Kuliah Psikotropik(Modul Saraf Jiwa)nnmbbabababannannmnmnmnmnmnjnjhjhjhjhjhdjhdgdgdggdgdgdgdgdnmnmnmnmnm

7/23/2019 Kuliah Psikotropik(Modul Saraf Jiwa)nnmbbabababannannmnmnmnmnmnjnjhjhjhjhjhdjhdgdgdggdgdgdgdgdnmnmnmnmnm

1/58

PSIKOTROPIKWawaimul i A rozal


2/58

PENDAHULUAN

Psikotropik adalah obat yang

mempengaruhi fungsi perilaku, emosi dan

pikiran yang biasa digunakan dalam

bidang psikiatri atau ilmu kedokteran jiwa.

Psikofarmakologi adalah ilmu yang

mempelajari kimiawi, mekanisme kerja

serta farmakologi klinik dari psikotropik


3/58

Berdasarkan penggunaan klinik, psikotropik

dapat dibedakan menjadi 4 golongan:

(1)antipsikosis (major tranquilizer,

neuroleptik);

(2)antiansietas (minor tranquilizer);

(3)antidepresi(4)antimania (mood stabilizer).

PENDAHULUAN


4/58

I. ANTIPSIKOSIS

A.Antipsikosis tipikal golongan fenotiazin :Klorpromazin, flufenazin, perfenazin,tioridazin, trifluperazin

B.Antipsikosis tipikal golongan lain :

Klorprotiksen, droperidol, haloperidol,loksapin, molindon, tioktiksen

C.Antipsikosis atipikal : Klozapin, olanzapin,risperidon, quetiapin, sulpirid, ziprasidon,

aripriprazol, zotepin, amilsulpirid


5/58

II. ANTIANSIETAS

Golongan benzodiazepin :

Diazepam, alprazolam,klordiazepoksid,klonazepam, klorazepat. Lorazepam

Golongan lain : buspiron, zolpidem


6/58

III. ANTIDEPRESI

Golongan trisiklik : Imipramin, amitriptilin Golongan heterosiklik (generasi kedua dan

ketiga)Amoksapin, maprotilin, trazodon,bupropion, venlafaksin, mirtazapin,nefazodon

Golongan Selective Serotonin ReuptakeInhibitors(SSRIs):

Fluoksetin, paroksetin, setralin,fluvoksamin, sitalopram

Penghambat MAO : Isokarboksazid, fenelzin Golongan serotonin norepinephrin reuptake

inhibitor(SNRI) : Venlafaksin


7/58

IV. ANTIMANIA (mood stabi l izer)

Litium

Antimania lain: karbamazepin, asamvalproat

V. PSIKOTOGENIK

Meskalin, dietilamid asam lisergat danmarijuana (ganja)


8/58

I. Antipsikosis

Bermanfaat pada terapi psikosis akut maupunkronik, suatu gangguan jiwa yang berat.

Ciri terpenting obat antipsikosis ialah : (1) ber-

efek antipsikosis, yaitu berguna mengatasiagresivitas, hiperaktivitas dan labilitas emosionalpada pasien psikosis; (2) dosis besar tidakmenyebabkan koma yang dalam ataupunanestesia; (3) dapat menimbulkan gejalaekstrapiramidal yang reversibel atau ireversibel(4) tidak ada kecenderungan untukmenimbulkan ketergantungan fisik dan psikis.


9/58

II. Antiansietas

Untuk pengobatan simtomatik penyakit psikoneurosis (=neurosis, keluhan subyektif tanpa gangguan somatikyang nyata dengan fungsi mental-kognitif tidakterganggu) dan berguna untuk terapi tambahan penyakit

somatis dengan ciri ansietas (perasaan cemas) danketegangan mental.

Ansietas didefinisikan sebagai perasaan khawatir atauketakutan yang ditandai dengan gejala fisik sepertipalpitasi, berkeringat dan tanda tanda stres lainnya.

Antiansietas dosis tinggi dan jangka panjang dapatmenimbulkan ketergantungan fisik dan psikis


10/58

III. Antidepresi

Obat untuk mengatasi atau mencegahdepresi mental.

Depresi didefinisikan sebagai gangguan

mental dengan penurunan mood,kehilangan minat atau perasaan senang,adanya perasaan bersalah atau rendahdiri, gangguan tidur atau penurunan seleramakan, sulit konsentrasi atau kelemahanfisik (WHO, 2006).


