Kunci Jawaban Logbook & Borang Untuk Resertifikasi (Victor Richardo).doc

7/17/2019 Kunci Jawaban Logbook & Borang Untuk Resertifikasi (Victor Richardo).doc

http://slidepdf.com/reader/full/kunci-jawaban-logbook-borang-untuk-resertifikasi-victor-richardodoc 1/31

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Victor Richardo

Nomor Anggota: 010519820030156

Borang ini berisi :1. Borang Registrasi Re-Sertifkasi2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker 3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker 4. Borang Rencana Pengembangan iri



BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.

Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah..Jaa Timur......................elalui P" #$# Ka%&K'ta .Sura%a(a.........................

Di

Tempat

)ersama ini sa(a mengajukan perm'h'nan Re-Sertifikasi dengan data se%agai %erikut :

1. *ama +engkap,gelar : it'r Rihard', S.Si., $pt.

2. Tempat & Tanggal lahir : Sura%a(a, / ei /012

3. *'.KT$ #$# : 4/45/0124434/56

7. *'.KTP : 48615732814

5. $lamat lengkap 9sesuai

KTP

: Jl. Sumatera /8/, Sura%a(a

6. *'.Handph'ne : 4120002/37568. $lamat email : ;ih-rih<(ah''.'m

8. Tempat praktek , : $lamat Jadal

/ Jl. andala /23, Sura%a(a Ada, lampirkan

$p'tek =rha2/ 2 Ada, lampirkan

3 Ada, lampirkan

0. *'. STR$ : /012454/&STR$->npad&2444&/0/04 )erlaku s.d: 4/ & 45 & /6

/4. *'. Sertifikat K'mpetensi : /6.756&PP.#$#&###&24// )erlaku s.d: 28 & 41 & /6

//. *'. Rek'mendasi #$# : 278&P"-#$#&S)Y&#?&24// Tertanggal: 24 & 40 & //

/2. P"-#$# asal : Sura%a(a

>ntuk keperluan ;erifikasi data, %erikut terlampir :

/ @'t''p( KTP (ang masih %erlaku

2 @'t''p( KT$ (ang masih %erlaku

3 @'t''p( STR$ (ang masih %erlaku

7 @'t''p( Rek'mendasi terakhir dari P"&PD #$# (ang diper'leh

5 @'t''p( S#P$&S#K$ terakhir (ang diper'leh

6 @'t''p( SK Pengangkatan Pegaai 9bagi pemohon di RS/PBF/Industri

8 @'t''p( Sertifikat K'mpetensi $p'teker akan atau ha%is masa %erlakun(a

1 @'t''p( Sertifikat SKP 9SKP-Praktik, SKP-Pem%elajaran, dan SKP-Penga%dian

0 Rekapitulasi Per'lehan SKP

/4 #sian +engkap )'rang dalam )uku +'g 9Log Book

// #sian +engkap )erkas dalam P'rt'f'li' Pem%elajaran

Demikianlah perm'h'nan ini diajukan, atas perhatiann(a terima kasih.

engetahui,

PC IAI KAB/KOTA SURABAYA

ttd

NAMA LENGKAP,Gelar

Tanda tangan dan Stempel

Sura%a(a, / $gustus 24/6

Pem'h'n,

ttd

Victor Ricar!o, S"Si", A#t"

Tanda tangan

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Pe!o$a% Re-Serti&i'a(i Ko$#ete%(i A#ote'er 2

Diterima tanggal : .....................

9 diisi oleh petugas



No. Sertf

Kompeteni

: /6.756&PP.#$#&###&24// !g". !er#it : 2$ Ag%t%

2011No. S&'A(S&KA : 5)5(S&'A(*(2011 !g". !er#it : 5 +,to#er

2011

Nama Apote,er : Victor Richardo- S.Si.- AptNo. Anggota &A& : 4/45/0124434/56

!empat 'ra,ti, : Apote, rha21

/%"an : Ada "e a#eni ece"

!ah%n : Ada "e a#eni ece"

No Hari / Tgl Jam !!!! s/" !!!!#$ama Pra%&i%

' (am#Tan"a Tangan

)

*

!

!

!

+,

To&al Jam Pra%&i% :

4engetah%i-

ttd

NAA .ERIFIKATOR'eng%r% a#ang

Veri,ator me"a,%,an crosscheck ,e tempat pra,ti, dengan me"ihat do,%men '4R

dan !indasan "n#ormed $onsent Pasien

Lampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER




No. Sertf

Kompeteni

: /6.756&PP.#$#&###&24// !g". !er#it : 2$ Ag%t%


2011

Nama Apote,er : Victor Richardo- S.Si.- Apt

No. Anggota &A& : 4/45/0124434/56 !empat 'ra,ti, : Apote, rha21

!ah%n : 2011

No B0lan J0mla1 Jam

) +,to#er $2

* No7em#er 10)

+ eem#er 115

!ota" am 'ra,ti, 291

4engetah%i-

!td

NAA .ERIFIKATOR'eng%r% a#ang

Veri,ator me"a,%,an crosscheck ,e tempat pra,ti, dengan me"ihat do,%men

P%R dan !indasan "n#ormed $onsent Pasien.

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf

Kompeteni

: /6.756&PP.#$#&###&24// !g". !er#it : 2$ Ag%t%


2011




Nama Apote,er : Victor Richardo- S.Si.- Apt

No. Anggota &A& : 4/45/0124434/56

!empat 'ra,ti, : Apote, rha21

!ah%n : 2012 2016

No B0lan

J0mla1

Jam*,)*#

J0mla1

Jam*,)+#

J0mla1

Jam*,)2#

J0mla1

Jam*,)3#

J0mla1

Jam*,)4#

) an 92 92 92 92 92

* ;e# 96 96 96 96 96

+ 4ar 108 108 108 108 108

2 Apr 100 100 100 100 100

3 4ei 100 100 100 100 100

4 %n 10) 10) 10) 10) 10)

5 %" 88 88 88 88 88

6 A%g 10) 10) 10) 10)

7 Sep 10) 10) 10) 10)

), +ct 10) 10) 10) 10)

)) No7 10) 10) 10) 10)

)* ec 115 115 115 115

!ota" am

'ra,ti,

1219 1219 1219 1219 688

!+!A<

'ra,te,

2012

2016

556)

!+!A<

2011

2016

291 = 556) > 5855

4engetah%i- !tdNAA .ERIFIKATOR'eng%r% a#ang

Veri,ator me"a,%,an crosscheck ,e tempat pra,ti, dengan me"ihat do,%men

P%R dan !indasan "n#ormed $onsent Pasien.

