Top Banner
PENYAKIT KULIT VESICO BULOSA INDAH YULIANTO BAG/SMF.I.K.KULIT DAN KELAMIN FK.UNS / RSUD.DR.MOEWARDI SURAKARTA
63

Kuliah Kulit 5 - Dr. Indah Julianto, Dr., SpKK.

Jan 30, 2016

Download

Documents

Wiharesi Putri

kuliah kulit
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

PENYAKIT KULIT VESICO BULOSA

PENYAKIT KULIT VESICO BULOSAINDAH YULIANTOBAG/SMF.I.K.KULIT DAN KELAMIN FK.UNS / RSUD.DR.MOEWARDI SURAKARTAVesikula dan bula

Vesikula : diameter 5mmBula diameter lebih besar dari 5 mmKlasifikasi penyakit vesiko bulosa :Lepuh yang terletak pada Intra epidermal / intra epithelial : Vesikel akantolitik : terjadinya rusaknya perlekatan antar sel/jembatan antar sel : desmosomeNon akantolitik vesikula yang bisanya disebabkan oleh penyakit virus,adanya kematian atau kerusakan beberapa sel epidermisLokasi vesikulaSub Epitelia vesikel :vesikel / bula terletak diantara epithelium dan lamina propria antara lain :Bulous pemphigoidEpidermolysis bulosaDermatitis herpetiformis (Duhrings disease)Erythema multiforme (termasuk grup dermatitis medikamentosa)

Yang termasuk Dermatitis vesiko bulosa kronis :1. Pemfigus2. Pemfigoid bulosa 3. Dermatitis herpetiformis 4. Chronic Bullous Disease of childhood 5. Pemfigoid sikatrisial6. Pemfigoid gestationis

1. PEMFIGUS

DEFINISIPemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis IgG, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.BENTUK

Terdapat 4 bentuk pemfigus ialah :Pemfigus vulgaris Pemfigus eritematosus Pemfigus foliaseus Pemfigus vegetans

Menurut letak celah pemfigus dibagi menjadi dua :a. Di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans.b. Di stratum granulosum ialah pemfigus foliaseus dan variannya pemfigus eritematosus.

Semua penyakit tersebut memberi gejala yang khas, yakni :1. Pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah.2. Pada penekanan, bula tersebut meluas (tanda Nikolski positif).3. Akantolisis selalu positif.4. Adanya antibodi tipe IgG terhadap antigen interselular di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.

Gambaran Klinis

Gambaraan Histopathologis

Gambaran Imunofluresensi : epidermal

EPIDEMIOLOGI

Pemfigus vulgaris (P.V.) merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya :Mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak.PATOGENESIS

Semua bentuk pemfigus mempunyai sifat sangat khas, yakni : 1. Hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis). 2. Adanya antibodi IgG terhadap antigen determinan yang ada pada permukaan keratinosit yang sedang berdiferensiasi.Lepuh pada P.V. akibat terjadinya reaksi autoimun terhadap antigen P.V. Antigen ini merupakan transmembran glikoprotein dengan berat molekul 160 kD untuk pemfigus foliaseus dan berat molekul 130 kD untuk pemfigus vulgaris yang terdapat pada permukaan sel keratinosit.

Target antigen pada P.V. yang hanya dengan lesi oral ialah desmoglein 3, sedangkan yang dengan lesi oral dan kulit ialah desmoglein 1 dan 3. Sedangkan pada pemfigus foliaseus target antigennya ialah desmoglein 1.Desmoglein ialah salah satu komponen desmosom. Komponen yang lain, misalnya desmoplakin, plakoglobin, dan desmokolin. Fungsi desmosom ialah meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa.Epithelial structure.

DESMOSOMESDesmosomes guarantee the integrity of the epithelia, by functioning both as an adhesive complex and as a cell-surface attachment site for the keratin intermediate filaments of the cytoskeleton. Desmosomes are adhesion proteins that contain a series of proteins, particularly desmogleins and desmocollinsglycoproteins of the cadherin supergene family which link to cytokeratins via desmoplakins and plakoglobin . Cadherins are composed of an extracellular domain involved in calcium-dependent binding to adjacent cells, a transmembrane domain, and an intracellular domain that binds to catenins and thence to actin .