11/58

IV. Antimaniaatau mood

stabilizerAdalah obat yang kerjanya terutama

mencegah naik turunnya moodpada

pasien gangguan bipolar (sindrom manik-

depresi).


12/58

I. ANTIPSIKOSIS (1)

Tipikal: mempunyai afinitas tinggi dalam

menghambat reseptor dopamin 2, hal inilah

yang diperkirakan menyebabkan reaksi

ekstrapiramidal yang kuat.Atipikal: afinitas yang lemah terhadap dopamin

2, selain itu juga memiliki afinitas terhadap

reseptor dopamin 4, serotonin, histamin,

reseptor muskarinik dan reseptor alfaadrenergik;


13/58

Tipikal: umumnya hanya berespons untuk

gejala positif.

Atipikal: gejala positif (seperti bicara kacau,

halusinasi, delusi) maupun gejala negatif

(miskin kata kata, afek yang datar,

menarik diri dari lingkungan, inisiatif

menurun)

I. ANTIPSIKOSIS (2)


14/58

Hipotesis Skizofrenia

I. THE SEROTONIN HYPOTHESIS OFSCHIZOPHRENIA

Quetiapine, klozapin: inverse agonists

reseptor 5-HT 2A yang memodulasipelepasan dopamine di korteks, region

limbic dan striatum


15/58

II. THE DOPAMINE HYPOTHESIS OF

SCHIZOPHRENIA(1) Banyak obat antipsikotik yang kuat memblok

postsinaptik reseptor D 2 pada ssp

(2) Obat yang menigkatkan aktivitas dopaminergik seperti

levodopa, amphetamines, bromocriptine dan pomorphine,

memperburuk skizofrenia psikosis atau menghasilkan

psikosis de novo pada beberapa pasien

(3) Densisitas Dopamine-receptor telah ditemukan scr

postmortem meningkat pada otak penderita skizofrenia

yang tidak diobati dengan obat antipsikotik.


16/58

III. THE GLUTAMATE HYPOTHESIS

OF SCHIZOPHRENIA

- Hipofungsi reseptor NMDA, yang terletak

di GABAergic interneuron, menyebabkan

berkurangnya pengaruh penghambatan

pada fungsi saraf, yang memberikankontribusi tjd skizofrenia

- Bukti awal menunjukkan bahwa LY2140023,

obat yang bertindak sebagai agonis darireseptor metabotropic glutamat 2/3 (mGLuR2/3),

mungkin efektif dalam skizofrenia.


17/58


18/58

ANTIPSIKOSIS TIPIKAL: KLORPROMAZIN DAN

DERIVAT FENOTIAZIN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


19/58

FARMAKODINAMIK

Efek pada susunan saraf pusat, sistem

otonom, dan sistem endokrin.

Antipsikosis menghambat berbagai

reseptor diantaranya dopamin, reseptor -

adrenergik, muskarinik, histamin H1 dan

reseptor serotonin 5HT2 dengan afinitas

yang berbeda.


20/58

Susunan Saraf Pusat

Klorpromazin (CPZ): Sedasi yang disertai sikapacuh tak acuh terhadap rangsang darilingkungan

CPZ tidak dapat mencegah timbulnya konvulsi

akibat rangsang listrik maupun rangsang olehobat.

Semua derivat fenotiazin mempengaruhiganglia basal, sehingga menimbulkan gejala

parkinsonisme(efek ekstrapiramidal).Dapat mengurangi atau mencegah muntah yangdisebabkan oleh rangsangan pada chemo-receptor trigger zone


21/58

Neurologik

Pada dosis berlebihan, semua derivat fenotiazin dapatmenyebabkan gejala ekstrapiramidal serupa denganyang terlihat pada parkinsonisme.

Dikenal 6 gejala sindrom neurologik yang karakteristikdari obat ini, 4 di antaranya biasa terjadi sewaktu obatdiminum, yaitu distonia akut, akatisia, parkinsonisme dansindrom neuroleptic malignant ; yang terakhir jarangterjadi, 2 sindrom yang lain terjadi setelah pengobatan

berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, berupa tremorperioral (jarang) dan diskinesia tardif.


