Kuliah 17 Workshop Asam-Basa Stewart [Dr. Erfan Sp.an]Printed

KESEIMBANGAN ASAM BASA

ASAM BASA..

pH

Notasi pH diciptakan oleh seorang ahli kimia dari Denmark

yaitu Soren Peter Sorensen pada thn 1909, yang berarti log

negatif dari konsentrasi ion hidrogen. Dalam bahasa Jerman

disebutWasserstoffionenexponent (eksponen ion hidrogen)

dan diberi simbol pH yang berarti: ‘potenz’ (power) of

Hydrogen.

Normal = 7.40 (7.35-7.45)

Viable range = 6.80 - 7.80

Respirasi

Hiperventilasi

Penurunan kekuatan otot nafas dan menyebabkan kelelahan otot

Sesak

Metabolik

Peningkatan kebutuhan metabolisme

Resistensi insulin

Menghambat glikolisis anaerob

Penurunan sintesis ATP

Hiperkalemia

Peningkatan degradasi protein

Otak

Penghambatan metabolisme dan regulasi volume sel otak

Koma

Kardiovaskular

Gangguan kontraksi otot jantung

Dilatasi Arteri,konstriksi vena, dan sentralisasi volume darah

Peningkatan tahanan vaskular paru

Penurunan curah jantung, tekanan darah arteri, dan aliran darah hati dan ginjal

Sensitif thd reentrant arrhythmia dan penurunan ambang fibrilasi ventrikel

Menghambat respon kardiovaskular terhadap katekolamin

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos EM:

Review Article;The New England Journal of Medicine;1998

AKIBAT DARI ASIDOSIS BERAT

Kardiovaskular

Konstriksi arteri

Penurunan aliran darah koroner

Penurunan ambang angina

Predisposisi terjadinya supraventrikel dan ventrikel aritmia yg refrakter

Respirasi

Hipoventilasi yang akan menjadi hiperkarbi dan hipoksemia

Metabolic

Stimulasi glikolisis anaerob dan produksi asam organik

Hipokalemia

Penurunan konsentrasi Ca terionisasi plasma

Hipomagnesemia and hipophosphatemia

Otak

Penurunan aliran darah otak

Tetani, kejang, lemah delirium dan stupor

AKIBAT DARI ALKALOSIS BERAT

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos EM:

Review Article;The New England Journal of Medicine;1998

pH = 6.1 + log [HCO3

-]

pCO2

GINJAL

PARU

BASA

ASAM

CO2

HCO3

HCO3

CO2

Kompensasi

Normal

Normal

DISORDER pH PRIMER RESPON KOMPENSASI

ASIDOSIS METABOLIK

HCO3- pCO2

ALKALOSIS METABOLIK

HCO3- pCO2

ASIDOSIS RESPIRATORI

pCO2 HCO3-

ALKALOSIS RESPIRATORI

pCO2 HCO3-

RANGKUMAN GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA TRADISIONAL

VARIABEL INDEPENDEN

CO2 STRONG ION DIFFERENCE WEAK ACID

pCO2 SID Atot

CO2 Didalam plasma berada

dalam 4 bentuk

– sCO2 (terlarut)

– H2CO3 asam karbonat

– HCO3- ion bikarbonat

– CO32- ion karbonat

• Rx dominan dari CO2 adalah rx

absorpsi OH- hasil disosiasi air

dengan melepas H+.

• Semakin tinggi pCO2 semakin

banyak H+ yang terbentuk.

• Ini yg menjadi dasar dari

terminologi “respiratory acidosis,”

yaitu pelepasan ion hidrogen

akibat pCO2

CO2

OH- + CO2 HCO3- + H+

CA

STRONG ION DIFFERENCE

Definisi:

Strong ion difference adalah ketidakseimbangan muatan

dari ion-ion kuat. Lebih rinci lagi, SID adalah jumlah

konsentrasi basa kation kuat dikurangi jumlah dari

konsentrasi asam anion kuat. Untuk definisi ini semua

konsentrasi ion-ion diekspresikan dalam ekuivalensi

(mEq/L).