Lampiran 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER




#silah dengan lengkap dan se%enarn(a :

A. Serti&i'at Ko$#ete%(i Se'ara%) *untuk keperluan Perpanjangan+

/. *'m'r Sertifikat /6.756&PP.#$#&###&24//

2. *ama +engkap Pemegang Sertifikat Victor Richardo- S.Si.- Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Sura%a(a, / ei /012

7. $lamat tinggal sekarang 9lengkap Jl. Sumatera /8/, Sura%a(a

5. *'m'r A Tanggal #jaBah $p'teker 7568&>npad&###&2444

6. $sal Perguruan Tinggi 9Pend. $p'teker >ni;ersitas Padjadjaran

B" o'$e% Pe%!'%)

/. *'m'r STR$, tanggal %erakhir /012454/&STR$->npad&2444&/0/04, / ei 24/6

2. *'m'r Rek'mendasi #$#, tertanggal 278&P"-#$#&S)Y&#?&24//, 24 Septem%er 24//

3. *'m'r S#P$&S#K$, tanggal %erakhir 5)5(S&'A(*(2011- 1 4ei 2016

. Ri.aat Pra'ti' A#ote'er *5 tahun terakhir +

/. Ta% Ke- Pra'ti' 0a1ata% Na$a 2 Ala$at Ka%tor

#>tama : $PJ $p'tek $p'tek =rha2/ A Jl. andala /23, Sura%a(a

+ainn(a : - -

##>tama : $PJ $p'tek $p'tek =rha2/ A Jl. andala /23, Sura%a(a

+ainn(a : - -

###

>tama : $PJ $p'tek $p'tek =rha2/ A Jl. andala /23, Sura%a(a

+ainn(a : - -

#>tama : $PJ $p'tek $p'tek =rha2/ A Jl. andala /23, Sura%a(a

+ainn(a : - -

>tama : $PJ $p'tek $p'tek =rha2/ A Jl. andala /23, Sura%a(a

+ainn(a : - -

. Te$#at !a% 0a!.al Pra'ti'

/. )idang Praktik Kefarmasian 9pilih

9/ Pela(anan Kefarmasian Dasar 9$p'tek, Klinik, Puskesmas

92 Pela(anan Kefarmasian +anjut 9Rumah Sakit

93 Distri%usi Kefarmasian

97 Pr'duksi&#ndustri Kefarmasian

2. $lamat Tinggal Jl. Sumatera /8/, Sura%a(a

3. Ala$at Pra'ti' Ke&ar$a(ia% !ila''a% No SIPA/SIKA Per'iraa% 3ara' r$a'e te$#at #ra'ti'




i. Jl. andala /23, Sura%a(a 5)5(S&'A(*(2011 /4 K

ii. .................................................... ........................ ..........................

iii. .................................................... ........................ ..........................

7.4ari Ker3a

0a$ B'a - 0a$ Tt#O#era(io%al Fa(ilita(

La$a Pra'ti' *5 3a$+ Ketera%)a%

Senin 40.44 C 22.44 7 C 5 Jam

Selasa 40.44 C 22.44 7 C 5 Jam

Ra%u 40.44 C 22.44 7 C 5 Jam

Kamis 40.44 C 22.44 7 C 5 Jam

Jumat 40.44 C 22.44 7 C 5 Jam

Sa%tu 40.44 C 22.44 7 C 5 Jam

inggu 40.44 C 22.44 7 C 5 Jam

TET$+ :

La#ora% Ki%er3a Pra'ti' Bi!a%) Pelaa%a% Ke&ar$a(ia% *Ko$%ita(+

*'. Ke)iata% Pra'ti' Pro&e(i B'tiA!a/Ti!a' Pela'(a%aa% *Perolehan SKP-Praktik +

1 Kehadiran

• Daftar Hadir $da 34 F 24 G 54 SKP

• Daftar Tilik Skrining Resep $da

• PR $da

• #nf'rmed "'nsent $da

elakukan perenanaan per%ekalan farmasi $da 5 SKP

elakukan pen(impanan per%ekalan farmasi

(ang %aik dan %enar $da 5 SKP

elakukan pela(anan samedikasi dan ataupela(anan resep

$da 5 SKP

enjadi Pendamping inum E%at dan atau H'mePharma( "are

$da 2 SKP

em%eri edukasi ke kel'mp'k pasien

9minimal /4 'rangTidak -

elakukan pemantauan terapi '%at Tidak -

elakukan 'nit'ring =fek Samping E%at

9=SETidak -

Terli%at dalam P'kja Kefarmasian Tidak -

em%uat dan men(ediakan%r'sur&leaflet&%anner untuk inf'rmasi aktif Tidak -

ematuhi peraturan 'rganisasi (ang

%erkaitan dengan praktek kefarmasian $da /4 SKP

J>+$H SKP-PR$KT#K : 88 SKP

La#ora% Ki%er3a Pra'ti' !i R$a Sa'it *Ra!io Far$a(i+

*'. Ke)iata% Pra'ti' Pro&e(iB'ti

A!a/Ti!a'Pela'(a%aa% *Perolehan SKP-Praktik +

)ekerja selama 5 tahun di %idang rumah sakit

'nit'ring dan melap'rkan =SE

elakukan dan atau %ertanggung jaa% pada




Penanganan dan Penjaminan utu Radi'farmaka

SP="T



P=T



Terapi


Penanganan lim%ah Radi'aktif dan )3

Terli%at Dalam P'kja Kefarmasian


Pe(impanan dan pengadaan '%at

ematuhi peraturan 'rganisasi (ang %erkaitan

dengan praktek kefarmasian

J>+$H SKP-PR$KT#K :

