourism” dan pelayanan kesehatan bagi masyarakat atas