Top Banner

of 84

Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

Jun 03, 2018

Download

Documents

Andy Selvian
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    1/84

    KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL

    KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI

    Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI)

    Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    2/84

    I

    KATA PENGANTAR

    Rasa syukur yang dalam kami sampaikan ke hadirat Allah SWT karena berkat dan

    rahmat-Nyalah buku konsensus ini dapat kami selesaikan. Dalam buku konsensus ini

    kami membahas tentang Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal

    Karena Efek Samping Kontrasepsi.

    Buku ini dibuat sebagai salah satu wujud kegiatan dari Himpunan Endokrinologi

    Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI), dalam rangka mendukung program

    MDGs serta membantu para sejawat dalam memperdalam pemahaman dan

    pengetahuan tentang pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh pemakaian

    kontrasepsi. Buku ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi rekan sejawat dalam

    menangani kasus pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh penggunaan

    kontrasepsi.

    Kami menyadari betul sepenuhnya bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, buku ini

    tidak akan terwujud dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami berharap

    saran dan kritik demi perbaikan buku ini ke depannya.

    Akhirnya, kami berharap buku konsensus ini dapat bermanfaat bagi semua pembaca.

    Hormat kami

    Ketua HIFERI

    Andon Hestiantoro, dr, SP.OG (K)

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    3/84

    II

    Abadi, dr Sp.OG (K) HIFERI Cabang Palembang

    Apter Patay, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Papua

    Ashon Sa'adi, dr Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya

    Budi Santoso, Dr.dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya

    Dwi Haryadi, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Jogjakarta

    EkaRusdianto G, Dr.dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Jakarta

    Frizar Irmansjah, dr. Sp.OG(K) HIFERI Cabang Jakarta

    Hary Tjahjanto, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Semarang

    Hardian Sauqi, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Banjarmasin

    Hilwah Nora, dr. M.Med. Sci, Sp.OG HIFERI Cabang Aceh

    Imelda E Baktiana Hutagaol, dr.Msi.Med, Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Pekanbaru

    John Rambulangi, Prof.dr. Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Makasar

    Julianto Witjaksono, dr. Sp.OG (K) BKKBN

    Ketut Darmayasa, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Bali

    Linda M. Mamengko, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Manado

    M. Fidel Ganis Siregar, Dr.dr. M.Ked(OG), Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Medan

    M. Noor Pramono, Prof. dr .M.MedSc,Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Semarang

    Nanang W Astarto, dr. Sp.OG (K),MARS

    HIFERI Cabang Bandung

    Relly Y. Primariawan, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya

    Sri Ratna Dwiningsih, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya

    Soehartono DS, Prof. dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya

    Tri Wahyudi, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Pontianak

    Hj. Uki Retni Budihastuti, dr.Sp.OG(K)

    HIFERI Cabang Solo

    Widjajanto Ngartjono, dr Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Malang

    Yanasta, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Padang

    KONTRIBUTOR

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    4/84

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    5/84

    IV

    DAFTAR ISI

    KONTRIBUTOR ..... iKATA PENGANTAR KETUA PB HIFERI-POGI iiDAFTAR ISI . iii

    DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... ivDAFTAR TABEL ............................................................................................... vDAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... vi

    BAB I. PENDAHULUAN ..... 11.1. Latar belakang .... 11.2. Permasalahan . 21.3. Tujuan 3

    1.3.1. Tujuan umum .... 31.3.2. Tujuan khusus ... 3

    1.4. Sasaran .. 31.5. Dokumen terkait lainnya ... 4

    BAB II. METODOLOGI .... 5

    BAB III. TERMINOLOGI .. 73.1. Definisi haid normal ...... 73.2. Definisi pendarahan uterus abnormal (PUA) . 83.3. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan ..... 83.4. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan.. 93.5. Pendarahan sela ( breakthrough bleeding ) ... 123.6. Pendarahan lucut ( withdrawal bleeding ) . 123.7. Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini... 13

    BAB IV. PATOFISIOLOGI PUA AKIBAT KONTRASEPSI .. 164.1. Patofisiologi pendarahan sela ( breakthrough bleeding ) 16

    4.1.1 Pendarahan sela progesteron ... 164.1.2. Pendarahan sela estrogen/ estrogen breakthrough bleeding 16

    4.2. Patofisiologi pendarahan lucut ( withdrawal bleeding ) .. 184.2.1. Pendarahan lucut estrogen ............. 184.2.2. Pendarahan lucut progesterone .... 18