Semua ion kuat akan terdisosiasi sempurna jika berada didalam

larutan, misalnya ion natrium (Na+), atau klorida (Cl-). Karena

selalu berdisosiasi ini maka ion-ion kuat tersebut tidak

berpartisipasi dalam reaksi-reaksi kimia. Perannya dalam kimia

asam basa hanya pada hubungan elektronetraliti.

Gamblegram

Na+

140

K+ 4

Ca++

Mg++

Cl-

102

KATION ANION

SID

STRONG ION DIFFERENCE

[Na+] + [K+] + [kation divalen] - [Cl-] - [asam organik kuat-]

[Na+] + [K+] - [Cl-] = [SID]

140 mEq/L + 4 mEq/L - 102 mEq/L = 34 mEq/L

SKETSA HUBUNGAN ANTARA SID,H+ DAN OH-

SID (–) (+)

[H+] [OH-]

Dalam cairan biologis (plasma) dgn suhu 370C, SID hampir

selalu positif, biasanya berkisar 30-40 mEq/Liter

Asidosis Alkalosis

Konsentrasi [H+]

Kombinasi protein dan posfat disebut asam

lemah total (total weak acid) [Atot].

Reaksi disosiasinya adalah:

[Atot] (KA) = [A-].[H+]

[Protein H] [Protein-] + [H+]

WEAK ACID

disosiasi

Gamblegram

Na+

140

K+ 4

Ca++

Mg++

Cl-

102

HCO3-

24

KATION ANION

SID

Weak acid

(Alb-,P-)

DEPENDENT VARIABLES

H+

OH-

CO3- A-

AH

HCO3-

Strong Ions

Difference

pCO2

Protein

Concentration

pH

INDEPENDENT VARIABLES DEPENDENT VARIABLES

PRINSIP UMUM

• Hukum kekekalan massa (Law of Mass):

– Jumlah dari suatu zat/substansi akan selalu konstan

kecuali ditambahkan atau dikurangi dari luar, atau

dibuat/dirusak oleh suatu reaksi kimia.

• Netralitas elektrik (Electroneutrality):

– Semua larutan sejati mempunyai muatan listrik yang

netral, dimana konsentrasi total kation harus sama

dengan konsentrasi anion

iones (+) = iones (-)

Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.

PRINSIP-PRINSIP DASAR TEORI STEWART

Konsep larutan encer (Aqueous solution)

• Semua cairan dalam tubuh manusia

mengandung air, dan air merupakan sumber

[H+] yang tidak habis-habisnya

• [H+] ditentukan oleh disosiasi air (Kw), dimana

molekul H2O akan berdisosiasi menjadi ion-ion

H3O+ dan OH-

MOLEKUL AIR DAN PRODUK DISOSIASINYA (auto-ionisasi air)

MOLEKUL AIR DAN PRODUK DISOSIASINYA (auto-ionisasi air)

H H

H

O

O

O

O

H

H

H H

H H

+ -

+

+

+

+ +

+

+ +

-

-

Sebenarnya, H+ di dalam larutan berada dalam bentuk H3O+

OH-

Elektrolit = Ion-ion

Substansi yang terdisosiasi sempurna di dalam suatu larutan : Kation; Na+,K+,Mg+,Ca++

Anion; Cl-,SO4-,PO4

=, laktat-, keto-.

Substansi yang hanya sebagian terdisosiasi dalam suatu larutan :

Albumin-, Posfat-, H2CO3

Ion-ion kuat (Strong ions) :

Ion-ion lemah (Weak ions) :

2 3 4 5 6 7 8 9

100

80

70

60

50

40

30

20

10

pH

pK

MENGAPA DISEBUT ION KUAT DAN LEMAH ?

Suatu ion dikatakan kuat atau lemah tergantung dari pKnya (pH, dimana 50% dari substansi tsb terdisosiasi). Mis; pK Lactate 3.9 (berarti, pada pH normal, hampir 100% laktat terdisosiasi ). H2CO3 dan Alb disebut asam lemah karena pada pH normal hanya 50% substansinya terdisosiasi.

