KURANG ENERGI PROTEIN - KA ALI.doc

KURANG ENERGI PROTEIN

Oleh :

Ali Haidar

1102002019

Pembimbing :

Dr. Wenny. S.M, Sp. A.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITRAAN KLINIK ANAK RSUD SERANG

PERIODE APRIL-JULI 2009

1

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan golongan yang rentan terhadap masalah kesehatan dan gizi, diantaranya adalah masalah kurang energi protein (KEP) yang merupakan masalah gizi utama di Indonesia. Pada Repelita VI, pemerintah bersama masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada peningkatan jumlah penderita KEP, sehingga target tersebut mungkin tidak akan tercapai, sebaliknya prevalensi KEP justru akan meningkat. Hal ini ditandai dengan ditemukannya penderita gizi buruk yang selama 10 tahun terakhir sudah jarang ditemui.

Untuk mengantisipasi masalah di atas, diperlukan upaya pencegahan dan penanggulangan secara terpadu di setiap tingkat pelayanan kesehatan, termasuk pada sarana kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas perawatan, Puskesmas, Balai Pengobatan, Puskesmas Pembantu, Pos Pelayanan Terpadu, dan Pusat Pemulihan Gizi yang disertai peran aktif masyarakat.

Agar upaya penanggulangan gizi buruk lebih efektif diperlukan peran rumah sakit yang lebih proaktif dalam membina puskesmas. Peran proaktif yang diharapkan adalah menfasilitasi pelayanan rujukan meliputi pengetahuan, ketrampilan, dan sarana. Untuk mencapai pelayanan yang optimal diperlukan adanya buku pedoman sebagai acuan.

B. PENGERTIAN DAN DASAR DIAGNOSIS KEP

1. Pengertian

a. Kurang Energi Protein (KEP)

KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG).

b. Klasifikasi KEP

2

b.1. KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS;

b.2. KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS;

b.3. KEP berat/Gizi buruk bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB <70% baku median WHO-NCHS.

CATATAN:

KEP berat/Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu, Kwashiorkor, Marasmus, dan Marasmik-Kwashiorkor;

Tanpa melihat Berat Badan bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe Kwashiorkor;

KEP nyata adalah istilah yang digunakan di lapangan, yang meliputi KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk dan pada KMS berada di bawah garis merah (tidak ada garis pemisah antara KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk pada KMS);

KEP total adalah jumlah KEP ringan, KEP sedang, dan KEP berat/Gizi buruk (BB/U <80% baku median WHO-NCHS).

2. Gejala klinis KEP berat/Gizi buruk yang dapat ditemukan:

a. Kwashiorkor

- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)

- Wajah membulat dan sembab- Pandangan mata sayu- Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah

dicabut tanpa rasa sakit, rontok- Perubahan status mental, apatis, dan rewel- Pembesaran hati- Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi

berdiri atau duduk- Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan

berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)

- Sering disertai: - penyakit infeksi, umumnya akut- anemia- diare.

b. Marasmus:

- Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit- Wajah seperti orang tua

3

- Cengeng, rewel- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak

ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/”baggy pants”)

- Perut cekung- Iga gambang- Sering disertai: - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

- diare

c. Marasmik-Kwashiorkor:

- Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok.

3. Defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai KEP berat/ Gizi buruk

Pada setiap penderita KEP berat/Gizi buruk, selalu periksa adanya gejala defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai seperti:- Xerophthalmia (defisiensi vitamin A)- Anemia (defisiensi Fe, Cu, vitamin B12, asam folat)- Stomatitis (vitamin B, C).

BAB IIMEKANISME PELAYANAN GIZI BALITA KEP BERAT/GIZI

BURUK

A. PELAYANAN GIZI

Pelayanan Gizi pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk di rumah sakit meliputi pelayanan rawat jalan, rawat inap dan pelayanan rujukan.

Pada dasarnya setiap anak yang berobat atau dirujuk ke rumah sakit dilakukan pengukuran berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) untuk menentukan status gizinya, selain melihat tanda-tanda klinis dan bila

4

perlu pemeriksaan laboratorium. Penentuan status gizi ini diperkuat dengan menanyakan riwayat makan.