La#ora% Ki%er3a Pra'ti' !i R$a Sa'it *Ce%tral Sterile S##l e#art$e%t+



)ekerja selama 5 tahun di %idang rumah

sakit

elakukan dan atau %ertanggung jaa%

pada pr'ses sterilisasi alat&%ahan untuk

peraatan pasien


dalam pemilihan peralatan dan %ahan (ang

aman, efektif dan %ermutu


pada pend'kumentasian setiap akti;itas

pem%ersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi

se%agai %agian dari pr'gram upa(a

pengendalian mutu


%erkaitan dengan praktek kefarmasian

J>+$H SKP-PR$KT#K :

La#ora% Ki%er3a Pra'ti' !i R$a Sa'it *Pelaa%a% Pro!'(i Far$a(i+




sakit


pada perenanaan kegiatan dalam rangka

pen(iapan pr'duksi sediaan steril dan n'n

steril


pada Kegiatan re;ie permintaan resep

sediaan steril dan n'n sterilelakukan dan atau %ertanggung jaa%

pada Kegiatan preparasi sediaan sediaan




steril dan n'n steril


pada Kegiatan memeriksa hasil pr'duksi

sediaan steril dan n'n steril


pada Pen(usunan lap'ran %ulanan 9Jumlah

pasien kem'terapi, jumlah penampuran'%at suntik kanker dan '%at suntik n'n

kanker dan jumlah pr'duksi sediaan n'n

steril



J>+$H SKP-PR$KT#K :

La#ora% Ki%er3a Pra'ti' !i R$a Sa'it *Pe%)elolaa% #er1e'ala% &ar$a(i !i G!a%) Far$a(i+


A!a/Ti!a' Pela'(a%aa% *Perolehan SKP-Praktik +


sakit


pada perenanaan Per%ekalan @armasi

seara lengkap dan tepat


pada $nalisa harga, jenis dan jumlah sediaan

pada usulan pem%elian dalam rangka

Pengadaan Per%ekalan @armasi


pada $nalisa permintaan per%ekalan farmasi

dalam rangka Pendistri%usian Per%ekalan

@armasi


pada m'nit'ring pengel'mp'kkan

per%ekalan farmasi dalam rangka

Pen(impanan sesuai pers(aratan

pen(impanan '%at (ang %enar dengan

lengkap dan tepat


pada Rekapitulasi daftar usulan per%ekalan

farmasi dalam rangka Penghapusan

Per%ekalan @armasi setiap %ulan seara

lengkap dan tepat



J>+$H SKP-PR$KT#K :

La#ora% Ki%er3a Pra'ti' !i R$a Sa'it *Pelaa%a% Far$a(i Kli%i(+


A!a/Ti!a'

Pela'(a%aa% *Perolehan SKP-Praktik +


sakit





pada Pemantauan terapi E%at


pada 'nit'ring =fek Samping E%at 9=SE


pada Pela(anan inf'rmasi '%at di instalasi

farmasi seara aktif dan pasif elakukan dan atau %ertanggung jaa%

pada =;aluasi penggunaan '%at

elakukan ;isite & r'nde


pada dispensing sediaan steril dan atau

sit'statika



J>+$H SKP-PR$KT#K :

La#ora% Ki%er3a Pra'ti' Bi!a%) i(tri1(i Ke&ar$a(ia%



/ )ekerja selama 5 tahun di %idang distri%usi

2 elakukan dan atau %ertanggung jaa%

pada pelatihan "DE)


pada prinsip dasar seleksi


pada Inventory Control anagement 5 elakukan dan atau %ertanggung jaa%

pada pengadaan (ang %aik dan %enar


pada m'nit'ring status pesanan


pada Pen(impanan Yang )aik


pada m'nit'ring dan pengaasan suhu dan

kelem%a%an tempat pen(impanan


pada pen(impanan (ang %aik dan %enar

untuk pen(impanan (ang diatur peraturan

9*ark'tika dan atau Psik'tr'pika serta

prekurs'r

/4 elakukan dan atau %ertanggung jaa%

pada penanganan '%at khusus 9sit'statika

dan atau ;aksin

// elakukan dan atau %ertanggung jaa%

pada peraatan peralatan pen(impanan

9refrigerat'r ds%


pada penegahan penurian


Pe!o$a% Re-Serti&i'a(i Ko$#ete%(i A#ote'er /4



pada pengel'laan '%at rusak dan

kadaluarsa


pada distri%usi dan transp'rtasi (ang %aik


pada m'nit'ring status pelanggan

/6 elakukan dan atau %ertanggung jaa%pada analisa dan ;erifikasi pemesanan 'leh

pelanggan


pada inf'rmasi tentang '%at (ang ditarik

kem%ali


pada penanganan '%at kem%alian dan '%at

(ang ditarik


pada pemusnahan '%at


pada tindakan penegahan dan

pengendalian resik' & "'rreti;e $ti'n

Pre;enti;e $ti'n

2/ elakukan dan atau %ertanggung jaa%

pada upa(a penegahan pen(alah gunaan

dan pemalsuan '%at


pada tata kel'la administrasi dan pelap'ran

23 ematuhi peraturan 'rganisasi (ang


J>+$H SKP-PR$KT#K :