BAGAIMANA JIKA ION-ION KUAT BERADA DI DALAM AIR……

Reaksi hidrasi ion-ion Na dan Cl

Na+ Cl- O-

H+

O-

O- O-

H+

H+

H+

H+

H+

H+

H+

OH-

OH-

OH-

O- O-

O- O-

H+

H+

H+

H+ H+

H+

H+

H+

H+

H+

H+

H+ O-

H+

OH- H3O

+

DI DALAM PLASMA TERDAPAT:

OH- + CO2 H2CO3 HCO3- CO3

= + H+ CA

[Atot] (KA) = [A-].[H+]

[Na+] + [K+] - [Cl-] = [SID]

[2H2O] Kw . [H+][OH-]

Na 140

K

Mg Ca

Cl 102

P

Alb

HCO3 = 24

SID n SID

KATION ANION

APLIKASI

H3O+ = H+ = 40 nEq/L

Na 140

K

Mg Ca

Cl 102

P

Alb

HCO3 = 24

Cl 115

P

Alb

HCO3-

Asidosis hiperkloremi

SID n SID

KATION ANION

APLIKASI

H3O+ = H+ = 40 nEq/L

HCO3-

Na 140

K

Mg Ca

Cl 102

P

Alb

HCO3 = 24

Cl 115

P

Alb

HCO3-

Asidosis hiperkloremi

SID n SID

Cl 102

Laktat/keto=UA

Keto/laktat asidosis

KATION ANION

APLIKASI

H3O+ = H+ = 40 nEq/L

HCO3-

Na 140

K

Mg Ca

Cl 102

P

Alb

HCO3 = 24

Cl 115

P

Alb

HCO3-

Asidosis hiperkloremi

SID n SID

Cl 102

Laktat/keto=UA

Keto/laktat asidosis

CL 95

P Alb

SID

Alkalosis hipokloremi

KATION ANION

APLIKASI

H3O+ = H+ = 40 nEq/L

HCO3-

HCO3-

PATOFISIOLOGI GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA

Cl- Na

Cl H+

Na+

Cl- Cl-

Cl-

Cl-

Cl-

Cl-

Cl- Cl-

SID cairan lambung

< / () ; asam

Pancreas

Na+ Na+

Empedu Na+ Na+

Na+

Na+

Na+ Na+

SID plasma

Alkalosis

SID plasma -

Asidosis

SID plasma

normal

Jejunum

Cl-

Cl- Cl-

Cl-

Na+

Na+

SID cairan

intestinal normal

Na+ Na+

Na+

Diare: Na

Pembuluh darah

Cl

Na

Cl

Na

H+

Cl Na

Muntah, penyedotan

Lambung, sekresi EF >>

Cl

Magder S. Pathophysiology of metabolic acid-base disturbances in patients with critical illness.In: Critical Care Nephrology. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The

Netherlands, 1998. pp 279-296.Ronco C, Bellomo R (eds).

Made by : George

Volume dan komposisi elektrolit cairan gastrointestinal From Miller, Anesthesia, 5th ed,2000.

- 40 30 60 - Colon

27.5 92.5 5 115 1000-2000 Ileum

22.5 115 7.5 130 2000-4000 Jejunum

37.5 110 7.5 140 300-600 Bile

67.5 80 7.5 140 300-800 Pancreas

-20 115 15 80 1000-2000 Stomach

18 13 25 6 500-2000 Saliva

HCO3-

SID

Cl- (mEq/L)

K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L)

24 h vol. (mL)

Perbandingan komposisi elektrolit urin dan plasma From

27 1.9 HCO3-

106 153.3 Cl-

4.4 47.5 K+

138.4 147.5 Na+

Plasma Urine Ion-ion (mEq/l)

MARTINI, Fundamentals of Anatomy and Physiology; 5 th ed,2001

Effects of diuretics on urine composition

60

10

15

25

25

15

Potassium

(mEq/l)

120 15 70 8.2 3 Carbonic anhydrase

inhibitors

15 120 130 7.2 3 Potassium-sparing

diurtics

4 110 90 6.5 10 Osmotic diuretics

1 155 140 6.0 8 Loop diuretics

25 150 150 7.4 13 Thiazide diuretics

1 60 50 6.4 1 No drug

Bicarbonate

(mEq/l)