Dari hasil penentuan status gizi maka direncanakan tindakan sebagai berikut:

1. KEP ringan

Diberikan penyuluhan gizi dan nasehat pemberian makanan di rumah dan pemberian vitamin. Dianjurkan untuk memberikan ASI eksklusif (Bayi <4 bulan) dan terus memberikan ASI sampai 2 tahun. Pada pasien KEP ringan yang dirawat inap untuk penyakit lain, diberikan makanan sesuai dengan penyakitnya dengan tambahan energi sebanyak 20% agar tidak jatuh pada KEP sedang atau berat, serta untuk meningkatkan status gizinya. Selain itu obati penyakit penyerta.

2. KEP sedang

a. Penderita rawat jalan (di RS/Puskesmas): diberikan nasehat pemberian makanan dengan tambahan energi 20–50% dan vitamin serta teruskan ASI bila anak <2 tahun. Pantau kenaikan berat badannya setiap 2 minggu dan obati penyakit penyerta.

b. Penderita rawat inap: diberikan makanan tinggi energi dan protein, secara bertahap sampai dengan energi 20-50% di atas kebutuhan yang dianjurkan (Angka Kecukupan Gizi/AKG) dan diet sesuai dengan penyakitnya, berat badan dipantau setiap hari, selain itu diberi vitamin dan penyuluhan gizi. Setelah penderita sembuh dari penyakitnya, tapi masih menderita KEP ringan atau sedang, rujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah gizinya.

3. KEP berat/Gizi buruk

Bilamana ditemukan anak dengan KEP berat/Gizi buruk harus dirawat inap, dilaksanakan sesuai dengan pedoman ini, selanjutnya lihat BAB III dan BAB IV.

B. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Untuk memantau dampak krisis pangan khususnya pada anak, agar dapat segera ditanggulangi, maka diperlukan data surveilans anak dengan KEP berat baik dari lapangan, posyandu, puskesmas maupun rumah sakit.

5

Oleh karena itu, bagian anak di rumah sakit agar melaporkan segera jumlah penderita balita dengan KEP berat:24 jam ke Dinkes Kab/Kota Laporan wabah 1 (lampiran 2a)Mingguan ke “Crisis center” Laporan wabah 2 (lampiran 2b)(contoh lampiran laporan yang biasa dipakai/baku).

Laporan dikirimkan dan diolah oleh Kabupaten/Kota, selanjutnya dilaporkan ke tingkat yang lebih tinggi.

6

C. ALUR PELAYANAN BALITA KEP DI RUMAH SAKIT

Pulang

7

ANAK

Rujukan Datang sendriri

Poli AnakPoli Gawat Darurat

Penyakit Berat Penyakit Ringan Gizi Buruk Gizi Sedang/Ringan

Rawat Inap RS- Pengobatan

Penyakit- 10 Langkah

tatalaksana gizi buruk

Rawat Inap RS- Pengobatan

Penyakit- Penambahan

Energi & Protein 20%-50% di atas AKG

Rawat Inap RS- 10 Langkah Tata

laksana gizi buruk

Rawat Jalan- Penambahan

Energi & Protein 20%-50% di atas AKG

Penyakit Status Gizi

POSYANDU

RUMAH TANGGA

PUSKESMAS

D. PROSEDUR KERJA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK

NO KEGIATAN MEKANISME UNSUR YANG TERKAIT

PENANGGUNG JAWAB

1. Penentuan Status Gizia. Klinis

Deteksi:- Hipoter

mia- Hipogli

kemia- Dehidr

asi- Infeksi

b. AntropometriDiukur BB dan TB

c. LaboratoriumGlukosa darah, Hb, urin, feses

d. Anamnesis riwayat gizi

Dilakukan pada setiap pasien baru dan dimonitor setiap hari.Dilakukan pada saat pasien baru masuk