    4.3. Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi non hormonal .. 204.3.1. PUA akibat AKDR .......... 204.3.2. PUA karena sterilisasi .. 21

    4.4. Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi hormonal . 224.4.1. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis

    kontrasepsi hormonal kombinasi .. 224.4.2 Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis

    kontrasepsi progestin only . 23

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    6/84

    V

    BAB V. PENDEKATAN DIAGNOSIS PUA-I KARENA KONTRASEPSI 255.1. Anamnesis ... 255.2. Pemeriksaan fisik 285.3. Pemeriksaan laboratorium .. 28

    5.3.1 Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi . 28

    5.3.2. Gambar hormon reproduksi haid normal . 305.3.3. Gambaran hormon reproduksi pada haid abnormal . 325.3.4. Pemeriksaan fungsi hemostasis untuk

    menyingkirkan kemungkinan gangguan koagulasi .. 335.4. Pemeriksaan ultrasonografi . 345.5. Saline Infusion Sonography (SIS) ... 42

    BAB VI. PENDEKATAN TERAPI PUA AKIBAT KONTRASEPSI 446.1. Terapi non hormonal .. 446.2. Terapi non hormonal pada pendarahan karena kontrasepsi

    nonhormonal . 476.3 Terapi nonhormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal 486.4. Pendekatan terapi PUA akibat kontrasepsi non-hormonal AKDR 496.5. Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal .. 50

    6.5.1. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek sampingkontrasepsi hormonal kombinasi ......................................... 50

    6.5.2. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek sampingkontrasepsi hormonal progestin only .................................... 51

    BAB VII. ALGORITMA TATA LAKSANA PUA-I KARENA EFEK SAMPING

    KONTRASEPSI 7.1. Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK 577.2. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping kontrasepsi

    progestin.. 597.3. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan 617.4. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR 64

    LAMPIRAN ... 65DAFTAR PUSTAKA ... 69

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    7/84

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    8/84

    VII

    DAFTAR TABEL

    Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi .................. 7

    Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 1

    5-44 tahun ............................................................................................... 9

    Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK) ................................. 14

    Tabel 5.1. Anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis banding perdarahan

    uterus abnormal ....................................................................................... 25Tabel 5.2. Anamnesis keluhan perdarahan pada penggunaan kontrasepsi

    hormonal .................................................................................................. 26

    Tabel 5.3. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan

    kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang................ 27

    Tabel 5. 4.Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC .................. 29

    Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan ...................................... 43

    Tabel 6.1. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi .... 44Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUA I karena kontrasepsi

    hormonal progestin ...... 55

    Tabel 6.3. Daftar obat PUA-I 56

    Tabel 6.4. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan 56

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    9/84

    VIII

    DAFTAR SINGKATAN

    17-0H Progesterone : 17-Hidroxy Oxide Progesterone g : mikrogramU : mikrounit

    AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam RahimAng-1 : Angiopoietin-1Ang-2 : Angiopoietin-2

    bFGF : basic Fibroblast Growth FactorBT : Bleeding Time BTB : Break Through BleedingCL : Corpus Luteumcm : centimeterCOX : Cyclooxygenase

    CT : Clotting Time CTP : Combined Transdermal PatchCu-IUD : Copper Intra Uterine Device CVR : Combined Vaginal Ringdkk : dan kawan-kawandl : desiliterDMPA : Depot Medroxyprogesterone AsetatEE : Etinil estradiolFIGO : Federation of Gynecology and ObsterticsFSH : Follicle Stimulating Hormone GnRH : Gonadotrophin Releasing Hormone

    GPP : Good Practice PointHb : HemoglobinHIFERI : Himpunan Fertilisasi dan Infertilitas IndonesiaHt : HematokritITP : Idiopathic Thrombocytopenia Purpura IUD : Intra Uterine Device L : LiterLARCs : Long Acting Reversible Contaceptives LH : Luteinizing Hormone LNG : LevonorgestrelLNG-IUS : Levonorgestrel Intrauterine SystemLR : Likelihood Ratio mIU : mili Internasional UnitmL : mililiterMMP : Matrix Metalloproteinase

    NET-EN : Norethisterone enanthateng : nanogramml : mililiternmol : nanomol

    NO : Nitrit Oksida NPV : Negative Predictive Value PBACS : Pictoral Blood Assessment Chart PDGF : Platelet Derived Growth Factor

    pg : pikogram

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    10/84

    IX

    PG : ProstaglandinPGE2 : Prostaglandin E2PGF2a : Prostaglandin F2aPKK : Pil Kontrasepsi KombinasiPKMI : Persatuan Kontrasepsi Mantap Indonesia

