Konsensus Trauma Lapitis & Med Spin

15/09/2012

1

Trauma kapitis = cedera kepala = head injury= trauma kranioserebral = traumatic brain injury

Definisi: trauma mekanik terhadap kepala

baik secara langsung atau tidak langsung

yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis, yaitu: gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial

baik temporer maupun permanen

2

15/09/2012

Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:1.Patologi Komosio serebri Kontusio serebri Laserasio serebri

2.Lokasi Lesi Lesi diffus Lesi kerusakan vaskuler otak Lesi fokal

Kontusio dan laserasi serebri Hematoma intrakranial

o Hematoma ekstradural (epidural)

o Hematoma subdural

o Hematoma intraparenkhimal Hematoma subarakhnoid Hematoma intraserebral Hematoma intraserebellar

(…lanjutan) Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:

3.Derajat kesadaran berdasarkan SKG

Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan Otak

Minimal 15 Pingsan (-),defisit neurologik (-)

Normal

Ringan 13 – 15 Pingsan <10 menit defisit neurologik (-)

Normal

Sedang 9 – 12 Pingsan >10menit s/d 6jam, defisit neurologik (+)

Abnormal

Berat 3 - 8 Pingsan >6jam, defisit neurologik (+)

Abnormal

Catatan:

1. Tujuan klasifikasi ini utk pedoman triase di gawat darurat

2. Jika abnormalitas CT scan berupa perdarahan intrakranial, penderita dimasukkan klasifikasi trauma kapitis berat

3

15/09/2012

Diagnostik Pasca Perawatan:1. Minimal (simple head injury)

1. SKG 15

2. Tidak ada penurunan kesadaran

3. Tidak ada amnesia pasca trauma (APT)

4. Tidak ada defisit neurologi

2. Trauma kapitis ringan/ mild head injury1. SKG 13 – 15

2. CT scan normal

3. Pingsan <30menit

4. Tidak ada lesi operatif

5. Rawat RS <48jam

6. Amnesia pasca trauma (APT) <1jam

(…lanjutan) Diagnostik Pasca Perawatan:

3. Trauma kapitis sedang/ moderate head injury1. SKG 9 – 12 & rawat >48jam, A T A U

SKG >12 ttp ada lesi operatif intrakranial/abnormal CT scan

2. Pingsan >30menit – 24 jam

3. Amnesia pasca trauma (APT) 1 – 24 jam

4. Trauma kapitis berat/ severe head injury1. SKG <9 yg menetap dlm 48 jam sesudah trauma

2. Pingsan > 24 jam

3. APT > 7hari

Diagnosis berdasarkan:

1. Anamnesis Trauma kapitis dengan/ tanpa gangguan kesadaran

atau dengan interval lucid

Perdarahan/ otorrhea/ rhinorrhea

Amnesia traumatika (retrograd/ anterograd)

2. Hasil pemeriksaan klinis neurologis

3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial

4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal

Dari hasil foto, perhatikan kemungkinan fraktur: linier, impresi, terbuka/ tertutup

(… lanjutan) Diagnosis berdasarkan:

5. CT scan otak: utk melihat kelainan yg mungkin terjadi berupa: Gambaran kontusio

Gambaran edema otak

Gambaran perdarahan (hiperdens)

Hematoma epidural

Hematoma subdural

Perdarahan subarakhnoid

Hematoma intraserebral

Penilaian kesadaran berdasarkan Skala KomaGlasgow (SKG)

Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan Otorrhea, rhinorrhea Ecchymosis periorbital bilateral/ eyes/

hematoma kaca mata Gangguan fokal neurologik Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot Refleks tendon, refleks patologis Pemeriksaan fungsi batang otak Ukuran besar, bentuk, isokor/ anisokor & reaksi

pupil Refleks kornea Doll’s eye phenomenon

Monitor pola pernafasan: Cheyne stokes: lesi di hemisfer

Central neurogenic hyperventilation: lesi di mesensefalon – pons

Apneustic breath: lesi di pons

Ataxic breath: lesi di medulla obolongata

Gangguan fungsi otonom

Funduskopi

Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna – durameter Hematom massif, akibat pecahnya a.menigea media atau sinus venosus

Tanda diagnostik klinik: Lucid interval (+)

Kesadaran makin menurun

Late Hemiparese kontralateral lesi

Pupil anisokor

Babinski (+) kontralateral lesi

Fraktur di daerah temporal

Gejala dan tanda klinis:1. Lucid interval tidak jelas

2. Fraktur kranii oksipital

3. Kehilangan kesadaran cepat

4. Gangguan serebellum, batang otak dan pernafasan

5. Pupil isokor

Penunjang diagnostik CT scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan)

di tulang tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal, dan tampak bikonveks