Chloride

(mEq/l)

Sodium

(mEq/l)

pH Volume

(ml/min)

Source: adapted from Tonnesen AS, Clincal pharmacology and use of diuretics. In: Hershey SG,

Bamforth BJ, Zauder H, eds, Review courses in anesthesiology. Philadelphia: Lippincott, 1983; 217-226

KLASIFIKASI GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA

BERDASARKAN PRINSIP STEWART

Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in

critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51

KLASIFIKASI

ASIDOSIS

ALKALOSIS

I. Respiratori

PCO2

PCO2

II. Nonrespiratori (metabolik)

1. Gangguan pd SID

a. Kelebihan / kekurangan air

[Na+], SID

[Na+], SID

b. Ketidakseimbangan anion

kuat:

i. Kelebihan / kekurangan Cl-

[Cl-], SID [Cl-], SID

ii. Ada anion tak terukur

[UA-], SID

2. Gangguan pd asam lemah

i. Kadar albumin

[Alb]

[Alb]

ii. Kadar posphate

[Pi]

[Pi]

Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in

critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51

RESPIRASI M E T A B O L I K

Abnormal

pCO2

Abnormal

SID

Abnormal

Weak acid

Alb PO4-

Alkalosis

Asidosis

Turun

Meningkat

Turun

kelebihan

kekurangan

Positif meningkat

Fencl V, Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51

AIR Anion kuat

Cl- UA-

Hipo

Hiper

pCO2 berbanding terbalik terhadap pH

pCO2 pH

40-45 mmHg 7.35-7.45

Alkalosis Acidosis

HOMEOSTASIS

RESPIRASI

RESPIRASI M E T A B O L I K

Abnormal

pCO2

Abnormal

SID

Abnormal

Weak acid

Alb PO4-

Alkalosis

Acidosis

Turun

meningkat

turun

kelebihan

kekurangan

Positif meningkat

AIR Anion kuat

Cl- UA-

Hipo

Hiper

Na+ = 140 mEq/L

Cl- = 102 mEq/L

SID = 38 mEq/L 140/1/2 = 280 mEq/L

102/1/2 = 204 mEq/L

SID = 76 mEq/L 1 liter ½ liter

KEKURANGAN AIR - WATER DEFICIT Diuretic

Diabetes Insipidus

Evaporasi

SID : 38 76 = alkalosis

ALKALOSIS KONTRAKSI

Plasma Plasma

Na+ = 140 mEq/L

Cl- = 102 mEq/L

SID = 38 mEq/L

140/2 = 70 mEq/L

102/2 = 51 mEq/L

SID = 19 mEq/L

1 liter 2 liter

KELEBIHAN AIR - WATER EXCESS

1 Liter

H2O

SID : 38 19 = Acidosis

ASIDOSIS DILUSI

Plasma

RESPIRASI M E T A B O L I K

Abnormal

pCO2

Abnormal

SID

Abnormal

Weak acid

Alb PO4-

Alkalosis

Acidosis

turun

meningkat

turun

kelebihan

kekurangan

Positif meningkat

AIR Anion kuat

Cl- UA-

Hipo

Hiper

Na+ = 140 mEq/L

Cl- = 95 mEq/L

SID = 45 mEq/L 2 liter

ALKALOSIS HIPOKLOREMIK

SID ALKALOSIS

GANGGUAN PD SID: Pengurangan Cl-

Plasma

Na+ = 140 mEq/L

Cl- = 120 mEq/L

SID = 20 mEq/L 2 liter

ASIDOSIS HIPERKLOREMIK

SID ASIDOSIS

GANGGUAN PD SID: Penambahan/akumulasi Cl-

Plasma

Na+ = 140 mEq/L

Cl- = 102 mEq/L

SID = 38 mEq/L

Na+ = 154 mEq/L

Cl- = 154 mEq/L

SID = 0 mEq/L 1 liter 1 liter

PLASMA + NaCl 0.9%

SID : 38

Plasma NaCl 0.9%

2 liter

ASIDOSIS HIPERKLOREMIK AKIBAT PEMBERIAN LARUTAN Na Cl 0.9%