    PNPK : Pedoman Nasional Pelayanan KedokteranPOCs : Progestogen OnlyPOP : Progestin Only PillPPV : Positive Predictive ValuePPK : Panduan Praktik KlinisPUA : Pendarahan Uterus AbnormalPUA-A : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh

    AdenomiosisPUA-C : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh

    Coagulopathy PUA-I : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh

    IatrogenikPUA-L : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh

    LeiomiomaPUA-M : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh

    Malignancy dan hyperplasiaPUA-N : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh penyebab

    lain yang sulit diklasifikasi ( Not yet classified )PUA-O : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh gangguan

    OvulasiPUA- P : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh PolipPUD : Pendarahan Uterus disfungsionalPUS : Pasangan Usia SuburSDKI : Survey Demografi dan Kesehatan IndonesiaSIS : Saline Infusion SonographySOPK : Sindrom Ovarium PolikistikTIMP : Tissue Inhibitors of MetalloproteinaseTVS : TransvaginalU : UnitUKMEC : United Kingdom Medical Eligibility CriteriaUSG : UltrasonografiVEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

    WHO : World Health Organization

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    11/84

    1

    PENDAHULUAN

    1.1 Latar Belakang

    Program keluarga berencana hingga saat ini masih jauh dari kata selesai. Hal ini

    disebabkan oleh karena masih terdapat lebih dari 120 juta perempuan di seluruh dunia

    yang ingin mencegah kehamilan, namun mereka maupun pasangannya tidak

    menggunakan kontrasepsi. 1 Jika program keluarga berencana di Indonesia tidak berjalan

    dengan baik, maka diperkirakan penduduk Indonesia akan mencapai 300 juta jiwa padatahun 2025. Hal tersebut tentunya dapat menimbulkan masalah yang cukup serius dalam

    bidang ekonomi, sosial, politik dan budaya, termasuk keamanan, yang pada akhirnya

    akan berdampak pula pada masalah kesehatan. 2 Pasangan Usia Subur (PUS) yang ingin

    menunda kehamilan atau tidak ingin punya anak lagi namun tidak menggunakan

    kontrasepsi ( unmet need ), diperkirakan dapat mencapai angka 8,6% bahkan mungkin

    dapat mencapai angka 9% menurut SDKI 2007 dan PKMI. 2-4 Alasan untuk tidak

    menggunakan alat kontrasepsi diantaranya adalah: pelayanan dan alat yang belumtersedia atau amat terbatas, kekhawatiran akan efek samping, kondisi kesehatan klien

    dan kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan alat kontrasepsi. 1

    Alat kontrasepsi yang baik, harus dapat menggabungkan aspek keamanan dan

    efektifitas dengan kenyamanan penggunaan, dan idealnya dapat pula memberikan

    manfaat kesehatan tambahan. Kontrasepsi progestogen only (POCs) telah digunakan

    secara luas diseluruh dunia dan terbukti merupakan alat kontrasepsi yang aman dan

    efektif. Namun sayangnya efek samping yang tidak diinginkan berupa pendarahansela /breakthrough bleeding (BTB) masih merupakan masalah yang sering terjadi pada

    semua modalitas POC. Kejadian pendarahan abnormal tersebut sering mengakibatkan

    penghentian penggunaan alat kontrasepsi tersebut. 5

    Pendarahan uterus abnormal adalah efek samping yang umumnya dapat terjadi

    pada penggunaan kontrasepsi hormonal. Meskipun pendarahan ini jarang

    membahayakan, tetapi kadang mengkhawatirkan bagi beberapa pengguna, sehingga

    mereka menghentikan penggunaan kontrasepsi hormonal.

    BABI

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    12/84

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    13/84

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    14/84

    4

    1.5. Dokumen terkait lainnya

    Pedoman ini dimaksudkan untuk melengkapi panduan yang telah ada dan yang

    telah diusulkan lainnya, relevansi termasuk : Panduan tatalaksana pendarahan uterus abnormal Kriteria kelayakan medis WHO 2009 Kriteria kelayakan medis UKMEC 2009 Management of Unscheduled Bleeding in Women Using Hormonal

    Contraception, 2009 Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare

    Clinical Guidance

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    15/84

    5

    METODOLOGI

    Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis, meta analisis, Randomised

    Controlled Trial (RCT) , telaah sistematik, ataupun panduan berbasis bukti sistematik.