Penimbangan dilakukan setiap hari

Prosedur laboratorium

Wawancara

Dokter

Dokter

Perawat/dietisien/tenaga gizi

Dokter/analis

Dietisien/tenaga gizi

Dokter

Dokter /Kepala Ruangan

Kepala Ruangan

Dokter yang merawat/analis

Dietisien/tenaga gizi

2. Intervensia. Klinis

b. Diet

Mengatasi: Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Infeksi Menentukan

preskripsi diet Menerjemahkan

preskripsi diet kedalam jenis dan jumlah bahan makanan

PemantauanKonsumsi makanan

Pemantauan Status gizi

Penyuluhan gizi Pemberian diet Persiapan pulang Penyuluhan gizi

utk di rumah Memberikan

rujukan ke puskesmas

Dokter + perawat

Dokter + Dietesien/perawat

Dokter

Dokter +Dietesien/perawat

3. Pelaporan Perkembangan:Pemeriksan fisik, laboratorium, antropometri dan

Dokter/Dietisien/Perawat

Dokter/Dietisien/Kepala ruangan

8

asupan makanan

BAB IIITATA LAKSANA RAWAT INAP KEP BERAT/GIZI BURUK

Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting, yang perlu diperhatikan:

A. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama)B. Pengobatan penyakit penyertaC. Kegagalan pengobatanD. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntasE. Tindakan pada kegawatan.

A. PRINSIP DASAR PENGOBATAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu:1. Atasi/cegah hipoglikemia2. Atasi/cegah hipotermia3. Atasi/cegah dehidrasi4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit5. Obati/cegah infeksi6. Mulai pemberian makanan7. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”)8. Koreksi defisiensi nutrien mikro9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase.

Tata laksana ini digunakan pada semua penderita KEP Berat/Gizi Buruk (Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor).

9

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASIHari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

1 Hipoglikemia2 Hipotermia3 Dehidrasi4 Elektrolit5 Infeksi6 MulaiPemberian

Makanan7 Tumbuh

kejar/peningkatan pemberian makanan

8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe9 Stimulasi10 Tindak lanjut

Ke-10 langkah tersebut akan dijelaskan secara rinci pada bab IV.

B. PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA

Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu:

1. Defisiensi vitamin A

Bila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata, beri anak vitamin A secara oral pada hari ke-1, 2 dan 14 atau sebelum pulang dan bila terjadi perburukan keadaan klinis dengan dosis: umur > 1 tahun : 200.000 SI/kali umur 6-12 bulan : 100.000 SI/kali umur 0-5 bulan : 50.000 SI/kali

Bila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan lokal untuk mencegah prolaps lensa : beri tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3

jam selama 7-10 hari teteskan tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hari tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali.

2. Dermatosis

Dermatosis ditandai adanya :

hipo/hiperpigmentasi deskwamasi (kulit mengelupas)

10

lesi ulserasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida.

Tata laksana : kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-

permanganat) 1% selama 10 menit beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor) usahakan agar daerah perineum tetap kering. Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral

3. Parasit/cacing

Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat anti helmintik lain.

4. Diare melanjut

Diare biasa menyertai KEP berat, tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara berhati-hatiIntoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum.Berikan formula bebas / rendah laktosa.Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik.Beri: Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.

5. Tuberkulosis

Pada setiap kasus gizi buruk, Lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, obati sesuai pedoman pengobatan TB.

C. KEGAGALAN PENGOBATAN

Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan:

1. Tingginya angka kematian

Bila mortalitas >5%, perhatikan saat terjadi kematian:

11

dalam 24 jam pertama: kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang terlambat atau tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat.

dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat

malam hari: kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu cepat.

2. Kenaikan berat-badan tidak adekwat pada fase rehabilitasi

Penilaian kenaikan BB: - baik : 50 gram/kgBB/minggu- kurang : <50 gram/kgBB/minggu

Kemungkinan penyebab kenaikan BB <50 gram/kgBB/minggu antara lain:

pemberian makanan tidak adekwat defisiensi nutrien tertentu; vitamin, mineral infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati. masalah psikologik.

D. PENANGANAN PASIEN PULANG SEBELUM REHABILITASI TUNTAS

Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah menghilang, berat badan/umur mencapai minimal 70% atau berat badan/tinggi badan mencapai minimal 80%.Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, dirumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari): beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling

sedikit 5 kali sehari beri makanan selingan diantara makanan utama upayakan makanan selalu dihabiskan beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit teruskan ASI.

E. TINDAKAN PADA KEGAWATAN

1. Syok (renjatan):Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja.

12

Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan:

Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaC1 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1 jam pertama.Evaluasi setelah 1 jam :

- Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekwensi nadi dan pernafasan) dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti diatas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti).

- Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti).

2. Anemia berat

Transfusi darah diperlukan bila: Hb <4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan atau tanda gagal jantung.

Transfusi darah: - berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ‘packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama.

- beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v. pada saat transfusi dimulai. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap <4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.

13

BAB IVSEPULUH LANGKAH UTAMA PADA

TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK

LANGKAH KE-1: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia ( suhu ketiak <36C/suhu dubur <36C). Pemberian makanan yang sering penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut.

Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan:

1. 50 ml “bolus” (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik.

2. Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan ¼ bagian dari jatah untuk 2 jam)

3. Berikan antibiotika (lihat langkah 5)4. Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (lihat langkah

6)

Pemantauan :

- Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam.

- Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit- Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml

(bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil.

- Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <36C dan/atau kesadaran menurun.

Pencegahan :

- Mulai segera pemberian makan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi.

- Selalu memberikan makanan sepanjang malam.

Catatan :Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP berat/gizi buruk menderita hipoglikemia dan atasi segera dengan ditatalaksana seperti tersebut di atas.

14

LANGKAH KE-2: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOTERMIA

Bila suhu ketiak <36C :periksalah suhu dubur dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia.

Bila suhu dubur <36C :- Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila

perlu)- Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala,

letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu, selimuti (metoda kanguru).

- Berikan antibiotika (lihat langkah 5).

Pemantauan:- Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila

memakai pemanas ukur setiap 30 menit - Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama

malam hari - Raba suhu anak- Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.

Pencegahan:- Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6).- Sepanjang malam selalu beri makan- Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat

tidur)- Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis

terlalu lama).

LANGKAH KE-3: PENGOBATAN/PENCEGAHAN DEHIDRASI

Jangan menggunakan “jalur intravena / i.v.” untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung. (Lihat penanganan kegawatan). Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak natrium dan kurang kalium untuk digunakan pada penderita KEP berat/gizi buruk. Sebagai pengganti, berikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition atau penggantinya, lihat lampiran 6).

15

Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi:

- Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik.

- Selanjutnya beri 5–10 ml/kg/jam untuk 4–10 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah.

- Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.

- Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6).

Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai kencing.

Pemantauan

Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya.dengan memantau:

- denyut nadi- pernafasan- frekwensi kencing- frekwensi diare/muntah.

Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat/gizi buruk perubahan ini seringkali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.

Tanda kelebihan cairan: frekwensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.

Pencegahan:

- Bila diare encer berlanjut:- Teruskan pemberian formula khusus (langkah 6)

16

- Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah + sama) Sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali buang air besar cair

- Bila masih mendapat ASI, teruskan.

LANGKAH KE-4: KOREKSI GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan.

Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum)Berikan :

- Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari)- Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari)- Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti)- Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1 liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan larutan).LANGKAH KE-5: PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI

Pada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak.Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin :- Antibiotik spektrum luas- Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah

diimunisasi (tunda bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.

Catatan:

Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.

Pilihan antibiotik spektrum luas:Bila tanpa komplikasi:Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 Kg)

17

AtauBila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia: hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri :Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. – setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral.

DanGentamicin 7.5 mg /Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari.Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari.

Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif.

Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali kadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar.

LANGKAH KE-6: MULAI PEMBERIAN MAKANAN

Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-nati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal.

Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah :Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar.Berikan secara oral/nasogastrikEnergi : 80 – 100 kal/kgBB/hariProtein : 1 – 1.5 g/kgBB/hari Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema)Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula.

Formula khusus seperti F-WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas: (lihat tabel 2 halaman 24). Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok / pipet.

18

Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 Kkal/kg BB/hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan lebih 100 Kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.

Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya- Muntah- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja- BB (harian).Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik. Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten.

LANGKAH KE-7: FASILITASI TUMBUH KEJAR

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan 50 g/minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan :

- Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.

- Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi:

frekwensi nafas frekwensi denyut nadi

19

Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:

- Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering.- Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari- Protein 4-6 gram/kgBB/hari- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena

energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Pemantauan setelah periode transisi:

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan :- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.- Evaluasi kenaikan BB setiap minggu

Bila kenaikan BB:

- kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh :cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.