=

SID : 19 Asidosis

Na+ = (140+154)/2 mEq/L= 147 mEq/L

Cl- = (102+ 154)/2 mEq/L= 128 mEq/L

SID = 19 mEq/L

Plasma

Na+ = 140 mEq/L

Cl- = 102 mEq/L

SID= 38 mEq/L

Cation+ = 137 mEq/L

Cl- = 109 mEq/L

Laktat- = 28 mEq/L

SID = 0 mEq/L

1 liter 1 liter

PLASMA + Larutan RINGER LACTATE

SID : 38

Plasma Ringer laktat Laktat cepat dimetabolisme

2 liter

=

Normal pH setelah pemberian RINGER LACTATE

SID : 34 lebih alkalosis dibanding jika

diberikan NaCl 0.9%

Na+ = (140+137)/2 mEq/L= 139 mEq/L

Cl- = (102+ 109)/2 mEq/L = 105 mEq/L

Laktat- (termetabolisme) = 0 mEq/L

SID = 34 mEq/L

Plasma

Na+ = 140 mEq/L

Cl- = 130 mEq/L

SID =10 mEq/L

Na+ = 165 mEq/L

Cl- = 130 mEq/L

SID = 35 mEq/L 1 liter 1.025

liter

25 mEq

NaHCO3

SID : 10 35 : Alkalosis, pH kembali normal namun mekanismenya bukan karena pemberian HCO3

- melainkan karena pemberian Na+ tanpa anion kuat yg tidak dimetabolisme seperti Cl- sehingga SID alkalosis

Plasma; asidosis

hiperkloremik

MEKANISME PEMBERIAN NA-BIKARBONAT PADA ASIDOSIS

Plasma + NaHCO3

HCO3 cepat dimetabolisme

Pada asidosis kronik; [CO32-] pembentukan CaCO3 << integritas

tulang terganggu osteoporosis

CO2 + H2O HCO3- + H+

[HCO3- ] [CO3

2-] + [H+] Reaksi pembentukan karbonat

Alkalosis [H+] reaksi ke kanan [CO32-]

Efek pemberian bikarbonat:

• Jika [CO32-] maka calcium yang terionisasi akan diikat oleh [CO3

2-]

hipokalsemia akut; sensitifitas membran sel tetany, hyperexcitability of

muscles, sustained contraction, dan gangguan kontraksi otot jantung.

• Pe natrium secara cepat SID secara cepat alkalosis berat

kompensasi paru dengan cara menahan CO2 hipoventilasi CO2

narkosis apneu

Asidosis [H+] reaksi ke kiri [CO32-]

Na+ Na+

K

HCO3-

Cl- Cl-

HCO3-

SID

Normal Ketosis

UA = Unmeasured Anion: Laktat, acetoacetate, salisilat, metanol dll.

A- A-

Keto-

SID K

Lactic/Keto asidosis

RESPIRASI M E T A B O L I K

Abnormal

pCO2

Abnormal

SID

Abnormal

Weak acid

Alb PO4-

Alkalosis

Asidosis

turun

meningkat

turun

kelebihan

kekurangan

Positif meningkat

AIR Anion kuat

Cl- UA-

Hipo

Hiper

Na Na Na

K K K HCO3

Cl Cl Cl

HCO3 HCO3 SID

Normal Acidosis Alkalosis

GANGGUAN PD ASAM LEMAH: Hipo/Hiperalbumin- atau P-

Alb/P

Alb-/P-

Alb-/P-

SID

SID

Alkalosis

hipoalbumin

/hipoposfate

mi

Asidosis

hiperprotein/

hiperposfatemi

Regulasi Ph dan mekanisme kompensasi

Chronic control (long-term)

Rapid regulation (short-term)

Regulasi pH pasien PPOK ?

PCO2

PPOK

pH

NH4Cl

Hipoalbumin

Sintesis Alb <<

Hipokloremi

Absorpsi Cl

SID

pH n

Cl

NH4

PaCO2

pH

NH4Cl Hipoalbumin

Laktat- / keto-

SID

Sintesis Alb <<

Hipokloremi

Amoniagenesis

CO2 SID

Kompensasi akut hiperventilasi

Anaerobik met

(syok, MODS), DM

NH4

Cl

pH n

Regulasi pH pada asidosis akut non-ginjal?