T cell involvement in the immune pathogenesis of PV.GEJALA KLINIS

Beberapa faktor etiologi yang lain :Diet : bawang : sebagai pencetus kekambuhanObat : 1. yang mengandung sulfhidryl radical : penicillinamine dan captopril.2. golongan phenol, rifampicin, diclofenac, ACE inhibitor. 3. Beberapa kosmetik.Infeksi virusPaparan sinar ultra violetPerokok, alkoholisme dan berbagai minuman keras lain

DiagnosisAnamnesis yang lengkapPemeriksaan klinis (kulit dan mukosa mulut) dengan semua tanda khusus (Nikolsky sign)., Azbo Hanson sign : ditekan bula kebawah terjadi pelebaran kearah lateral.Pemeriksaan penunjang : Tzank test, Histo PA, Immunologi : ELISA mendeteksi anti bodi terhadap Desmoglein 1 dan 3.,pemeriksaan Immunofluresen Indirek dengan darah penderita.,atau Imunofluoresens direk dengan lesi kulit.,Gambaran Histo PA

Histo PathologyIntra epithelial vesicles or bulla and cleft like spaces are produced by acantolysis These changes are in the stratum spinosum or the prickle cell layerThe basal cell remain attach to the lamina propria and project into the bulla like tombstones.Inflammatory cells are very scanty however eosinophils may be seen.Acantholytic statum spinosum cells occur singly or are in the forms of clumps lying freely within the blister fluid. These cell loose there polyhedral morphology rather they are small rounded and contain hyper chromatic nuclei called the TZANK CELLS.

Tzank Test (dengan menggunakan bula yang masih baru)Imunofluoresensi Direk (A) dan Indirek (B)

Prinsip dasar management PVTujuan utama terapi adalah mengurangi / remisi dari lesi kulit dan mukosaDosis initial, maupun maintenance diberikan seefektif mungkin sehingga efek samping dapat dicegahPenurunan dosis cortico steroid perlahan diturunkan dengan dasar, selama 2 minggu tidak ada lesi baruApabila dengan dosis tinggi tetap timbul lesi baru maka harus dipertimbangkan terapi adjuvant / tambahanObat yang diberikanSteroid sistemik (metyl prenisolone, atau prednison) dengan dosis 1-2 mg/hari dibagi dalam dua dosis.Terapi adjuvant yang sering digunakan :Azathioprine 1 3 mg/kg/hari (untuk mengurangi efek toksisitas steroid)Cyclophosphamide 1 2 mg / kg BB / hari (mempunyai efek toksis yang tinggi, jarang diberikan)Methotrexate (2,5 5 mg / minggu) jarang digunakan

Monitoring Protocol for Patients with Pemphigus on Systemic Corticosteroid Therapy during the First 3 Months of TherapyHarianMingguanBulananDiit rendah garam dan Karbo hidratPengawasan kelainan klinik pada mukosa mulutTiter serum anti epithelial anti bodiTekanan darahEstimasi berat badanPencatatan semua gejala yang adaPemeriksaan darah rutin lengkap pertama selama 1 bln, kemudian tiap 15 hariPemphigoid Bulosa(Cicatrical pemphigoid)Indah YuliantoBag / SMF I.Kesehatan Kulit dan KelaminFK. UNS / RSUD dr Moewardi Surakarta

DEFINISI

Pemfigoid bulosa (P.B.) ialah penyakit autoimun (yang mengenai mukosa dan kulit) kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone.PATOGENESISAntigen P.B. merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.M.Z. (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrana basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom.Terbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif kemudian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dan dermis.Terdapat 2 jenis antigen P.B. ialah yang dengan berat molekul 230 kD disebut PBAgl (P.B. /Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan daripada PB180.