22/58

Otot Rangka. CPZ dapat menimbulkanrelaksasi otot rangka yang berada dalam

keadaan spastik.Efek Endokrinpada wanita: amenorea,galaktorea, dan peningkatan libido,sedangkan pada pria dilaporkan adanya

penurunan libido dan ginekomastia.Efek sekunder dari hambatan reseptordopamin yang menyebabkan

hiperprolaktinemia, serta kemungkinanadanya peningkatan perubahan androgenmenjadi estrogen di perifer.


23/58

Kardiovaskular.Hipotensi ortostatik, dan

peningkatan denyut nadi saat istirahat,

tekanan arteri rata rata, resistensi perifer,curah jantung menurun dan frekuensi

denyut jantung meningkat

Abnormalitas EKG pada pemakaiantioridazin berupa perpanjangan interval

QT, abnormalitas segmen ST dan

gelombang T. Perubahan ini biasanya

bersifat reversibel.


24/58

Untuk menenangkan keadaan mania

pasien psikosis yang karena hal tertentu

tidak dapat diberi fenotiazin.

Reaksi ekstrapiramidal timbul pada 80%

pasien yang diobati haloperidol.

Susunan saraf pusat.Haloperidol

menenangkan dan menyebabkan tidur

pada orang yang mengalami eksitasi

HALOPERIDOL


25/58

Sistem saraf otonomdapatmenyebabkan pandangan kabur (blurringof vision).

Sistem kardiovaskular dan respirasi.Haloperidol menyebabkan hipotensi, tetapitidak sesering dan sehebat akibat CPZ.

Efek endokrin.Seperti CPZ, haloperidolmenyebabkan galaktore dan responsendokrin lain


26/58

EFEK SAMPING DAN INTOKSIKASI.

Haloperidol menimbulkan reaksi

ekstrapiramidal dengan insidens yang

tinggi, terutama pada pasien usia muda.

Sebaiknya tidak diberikanpada wanita

hamilsampai terdapat bukti bahwa obat

ini tidak menimbulkan efek teratogenik.


27/58


28/58


29/58

ANTIPSIKOSIS ATIPIKAL

DIBENZODIAZEPIN: KLOZAPIN

Efektif untuk mengontrol gejala-gejala psikosis

dan skizofrenia baik yang positif (iritabilitas)

maupun yang negatif (social disinterest danincompetence, personal neatness.

Efek samping dan intoksikasi.Agranulositosis,

Pada pasien yang mendapat klozapin selama 4

minggu atau lebih, risiko terjadinya kira-kira

1,2%. Gejala ini timbul paling sering 6-18

minggu setelah pemberian obat.


30/58

RISPERIDON

Farmakodinamik.Risperidon yang merupakan derivatdari benzisoksazol mempunyai afinitas yang tinggiterhadap reseptor serotonin (5HT2), dan aktivitasmenengah terhadap reseptor dopamin (D2), alfa 1 dan

alfa 2 adrenergik dan reseptor histamin.Indikasi. Indikasi risperidon adalah untuk terapiskizofrenia baik untuk gejala negatif maupun positif.

Efek samping. Secara umum risperidon dapat di-toleransi dengan baik. Efek samping yang dilaporkan

adalah insomnia, agitasi, ansietas, somnolen, mual,muntah, peningkatan berat badan, hiperprolaktinemiadan reaksi ekstra piramidal terutama tardiv diskinesia.


31/58

OLANZAPIN

Farmakodinamik. Olanzapin merupakan derivattienobenzodiazepin, struktur kimianya miripdengan klozapin. Olanzapin memiliki afinitas ter-hadap reseptor dopamin (D2, D3, D4 dan D5),

reseptor serotonin (5HT2), muskarinik, histamin(H1) dan reseptor alfa 1.

Efek samping. peningkatan berat badan dangangguan metabolik yaitu intoleransi glukosa,hiperglikemia, dan hiperlipidemia.

Indikasi. Indikasi utama adalah mengatasigejala negatif maupun positif skizofrenia dansebagai antimania


32/58

QUETIAPIN

Farmakodinamik. Obat ini memiliki afinitas terhadapreseptor dopamin (D2), serotonin (5HT2), dan bersifatagonis parsial terhadap reseptor serotonin 5HT1A yangdiperkirakan mendasari efektivitas obat ini untuk gejala

positif maupun negatif skizofrenia.Indikasi.skizofrenia dengan gejala positf maupunnegatif. meningkatkan kemampuan kognitif pasienskizofrenia seperti perhatian, kemampuan berpikir,berbicara dan kemampuan mengingat membaik.