Cl Na

Kompensasi kronik

Cl

SO4

PO4

PENILAIAN ANALISA GAS DARAH MENGGUNAKAN KOMBINASI BASE

EXCESS DAN STEWART

Nilai2 yg diperlukan: 1. AGD (BE) 2. Natrium 3. Klorida 4. Albumin

Story DA, Bellomo R. Hendersen-Hasselbach vs Stewart: Another Acid-Base

Controversy; Review Article, Crit Care & Shock (2002)2:59-63

[HC

O3

- ]

PCO2 = 80 40

20

pH 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8

10

20

30

40

50

Asidosis

Metabolik

Base Defisit

Alkalosis

Metabolik

Base Excess

Base Excess/ Base Deficit

BE = (1 - 0.014Hgb) (HCO3 – 24 + (1.43Hgb + 7.7) (pH - 7.4)`

Normal

UA = BE – [(efek Na + efek Cl) + efek Alb]

UNMEASURED ANION (UA)

PADA ASIDOSIS METABOLIK

BASE EXCESS DAN STEWART

(a) Free water

0.3 x (Na-140)

(b) Chloride effect

102-(Cl x 140/Na)

(c) Albumin effect

(0.148 x pH - 0.818) (42-[alb])

UA = BE/BD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L

Magder S. Pathophysiology of metabolic acid-base disturbances in patients with critical illness.

In: Critical Care Nephrology.Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands, 1998. pp 279-296.

Ronco C, Bellomo R (eds).

Jika + efek alkalinisasi Jika - efek asidifikasi

Strong ions, weak acids and base excess: a simplified Fencl–Stewart approach to

clinical acid–base disorders

D. A. Story, H. Morimatsu and R. Bellomo . British Journal of Anaesthesia, 2004, Vol. 92,

Clinical Investigations

• SBE(mmol/l=meq/l);

– from a blood gas machine

• Na–Cl effect (meq/l)=

– [Na+]–[Cl–]–38

• Albumin effect (meq/l)=

– 0.25x[42–alb(g/l)]

• Unmeasured ion effect (meq/l)=

– SBE–(Na–Cl) effect–alb effect

Alb

BASE EXCESS DAN STEWART

140

150

102

112 Efek asidifikasi Cl- -10

BD -10

HCO3-

Efek alkalinisasi SID

(Na & Cl) +10 BE +10

Na+ HCO3- Cl-

Alb

HCO3-

Alb

Kasus 1:

7.25 / 30 / -10 / 14

Na 140; Cl 112; Alb 4

(a) Free water effect:

0.3 x (140-140) = 0

(b) Chloride effect

102-(112) x 140/140) = - 10

(c) Albumin effect

(0.148 x 7.25 - 0.818) (42-[40]) = 0.5

UA = - 10 – [(0) + (-10) + (0.5)] mEq/L = - 0.5

Kasus 1:

7.48 / 45 / +10 / 34

Na 150; Cl 102; Alb 4

(a) Free water effect:

0.3 x (150-140) = 3

(b) Chloride effect

102-(102 x 140/150) = 6.8

(c) Albumin effect

(0.148 x 7.25 - 0.818) (42-[40]) = 0.5

UA = 10 – [(3) + (6.8) + (0.5)] mEq/L = - 0.3

BASE EXCESS DAN STEWART

140

102

Efek alkalinisasi dari

hipoalb + 6.7 Alb

Na+ HCO3- Cl-

hipoalb

HCO3- UA =- 8.7

SID

BD = -8.7 + 6.7 = - 2

HCO3-

Efek asidifikasi

laktat - 8.7

Kasus 2:

7.42 / 35 / 100 / -2 / 21

Na 140; Cl 102; Alb 1.8; Menurut H-H normal

(a) Free water

0.3 x (140-140) = 0

(b) Chloride effect

102-(102 x 140/140) = 0

(c) Albumin effect

(0.148 x 7.42 - 0.818) (42-[18]) = 6.7

UA = - 2 – [(0) + (0) + (6.7)] mEq/L = - 8.7