La#ora% Ki%er3a Pra'ti' Bi!a%) I%!(tri *Far$a(i, Ko($eti', OT, Ma'$i%+

Ba)ia% Pe%)a.a(a% Mt



/ )ekerja selama 5 tahun di %idang industri

2 elakukan dan&atau %ertanggung jaa%

pada uji la%'rat'rium dan ;alidasi met'da

analisa3 elakukan dan&atau %ertanggung jaa%

pada uji sta%ilitas


pada "ara )erla%'rat'rium Yang )aik


pada #nspeksi Diri


pada Penanganan Keluhan K'nsumen, E%at

Kem%alian Dan Penarikan E%at Jadi


pada Kali%rasi, Kualifikasi dan alidasi


Pe!o$a% Re-Serti&i'a(i Ko$#ete%(i A#ote'er //



pada >KK dan K3 9=HS


pada Pen(usunan Data Pendukung >ntuk

Registrasi

/4 elakukan dan&atau %ertanggung jaa%

pada Pelaksanaan pelatihan dan k'mpetensi

kar(aan di )agian Pengaasan utu// ematuhi peraturan 'rganisasi (ang


J>+$H SKP-PR$KT#K :

Ba)ia% Pe$a(tia% Mt





pada pen(elidikan kegagalan, pen(impangan%ets, pr'sedur peng'lahan dan pengemasan

ulang


pada Ranang )angun @asilitas Dan

Pen(iapan Sertifikasi "PE)

7 elakukan #nspeksi Diri




6 elakukan Penilaian Pemas'k

8 elakukan Pengel'laan Pengendalian

D'kumen

1 )ertanggung jaa% pada pr'gram dan uji

sta%ilitas

0 )ertanggung jaa% pada pr'gram Kali%rasi,

Kualifikasi dan alidasi



Registrasi

// elakukan dan&atau %ertanggung jaa%

pada pen(impanan d'kumen pr'duksi dansampel pr'duk 9retained samples


pada pelaksanaan Produ!t "uality Revie#

9PR atau Annual Produ!t Revie# 9$PR


pada Pelaksanaan pelatihan dan k'mpetensi

kar(aan di )agian Pemastian utu

/7 ematuhi peraturan 'rganisasi (ang


J>+$H SKP-PR$KT#K :

Ba)ia% Pro!'(i







2 emahami Desain @'rmula


pada Penanganan )ahan&aterial

7 elakukan dan&atau %ertanggung jaa%pada Pr'ses Pem%uatan E%at


pada >KK dan K3 9=HS


pada Ranang )angun @asilitas Dan

Sertifikasi "PE)

8 elakukan #nspeksi Diri


pada Kali%rasi, Kualifikasi dan alidasi


pada Pengendalian Peru%ahan

/4 ematuhi peraturan 'rganisasi (ang


J>+$H SKP-PR$KT#K :

Ba)ia% Pe%elitia%, Pe%)e$1a%)a% Se!iaa% Far$a(i, !a%/ata Technical Services

*'. Ke)iata% Pra'ti' Pro&e(i B'tiA!a/Ti!a'

Pela'(a%aa% *Perolehan SKP-Praktik +


2 emahami @'rmulasi

3 emahami Tekn'l'gi @armasi

7elakukan dan&atau %ertanggung jaa%

pada Pengem%angan )ahan Kemas

5

elakukan dan&atau %ertanggung jaa%


Registrasi

6ematuhi peraturan 'rganisasi (ang


J>+$H SKP-PR$KT#K :

Ba)ia% Ma%a)e$e% Per(e!iaa%




2


pada Pengadaan )ahan, )arang >ntuk

Pr'duksi


pada Pengel'laan Iudang dan Pengel'laan




Pen(impanan

7


pada Pr'duti'n Planning $nd #n;ent'r(

"'ntr'l



J>+$H SKP-PR$KT#K :

Ba)ia% Re)latori a% I%&or$a(i Se!iaa% Far$a(i





terhadap Pr'ses Penilaian&Registrasi Pr'duk

3enerapkan, ens'sialisasikan, en(usun

Peraturan Dan Ketentuan


pada Pr'ses Sertifikasi


pada #nf'rmasi Pr'duk Kepada Klien

6


pada Pr'ses Perm'h'nan #Bin Dan

elakukan Pelap'ran Hasil >ji Klinik


pada Pelap'ran =SE

1






J>+$H SKP-PR$KT#K :

F6 La#ora% Ki%er3a Pe$1ela3ara%

No"No$or Serti&i'at/ No$or SK Pe%)r(aera / No$or SK Pe%)r( P(at

0$laSKP

Pe%er1it Serti&i'at

/. 44/&P"-#$#S)Y&24// 9Seminar $3 P" #$# Sura%a(a

2. 4/0&P"-#$#Jak%ar&24/2 9Seminar ) 3 P" #$# Jak%ar

3. 433&PD-#$#Jatim&24/2 9"PK) 27 PD #$# Jatim

7. 417&PD-#$#Jatim&24/3 9Seminar D 25 PD #$# Jatim

5. 486&P"-#$#S)Y&24// 9Seminar = 7 P" #$# S)Y

6. Diskusi Kasus 92 7

8. Kajian peer Re;ie 92 7

1. em%aa jurnal A menjaa% kuis 97 1

0. 488&PD-#$#Jatim&24/5 9Panitia Seminar 9/ / PD #$# Jatim

/4. 481&PD-#$#Jatim&24/5 9Panitia Seminar 92 / PD #$# Jatim




//.

/2.

/3.

J>+$H SKP-P=)=+$J$R$* : 88

G6 La#ora% Ki%er3a Pe%)a1!ia%

No"No$or Serti&i'at / No$or SK Pe%)r(

aera0$la

SKPPe%er1it Serti&i'at

/. 4/2&P"-#$#Jatim&24/3 9Pen(uluhan 9/ 2

2. 473&P"-#$#Jatim&24/3 9Pen(uluhan 92 2

3. 454&P"-#$#Jatim&24/7 9Pen(uluhan 93 2

7. /31&PD-#$#JKT&24/7 9)aks's Katarak 9/ 2

5. /18&PD-#$#JKT&24/5 9)aks's Katarak 92 2

6. Pengurus Daerah #$# Jatim 97 tahun 24 5 SKP&Tahun - selama 7 tahun

8.