    Penelusuran artikel yang dilakukan dengan menggunakan kata kunci unscheduled

    bleeding and contraception mendapatkan 1 artikel dari situs Cochrane Systematic

    Database Review. Sedangkan dengan menggunakan kata kunci contraception

    didapatkan 56 artikel, dan dengan kata kunci abnormal bleeding didapatkan 26

    artikel. Penelusuran bukti primer dilakukan dengan mesin pencari Pubmed. Pencarian

    dengan menggunakan kata kunci tersebut dilakukan dengan batasan publikasi dalam

    kurun waktu 10 tahun terakhir dan publikasi yang menggunakan bahasa inggris, pada

    akhirnya didapatkan sebanyak 14 artikel.

    A. Penilaian Telaah Kritis Pustaka

    Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis oleh pakar dalam

    bidang Ilmu Obstetri dan Ginekologi.

    B. Peringkat Bukti ( hierarchy of evidence )

    Levels of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh

    Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence yang dimodifikasi

    untuk keperluan praktis, sehingga peringkat bukti adalah sebagai berikut:

    IA : metaanalisis, uji klinis

    IB : uji klinis yang besar dengan validitas yang baik

    IC : all or none

    II : uji klinis tidak terandomisasi

    III : studi observasional (kohort, kasus kontrol)

    IV : konsensus dan pendapat ahli

    BABII

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    16/84

    6

    C. Derajat Rekomendasi

    Berdasarkan peringkat bukti, rekomendasi/simpulan dibuat sebagai berikut:

    1) Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.

    2) Rekomendasi B bila berdasar pada bukti level IC atau II.

    3) Rekomendasi C bila berdasar pada bukti level III atau IV

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    17/84

    7

    TERMINOLOGI

    3.1. Definisi Haid Normal

    Berdasarkan konsensus HIFERI 2013 di Bogor telah disepakati bahwa definisi

    haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran darah, mukus

    (lendir) dan seluler debris dari uterus secara periodik dengan interval waktu tertentu

    yang terjadi sejak menars sampai menopause dengan pengecualian pada masa

    kehamilan dan menyusui, yang merupakan hasil regulasi harmonik dari organ-organ

    hormonal. 10 Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi dapat dilihat

    pada tabel berikut. 11,12

    Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi 12

    Dimensi klinis menstruasi Indikator

    klinik

    Batas normal

    Menstruasi dan siklus menstruasi - (percentil 5 95 th)

    Frekuensi menstruasi (hari) Sering 38

    Keteraturan siklus menstruasi, variasi

    dari siklus ke siklus selama 12 bulan

    (hari)

    Tidak ada Tidak ada pendarahan

    Reguler Variasi 2-20 hari

    Ireguler Variasi > 20 hari

    Durasi (hari) Memanjang >8.0

    Normal 4.5-8.0

    Memendek 80

    Normal 5-80

    Sedikit

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    18/84

    8

    3.2. Definisi Pendarahan Uterus Abnormal

    Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untuk

    menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.

    Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit,

    dan haid yang memanjang atau tidak beraturan. 13

    3.3. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan. 13

    A. Pendarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai pendarahan haid

    yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk mencegah

    kehilangan darah. Pendarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi

    PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

    B. Pendarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk

    pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini

    biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut.

    C. Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan pendarahan haid

    yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Pendarahan dapat terjadi kapan

    saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan

    untuk menggantikan terminologi metroragia.

    Pola pendarahan secara umum pada penggunaan kontrasepsi dapat terkait

    dengan jumlah, lama maupun keteraturan dari pendarahan. Kelainan pendarahannya

    dapat berupa pendarahan ringan, jarang dan kadang pendarahan lama. Berdasarkan pola

    pendarahan yang ditemukan seringkali kelainan tersebut tidak akan menyebabkan

    anemia defisiensi besi. 11 Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan

    usia 15 - 44 tahun dapat dilihat pada tabel 3.2. 7

    PUA

    B. Akut B. Kronik C. Pendarahan tengah

    (intermenstrual bleeding)

    Gambar 1. Pembagian PUA

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    19/84

    9

    Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia

    15 - 44 tahun

    Scheduled bleeding Menstruasi atau pendarahan regular pada penggunaan

    kontrasepsi hormonal kombinasi (menggunakan

    pembalut)

    Unscheduled bleeding

    - Frequent bleeding

    Prolonged bleeding

    Irregular bleeding

    Pendarahan sela

    (Breakthrough

    bleeding)