Efek samping. Efek samping yang umum adalah sakitkepala, somnolen, dan dizziness


33/58

ZIPRASIDON

Farmakodinamik.Obat ini dikembangkandengan harapan memiliki sprektum skizofreniayang luas, baik gejala positif, negatif maupungejala afektif dengan efek samping yang

minimal terhadap prolaktin, metabolik,gangguanseksual dan efek antikolinergik. Obat inimemperlihatkan afinitas terhadap reseptorserotonin (5HT2A) dan dopamin (D2 ).

Efek sampinggangguan kardiovaskular yakniperpanjangan interval QT yang lebih besardibanding antipsikosis lainnya.


34/58

II. ANTIANSIETAS, GOLONGAN

BENZODIAZEPIN

Struktur kimia diazepam dan klordiazepoks


35/58

MEKANISME KERJA BENZODIAZEPIN.Mekanisme kerja benzodiazepin merupakan

potensiasi inhibisi neuron dengan GABAsebagai mediator nya.

EFEK SAMPINGPada penggunaan dosis terapijarang timbul kantuk; tetapi pada takar lajakbenzodiazepin menimbulkan depresi SSP.

Efek antiansietas diazepam dapat diharapkanterjadi bila kadar dalam darah mencapai 300-400 ng/mL; pada kadar yang sama terjadi pulaefek sedasi dan gangguan psikomotor.

Intoksikasi SSP yang menyeluruh terjadi padakadar di atas 900-1.000 ng/mL.

Peningkatan hostilitas dan iritabilitas dan mimpi-mimpi hidup (vivid dreams)dan mengganggu


36/58

TOLERANSI DAN KETERGANTUNGAN

FISIK.Keadaan ini dapat terjadi bila

benzodiazepin diberikan dalam dosis

tinggi dan dalam jangka waktu lama. Jadipemberian golongan obat ini lebih dari 3

minggu sebaiknya dihindari


37/58

BUSPIRON

Golongan azaspirodekandion yang potensial

berguna dalam pengobatan ansietas.

Tidak memperlihatkan aktivitas GABA-ergik dan

antikonvulsi, interaksi dengan antidepresisusunan saraf pusat minimal.

Antagonis selektif reseptor serotonin (5-HTIA);

potensi antagonis dopaminergiknya rendah

Antiansietas efektif yang efek sedatifnya relatif

ringan.


38/58

III. ANTIDEPRESI

Antidepresi generasi pertama (MAO

inhibitor, antidepresi trisiklik), antidepresi

generasi kedua: golongan SSRI (Selective

Serotonin Reuptake Inhibitors) danantidepresi generasi ketiga: golongan

SNRI (Serotonine Norepinephrine Re-

uptake Inhibitor).


39/58

ANTIDEPRESI; ANTIDEPRESI

TRISIKLIK

Imipramin suatuderivatdibenzazepin, danamitriptilinderivat

dibenzosikloheptadinGolongan obat inibekerja denganmenghambat ambilan

kembalineurotransmiter diotak

Ef k P ik l ik P d i l i i i


40/58

Efek Psikologik.Pada manusia normalimipraminmenimbulkan rasa lelah, obat tidak meningkatkan alamperasaan (elevation of mood), dan meningkatnya rasacemas disertai gejala yang menyerupai efek atropin.

Pemberian berulang selama beberapa hari akanmemperberat gejala ini dan menimbulkan kesukarankonsentrasi dan berpikir, serupa dengan yangditimbulkan oleh CPZ.

Pada pasien depresi; terjadi peningkatan alamperasaan.

Susunan Saraf Otonom.Imipramin jelas sekalimemperlihatkan efek antimuskarinik, sehingga dapatterjadi penglihatan kabur, mulut kering, obstipasi dan

retensi urin.Kardiovaskular.hipotensi ortostatik; dalam dosis toksik,imipramin dapat menimbulkan aritmia dan takikardia


41/58

PENGHAMBAT AMBILAN KEMBALI

SEROTONIN YANG SELEKTIF

Kurang memperlihatkan pengaruh terhadapsistem kolinergik, adrenergik atau histaminergik,sehingga efek sampingnya lebih ringan.