3

Perdarahan yg terjadi di antara durameter – arakhnoid, akibat robeknya “bridging vein” (vena jembatan)

Jenis: Akut : interval lucid 0 – 5 hari

Gejala & tanda klinis: sakit kepala & penurunan kesadaran +/-

Penunjang diagnostik: CT scan otak – gambaran hiperdens (perdarahan) diantara durameter dan arakhnoid, umumnya karena robekan dari bridging veni, dan tampak seperti bulan sabit

Sub-akut : interval lucid 5 hari – bbrp minggu

Krobik : interval lucid > 3 bulan

Hematoma Intraserebral

Adalah perdarahan parekhim otak, disebabkan karena pecahnya arteri intraserebral mono atau - multiple

1. AnteriorGejala dan tanda klinis: Keluarnya cairan likuor melalui hidung/ rhinorea Perdarahan bilateral periorbital ecchymosis/ racoon eye

2. MediaGejala dan tanda klinis: Keluarnya cairan likuor melalui telinga/ otorrhea Gangguan n.VII & VIII

3. PosteriorGejala dan tanda klinis: bilateral mastoid ecchymosis/

Battle’s sign

Penunjang diagostik:A. memastikan cairan serebrospinal scr sederhana

dgn tes HaloB. Scanning otak resolusi tinggi dan irisan 3mm

(50%+) (high resolution & thin selection

Gejala dan tanda klinis: Koma lama pasca trauma kapitis (prolonged

coma)

Disfungsi saraf otonom

Demam tinggi

Penunjang diagnostik: CT scan Awal – normal, tdk ada tanda adanya

perdarahan, edema, kontusio

Ulangan slth 24 jam

Gejala dan tanda klinis: Kaku duduk

Nyeri kepala

Bisa didapati gangguan kesadaran

Penunjang diagnosis:CT Scan otak: perdarahan (hyperdens) diruang subarakhnoid

Penanggulangan trauma kapitis akut

Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya kapitis berdasarkan urutan:1. S u r v e i p r i m er – untuk menstabilkan kondisi

pasien. Meliputi tindakan sbb:

A = Airway (jalan nafas)

Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan mengeluarkan darag, gigi yang patah, muntahan, dsb. Bila perlu lakukan intubasi (waspadai adanya kemungkinan fraktur tulang leher)

(…lanjutan) 1 . S u r v e i p r i m e r

B = Breathing (pernafasan)

Pastikan pernafasan adekuat

Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak) atau perifer (otot pernafasan atau paru2). Bila perlu, berikan oksigen sesuaidengan kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92%

C = Circulation (sirkulasi)

Pertahankan tekanan darah sistolik > 90 mmHg

Pasang sulur intravena. Berikan cairan intravena drip NaCl 0,9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu berikan obat vasopresor dan / inotropik

Konsultasi ke bedah saraf berdasarkan indikasi (lihat indikasi operasi penderita trauma kapitis)

(…lanjutan) 1 . S u r v e i p r i m e r

D = Disability (utk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi)

Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu

Skala koma Glasgow

Pupil: ukuran, bentuk dan refleks cahaya

Pemeriksaan neurologi cepat: hemiparesis, refleks patologis

Luka – luka

Anamnesa: AMPLE (Allergies, Medications, Pasti Illenesses, Last Meal, Event/ environment related to the injury)

S u r v e i S e k u n d e r – meliputi pemeriksaan & tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil

E = laboratorium

a. Darah: Hb, leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit, ureum, keatinin, gula darah sewaktu, analisa gas darah dan elektrolit

b. Urine: perdarahan (+) /

(-) C. Radiologi: foto polos kepala, posisi AP, lateral, tangensial

CT Scan otak

Foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto servikal)

(…lanjutan) 2 . S u r v e i S e k u n d e r

F = Manajemen Terapi

Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi

Siapkan untuk masuk ruang gawat

Penganan luka-luka

Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan

1. EDH (epidural hematoma)a. > 40cc dengan midline shifting pada daerah

temporal/ frontal/ parietal dengan fungsi batang otak masih baik

b. > 30cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik

c. EDH Progressif

d. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi

2. SDH (Subdural hematoma)a. SDh luas (>40cc/ >5mm) dengan GCS > 6, fungsi

batang otak masih baikb. SDH tipis dengan penurusan kesadaran bukan

indikasi operasic. SDH dengan edema serebri/ kontusio serebrio

disertai dengan midline shift dengan fungsi batang otak masih baik

3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca traumaIndikasi operasi ICH pasca trauma:a. Penurunan kesadaran progressifb. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda

gangguan nafas (cushing reflex)c. Perburukan defisit neurologi fokal

4

5

4. Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe

5. Fraktur karnii dengan laserasi serebri

6. Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra-kranial)

7. Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangan operasi dekompresi

1. Pemeriksaan status umum dan neurologi2. Perawatan luka-luka3. Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat

oleh keluarga selama 48jamBila selama di rumah terdapat hal2 sbb:- Pasien cenderung mengantuk- Sakit kepala yang semakin berat- Muntah proyektil- Maka pasien harus segera kembali ke RS

4. Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut: Ada gangguan orientasi (waktu, tempat) Sakit kepala dan muntah Tidak ada yang mengawasi dirumah Letak rumah jauh atau sulit utk kembali ke RS

1. Konsensus Umum

Trauma medula spinalis (TMS) adalah: trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi di medula spinalissehingga menimbulkan gangguan neurologis,dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian

Vertebra servikalis memiliki resiko trauma yang paling besar, dengan level tersering C5, diikuti C4, C6, dan kemudian T12, L1 danT10

Tujuan pengobatan pada TMS adalah: Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari

kerusakan lanjut

Eliminasi kerusakan akibat proses patogenesis sekunder

Mengganti sel saraf yang rusak

Menstimulasi pertumbuhan akson dan koneksitasnya

Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis

Stabilisasi vertebra

Neurostorasi dan neurorehabilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh

Prognosis tergantung pada:

Lokasi lesi (lesi servikal atas prognosis lebih buruk)

Luas lesi (komplit/ inkomplit)

Tindakan dini (prehospital dan hospital)

Trauma multipel

Faktor penyulit (komorbiditas)

2. Konsensus Keseragaman Diagnosis

Penegakan diagnosis: Anamnesis riwayat trauma

Berdasakan gejala dan tanda klinis (ASIA scale)

Gambaran klinis tergantung letak dan luas lesi

Definisi Trauma Medula Spinalis:

adalah trauma langsung atau tidak langsung terhadap medula spinalis yang menyebabkan kerusakan medula spinalis

2. Syndroma Trauma Spinal

Sindroma Kausa Utama Gejala dan Tanda Klinis

Hemicord (Brown Sequard syndrome)

Trauma tembus, kompresi ekstrinsik

-paresis UMN ipsilateral dibawah lesi danLMN setinggi lesi-gangguan eksteroseptif (nyeri & suhu)kontralateral-gangguan propioseptif (raba & tekan)ipsilateral

SindromaSpinalis anterior

Cedera yang menyebabkan HNP pada T4-6

-paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah lesi-dpt disertai disosiasi sensibilitas-gangguan eksteroseptif, propioseptif normal-disfungsi spinkter

Sindroma Spinalis sentral servikal

Hematomielia, trauma spinal (fleksi-ekstensi)

-paresis lengan>tungkai-gangguan sensorik bervariasi (disestesia/hiperestesia) di ujung distal lengan-disosiasi sensibilitas-disfungsi miksi, defekasi dan seksual

Sindroma spinalis posterior

Trauma, infark a.spinalis posterior

-paresis ringan-gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia)pd punggung, leher dan bokong-gangguan propioseptif bilateral

2. Syndroma Trauma Spinal (…lanjutan)

Sindroma Kausa Utama Gejala dan Tanda Klinis

Sindroma konus medullaris

Trauma lower sacral cord

-gangguan motorik ringan, simetris, tidak ada atropi-gangguan sensorik asaddle anestesi, muncul lbh awal, bilateral, ada disosiasi sensibilitas-nyeri jarang,relatif ringan, simetris, bilateral pd daerah Perineum dan paha-refleks achilles (-)-refleks patella (+)-disfungsi sphincter terjadi dini dan berat-reflex bulbocavernosus dan anal (-)-gangguan ereksi dan ejakulasi

Sindroma cauda equina

Cedera akar saraf lumbosakral

-gangguan motorik sedang sp berat, asimetris &atropi-gangguan sensibilitas saddle anestesi, asimetris, timbul lbh lambat, disosiasi sensibilitas (-)-nyeri menonjol, hebat, timbul dini, radikular, asimetris-gangguan refleks bervariasi-gangguan sphincter timbul lambat, jarang berat, reflex jarang terganggu, disfungsi seksual jarang

Mekanisme terjadinya dikarenakan:a) Fraktur vertebra/ dislokasi

b) Luka penetrasi/ tembus

c) Perdarahan epidural/ subdural

d) Trauma tidak langsung

e) Trauma intramedular/ kontusio

Whiplash injury: gerakan tiba-tiba hiperekstensi kemudian diikuti hiperfleksi servikal, menyebabkan cedera jaringan lunak spinal, tidak ada kerusakan pada medula spinalis