    Pendarahan di luar siklus haid

    Pendarahan lebih dari lima episode a

    Satu atau lebih episode pendarahan yang berlangsung

    selama 14 hari atau lebih

    Pendarahan yang terjadi antara 3 dan 5 episode dengan

    kurang dari 3 hari bleeding free interval berlangsung

    selama 14 hari atau lebih

    Pendarahan di luar siklus haid ( unscheduled bleeding )

    pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi

    hormonal

    Pendarahan bercak

    (spotting)

    Pendarahan yang tidak memerlukan pembalut

    a. Episode Pendarahan yang digunakan untuk menggambarkan pola pendarahan dari

    waktu ke waktu, dimulai pada hari pertama menggunakan metode kontrasepsi dan

    berlangsung setidaknya 90 hari.

    b. Definisi pendarahan bercak ( spotting ) dan pendarahan sela ( breakthrough bleeding )

    yang digunakan pada pedoman ini.

    3.4. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan

    Klasifikasi utama PUA berdasarkan FIGO dapat dilihat pada bagan 2. Sistemklasifikasi ini telah disetujui oleh dewan eksekutif FIGO sebagai sistem klasifikasi

    PUA berdasarkan FIGO. Terdapat 9 kategori utama yang disusun berdasarkan akronim

    PALM-COEIN 13.

    Kelompok PALM adalah merupakan kelompok kelainan struktur penyebab

    PUA yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan

    histopatologi.

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    20/84

    10

    Kelompok COEIN adalah merupakan kelompok kelainan non struktur

    penyebab PUA yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.

    PUA terkait dengan penggunaan hormon steroid seks eksogen, AKDR, atau

    agen sistemik atau lokal lainnya diklasifikasikan sebagai iatrogenik.

    Gambar 2: Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO )

    Keterangan:

    A. Polip (PUA-P)

    Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkin

    tunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai sentimeter. Polip

    endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium. 14

    Klasifikasi PUA

    FIGO

    PALM

    COEIN

    A. Polip

    B. Adenomiosis

    C. Leiomioma

    D. M alignancy and

    hyperplasia

    E. C oagulopathy

    F. O vulatory dysfunction

    G. E ndometrial

    H. Iatrogenik

    I. N ot yet classified

    struktural Non struktural

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    21/84

    11

    B. Adenomiosis (PUA-A)

    Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium, menyebabkan

    uterus membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium ektopik,

    non neoplastik, kelenjar endometrium, dan stroma yang dikelilingi oleh jaringan

    miometrium yang mengalami hipertrofi dan hiperplasia. 13,15

    C. Leiomioma uteri (PUA-L)

    Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan myometrium. 13

    Berdasarkan lokasinya, leiomioma dibagi menjadi: submukosum, intramural,

    subserosum. 13

    D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

    Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari kelenjar

    endometrium. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat dikategorikan sebagai:

    hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan atipik, dan hiperplasia endometrium

    kompleks non atipik dan atipik. 16, 17

    E. Coagulopathy (PUA-C)Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan hemostasis sistemik

    yang mengakibatkan PUA. 13

    F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)

    Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonal

    yang dapat menyebabkan terjadinya pendarahan uterus abnormal. 13

    G. Endometrial (PUA-E)

    Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid

    teratur akibat gangguan hemostasis lokal endometrium. 13

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    22/84

    12

    H. Iatrogenik (PUA-I)

    Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan

    hormonal (estrogen, progestin) ataupun non hormonal (obat-obat antikoagulan) atau

    AKDR. 13

    I. Not yet classified (PUA-N)

    Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan

    dalam klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena). 13

    3.5. Pendarahan sela (Breakthrough bleeding) 18

    Merupakan pendarahan yang terjadi akibat paparan terhadap hormon tertentu

    secara terus menerus pada lapisan endometrium. Kejadian pendarahan umumnya tidak

    dapat diprediksi, dan jenis pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan dan

    pendarahan bercak ( spotting ). Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka pendarahan

    sela dapat dibagi menjadi:

    Progesteron Breakthrough Bleeding

    Progesteron breakthrough bleeding adalah pendarahan bercak yang terjadi ketika rasio

    progesteron terhadap estrogen tinggi. Estrogen Breakthrough Bleeding

    Pola pendarahan akibat pengaruh paparan estrogen terus-menerus. Jumlah dan durasi

    estrogen breakthrough bleeding dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan durasi

    stimulasi unopposed estrogen terhadap endometrium.