Mekanisme terjadinya bula sup epidermal pada BP

GEJALA KLINISKeadaan umumnya baik. Terdapat pada semua umur terutama pada orang tua. Kelainan kulit terutama terdiri atas bula dapat bercampur dengan vesikel, berdinding tegang, sering disertai eritema. Tempat predileksi ialah di ketiak, lengan bagian fleksor, dan lipat paha. Jika bula-bula pecah terdapat daerah erosif yang luas, tetapi tidak bertambah seperti pada pemfigus vulgaris. Mulut dapat terkena kira-kira pada 20% kasus.HISTOPATOLOGI

IMUNOLOGI

Panel A shows the abdomen of an adult who has pemphigus vulgaris, with extensive erosions, blisters, and erythema. Panel B shows the trunk of an elderly patient with bullous pemphigoid; tense blisters, erythema, and urticarial plaques are visible. Panel C shows the abdomen of a pregnant woman with herpes gestationis, characterized by gyrate erythema and blisters. Panel D shows a child with linear IgA dermatosis; there are characteristic sausage-like lobulated blisters arranged at the periphery of annular, erythematous patches. Panel E shows the hand of a patient with erythema multiforme minor; there are palmar blisters with typical target-like overlying erythema. Panel F shows a woman with toxic epidermal necrolysis who has blisters, denudation of skin, and a serosanguineous exudate over nearly her entire body.

PV is a severe blistering disorder of the mucous membranes and skin associated with IgG autoantibodies against the desmosomal adhesion molecules Dsg3 and Dsg1The pemphigoids are a group of distinct autoimmune subepidermal blistering diseases of the skin associated with IgG antibodies against BP180 and BP230, 2 components of junctional adhesion complexes called hemidesmosomes that are critically involved in the maintenance of dermoepidermal adhesion38

Immunological and clinical characteristics of autoimmune bullous skin disorders.Dermatitis Herpetiformis(Morbus Duhring)Indah JuliantoBag / SMF . I.K.K.K. FK UNS / RSUD.dr.MoewardiSURAKARTA

DEFINISI

Dermatitis herpetiformis (D.H.) ialah penyakit yang menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutama berupa vesikel, tersusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal.ETIOLOGI & PATOGENESIS

Belum pastiPada D.H. tidak ditemukan antibodi IgA terhadap papila dermis yang bersirkulasi dalam serum. Komplemen diaktifkan melalui jafur alternatif.Fraksi aktif C5a bersifat sangat kemotaktik terhadap neutrofil.Sebagai antigen mungkin ialah gluten, dan masuknya antigen mungkin di usus halus, sel efektornya ialah neutrofil. Selain gluten juga yodium dapat mempengaruhi timbulnya remisi dan eksaserbasi.GEJALA KLINIS

D.H. mengenai anak dan dewasa. Perbandingan pria dan wanita 3:2, terbanyak pada umur dekade ketiga. Mulainya penyakit biasanya perlahan-lahan, perjalanannya kronik dan residif Biasaya berlangsung seumur hidup, remisi spontan terjadi pada 10 - 15% kasus.predileksinya ialah di pung gung, daerah sakrum, bokong, daerah ekstensor di lengan atas, sekitar siku, dan lutut. Gejala Klinis (lanjutan)Ruam berupa eritema, papulovesikel, dan vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik. Kelainan yang utama ialah vesikel, oleh karena itu disebut herpetiformis yang berarti seperti herpes zoster Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinai atau sirsinar. Dinding vesikel atau bula tegang.44

Immunofluorescence showing immunoglobulin A at the dermoepidermal junction (direct immunofluorescence stain).

Histologic Findings :

Papillary microabscesses form and progress to subepidermal vacuolization and vesicle formation in the lamina lucida, the weakest portion of the dermoepidermal junction (hematoxylin and eosin stain).Treatment