1.

0.

/4.

J>+$H SKP-P=*I$)D#$* : 34

46 La#ora% Ki%er3a P1li'a(i / Pe%)e$1a%)a%

No"No$or Serti&i'at/ No$or SK Pe%)r(

aera0$la

SKPPe%er1it Serti&i'at

//.

/2.

/3.

/7.

/5.

/6.

/8.

/1.

/0.

24.

J>+$H SKP-P>)+#K$S# &P=*I=)$*I$* :

REKAPIT8$ASI PERO$EHAN SKP :




N

oDomain Kiner(a

J0mla1

SKP

Pemen01an

S9ara&1 omain Kiner?a 'ra,ti, $$ 60 @ $52 omain Kiner?a 'em#e"a?aran $$ 60 @ $53 omain Kiner?a 'enga#dian 30 $-5 @ 22-5

)omain Kiner?a '%#"i,ai (

'engem#angan0

0 @ 3$-5

!ota" pero"ehan SK' 18) 150

Lampiran 5

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN IRI *RP+

*ama : it'r Rihard', S.Si., $pt.

*'. $ngg'ta #$# : 4/45/0124434/56

Tahun ke : / & 2 & 3 & 7 & 5

1. Re%ca%a Pe%)e$1a%)a% iri !ala$ Ki%er3a Pro&e(io%al

Renana Kegiatan :

/ empertahankan jam praktek kerja kefarmasian di $p'tek

2 eningkatkan K#= kepada pasien

3 emper%an(ak pem%uatan PR, Daftar Tilik Skreening Resep dan PR

2. Re%ca%a Pe%)e$1a%)a% iri !ala$ Ki%er3a Pe$1ela3ara%

Renana Kegiatan :

/ engikuti seminar @$P$ di ala(sia2 +e%ih sering mengikuti K'ngres #$#

3 +e%ih sering mengikuti pelatihan-pelatihan dan 'rksh'p (ang diadakan 'leh #$#

7" Re%ca%a Pe%)e$1a%)a% iri !ala$ Ki%er3a Pe%)a1!ia%

Renana Kegiatan :

/ enjadi angg'ta pengurus #$#

2 elaksanakan pen(uluhan Dagusi%u di area pemukiman

3 +e%ih sering mengadakan )akti S'sial kepada mas(arakat k'r%an %enana alam

8" Re%ca%a Pe%)e$1a%)a% iri !ala$ P1li'a(i Il$ia/Po#ler Ke&ar$a(ia%

Renana Kegiatan :/

2

3.

9" Re%ca%a Pe%)e$1a%)a% iri !ala$ Pe%)e$1a%)a% Il$/Pe%!i!i'a%

Renana Kegiatan :

/

2

3.




No o$ai% Pro#or(i a%) i%)i% !ica#ai *:+

/. Kinerja Pr'fesi'nal 74 C 54L

2. Kinerja Pem%elajaran 74 -54L

3. Kinerja Penga%dian 5 C /5L

7. Kinerja Pu%likasi #lmiah&P'puler Kefarmasian 45. Kinerja Pengem%angan #lmu dan Pendidikan 4

DAFTAR TI$IK SKRINING RESEP DTSR#

Nomor Kode

Reep(S,rining

: (001 !angga" : 15 Sep 201)

S%rining ) Asal-0s0l Rese# Fa%&a1. ari o,ter : dr. Ronn B- Sp.KK V Va"id &n7a"id 4erag%,an2. A"amat do,ter : KB 4an%r 205 A V Va"id- c"ear &n7a"id 4erag%,an3. S&' o,ter : 331225(0205 V Va"id &n7a"id 4erag%,an

4aih #er"a,% Kada"%Cara). !d tgn('araf do,ter : Ada V

Va"id &n7a"id 4erag%,an

5. !angga" pen%"ian 15 Sep 201) V


Ke0&0san Ao&e%er V

$olos Tola%

S%rining * Asal-0s0l Pasien# Fa%&a6. Nama 'aien : N. +o, V Va"id &n7a"id 4erag%,an$. Dm%r 'aien : 36 tah%n V Va"id &n7a"id 4erag%,an8. eni ,e"amin : <a,i"a,i ( Perem0an V +K9. /erat /adan t%"i,an : Va"id V &n7a"id 4erag%,an10. !inggi /adan t%"i,an : Va"id V &n7a"id 4erag%,an11. A"amat e"a t%"i,an : S%ra#aa Bar0 pindahkan ke P%R

Ke0&0san Ao&e%er V $olos Tola%

S%rining + Oba&-oba& 9ang "imin&a#

)*! Nama "agang Nama Generi% B&%!

Se"iaan

Ke%0a&

an Dosis J0ml

a1

Dosis

TeraiEr1a ) Fa;ial <as1 - $i=0i" - +> +

Er1a 2 orning

ois&

- ?ream - )> 2

Per@e;& S1ile"

Normal

- Gel - )> *

Er1a 4 Eening

ois&

- ?ream - )> 2

?orre;&ie ?ream

3,

- ?ream - )> *

Sa&0la - - *

S%rining 2 Sesi%asi Permin&aan# Fa%&a Permin&aan13. 'ermintaan ara 'a,ai +#at !ida, ada permintaan cara pa,ai o#at

1). 'ermintaan At%ran 'a,ai +#at !ida, ada at%ran pa,ai o#at15. 'ermintaan ara peniapan +#at !ida, ada permintaan cara peniapan o#at16. &nformai

,h%%("ainna

V !ida, Ada Ada- e#%t,an

S%rining 3 Analisis Keses0aian Farmase&is# Ses0ai%an "engan S%rining 21$. Kee%aian #ent%, ediaan dan ta#i"ita o#at V Se%ai !ida, e%ai18. Kee%aian antara poteni dan doi V Se%ai !ida, e%ai19. &n,ompati#i"ita V Kompati#e" &n,ompati#e"20. ara 'a,ai +#at V /enar !ida, #enar21. At%ran 'a,ai +#at dan <ama 'em#erian V /enar !ida, #enar