- Baik ( 50 g/minggu), lanjutkan pemberian makanan

LANGKAH KE-8: KOREKSI DEFISIENSI MIKRO NUTRIEN

Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari:

- Suplementasi multivitamin- Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)- Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari - Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari- Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10

mg/kgBB/hari- Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan :

100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak

20

sudah mendapat suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A, berikan vitamin dosis terapi.

LANGKAH KE-9: BERIKAN STIMULASI SENSORIK DAN DUKUNGAN EMOSIONAL

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan:

- Kasih sayang- Lingkungan yang ceria- Terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari- Aktifitas fisik segera setelah sembuh- Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).

LANGKAH KE-10: TINDAK LANJUT DI RUMAH

Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh.Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan.

Peragakan kepada orangtua :

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat

- terapi bermain terstruktur.

Sarankan:

- Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur: bulan I : 1x/minggu bulan II : 1x/2 minggu bulan III : 1x/bulan.

- Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)- Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

21

BAB VTATA LAKSANA DIET PADA BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK

Tata laksana diet pada Balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi, tinggi protein dan cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal.

Ada 4 kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu pemberian diet, pemantauan dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut.

A. PEMBERIAN DIET

Pemberian diet pada KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut:1. Melalui 3 periode yaitu periode stabilisasi, periode transisi, dan

periode rehabilitasi.2. Kebutuhan energi mulai dari 80 sampai 200 kalori per kg BB/hari.3. Kebutuhan protein mulai dari 1 sampai 6 gram per kg BB/hari.4. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau

pemberian bahan makanan sumber mineral tertentu, sebagai berikut:

Bahan makanan sumber mineral khusus Sumber Zn : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam. Sumber Cuprum : tiram, daging, hati Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai Sumber Magnesium : daun seldri, bubuk coklat, kacang-kacangan, bayam, Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang-kacangan, kentang, apel, alpukat,

bayam, daging tanpa lemak.5. Jumlah cairan 130-200 ml per kg BB/hari, bila terdapat edema

dikurangi6. Cara pemberian : per oral atau lewat pipa nasogastrik7. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering8. Makanan fase stabilisasi hipoosmolar/isoosmolar dan rendah laktosa

dan rendah serat, (lihat tabel 1 formula WHO dan modifikasi).9. Terus memberikan ASI 10. Membedakan jenis makanan berdasarkan berat badan, yaitu:

BB <7 kg diberikan kembali makanan bayi dan BB >7 kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap, (lihat tabel 2).

11. Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi (lihat lampiran 4).

Tabel 1 :

KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN

22

ZAT GIZIFASE

STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Energi 100 Kkal/KgBB/hr

150 Kkal/KgBB/hr

150-200 Kkal/KgBB/hr

Protein 1-1,5 g/KgBB/hr

2-3 g/KgBB/hr 4-6 g/KgBB/hr

Vitamin A Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8

Asam Folat Idem Idem Idem

Zink Idem Idem Idem

Cuprum Idem Idem Idem

Fe Idem Idem Idem

Cairan 130 ml/KgBB/hr atau 100 ml/KgBB/hr bila ada edema

150 ml/KgBB/hr 150-200 ml/KgBB/hr

23

Tabel 2JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN

FASE WAKTU PEMBERIA

N

JENIS MAKANAN

FREKWENSI

JUMLAH CAIRAN (ml) SETIAP MINUM

MENURUT BB ANAK4 Kg

6 Kg

8 Kg

10 Kg

Stabilisasi Hari 1-2

Hari 3-4

Hari 3-7

F75/modifikasiF75/Modisco ½F75/modifikasiF75/Modisco ½F75/modifikasiF75/Modisco½

12 x (dg ASI)12 x (tanpa ASI)8 x (dg ASI)8 x (tanpa ASI)6 x (dg ASI)6 x (tanpa ASI)

454565659090

6565100100130130

-90-130-175

-110-160-220

Transisi Minggu 2-3 F100/modifikasiF100/Modisco I /modisco II

4 x (dg ASI )6 x (tanpa ASI)

13090

195130

-175

-220

Rehabilitasi

BB < 7 Kg

Minggu 3-6 F135/modifikasiF135/Modisco III, ditambah

Makanan lumat makan lembikSari buah

3 x (dg/tanpa ASI )

3 x 1 porsi

1 x

90

-

100

100

-

100

150

-

100

175

-

100

BB >7 Kg Makanan lunak makan biasaBuah

3 x 1 porsi

1 –2 x 1 buah

-

-

-

-

-

-

-

-*) 200 ml = 1 gelasContoh :Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi :Energi : 1200 Kkal400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F 135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan lumat/makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah.