Medical care : A gluten-free diet is very difficult to achieve; however, limiting intake of wheat, barley, or rye products can lessen the symptoms. Oats may be eaten in moderate quantities.Dapsone (diaminodiphenyl sulfone) and sulfapyridine are the primary medications used to treat dermatitis herpetiformis. For patients unable to tolerate dapsone, particularly those who develop hemolysis, sulfapyridine may be substituted.Treatment (lanjutan)The mechanism for therapeutic effect of dapsone in dermatitis herpetiformis is unclear. It may be related to the inhibition of neutrophil migration into the area, thus, decreasing the inflammatory response.Other, less effective treatments for dermatitis herpetiformis include colchicine, cyclosporine, azathioprine, and prednisone. Ultraviolet light may provide some symptomatic relief. Cyclosporine should be used with caution in patients with dermatitis herpetiformis because of a potential increase in the risk of developing intestinal lymphomasEpidermolisis BulosaIndah YuliantoBag/SMF.I.K.K.K. FK UNS / RSUD.dr.Moewardi SURAKARTA

DefinisiPenyakit kulit berlepuh, yang diduga akibat kelainan secara genetik, bula timbul setelah trauma.Ada tiga bentuk EB :SimpleksJunctionalDistrophiBeberapa Jenis dari Epidermolisis BulosaTipeSifat yang diturunkan secara genetikCelah yang terbentuk pada lapisan kulitKelainan struktural yang terjadi1. Heriditer Simpleks Autosomal dominan Intra epidermal (mutasi pada Keratin 14 dan K 5) tonofilamen dari keratinosist pada lapsan keratinosist basal Junctional Autosomal resesif lamina Lucida anchoring fillament Distrophi Autosomal dominan (mutasi substitusi Glycine pada Collagen 7 A 1) Sub lamina densa Kolagen VII2. Acquisita Acquisita / dapatanBukan auto imun/ Auto imun (IgG.,IgA) Sub lamina densa Kolagen VII

Sisi tubuh yang terserangDaerah / bagian tubuh yang mudah terkena traumaBisa timbul pada saat masih bayiMengenai tangan, kaki, leher, siku, lutut sampai mengenai hampir seluruh tubuhMukosa mulutGambaran Klinis

Clinicopathological assessment is consistent with either localized recessive dystrophic epidermolysis bullosa or de novo dominant disease. The clinical features include (A) dystrophic or rudimentary toenails and (B) blisters, erosions, and inflammatory papules on the shins. Indirect immunofluorescent staining with LH7.2 monoclonal antibody (NC-1 domain of type VII collagen) shows bright linear labeling at the dermalepidermal junction in the patient's skin (C) of intensity and distribution similar to normal control skin (D).

The subepidermal blisters are inflammatory. The predominant infiltrating cells are lymphocytes and neutrophils in perivascular and focal interstitial array. Eosinophils are present in variable numbers . In the classic form, the subepidermal blisters are noninflammatory ; fibrosis and milia formation are often present. MAKING THE DIAGNOSIS

A diagnosis of EB is made by first obtaining thorough patient and family histories and performing a complete physical examination. Next, the PA should induce blisters by applying rotary traction to an area of clinically unaffected skin with a pencil eraser and then obtain a punch biopsy on the periphery of this blister. Ideally, samples should be provided for light microscopy, electron microscopy (EM), immunofluorescence microscopy (IF), and cell culture. The gold standard is EM analysis because this technique visualizes the BMZ components, thereby defining the level at which the blistering occurs. IF can identify the particular molecular defect, as well as provide additional information about the skin level where blistering occurs.Penatalaksanaan :Tidak ada pengobatan spesifik untuk tipe herediterTipe dapatan biasanya diberikan immuno supresan dan atau kortikosteroid sistemikPhenitoyin : yang bekerja sebagai Kolagenase inhibitorMenjaga kebersihan mulutMencegah terjadinya infeksi sekunderDan penanganan Wound Healing yang betul

Terimakasih atas perhatiannya

Figure 31.1 Indirect immunofluorescence of pemphigus sera with normal human epidermis as a substrate. The hallmark of pemphigus is the finding of IgG autoantibodies directed against the cell surface of keratinocytes.

A Pemphigus vulgaris sera containing anti-desmoglein 3 IgG alone stain the cell surfaces in the lower epidermis.

B Pemphigus vulgaris sera containing both anti-desmoglein 3 IgG and anti-desmoglein 1 IgG stain the cell surfaces throughout the epidermis.
Downloaded from: Dermatology (on 29 June 2006 09:57 PM)
2005 Elsevier