Si%a Ao&e%er Hasil %om0ni%asi22. Konrmai ,e do,ter Ea- 'er"% !ida, per"%23. Kom%ni,ai ,e paien Ea- per"% !ida, per"%

Ke0&0san Ao&e%er V $an(0& Di&0n"a Di&ola%

S%rining 4 Analisis Per&imbangan Klinis# San"ing%an "engan PR Pasien a"a %0n(0ngan*

sebel0mn9a




2). Adana riCaat a"ergi pada paien V Ada !ida, ada25. Rea,i ata efe, amping pengg%naan Ada ( 'ernah V !d, Ada ( !d,

'ernah26. &ntera,i antar ,omponen o#at Ada maa"ah V !d, ada maa"ah2$. Kee%aian doi dengan ,ondii paien V Se%ai !ida, e%ai28. Ba"ha" ,h%% terhadap paien !ida, ada V Ada- e#%t,an A"ergi penii"in-

m%dah r%am

Si%a Ao&e%er Hasil %om0ni%asi29. Konrmai ,e do,ter Ea- 'er"% !ida, per"%30. Kom%ni,ai ,e paien Ea- per"% !ida, per"%


?a&a&an

Tamba1an

Ada camp%ran ,rim ma"am 1 : 1 antara erha 6 dengan 50- dengan mengg%na,an pat%"a

ampai #ata h%r%f FeG

DAFTAR TI$IK SKRINING RESEP DTSR#

Nomor Kode

Reep(S,rining

: (002 !angga" : $ Apri" 2015

S%rining ) Asal-0s0l Rese# Fa%&a1. ari o,ter : dr. Ronn B- Sp.KK V Va"id &n7a"id 4erag%,an

2. A"amat do,ter : em#atan <ima V Va"id- c"ear &n7a"id 4erag%,an

3. S&' o,ter : 331225(0205 V Va"id &n7a"id 4erag%,an4aih #er"a,% Kada"%Cara

). !d tgn('araf do,ter : Ada V


5. !angga" pen%"ian $ Apri" 2015 V


Ke0&0san Ao&e%er V

$olos Tola%

S%rining * Asal-0s0l Pasien# Fa%&a6. Nama 'aien : N. +o, V Va"id &n7a"id 4erag%,an$. Dm%r 'aien : 36 tah%n V Va"id &n7a"id 4erag%,an8. eni ,e"amin : <a,i"a,i ( Perem0an V +K9. /erat /adan t%"i,an : Va"id V &n7a"id 4erag%,an10. !inggi /adan t%"i,an : Va"id V &n7a"id 4erag%,an

11. A"amat e"a t%"i,an : S%ra#aa Bar0 pindahkan ke P%RKe0&0san Ao&e%er V $olos Tola%

S%rining + Oba&-oba& 9ang "imin&a#

)*! Nama "agang Nama Generi% B&%!

Se"iaan

Ke%0a&

anDosis

J0ml

a1

Dosis

TeraiSiml9 Remoe - Gel - +> ) -

Er1a ) Fa;ial <as1 - $i=0i" - +> ) -A;ne ?lari@9ing

$o&ion

- $o&ion - )> ) -

Er1a 2 orning

ois&

- ?ream - )> ) -

T< Da9 ?ream - ?ream - )> ) -T< Nig1& ?ream - ?ream - )> ) -

Er1a ? Ser0m - $i=0i" - *> ) -

Gl9;ore ), - ?ream - )> ) -?orre;&ie ?ream

*3

- ?ream - )> ) -

$A *PP - $i=0i" - )> ) -

S%rining 2 Sesi%asi Permin&aan# Fa%&a Permin&aan13. 'ermintaan ara 'a,ai +#at !ida, ada permintaan cara pa,ai o#at1). 'ermintaan At%ran 'a,ai +#at !ida, ada at%ran pa,ai o#at15. 'ermintaan ara peniapan +#at !ida, ada permintaan cara peniapan o#at16. &nformai

,h%%("ainna

V !ida, Ada Ada- e#%t,an

S%rining 3 Analisis Keses0aian Farmase&is# Ses0ai%an "engan S%rining 21$. Kee%aian #ent%, ediaan dan ta#i"ita o#at V Se%ai !ida, e%ai18. Kee%aian antara poteni dan doi V Se%ai !ida, e%ai

19. &n,ompati#i"ita V Kompati#e" &n,ompati#e"20. ara 'a,ai +#at V /enar !ida, #enar21. At%ran 'a,ai +#at dan <ama 'em#erian V /enar !ida, #enar

Si%a Ao&e%er Hasil %om0ni%asi




22. Konrmai ,e do,ter Ea- 'er"%23. Kom%ni,ai ,e paien V Ea- per"% ara pa,ai dan cara penimpanan te"ah di?e"a,an


S%rining 4 Analisis Per&imbangan Klinis# San"ing%an "engan PR Pasien a"a %0n(0ngan*

sebel0mn9a2). Adana riCaat a"ergi pada paien V Ada !ida, ada25. Rea,i ata efe, amping pengg%naan Ada ( 'ernah V !d, Ada ( !d,

'ernah26. &ntera,i antar ,omponen o#at Ada maa"ah V !d, ada maa"ah2$. Kee%aian doi dengan ,ondii paien V Se%ai !ida, e%ai28. Ba"ha" ,h%% terhadap paien !ida, ada V Ada- e#%t,an A"ergi penii"in-

m%dah menga"ami

r%am ,%"it

Si%a Ao&e%er Hasil %om0ni%asi29. Konrmai ,e do,ter Ea- 'er"%30. Kom%ni,ai ,e paien V Ea- per"% Kom%ni,ai ter,ait riCaat a"ergi paien