1. ASIA/ IMSOP (American Spinal Injury Association/ International Medical Society of Paraplegial)

Klasifikasi tingkat dan keparahan trauma medula spinalis ditegakkan pada saat 72 jam sampai 7 hari setelah trauma

a. berdasarkan impairment scale

GRADE TIPE GANGGUAN MEDULA SPINALIS ASIA/ IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4- S5

B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik ternganggu sampai segmen sakral S4-S5

C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot2 motorik utama masih punya kekuatan <3

D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot2 motorik utama punya kekuatan >3

E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

b. berdasarkan tipe dan lokasi trauma:

i. Complete spinal cord injury (Grade A)a) Unilevel

b) multilevel

ii. Incomplete spinal cord injury (Grade B, C,D)

a) Cervico medullar syndrome

b) Central cord syndrome

c) Anterior cord syndrome

d) Posterior cord syndrome

e) Brown sequard syndrome

f) Conus medullary syndrome

iii. Complete Cauda Equina Injury (Grade A)

iv. Incomplete Cauda Equina Injury (GradeB, C, dan D)

2. Syndroma Trauma Spinal (…lanjutan)

Otot2 utama:

- Lengan: otot fleksor (elbow flexsors),

otot ekstensor tangan (wrist extensors),

otot ekstensor (elbow extensors),

otot fleksor jari2 fingers flexors-distal phalanx of

middle finger),

abduktor jari2(finger abductors-little finger)

- Tungkai: otot fleksor panggul (hip flexors),otot ekstensor lutut (knee extensors),

otot dorsofleksi pergelangan kaki (ankle dorsiflexors),

otot panjang ekstensor jari2 (long toe extensors),

otot fleksor splantar pergelangan kaki (ankle plantar flexors)

Tindakan darurat mengacu pada:1. A (Airway) – menjaga jalan nafas tetap lapang2. B (Breathing) – mengatasi gangguan pernafasan, kalau

perlu lakukan intubasi endotrakheal (pada cedera medulla spinalis servikal atas) dan pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat

3. C (Circulation) – perhatikan tanda2 hipertensi, terjadi karena pengaruh pada sistem saraf ortosimpatis.Harus dibedakan antara:1.Shock hypovolemik(hipotensi, tachycardia, ekstremitas

dingin/ basah).Berikan cairan kristaloid (NaCl0.9%/ Ringer laktata), kalau perlu dengan koloid (misal: albumin 5%)

2.Shock neurogenik (hipotensi, bradikardia, ekstremitas hangat/ kering), pemberian cairan tidak akan menaikkan tensi (awasi edema paru) maka harus diberi obat vasopressor:

- dopamine untuk menjaga MAP> 70- bila perlu adrenalin 0.2mg s.k.- dan boleh diulangi 1 jam kemudian

*cairan yang diberikan kirastaloid (NaCl 0.9%/ Ringer Laktat atau koloid (mis: albumin 5%)

4. Selanjutnya pasang foley kateter untuk monitor hasil

urine dan cegah retensi urine Pasang pipa naso gastrik (hati-hati pada cedera

servikal) dengan tujuan untuk: Dekompresi lambung pada distensi Kepentingan nutrisi enteral

5. Pemeriksaan umum dan neurologi khusus Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis: Servikal: pasang kerah fiksasi leher, jangan

dimanipulasi dan disamping kiri-kanan leher ditaruh bantal pasir

Torakal: lakukan fiksasi (torakumbal brace) Lumbal: fiksasi dengan korset lumbal

Defisit neurologis: berdasarkan gejala dan tanda klinis sesuai dengan tinggi dan luas lesi

7. Pemberian kortikosteroid

Bila diagnosis ditegakkan < 3jam pasca trauma berikan:

Methylprenisolone 30mg/KgBB i.v bolus selama15 menit, ditunggu 45 menit (tidak diberikan methylprednisolone dalam kurun waktu ini), selanjutnya diberikan infus terus menerus methylrednisolone selama 23 jam dengan dosis5.4mb/KgBB/jam

Bila 3-8 jam, idem, hanya infus me-prednisolone dilanjutkan untuk 47 jam

Bila >8jam tidak dianjurkan pemberian methylprednisolon

Waktu operasi Waktu operasi antara 24 jam sampai dengan 3

minggu

Tindakan operatif awal (<24jam) lebih bermakna menurunkan perburukan neurologis, komplikasi, dan keluaran skor motorik satu tahun paska trauma

Indikasi operatif: Ada fraktur, pecahan tulang menekan medula spinalis

Gambaran neurologis progressif memburuk

Fraktur, dislokasi yang stabil

Terjadi herniasai diskus intervertebralis yang menekan medula spinalis