Top Banner
PENGUMUMAN Nomor: 01 / PANSEL / IX / 2019 Tentang SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KLATEN TAHUN 2019 A. DASAR HUKUM 1. Undangundang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara; 2. Undangundang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undangundang Nomor 9 Tahun 2015 ; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil ; 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka diLingkungan Instansi Pemerintah ; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah. Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ( JPT ) Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten, sesuai dengan Surat Ketua Komisi Aparatur Sipil Negara (KASN) Nomor : B2963/KASN/9/2019 tanggal 9 September 2019 perihal Rekomendasi Pelaksanaan Seleksi JPT Pemerintah Kabupaten Klaten, dengan inikami mengundang kepada Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Lingkungan Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota di wilayah Provinsi Jawa Tengahuntuk mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka untuk pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ( JPT ) Pratama di Kabupaten Klaten. B. JABATAN YANG AKAN DIISI Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten yang akan diisi melalui seleksi secara terbuka tahun 2019 adalah sebagai berikut: 1. Inspektur ; 2. Kepala Dinas Pendidikan ; 3. Sekretaris DPRD. PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN Sekretariat: Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah, Gedung C, Lantai 1 Jln. Pemuda No. 294 Tlp (0272) 321046 ext. 221, 279 KLATEN
12

Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

Oct 26, 2019

Download

Documents

dariahiddleston
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

      

PENGUMUMAN Nomor: 01 / PANSEL / IX / 2019 

Tentang SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 

KABUPATEN KLATEN TAHUN 2019   

 

A.   DASAR HUKUM 

1.  Undang‐undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara; 

2.  Undang‐undang Nomor 23 Tahun 2014  tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang‐undang Nomor 9 Tahun 2015 ; 

3.  Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil ; 

4.  Peraturan Menteri  Pendayagunaan Aparatur   Negara  dan  Reformasi  Birokrasi Nomor  13 Tahun  2014    tentang  tata  Cara  Pengisian  Jabatan  Pimpinan  Tinggi  Secara  Terbuka diLingkungan Instansi Pemerintah ; 

5.  Peraturan  Daerah  Kabupaten  Klaten  Nomor  8  Tahun  2016  tentang  Pembentukan  dan Susunan Perangkat Daerah. 

 

Dalam  rangka  pengisian  Jabatan  Pimpinan  Tinggi  (  JPT  )  Pratama  di  Lingkungan 

Pemerintah Kabupaten Klaten, sesuai dengan Surat Ketua Komisi Aparatur Sipil Negara (KASN) 

Nomor  : B‐2963/KASN/9/2019  tanggal 9 September 2019 perihal Rekomendasi Pelaksanaan 

Seleksi  JPT  Pemerintah  Kabupaten  Klaten,  dengan  inikami  mengundang  kepada  Pegawai 

Negeri Sipil  (PNS) di Lingkungan Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota di wilayah Provinsi 

Jawa  Tengahuntuk  mendaftarkan  diri  mengikuti  seleksi  terbuka  untuk  pengisian  Jabatan 

Pimpinan Tinggi ( JPT ) Pratama di Kabupaten Klaten. 

 

B.  JABATAN YANG AKAN DIISI 

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten yang 

akan diisi melalui seleksi secara terbuka tahun 2019 adalah sebagai berikut: 

1. Inspektur ; 

2. Kepala Dinas Pendidikan ; 

3. Sekretaris DPRD. 

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA  DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN Sekretariat: Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah, Gedung C, Lantai 1 

Jln. Pemuda No. 294 Tlp (0272) 321046 ext. 221, 279 KLATEN  

Page 2: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

 

 

C.  PERSYARATAN PELAMAR 

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota 

di Wilayah Provinsi Jawa Tengah ; 

2. Menduduki  Jabatan  Administrator  (jenjang  eselon  III.a  sekurang‐kurangnya  telah 

menjabat  selama  2  (dua)  tahun  atau  jenjang  eselon  III.b  sekurang‐kurangnya  telah 

menjabat  selama 3  (tiga)  tahun  sesuai SE MENPAN RB Nomor B/79/M.SM.02.03/2018), 

atau Jabatan Fungsional yang relevan dengan jabatan yang dilamar paling rendah jenjang 

Ahli Madya; 

3. Pangkat/ golongan ruang minimal Pembina (IV/a)bagi pelamar dari jabatan administrator 

dan  bagi  pelamar  dari  jabatan  fungsional  minimal  jenjang  ahli  madya  paling 

singkat 2 (dua) tahun; 

4. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas atau fungsi yang terkait dengan jabatan 

yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun ;  

5. Pendidikan minimal Strata S.1 atau D.IV ; 

6. Berusia setinggi‐tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada tanggal 30 November 2019 ; 

7. Telah  mengikuti  Diklat  Kepemimpinan  Tingkat  III  atau  sederajat,  kecuali  bagipejabat 

fungsional tertentu; 

8. Persyaratan  integritas  dibuktikan  dengan  penandatanganan  Pakta  Integritas  (Format 

terlampir) 

9. Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi PNS dilingkungan Pemerintah 

Kabupaten Klaten atau Pejabat Pembina Kepegawaian  (PPK) bagi PNS diluar Kabupaten 

Klaten (format terlampir) ; 

10. Semua  unsur  penilaian  prestasi  kerja  sekurang‐kurangnya  bernilai  baik  dalam  2  (dua) 

tahun terakhir; 

11. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan / atau berat, serta tidak sedang 

dalam  proses  pemeriksaan  pelanggaran    disiplin  sesuai  dengan  ketentuan  peraturan 

perundang‐undangan yang berlaku(format terlampir); 

12. Sehat jasmani dan rohani serta bebas dari narkoba. 

 

 

 

 

D.  KETENTUAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN 

Berkas  lamaran  ditujukan  kepada  KetuaPanitia  Seleksi  Terbuka  Jabatan  Pimpinan  Tinggi 

Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klatenyang meliputi : 

1. Surat  Lamaran  yang ditulistangan dengan  tinta hitam dan ditanda  tangani  sendiri oleh 

pelamar di atas meterai Rp 6.000,‐  (enam ribu rupiah)  ; 

2. Foto  copy  SK  Pengangkatan  dalam  jabatan  terakhir  dan  dilegalisir  oleh  pejabat  yang 

berwenang atau pimpinan OPD masing‐masing ; 

Page 3: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

3. Foto  copy  SK  Pangkat  terakhir  dan  dilegalisir  oleh  pejabat  yang  berwenang  atau OPD 

masing‐masing ; 

4. Foto copy  ijazah S.1 / D.IV   dan  ijazah terakhir yang dimiliki dilegalisir oleh pejabat yang 

berwenang atau OPD masing‐masing ; 

5. Foto  copy  Surat  Tanda  Tamat  Pendidikan  dan  Pelatihan  (STTPL)  DiklatKepemimpinan 

Tingkat IIIatau yang sederajat (SPAMA) dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau 

pimpinan OPD masing‐masing ; 

6. Foto copy Surat Keterangan telah mengikuti diklat teknis dan dilegalisir oleh pejabat yang 

berwenang /  pimpinan OPD masing‐masing (apabila memiliki); 

7. Pakta Integritas sesuai format terlampir ; 

8. Surat izin / Rekomendasi atasan langsung (format terlampir); 

9. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2017 dan 2018, dan dilegalisir oleh pejabat yang 

berwenang atau pimpinan OPD masing‐masing ; 

10. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan / atau berat, 

serta  tidak  sedang  dalam  proses  pemeriksaan  pelanggaran    disiplin  sesuai  dengan 

ketentuan peraturan perundang‐undangan yang berlaku (format terlampir) ; 

11. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah; 

12. Surat Keterangan bebas narkoba dari dokter Pemerintah ; 

13. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir) ; 

14. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm (background warna merah) 1 lembar ; 

15. Makalah  yang  berisi  gagasan  apabila  terpilih  sebagai  JPT  pada  OPD  yang  dilamar, 

denganketentuan yaitu : diketik dengan komputer; jenis huruf Times New Roman; ukuran 

huruf 12 psi; spasi 1,5 ; ukuran kertas A4; sembir kertas atas dan kiri = 4 cm,  bawah dan 

kanan = 3 cm, jumlah halaman antara 10 ‐ 15   halaman. 

sistematika penulisannya yaitu : 

a).  Halaman judul 

b).   Bab I   : Pendahuluan  

1. Identifikasi Permasalahan/Latar Belakang 

2. Maksud dan tujuan 

3. Perumusan masalah 

c).  Bab II  : Pembahasan 

1. Kebijakan dan strategi (sesuai visi dan misi Pemerintah Kabupaten Klaten) 

2. Inovasi pengembangan 

3. Target pencapaian 

4. Kendala yang dihadapi 

5. Solusi pemecahan 

d).   Bab III  : Penutup 

1. Kesimpulan 

2. Saran 

e).   Daftar pustaka 

 

 

Page 4: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

 

 

 

Catatan   :    

1.   Surat Lamaran besertaberkas lampirannya dimasukkan ke dalam amplop tertutup, 

warna coklat dan diserahkan langsung ke: 