?a&a&an

Tamba1an

Ada camp&ran krim malam 1 ' 1 antara erha ( dengan $$)*+ dengan mengg&nakan spat&la

sampai batas h&r&# ,e




PATIENT EDI?ATION RE?ORD PR#

Nama : N. +o, Ke"amin @ Stat% : < ( P DCs (

Ana,Dia : 36 tah%n !ercatat

'ertama

: !g" 15 Sep

201)No. Kart%

A%rani

: tida, pa,ai a%rani 'e,er?aan : HiraCata

A"amat <eng,ap : S%ra#aa Ra(S%,% :

Kondii %m%m

'aien

: Harna ,%"it paien ter"ihat ,%rang rata dan ,%am

'ena,it

%m%m(pec

: 4e"ama- Biperpigmentai

RiCa9a& Pemeri%saan $abora&ori0m :Tanggal Nama

$abora&ori0m

Parame&er

$abora&ori0m

Ang%a $ab Ang%a

Normal

Re@erensi

RiCa9a& Alergi :Tanggal Jenis Alergi Karena Oba& Sebab lain In&ensi&as deskripsi

umum#15 Sep

1)

'enii"in +#at Io"ongan

'enii"in

15 Sep1)

R%am K%"it e#%

RiCa9a& Pengoba&an :Tanggal Diberi%an Oba& Do%&er en0lis

R/

Re@! S%rining R/ In"i%asi catatan

khusus#15 Sep

1)

rha1- rha)- 'SN-

rha6- 50- Spat%"a

r. Ronn B- Sp.KK !SR 001 Re?%7enation !herap

$ Apr 15 Simp" Remo7e-

rha1- A< "arifing

<ot- rha)- !H a

ream- !H Nightream- !H a

ream- rha

r. Ronn B.-

Sp.KK

!SR 002 Re?%7enation !herap




Ser%m- I"core 10-

orrecti7e ream 25-

<A2 ''

RiCa9a& ?o9 Rese :Tanggal Diberi%an Oba& Do%&er en0lis

R/

Re@! S%rining R/ In"i%asi catatan

khusus#15 Sep

1)

rha1- rha)- 'SN-

rha6- 50- Spat%"a

r. Ronn B- Sp.KK !SR 001 Re?%7enation !herap

$ Apr 15 Simp" Remo7e-

rha1- A< "arifing

<ot- rha)- !H a

ream- !H Night

ream- !H a

ream- rha Ser%m- I"core 10-

orrecti7e ream 25-

<A2 ''

r. Ronn B.-

Sp.KK

!SR 002 Re?%7enation !herap

RiCa9a& Konseling :Tanggal Targe&/Toi% DRP Dr0g

Rela&e"

Problem#

?aaian r;n moni&oring in&erensi r;n

1ome ;are

$ Apr

201)

Re?%7enation !herap

Pe!o$a% Re-Serti&i'a(i Ko$#ete%(i A#ote'er 2/




NT! "N#$%&' (NS&NT)*

No. & : 001(&(201) !angga" : 15 Sep201)

/ahCa aa te"ah memahami dan menerima ?aa a%han ,efarmaian dariApote,er #er%pa pen?e"aan- %raian- naehat(ad7i- perhatian dan informai"eng,ap mengenai o#ato#at ang a,an saa/kel&arga saa g%na,an

e#agaimana metina./ahCa saa/kel&arga saa #eredia memat%hi ha"ha" tere#%t di ata dana,an meminta ,on%"tai ?i,a ,ondii memer"%,anna terma%, %nt%,di"a,%,an monitoring- ,%n?%ngan home 0isite dan(ata% tinda,antinda,ana%han ,efarmaian "ain ang dipandang per"% e%ai pertim#angan Apote,er.

'aien(,e"%arga-

N9! O9o%

Apote,er-

.i;&or Ri;1ar"o S!Si! A&

NT! "N#$%&' (NS&NT)*

No. & : 002( !angga" : $ Apr 2015

/ahCa aa te"ah memahami dan menerima ?aa a%han ,efarmaian dariApote,er #er%pa pen?e"aan- %raian- naehat(ad7i- perhatian dan informai"eng,ap mengenai o#ato#at ang a,an saa/kel&arga saa g%na,ane#agaimana metina.

/ahCa saa/kel&arga saa #eredia memat%hi ha"ha" tere#%t di ata dana,an meminta ,on%"tai ?i,a ,ondii memer"%,anna terma%, %nt%,di"a,%,an monitoring- ,%n?%ngan home 0isite dan(ata% tinda,antinda,ana%han ,efarmaian "ain ang dipandang per"% e%ai pertim#angan Apote,er.

'aien(,e"%arga-

N9! O9o%

Apote,er-

.i;&or Ri;1ar"o S!Si! A& dib&at rangkap 2 ' &nt&k dok&men pasien dan &nt&k apoteker



Lampiran + ,

BERKAS PORTOFO$IO

PEBE$AJARAN APOTEKER

Nama : Victor Richardo- S.Si.- Apt

Nomor Anggota: 010519820030156




Da&a Priba"i

Nama : Victor Richardo- S.Si.- Apt

Nomor Anggota : 010519820030156

!empat(tangga" "ahir : S%ra#aa- 1 4ei 1982

Stat% : eni%a1(/e"%m 4eni,ah

Agama : &"am

A"amat tempat tingga" : ". S%matera 1$1- S%ra#aaA"amat %rat men%ratJ : ". S%matera 1$1- S%ra#aa

A"amat emai" : 7ichrichahoo.com

No !e"p(Bandphone : 082999213)56

RiCa9a& Pen"i"i%an Formal:

Ta10nS&ra&a/

Pro@esi

Ins&i&0si Pen"i"i%an

)777 S) Farmasi 8niersi&as Pa"(a"(aran

*,,, Pro@esi

Ao&e%er

8niersi&as Pa"(a"(aran


Ber%as ini berisi :

1. ata pribadi pengisi porto#olio2. embar isian porto#olio pembelaaran

Apoteker 3. Reka it&lasi orto#olio A oteker

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



Pengalaman A%a"emis:

