labjag us us us

Laporan Jaga bangsal Tanggal 21-22 juni 2015

Jam 15.00 wib – 07.00 WIBOleh

Fatia Rahma S.kedDelvi astri widyana S.ked

Muthi’ah Ramadhani Agus S.ked

Pembimbing : dr. Wasis Rohimah, Sp.A M,kes

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU

2015

Identitas Pasien• Nama : An. Z• Umur : 2 tahun 6 Bulan• Jenis kelamin : laki-laki• Alamat ; Nusa indah• MRS : 21 juni 2015• Jam :15:20 WIB

Anamnesis (alloanamnesis dengan ibu pasien, tanggal 22 Mei 2015)

• Keluhan utama : tampak kuning sejak 1 hari SMRS • Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 1 hari SMRS pasien tampak kuning. Kuning terlihat di bagian mata, badan , ektermitas dan seluruh tubuh. Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami demam pada sore hari, demam tinggi hingga malam hari kemudian diberikan obat parasetamol dan demam turun, demam disertai keringat, tidak mengingil, tdk kejang, tdk nyeri sendi, tdk mimisan dan gusi berdarah, BAK pekat seperti teh, dan merasa sakit saat BAK.

3 SMRS pasien mencret sebanyak kurang lebih 4 kali dalam sehari dan berampas cair berwarna kuning. Nafsu makan menurun, minum banyak, anak rewel dan gelisah

Riwayat penyakit dahulu :• Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal • Riwayat batuk-batuk lama (>3 minggu) disangkal• Riwayat kontak dengan anggota keluarga yang

menderita batuk lama atau sakit paru disangkal• Riwayat transfusi darah disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga:• Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal.

• Riwayat sosial ekonomi:Tidak ada keluarga atau lingkungan sekitar yang

mengalami DBD.• Riwayat kehamilan:• Lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis,

ditolong bidan, BBL = 3600 gram, PB = 48 cm

status Gizi : 2 SD > BB/U> - 2SD(Gizi baik)

Riwayat tumbuh kembang:• Tengkurap : Umur 3 bulan• Duduk : Umur 6 bulan• Berdiri : Umur 10 bulan• Berjalan : Umur 11 bulan• Kesan : Perkembangan motorik dalam

batas normal.

• Riwayat imunisasi:• BCG : (+)• DPT I, II, III : (+)• Polio I, II, III, IV : (+)• Hepatitis B I, II, III : (+)• Campak : (+) 1x• Kesan : Imunisasi dasar

kurang.

• ik)

 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum • Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Denyut Nadi : 170 x/menit, isi dan tegangan

cukup • Pernapasan : 42 x/menit• Suhu tubuh : 39,0ºC• Berat badan : 11 kg• Tinggi badan : 95 cm• Kesan gizi : Baik

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra anemis, sklera ikterik, edema palpebra - / -, Mata cekung -/-

Hidung Deformitas , tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+),, gusi tidak berdarah, thyphoid tongue -

T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk -

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiriP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),

ronkhi (-)Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak terabaP Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistra

Batas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler,

Abdomen I Datar, simetris.

P Distensi (+), nyeri tekan (+), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba

P Timpani.

A Bising usus (+) normal

Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

PEMERIKSAAN LABORATORIUM• Tanggal 16 Juni2015:• Hb : 5,3 g/dl• Trombosit : 267.000 / mm3

• Leukosit : 14.800/mm3

• Malaria: positif• SGOPT : 25• SGPT :15• Bilirubun inderect : 7,7• Bilirubin direct : 0,7• Bilirubin total : 8,4

DIAGNOSIS KERJA• Malaria• Suspect. Anemia Hemolitik• Hiperbilirubinemia• Gizi kurang

Diagnosi BandingHepatitis

PENATALAKSANAAN

IVFD KAEN 3B gtt 10 Cefotaxim 2x200 mgParacetamol 3 x 1 cthL-Bio 2 x1/2 sachetZinc 1x 20mgMalarex hari pertama 2 pulv

Kedua 2 pulv Ketiga 1 pulv

Plan terapi

Transfusi PRC (12,0 – 5,3 )x 4 x 10 = 268 cc

= 3 x 100 ccIVFD KAEN 1B gtt 7 makro berdasarkan kebutuhan

Na 30-40 meq/hari. Pada paseien kebutuhan cairan/hari adalah 700 cc/hari dan jika memakai KAEN 1B akan menyumbang + 38,5 meq/hari. Pemakaian infus KAEN 3B akan menymbangkan Natrium yang berlebih.

• Dosis klorokuin (malarex) 25 mg/kgbb x 10kg = 250 mg. (1 pulv = 50 mg)

• Hari 1 = 2 pulv• Hari 2 = 2 pulv• Hari 3 = 1 pulv

Pemberian Cefotaxim adalah 2 x 250 mgPemberian PCT sudah tepat 3x1 cthPemberian zinc sudah tepat 1x 20 mg /hari

RENCANA PEMERIKSAAN • Apiusan darah tepi tebal dan tipis• Gambaran darah tepi• HbSAg• Urinalisis• USG abdomen

EDUKASI

• Menggunakan kelambu• Memakai lotion anti nyamuk• Menjaga sanitasi lingkungan• Melakukan fogging disekitar rumah

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam