Kuliah Pleura Unand

Oea khairsyaf

DEPARTEMEN PULMONOLOGI & I.K RESPIRASI FK UNAND - RS M DJAMIL PADANG

EFUSI PLEURA

Efusi Pleura

•Defenisi :

Terbentuknya cairan dalam rongga pleura lebih dari normal

–

• Cairan pleura• Normal cairan pleura < 20 ML

• Fungsi cairan untuk lubrikasi

• Cairan dibentuk dari pleura parietal dan di absorbsi di pleura parietal melalui sistm limp untuk pleura viseral tebal

• Pembentukan cairan 0,01 ml/kg/jamdimana 25 x lebih kecil dr kemampuan absorbsi sist limp

• Capasitas sistim limp menyerab 0,25 ml/kg/ jam

Pergerakan cairan antara kapiler pleura danrongga pleura menurut hkm starling

Q = Lp . A. q (Pcap – Pple) – (Ocap – Ople)

Q; pergerakan cairan

Lp; koefisien filtrasiA; luas pembuluh darahq; kemampuan membran untuk di lewati

P cap; tek hidrostatik kapilerP ple; tek hidrostatik pleuraO cap; tek onkotik kapilerO cap; tek onkotik pleura

Dapat berobah

Tetap

Mek pemb cairan pleura normal

Ple parietal Cavum pleura Ple visceral

+ 30

29

Tek onko

Tek hidro

24

29

+ 5+ 34 + 34

0

29

- 5

6

35

Patogenesis efusi pleura

1.Pembentukan meningkat

– Peningkatan tek intravaskuler pleura ( hidrostatik meningkat )

• Gagal jantung

– Peningkatan cairan di intersisial paru

• Udem paru

– Peningkatan cairan di peritoneum

• Acites

– Peningkatan permeabilitas vaskuler

• Proses peradangan, keganasan

– Peningkatan protein intra pleura

Patogenesis efusi pleura 1.Pembentukan meningkat

– Penurunan tekanan intra pleura • Atelektasis

– Penurunan tekanan koloid osmotik vaskuler• Hipoalbuminemia

– Ruptur ductus torasikus • Chylothorax

– Ruptur pembuluh darah • Hemothorax

Patogenesis efusi pleura

2. Penurunan kemampuan absorbsi – Obstruksi sist limp pleura parietal

• Penekanan oleh masa tumor

– Peningkatan tekanan intravaskuler• Gagal jantung

3. Gabungan no 2 dg no 3• Contohnya pada kasus

• Gagal jantung

• Tumor paru

• ETIOLOGI EFUSI PLEURA• INFEKSI

– TUBERKULOSIS– NON TUBERKULOSIS Pneumonia ( para pneumonia efusi ) Jamur Parasit Virus

• NON INFEKSI – Hipoproteinemia– Neoplasma– Kelainan sirkulasi/ gagal jantung– Emboli paru– Atelektasis

• TRAUMATIK ( HEMOTORAX )

Macam-macam bentuk cairan pleura;

A. Exudat

B. Transudat

C. Darah ( hematotorak )

D. Pus ( empiema )

E. Xilotorak

A. EKSUDAT:– Peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga

akan terjadi perem besan cairan danprotein ke pleura

• Infeksi TB

• Infeksi NON TB ( pneumonia, jamur, virus )

• Keganasan ( Primer , Metastase)

Macam-macam sifat cairan pleura

B. TRANSUDAT :– Perembesan cairan yg tidak/sedikit disertai

perembesan protein– Mekanisme ada 3

• Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler • Penurunan tekanan koloid osmotik kapiler • Penurunan tekanan intra pleuraTerbentuknya cairan bisa ok satu atau lebih mekanisme ini

– etiologi• Gagal jantung• Sirosis hepatis Asites• Atelektasis • Sindrome nefrotik• Meigs syndrome• Keganasan efek secara tidaklangsung oleh proses

keganasan seperti hipoalbumin

Macam-macam sifat cairan pleura

Eksudat Transudat

Rivalta (+) (-)

Protein > 3 gr/ dl < 3 gr/ dl

Kriteria light (+) (-)

Kriteria lightLDH cairan pleura/ LDH serum> 0,6LDH cairan pleura / LDH serum > 2/3protein pleura / serum > 0,5

Perbedaan eksudat dg transudat

Diagnosis

1. Anamnesis

2. PF

3. RO

4. Lab / Analisa cairan pleura

5. Proof punksi ( pembuktian dengan melakukan injeksi pada lokasi yg di curigai )

6. Sitologi cairan pleura

7. Biopsi pleura

1. GAMBARAN KLINIK/ ANAMNESIS• Demam +/-

• Rasa penuh/tak enak didada / nyeri +/-

• Batuk-batuk

• Sesak nafas

• Posisi tidur lebih enak miring ke arah yg sakit

– Gej klinis efusi pleura tergantung jumlah cairan

• Gejala klinis tergantung penyakit dasarnya

2. PEMERIKSAAN FISIS :

– Kelainan (+) bila cairan > 500 cc,

– Inspeksi,

Statis tampak lebih cembung

Dinamis gerakan tertinggal

– Palpasi,

Fremitus, menurun

– Perkusi,

Redup - pekak

– Auskultasi

Suara nafas hilang

RADIOLOGIS PA• Terlihat bila cairan > 300 cc • Sudut kosto preniku tumpul ± 100 cc• Tampak garis Ellis D‘amoiseau• Pendorongan kearah yg sehat• perselubungan homogen dmn lateral lebih tinggi dari medial

•Sela iga melebar

Ro PA

3. RADIOLOGIS

Apabila hasil RO PA meragukan terhadap cairan

o CT-Scan•untuk cairan sedikit 50 cc

o lateral dekubitus kanan/ kiri• Prinsipnya cairan akan berpindah ke tempat yg lebih rendah

Radiologis

4. ANALISA CAIRAN PLEURA

• RIVALTA : + / -• PROTEIN : GR / 100 ML• LEUKOSIT : / mm 3• GLUKOSA : MG / 100 • ADA : U / L• DIFF. COUNT :

– PMN : %– MN : %

• BTA : + / -• Amilase

• Rivalta ; Exudat ( + )Transudat ( - )

• PROTEIN

– Exudat Protein > 3 gr/ dl

– Transudat protein < 3 gr / dl

• LEUKOSIT– Transudat < 1000/mm3

– Exudat > 1000/mm3

• GLUKOSA– < 30 MG / 100 CC :

– PLEURITIS RHEUMATOID– < 60 MG / 100 CC :

– TB– KEGANASAN

– PENURUNAN KADAR GLUKOSA KARENA– GLIKOSIS EKSTRA SELULER– GANGGUAN DIFUSI KARENA KERUSAKAN

PLEURA

• ADA

– Enzim katalase adenosin inosine

– > 70 u/l spesifik TB

• Diffcount– pmn > akut– mn > kronis

• AMILASE– Exudat ( pankreatitis, keganasan, ruptur esofagus )

PENATALAKSANAAN:

1.Obati penyakit dasar

2.Punksi pleura:

–INDIKASI

Diagnostik

Paliatif ( mengurangi gejala; sesak nafas )

Cairan produktif

3.Punksi pleura dapat di lakukan;WSD atau mini WSD

1/6/2012 24

POINT OF ENTRY(First)

Standard:Mid Axillar LineICS 5, 6, 7 for Pleural Effusion

1/6/2012 25

1/6/2012 26

1/6/2012 27

Penatalaksanaan pleurodesis

– Obat-obatan• Antibiotik ( tetrasiklin 1500mg, doxycycline

500mg )• Talk slurry 400 mg/kg, talk 10 gr/ 250 ml• Anti kanker ( bleomycin 60 mg )• Betadin, darah

– Efek samping• Nyeri • Efusi pleura lokulated

• Shunt - pleuroperitonium

C. EMPIEMA

Defenisi ;

Adanya pus dalam rongga pleura

kultur bakteri (+)

WBC > 15000/mm3

protein > 3 gr/dl

Gejala klinis

• Demam tinggi, nyeri dada karena gesekan pleura parietal dg viseral pada keadaan pus masih sedikit

• Batuk-batuk dengan sputum banyak dan jika telahterjadi vistel bronkopleura sputum akan bercapur dg pus. Gambaran radiologis akan tampak “air fluid level “dan di kenal dengan piopneumotorak

• Gejala sama dengan efusi pleura

• Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteripenderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru

Piopneumotorak

Patofisiologi

Std fibropurulen

Std organissi

Stad exudtiva

Cairan sterilWSD (-)

( para pneumonia efusi)

Empiema nesesitasisFistulo bronkopleura

Fibrin (+)WSD (+)

Ph & glukosa ( )LDH ( )

• Fase eksudatif

– Permulaan dimana cairan steril dan encer

– Sel leukosit pmn masih sedikit dan ph normal

• Fase fibropurulen

– Cairan sudah pus, bakteri (+)

– Ph dan glukosa rendah LDH meningkat

• Fase organisasi

– Pus tambah kental “ peel “

– Komplikasi jika tidak di pasang WSD ;• Pus akan keluar sendiri melalui dinding dada di sebut dg

Empiema nesesitasis

• Fistulo bronkopleura

ETIOLOGIEtiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru

• Infeksi paru– Pneumonia, Tuberkulosis, abses

• Bedah torax• Trauma• Esofagus perforasi• Spontan pneumotorak• Torakosentesis• Subdiapragma infeksi• Septisemia• Gigi berlobang dan abses paru sering sebagai sumber

penyebab bakteri anaerob

PENATALAKSANAAN

• Anti biotik sesuai dengan etiologi / kultur

• Anaerob drug of choice adalah metronidazole 3-4x 500mg

• Prinsip tidak boleh ada pus di rongga pleura

• Pemasangan WSD/ torax tube

– Bilasan betadine

• Kapan wsd di lepaskan• Operasi

– Dekortikasi

– Fistulorapi

D. CHYLOTHORAK

• Defenisi; terdapatnya cairan limfe ( chyle) di pleura ok robeknya duc torasikus

• Sifat;– Bakteriostatik – Tidak mengiritasi– Opalesen “ milky “– Tidak berbau busuk– Komposisi

• Kolesterol• Kilomikron• Trigliserida• limfosit

Gejala klinis

• Tergantung penyakit dasar

• Gejala dari efusi pleura ( sesak nafas terutama waktu aktivitas dan perubahan posisi tidur, dada bagian yang sakit terasa penuh )

• Cahexia kerena kehilangan banyak lemak, kolesterol dll

• Produksi cairan meningkat setelah makan yang berlemak

CHYLE

LEMAK

(KILOMIKRON) 2 – 10 x

CYSTERNA CHYLI

• (RETRO PERIT

• Lumbal 2

1500 – 2500 ml / hari

Duk Torasikus

Etiologi• Invasi tumor ganas

– limpoma

• Trauma

• Idiopatik– Kongenital

Pseudochylothorax/ chyliform

• Pseudo/chyliform adalah efusi pleura menyerupai susu dan mengandung tinggi lipid tapi bukan di sebabkan oleh kerusakan duct torasikus.

• Patogenesisnya tidak di ketahui tapi sering ditemukan pada efusi pleura lama rata2 5 tahun

• Gejala klinis asimtomatik• Radiologis tampak penebalan dan kalsifikasi

pleura

EMPIEMA CHYLOUS CHYLOFORM

PUTAR mengendap ( - ) ( - )

ETIL ETER KERUH JERNIH JERNIH

CHOLESTEROL

KRISTAL KOLESTEROL

< 20 MG / DL

( - )

20 – 250 MG/ DL

( - )

20 – 300 MG/DL

( + )

TRIGLISERIDA < 50 MG / DL > 110 MG / DL < 50 MG / DL

KILOMIKRON ( - ) ( + ) ( - )

Penatalaksanaan• WSD

– Untuk tujuan pleurodesis– Kerugian banyak kehilangan lemak,protein,

elektrolit dan limposit sehingga akan terjadi malnutrisi

• Diet rendah lemak• Shunt pleuro peritonium• Torakotomi

– Terapeutik ; reseksi masa tumor– Simtomatik ; ligasi duct torasikus– Diagnostik ; PA

• Sitostatika/ radiasi

E. HEMATOTORAK

• Darah dalam rongga pleura

• Gejala klinis– Sama dengan efusi pleura + penyakit dasar

– Lab; anemia

• Etiologi

– Traumatik, iatrogenik, neoplasma

• Diagnosis

– Etiologi (+)

– Ro torak; efusi pleura

– cairan pleura; darah, Ht > ½ Ht perifer

• Pengobatan

– Penyakit dasar

– WSD

– Torakotomi

• Perdarahan > 200 ml/ jam

• Perdarahan tak berhenti 4-6 jam

SEKIAN TERIMA KASIH