Tabel 3

FORMULA WHO

24

Bahan Per 100 ml F 75 F 100 F 135FORMULA WHOSusu skim bubuk g 25 85 90Gula pasir g 100 50 65Minyak sayur g 30 60 75Larutan elektrolit Ml 20 20 27Tambahan air s/d Ml 1000 1000 1000NILAI GIZIEnergi Kalori 750 1000 1350Protein g 9 29 33Lactosa g 13 42 48Potasium Mmol 36 59 63Sodium Mmol 6 19 22Magnesium Mmol 4.3 7.3 8Seng Mg 20 23 30Copper Mg 2.5 2.5 3.4% energi protein - 5 12 10% energi lemak - 36 53 57Osmolality Mosm/l 413 419 508Keterangan :F75 : Setiap 100 ml mengandung 75 kaloriF100 : Setiap 100 ml mengandung 100 kaloriF135 : Setiap 100 ml mengandung 135 kalori

25

Tabel 4MODIFIKASI FORMULA WHO

FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Bahan Makanan F75 I F75 II

F75III

M½ F100 M1 MII F135 MIII

Susu skim bubuk (g) 25 - - 100 - 100 100 - -Susu full cream (g) - 35 - - 110 - - 25 120Susu sapi segar (ml) - - 300 - - - - - -Gula pasir (g) 70 70 70 50 50 50 50 75 75Tepung beras (g) 35 35 35 - - - - 50 -Tempe (g) - - - - - - - 150 -Minyak sayur (g) 27 17 17 25 30 50 - 60 -Margarine (g) - - - - - - 50 - 50Lar. Elektrolit (ml) 20 20 20 - 20 - - 27 -Tambahan air (L) 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) M : Modisco

26

Keterangan :

1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung

2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi

3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa

CARA MEMBUAT

1. Larutan Formula WHO75Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminumLarutan modifikasi :Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air sehingga mencapai 1 L (liter) dan didihkan hingga 5-7 menit.

2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75Larutan modifikasi :Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan elektrolit. Tambahkan air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit.

3. Larutan elektrolitBahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas :KCL 224 gTripotassium Citrat 81 gMgCL2.6H2O 76 gZn asetat 2H2O 8,2 gCu SO4.5H2O 1,4 gAir sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L)Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula WHO 100, atau Formula WHO 135.

Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000 mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari 2 gr KCL atau sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400cc)/jeruk (500cc)/pisang (250 gr) /alpukat (175 gr)/melon (400 gr).

27

B. EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET

Evaluasi dengan menggunakan formulir pemantauan kasus gizi buruk (lampiran)

1. Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis).

2. Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.3. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah)

menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah tepung-tepungan.

4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

C. PENYULUHAN GIZI DI RUMAH SAKIT

1. menggunakan leaflet khusus yang berisi : jumlah, jenis dan frekuensi pemberian bahan makanan

2. selalu memberikan contoh menu (lihat lampiran 6)3. mempromosikan ASI, bila usia anak <2 tahun4. memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4)5. mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga6. memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita

untuk ibu.

D. TINDAK LANJUT

1. Merujuk ke Puskesmas.2. Merencanakan pemberdayaan keluarga.

28

Daftar Pustaka

1. Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit, BLK Cimacan, Oktober 1981.

2. Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Indonesia, Jakarta 1997

3. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan PMT pada Balita, Jakarta 1997.

4. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary Management of PEM (Not Published, 1998)

5. WHO. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children, WHO Searo, 1998.

6. Waterlow JC. Protein Energy Malnutrition, Edward Arnold, London, 1992

7. Departemen Keseharan RI, Petunjuk Teknis Bagi Bidan Desa Program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPS-BK).

29