Sekretariat Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama  diLingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten d/a. Bidang Mutasi Badan Kepegawaian,Pendidikan dan Pelatihan Daerah  ( BKPPD ) Kabupaten Klaten, Gedung C Lantai 1 Jl. Pemuda 294 Klaten Telp. (0272) 321046 ext. 221 

2. Batas akhir penyerahan berkas  lamaran  tanggal 30 September 2019 pukul 15.30 WIB (jam kerja).   

 E.  JADWAL DAN TAHAPAN SELEKSI 

No  Kegiatan  Tanggal  Keterangan 

1.  Pengumuman dan penerimaan berkas lamaran 

16 – 30 September 2019   

2.  Seleksi Administrasi  01 Oktober 2019   

3.  Pengumuman hasil seleksi administrasi  03 Oktober 2019   

4.  Uji kompetensi / Assesment  07 – 09 Oktober 2019   

5.  Penilaian penulisan makalah  10 – 11 Oktober 2019    

6.  Presentasi dan wawancara  22 – 23 Oktober 2019   

7.  Penelusuran rekam jejak  Selama pelaksanaan proses seleksi 

 

8.  Penyampaian hasil seleksi kepada Pejabat Pembina Kepegawaian 

24 – 29 Oktober 2019   

Catatan : Apabila ada perubahan jadwal, akan diberitahukan lebih lanjut 

 

 

 

 

F. KETENTUAN LAIN 

1. Berkas  administrasi  yang  akan  diproses  adalah  berkas  yang  lengkap  sesuai  dengan 

ketentuan yang dipersyaratkan; 

2. Panitia tidak memungut biaya dalam bentuk apapun selama proses seleksi ; 

3. Keputusan Panitia berlaku mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 

4. Berkas  lamaran  yang  diterima  Panitia  menjadi  milik  Panitia  dan  tidak  dapat  diminta 

kembali; 

5. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar telah memberikan data/keterangan yang tidak 

benar, maka Pemerintah Kabupaten Klaten berhak membatalkan hasil seleksi; 

6. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab pelamar ; 

7. Pelamar hanya diperbolehkan untuk melamar pada satu jabatan. 

Page 5: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

 

 

8.

 

 

Setiap  pe

Pratama 

pengumu

atau webs

erkembanga

di  Lingkun

manBadan 

site : www.

an  informa

ngan  Peme

Kepegawa

bkppd.klate

    

asi  mengen

erintah  Kab

ian,  Pendid

enkab.go.id

nai  seleksi 

bupaten  Kl

dikan  dan 

  dan  www

 

Klaten, 1

Panitia SJabatan  di LingkuKetua, 

Prof. Dr. 

terbuka  J

laten  dapa

PelatihanD

w.klatenkab.

16 Septembe

eleksi TerbuPimpinan T

ungan Peme

H. Triyono

Jabatan  Pim

at  dilihat  m

Daerah  Kab

.go.id ; 

er 2019 

uka  Tinggi Prataerintah Kabu

o, M.Pd 

mpinan  Tin

melalui  pa

upaten  Kla

ma  upaten Klat

nggi 

pan 

aten 

ten 

Page 6: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

Lampiran‐1  

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN PAKTA INTEGRITAS 

 Yang bertanda tangan di bawah ini:  

1.  Nama   :  ............................................................................................

2.  NIP  :  ............................................................................................

3.  Pangkat/ Golongan  :  ............................................................................................

4.  Jabatan   :  ............................................................................................

5.  Unit kerja  :  ............................................................................................

Menyatakan sebagai berikut 

1.  Berperan  secara  pro  aktif  dalam  upaya  pencegahan  dan  pemberantasan  Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela ; 

2.  Tidak  meminta  atau  menerima  pemberian  secara  langsung  atau  tidak  langsung berupa  suap,  hadiah,  bantuan,  atau  bentuk  lainnya  yang  tidak  sesuai  dengan ketentuan yang berlaku ; 

3.  Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas ; 

4.  Menghindari  pertentangan  kepentingan  (conflict  of  interest)  dalam  pelaksanaan tugas ; 

5.  Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang‐undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten ; 

6.  Akan menyampaikan  informasi penyimpangan  integritas di Pemerintah Kabupaten Klaten  serta  turut  menjaga  kerahasiaan  saksi  atas  pelanggaran  peraturan  yang dilaporkannya ; 

7.  Bila saya melanggar hal‐hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

     

    Klaten, .................................. 

    Yang membuat pernyataan     

............................................. NIP.    .............................................. 

 

Page 7: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

Lampiran‐2 

SURAT IZIN 

ATASAN LANGSUNG 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Atasan Langsung dari : 

Nama   :  ................................................................................................. 

NIP  :   ................................................................................................. 

Pangkat/ Golongan  :   ................................................................................................. 

Jabatan  :   ................................................................................................. 

Instansi  :  ................................................................................................. 

      ................................................................................................. 

      ................................................................................................. 

Menyatakan bahwa : 

1. Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan 

Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten Tahun 2019 ; 

2. Mengizinkan  yang  bersangkutan  untuk  mengikuti  Seleksi  Terbuka  Jabatan  Pimpinan  Tinggi 

Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten Tahun 2019. 

Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya 

 

......................................................... 

 

 

......................................................... 

NIP. .................................................... 

 

Catatan : Mohon diisi dengan huruf cetak/ balok 

Page 8: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

Lampiran‐3  

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAHDIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN 

   Yang bertanda tangan di bawah ini:  

1.  Nama lengkap  :  .................................................................................. 

2.  NIP  :  .................................................................................. 

3.  Pangkat/ Golongan  :  .................................................................................. 

4.  Jabatan sekarang  :  .................................................................................. 

5.  Unit kerja  :  .................................................................................. 

       

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 

       

a.  Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat; b.  Tidak  sedang  dalam  proses  pemeriksaan  pelanggaran    disiplin  sesuai  dengan 

ketentuan peraturan perundang‐undangan yang berlaku;    

  Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.   

........................................................  Yang membuat pernyataan,        (........................................................) 

        

 

Materai Rp 6.000,‐ 

Page 9: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

 Lampiran‐4  

DAFTAR RIWAYAT HIDUP  

 

I. KETERANGAN PRIBADI 

1.  Nama lengkap   

2.  Tempat dan tanggal lahir   

3.  NIP 

4.  Pangkat/Gol terakhir   

5.  Jabatan saat ini   

6.  Jenis kelamin 

7.  Agama   

8.  Nomor KTP   

9.  Alamat rumah

   

10.  Nomor telepon rumah   

11.  Alamat kantor   

12.  Nomor telepon kantor   

13.  Nomor handphone / WA   

14.  Alamat e‐mail   

15.  Hobby   

  

II. RIWAYAT JABATAN 

1.  Jabatan/ pekerjaan yang pernah/ sedang diemban (mohon  diisi  jabatan  dalam  kurun  waktu  10  tahun  terakhir;  termasuk  kejelasan  tupoksi utama dan tempat bekerja) 

No.  Jabatan  Tupoksi  Rentang waktu  Instansi 

1.     

2.         

3.         

4.     

5.         

 

Page 10: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

   

2.  Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan (mohon diisi penugasan   dalam kurun waktu 10 tahun terakhir; termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat bekerja) 

No.  Jabatan  Tupoksi  Rentang waktu  Instansi 

1.         

2.         

3.         

4.         

5.     

   

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, SERTA PENGHARGAAN 

1.  Pendidikan Formal 

No.  Jenjang  Sekolah/ Perguruan tinggi  Tahun lulus  Kota/negara 

1.  SMA/SMK       

2.  S‐1     

3.         

4.         

   

2.  Pendidikan dan Latihan yang Pernah Diikuti 

No.  Nama Diklat  Penyelenggara/ Kota  Lama Diklat  Sertifikasi 

1.         

2.       

3.         

4.         

5.       

6.         

    

Page 11: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

   

3.  Penghargaan yang Pernah Diperoleh 

No.  Jenis penghargaan  Diberikan oleh  Tahun 

1.       

2.       

3.     

4.       

5.       

6.     

7.       

8.       

   

IV. RIWAYAT ORGANISASI 

No.  Nama organisasi  Sebagai  Rentang waktu Kegiatan 

organisasi 

1.         

2.         

3.         

4.         

   

V. RIWAYAT KESEHATAN 

No.  Jenis penyakit  Tahun  Keterangan tindakan 

1.   

2.       

3.       

4.   

    

Page 12: Konsep Pengumuman JPT Sept 2019 - bkppd.klatenkab.go.idbkppd.klatenkab.go.id/wp-content/uploads/2019/09/Pengumuman-JPT-Sept...Mendapatkan izin / rekomendasi dari atasan langsung bagi

    

VI. KETERANGAN KELUARGA 

1.  Isteri/ suami 

No.  Nama  Tempat/ tgl  lahir Tanggal 

menikah Pekerjaan 

1.         

2.         

   

 

     

2.  Anak 

No.  Nama  Tempat/ tgl  lahir Tanggal 

menikah Pekerjaan 

1.         

2.         

3.         

4.     

5.         

         

 Demikian  Daftar  Riwayat  Hidup  ini  dibuat  dengan  sebenar‐benarnya  dengan  penuh  tanggung jawab.   

........................................................ Yang membuat,      (........................................................)