• Peng1argaan "an Pen;aaian Pro@esional

Ta10nPeng1arga

an

Pemberi

Peng1argaanDes%risi Peng1argaan

- - - -

• Pen"i"i%an Pro@esi Terser&i%asi

Ta10n Ser&i%a&Pemberi

Ser&i%a&

Ke&eramilan a&a0 ilm0

enge&a10an 9ang "i"aa&*,,) Kome&ensi 8niersi&as

Pa"(a"(aran

*,,3 Kome&ensi IAI S0raba9a

*,)) Kome&ensi IAI S0raba9a

• Kei%0&ser&aan "alam $o%a%ar9a/seminar/ela&i1an

Ta10n$o%a%ar9a/seminar/ela

&i1an

$embaga

Pen9e"ia

Ke&eramilan a&a0 ilm0

enge&a10an 9ang

"i"aa&

• P0bli%asi "alam Kon@erensi

Ta10n Kon@erensi$embaga

Pen9elenggara J0"0l resen&asi




• Pengalaman sebagai Pembi;ara

Ta10n Nama For0m J0"0l resen&asi

RiCa9a& Pe%er(aan:

Perio"e

Ker(aNama Ins&ansi Posisi

*,))- es&! Ao&e% Er1a*) Ao&e%er Penangg0ng JaCab Ao&e%




$EBAR PORTOFO$IO PEBE$AJARAN

Nama Apote,er : LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

!empat 'ra,ti, : LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

!angga" 'em#e"a?aran : LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

!opi, ang dipe"a?ari : LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLkode

"emen Kompeteni ang ingin dicapai : LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

kode

t&liskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker "ndonesia

PERTANAAN REF$EKSI:1. Ketrampi"an ata% pengetah%an apa ang ingin Anda pe"a?ariM

2. 4engapa tertari, mempe"a?ari ha" tere#%tM


No.Dr%t 'ortofo"io



TAHAP PERSIAPAN:1. /erapa "ama t%?%an pem#e"a?aran tere#%t diharap,an tercapaiM LLLLLLLLLLL

?am ( haricoret ang tidak perl&

2. Se#erapa penting topi, tere#%t mend%,%ng pe,er?aan AndaM lihat halamanberik&tna

I%na,an ta#e" #eri,%t ini %nt%, mem#ant% mengidenti,ai ting,at

,epentingan topi, tere#%t Berilah tanda silang pada kolom ang ses&ai &nt&k

setiap pernataan dalam tabel berik&t ini5

T0(0anPembela(aran

Ti"a%

en&ingsamase%a

li

K0rangPen&ing ?0%0Pen&ing Pen&ing Sanga&en&ing

SK+R : 0 1 2 3 )

'engem#angan

diriKepentingan

pe"anggan da"am

"aananKema?%an e?aCat

apote,erKema?%an intit%i

tempat ,er?a

3. 'i"ihan pem#e"a?aran apa ang a,an Anda %aha,an %nt%, mencapai t%?%anpem#e"a?aran tere#%tM%isalna' belaar mandiri+ mengik&ti seminar/ smposi&m ilmiah/ kon#erensi+ mengik&ti

pelatihan. Anda dapat mengg&nakan lebih dari 1 metode pembelaaran &nt&k mencapai

t&&an pembelaaran terseb&t.

I%na,an ta#e" #eri,%t %nt%, mem#ant% mengana"ii metode pem#e"a?aran

ang Anda pi"ih

Pili1a

n Des%risi A%&ii&as Ke0n&0ngan Ker0gian

Kegia&an

&erili1 #1.

2.

3.

).

TAHAP PE$AKSANAAN:

• Ketrampi"an ata% pengetah%an apa ang te"ah Anda dapat,an e"ama proepem#e"a?aran tere#%tMrincian in#ormasina dapat dilan&tkan pada lembar kertas ang terpisah bila tempat ang tersedia k&rang menc&k&pi




TAHAP E.A$8ASI:1. Apa,ah hai" pem#e"a?aran ang Anda dapat,an %dah e%ai eperti ang

diharap,anM

O EA O !&AK

2. i,a EA-e#erapa #ear pencapaian AndaM

OSeen01n9a !ercapai OSebagian !ercapai

3. i,a EA- #eri,an #e#erapa ;on&o1 &in"a%an ang a,an Anda ap"i,ai,an ditempat pra,ti,

). i,a EA- man@aa& apa ang a,an Anda #eri,an pada tempat pra,ti,M

5. i,a EA- apa,ah Anda ingin mempe"a?arina "e#ih da"am "agiM

6. i,a TIDAK dan Sebagian !ercapai- mengapa Anda tida,( ,%rang dapatmencapai t%?%an pem#e"a?aran tere#%tM




$. i,a TIDAK dan Sebagian !ercapai- apa ang a,an Anda "a,%,an #eri,%tnaM

O !ida, ada- aa meraa %dah c%,%p.

O 4eng,a?i ,em#a"i proe ang %dah aa "a,%,an dan mencari

pene#a# ,egaga"an.

O 4encari topi, #ar% %nt%, dipe"a?ari.

'er,egiatan

REKAPIT8$ASI PORTOFO$IO?a&a&an : SKA" 6 Standar Kompetensi Apoteker "ndonesia 2*11 ampiran 7

No!

8r0&

Ko"e 8ni&

Kome&ensi

SKAI#

Toi% 9ang Diela(ariTanggal

0lai

Tanggal

Selesai1.

2.

3.

).

5.

6.

$.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

1).

15.

16.

1$.




No!

8r0&

Ko"e 8ni&

Kome&ensi

SKAI#

Toi% 9ang Diela(ariTanggal

0lai

Tanggal

Selesai

18.

an&tkan ses&ai keperl&an 5

Kunci Jawaban Logbook & Borang Untuk Resertifikasi (Victor Richardo).doc

Documents