Secara spesifik menghambat ambilan serotonin(SSRI = Serotonin selective reuptake inhibitor).

fluoksetin, paroksetin, sertralin, fluvoksamin,sitalopram dan S-sitalopram.

Merupakan inhibitor spesifik P450 isoenzim.Efek samping yang sering adalah mual,penurunan libido dan fungsi seksual lainnya.


42/58

Interaksi farmakodinamik yang berbahaya

akan terjadi bila SSRI dikombinasikan

dengan MAO inhibitor, yaitu akan terjadi

peningkatan efek serotonin secaraberlebihan yang disebut sindrom

serotonindengan gejala hipertermia,

kekakuan otot, kejang, kolapskardiovaskular dan gangguan perilaku

serta gangguan tanda vital


43/58

PENGHAMBAT MONOAMIN-

OKSIDASE

Penghambat MAO tidak hanya menghambat

MAO, tetapi juga enzim-enzim lain, karena itu

obat ini mengganggu metabolisme banyak obat

di hati.MAO dalam tubuh berfungsi dalam proses

deaminasi oksidatif katekolamin di mitokondria.

Penghambat MAO digunakan untuk mengatasi

depresi, tetapi penggunaannya sangat terbatas

karena toksik


44/58

SENYAWA LAIN

AMOKSAPIN.Antidepresi ini merupakanmetabolit antipsikosis loksapin dan memiliki efekantipsikosis.

Dapat menimbulkan gejala akatisia, parkinsonis-me, amenore-galaktore dan diskinesia tardif.

jarang menimbulkan gejala takikardia danaritmia, tetapi tetap perlu hati-hati digunakanpada pasien dengan kelainan jantung, dan tidakdianjurkan pemakaiannya pada pasien infark

jantung


45/58

MAPROTILIN

Antidepresi tetrasiklik; namun memiliki

profil farmakologik dan klinik serta

efektivitas yang mirip imipramin.

Efek samping yang paling umum ialah

kantuk dan efek antikolinergik


46/58

TRAZODON

Derivat triazolopiridin dengan struktur kimiayang berbeda dari antidepresi trisiklik maupuntetrasiklik.

menghambat ambilan serotonin di saraf;

Trazodon berguna bagi pasien depresi disertaiansietas.

Efek samping kantuk, hipotensi ortostatik,namun biasanya hilang dalam 4-6 jam. Agitasi

terjadi pada 1% pasien. Priapisme kira-kira1:6.000, dan bila memerlukan pembedahandapat menyebabkan impotensi permanen


47/58

BUPROPION

Memiliki struktur kimia mirip amfetamin. Seperti

amfetamin, bupropion diduga bekerja lewat efek

dopaminergik.

Efek samping utama berupa perangsangansentral agitasi, ketidaktenangan, ansietas dan

insomnia terjadi pada kira-kira 2% pasien, efek

samping lain yang dapat terjadi ialah : mulut

kering, migrain, mual, muntah, konstipasi dantremor.


48/58

MIANSERIN

Antidepresi golongan tetrasiklik.

Cara kerjanyatidak mempengaruhi am-

bilan kembali amin biogenik tetapi

meningkatkan norepinefrin di neuron otak

dengan jalan menghambat reseptor alfa

adrenergik pada neuron prasinaptik.


49/58

VENLAFAKSIN

Venlafaksin dan metabolit aktifnya O-desme-

tilvenlafaksin bekerja sebagai antidepresi

dengan menghambat ambilan kembali serotonin

dan norepinefrin.Diindikasikan untuk depresi, depresi yang

berhubungan dengan sindrom ansietas, dan

gangguan ansietas sosial. Selain itu, obat ini

juga efektif untuk gangguan obsesif kompulsif,gangguan stress pasca trauma, gangguan panik

dan gangguan disforik prahaid.


50/58

IV MOOD STABIL IZER


51/58

IV. MOOD STABIL IZER;

LITIUMLitium karbonat dikenal sebagai antimania,atau sebagai moodstabilizer karenakerjanya terutama mencegah naik

turunnya moodpada pasien dengangangguan bipolar (manik-depresif).

