KONSEP PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI PELAYANAN KESEHATAN

UUS SUKMARA, SKM, M.Epid.

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

Bandung, 24 Agustus 2015

DASAR HUKUM

UU 40/ 2004

UU 24 Tahun 2011 tentang BPJS

Perpres No. 12 tahun 2013 diperbaharui dengan Permenkes 101 Tahun 2014 tentang Jaminan Kesehatan

Perpres No. 32 tahun 2014 Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemda

Permenkes No. 71 tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Permenkes No. 19 tahun 2014 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jaspel & Dukungan Biaya Operasional pada FKTP milik Pemda

Permenkes No. 28 tahun 2014 Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional

Memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan

BPJS KESEHATAN

FASILITAS KESEHATAN

AMANAT UU NOMOR 40 TENTANG SJSN

PESERTA JKN

UU NO.24/2011 PEPRES NO.12/2013

PERMENKES NO.71/2013

Perjanjian Kerjasama Ajukan Klaim

Pembayaran Klaim

PEMERINTAH

REGULASI REGULASI

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan

(rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes,

Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,

DANA KAPITASI JKN

Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar dimuka kepada FKTP oleh BPJS Kesehatan berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan

Pengelolaan DANA KAPITASI adalah tatacara penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, dan pertanggungjawaban dana kapitasi yang diterima oleh FKTP dari BPJS Kesehatan

Pengelolaan dan pemanfaatan dana di FKTP dan FKRTL milik pemerintah pengaturannya mengikuti ketentua peraturan perundangan, sedangkan pengelolaan dan pemanfaatan dana di FKTP dan FKRTL milik swasta pengaturannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada faskes swasta tersebut.

KONSEP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

UKM UKP

PENINGKATAN DAN PENCEGAHAN

1. PELAYANAN PENINGKATAN

2. PELAYANAN PENCEGAHAN

3. PENGOBATAN

4. PEMULIHAN

1. REVITASLISASI UKM

2. PENINGKATAN EFEKTIFITAS

UKBM

PENGOBATAN DAN PEMULIHAN

KELOMPOK DAN MASYARAKAT

1. PELAYANAN PENGOBATAN

2. PELAYANAN PEMULIHAN

3. PELAYANAN PENINGKATAN DAN

PENCEGAHAN

4. GAYA HIDUP SEHAT/ PHBS

PERORANGAN DAN KELUARGA

1. OPTIMALISASI FASYANKES

PRIMER SEBAGAI GATEKEEPER

2. OPTIMALISASI SISTEM RUJUKAN

PETA STRATEGIS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. ADMINISTRASI

PELAYANAN

PELAYANAN KESEHATAN TK.

PERTAMAPELAYANAN

KESEHATAN NON SPESIALISTIK

2. PELAYANAN

PROMOTIF &

PREVENTIF

3. PEMERIKSAAN,

PENGOBATAN DAN

KONSULTASI MEDIS

4. TINDAKAN NON

MEDIS SPESIALISTIK 5. PELAYANAN OBAT

DAN BAHAN MEDIS

HABIS PAKAI

6. TRANSFUSI DARAH

SESUAI DENGAN

KEBUTUHAN MEDIS

7. PEMERIKSAAN

PENUNJANG

DIAGNOSTIK LAB. TK

PERTAMA

8. RAWAT INAP

TINGKAT PERTAMA

SESUAI INDIKASI

MANFAAT JKN

Administrasi pelayanan;

Pelayanan promotif dan preventif;

Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non

operatif;

Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat

pratama; dan

Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Perpres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

(Bab V. Manfaat Jaminan Kesehatan Pasal 22) :

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan

non spesialistik yang mencakup:

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi

pelayanan kesehatan yang mencakup:

Administrasi pelayanan;

Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh

dokter spesialis dan sub spesialis;

Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non

bedah sesuai dengan indikasi medis;

Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan

indikasi medis;

Rehabilitasi medis

Pelayanan darah

Pelayanan kedokteran forensik klinik;

Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di

Faskes

Perawatan inap non intensif

Perawatan inap di ruang intensif

MANFAAT PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF PERMENKES RI NO. 28 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

1. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan

mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih

dan sehat.

2.Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis

Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio dan Campak.

3.Keluarga Berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi,

tubektomi, termasuk komplikasi KB bekerja sama dengan lembaga yang

membidangi KB.

4.Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh

Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.

MANFAAT PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF (2) PERMENKES RI NO. 28 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

5.Pelayanan skrining kesehatan tertentu diberikan secara selektif untuk mendeteksi risiko penyakit dan

mencegah dampak lanjutan, yaitu :

a) Diabetes mellitus Tipe II

b) Hipertensi

c) Kanker leher rahim

d) Kanker payudara

e) Penyakit lain yang ditetapkan Menteri

6.Pelayanan skrining kesehatan tertentu dalam poin 5) merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup

non kapitasi yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. Pemeriksaan penunjang

untuk pelayanan skrining meliputi : Pemeriksaan gula darah, pemeriksaan IVA untuk kasus ca Cervik dan

Pap Smear.

7.Khusus untuk kasus dengan pemeriksaan IVA positif dapat dilakukan pelayanan Terapi Krio.

PERATURAN PRESIDEN RI NOMOR 32 TAHUN 2014

TENTANG PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS

KESEHATANTINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH

BAGIAN KELIMA PEGAWASAN

Pasal 11

(1) Kepala SKPD Dinas Kesehatan dan Kepala FKTP melakukan pengawasan secara

berjenjang terhadap penerimaan dan pemanfaatan dana kapitasi oleh Bendahara

Dana Kapitasi JKN pada FKTP.

(2) Aparat pengawas Intern Pemerintah Kab./Kota melaksanakan pengawasan

fungsional terhadap pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi sesuai dengan

ketentuanyang berlaku.

(3) Pengawasan secara berjenjang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan

pengawasan fungsional oleh Aparat Pengawasan Intern Pemerintah sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan untuk meyakinkan efektifitas, efisiensi, dan

akuntabilitas pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi

BAB III PEMANFAATAN DANA

Pasal 12

(1) Dana kapitasi JKn di FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk

jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional

pelayanan kesehatan

(2) jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) meliputi jasa pelayanan kesehatan perorangan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan

(3) Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya obat,

alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan dukungan

biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya

Pasal 12

(4) Jasa pelayanan kesehatan di FKTP sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sekurang-

kurangnya 60% (enam puluh persen) dari total

penerimaan dana kapitasi JKN, dan sisanya

dimanfaatkan untuk dukungan biaya operasional

pelayanan kesehatan

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan jasa

pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional

pelayanan kesehatan diatur dengan Peraturan

menteri.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 19 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN KESEHATAN DAN DUKUNGAN BIAYA OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH

15

16

PASAL 3

Dana Kapitasi yang diterima oleh FKTP dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk :

(1) pembayaran jasa pelayanan kesehatan; dan

(2) dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan

(3) Alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf a untuk tiap FKTP ditetapkan sekurang-kurangnya 60% dari

penerimaan dana kapitasi

(4) Alokasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b ditetapkan sebesar selisih dari besar

Dana Kapitasi dikurangi dengan besar alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan

kesehatan sebagaiamana dimaksud pada ayat (2)

17

Besaran alokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan

setiap tahun dengan Keputusan Kepala Daerah atas usulan Kepala SKPD

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan :

(1) kebutuhan obat, alat kesehatan, dan bahan