Karbamazepin, asam valproat danantipsikosis atipikal olanzapin yang

ternyata juga efektif sebagai antimaniadan moodstabilizer

IV MOOD STABIL IZER


52/58

IV. MOOD STABIL IZER;

LITIUMFARMAKODINAMIK. Mekanisme kerja yang pasti darilitium sampat saat ini masih dalam penelitian, tetapidiperkirakan bekerja atas dasar : (1) efek pada elektrolitdan transpor ion yaitu litium dapat mengganti natriumdalam membantu suatu potensial aksi sel neuron, tetapilitium bukan merupakan substrat yang adekuat untukpompa Na, (2) efek pada neurotransmiter, diperkirakanlitium menurunkan pengeluaran norepinefrin dandopamin, menghambat supersensitivitas dopamin, juga

meningkatkan sintesis asetilkolin; (3) efek pada secondmessengers, yakni litium menghambat konversi IP2menjadi IP1 (inositol monofosfat) dan konversi IPmenjadi inositol.


53/58

INDIKASI. Sampai saat ini litium karbonat

dikenal sebagai obat untuk gangguan

bipolar terutama pada fase manik dan

untuk pengobatan penunjang.Pada fase depresif gangguan bipolar,

litium sering dikombinasi dengan

antidepresi

EFEK SAMPING I d k t i liti d h k


54/58

EFEK SAMPING. Indeks terapi litium rendah, makauntuk pemberian yang aman perlu dilakukan pe-mantauan kadar dalam plasma atau serum. Peme-riksaan ini dilakukan 10 -12 jam setelah dosis terakhir.

Efek samping yang terjadi terutama pada saraf yaitutremor, koreatetosis, hiperaktivitas motorik, ataksia,disartria dan afasia

Litium juga dapat menurunkan fungsi tiroid, tetapibiasanya efek ini bersifat reversibel. Dianjurkan

pemeriksaan kadar TSH tiap 6-12 bulan selamapenggunaan.

Pada ginjal, litium dapat menyebabkan nefrogenikdiabetes insipidus yang menyebabkan polidipsia danpoliuria, selain itu juga dapat menyebabkan nefritis

interstisial kronik dan glomerulopati minimal. Pasienyang mendapat litium harus menghindari keadaandehidrasi yang dapat meningkatkan nefrotoksisitasnya.

ASAM VALPROAT DAN


55/58

ASAM VALPROAT DAN

KARBAMAZEPIN

Asam valproat(lihat bab antiepilepsi), ternyatamenunjukkan efek antimania. Efikasinya padaminggu pertama pengobatan seperti litium,tetapi asam valproat ternyata efektif untuk

pasien yang gagal dengan terapi litium. Efeksamping tersering adalah mual.

Karbamazepinjuga digunakan sebagaialternatif terapi gangguan bipolar maupun untukterapi profilaksis. Obat ini juga sering

dikombinasi dengan litium. Dosis yangdigunakan sebagai mood stabilizerseperti dosisuntuk antikonvulsi


56/58

V. PSIKOTOGENIK

Meskalin, (3,4,5 trimetoksifeniletilamin), ialah suatualkaloid yang berasal dari tumbuhan kaktus di AmerikaUtara dan Meksiko dengan rumus menyerupai rumusepinefrin. Meskalin digunakan oleh orang Indian dalamritus keagamaan untuk mendatangkan trance.

Dosis meskalin 5 mg pada orang normal menimbulkanrasa takut, halusinasi visual, tremor, hiperrefleksia danpeningkatan aktivitas simpatik. Meskalin hanyadigunakan dalam penelitian untuk menyelidiki keadaan

yang menyerupai psikosis, tidak untuk terapi ataudiagnostik


57/58

DIETILAMID ASAM LISERGAT

Dietilamid asam lisergat(N,N-dietil lisergamida

atau LSD-25) mempunyai rumus yang me-

nyerupai ergonovin

Dosis 20-100 g yang diberikan pada orangnormal menimbulkan gejala mirip efek

pemberian meskalin, ditambah dengan euforia

atau disforia, depersonalisasi, perasaan curiga

dan sifat agresifZat ini hanya digunakan dalam penelitian untuk

menimbulkan keadaan mirip psikosis.


58/58

Kuliah Psikotropik(Modul Saraf Jiwa)nnmbbabababannannmnmnmnmnmnjnjhjhjhjhjhdjhdgdgdggdgdgdgdgdnmnmnmnmnm

Documents