    3.6. Pendarahan Lecut / withdrawal bleeding 18

    Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormonestrogen/progesteron dengan ciri pendarahan yang umumnya teratur, dapat diprediksi,

    dan konsisten dalam volume dan durasi. Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka

    pendarahan lecut dapat dibagi menjadi:

    Pendarahan lecut estrogen / Estrogen withdrawal bleeding

    Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon estrogen.

    Pendarahan lecut progesterone / Progesterone withdrawal bleeding

    Adalah pendarahan yang disebabkan penurunan kadar hormon progesteron.

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    23/84

    13

    3.7. Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini

    A. Kontrasepsi Non Hormonal 1

    Kontrasepsi non hormonal adalah metode kontrasepsi yang tidak menggunakan

    kerja hormon untuk mencegah suatu kehamilan. Termasuk kedalam kontrasepsi non

    hormonal, adalah:

    1. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

    Adalah alat kontrasepsi kecil yang dimasukkan melalui leher rahim dan diposisikan

    dalam rongga rahim, dengan mekanisme kerja terutama dengan menghambat

    fertilisasi. Meski demikian reaksi inflamasi yang terjadi di endometrium dapat

    menghambat terjadinya implantasi. 19

    2. Metode barrier kondom pria dan perempuan

    3. Metode amenore laktasi

    4. Metode kontrasepsi sterilisasi perempuan

    Merupakan kontrasepsi permanen pada perempuan yang tidak menginginkan punya

    anak. 1

    Terdapat 2 pendekatan bedah yang paling sering digunakan:

    - Minilaparotomy

    - Laparoskopi5. Spermisida dan Diafragma

    6. Metode senggama terputus

    7. Metode pantang berkala

    B. Kontrasepsi Hormonal

    Kontrasepsi hormonal adalah penggunaan hormon untuk mencegah kehamilan.

    Kontrasepsi hormonal secara garis besar terbagi menjadi kontrasepsi kombinasi (menggunakan kombinasi hormon estrogen dan progestin) dan kontrasepsi progestin

    only (hanya menggunakan hormon progestin). 1

    B.1. Perkembangan kontrasepsi hormonal kombinasi

    Sejak diperkenalkan pertama kali pil kontrasepsi kombinasi (PKK) telah

    mengalami perkembangan yang cukup banyak. Perkembangan ini dilakukan untuk

    menurunkan kejadian yang tidak diinginkan akibat penggunaan hormon dikaitkan

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    24/84

    14

    dengan dosis dan jenis hormon tersebut. Perkembangan yang telah dilakukan pada PKK

    adalah menurunkan dosis estrogen, menggunakan preparat progestin generasi terbaru,

    mempersingkat durasi hormone free interval dan mengembangkan cara pemberian yang

    tidak menggunakan jalur enteral (transdermal dan vaginal). Saat ini di beberapa negara

    juga sudah tersedia Patch transdermal kombinasi / Combined transdermal patch (CTP)

    yang melepaskan rata-rata 33.9 g EE dan 203 g norelgestromin per 24 jam dan Ring

    vagina kombinasi / Combined vaginal ring (CVR)/ Nuvaring yang melepaskan EE dan

    etonogestrel pada rata-rata 15 g dan 120 g per hari.

    Selain memiliki efek utama untuk mencegah terjadinya kehamilan, ternyata

    PKK juga memiliki efek non kontrasepsi yang banyak dimanfaatkan dalam kepentingan

    klinik sehari-hari. Beberapa efek non kontrasepsi dari PKK yang sering digunakan di

    antaranya adalah untuk tujuan mengendalikan siklus haid, mengurangi durasi dan

    jumlah pendarahan dan mengurangi resiko kanker endometrium dan ovarium. 20 Adapun

    perkembangan pil kontrasepsi kombinasi dapat dilihat pada tabel 3.3

    Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK). 18

    Isi

    GENERASI Etinil estradiol (mcg) PROGESTINI > 50 ( PKK dosis rendah , EE < 50mcg )

    II 35

    30

    20

    Levonorgestrel (Lng)

    Norgestimate

    Golongan norethindrone yang lain

    III 20 - 25 - 30 Desogestrel atau gestodene

    IV 30 20 Drospirenon, dienogest

    B.2. Jenis dan perkembangan kontrasepsi hormonal progestin-only

    Jenis kontrasepsi yang hanya mengandung progestogen saja terdiri dari pil,

    suntik, implan dan LNG IUS ( levonorgestrel intrauterine system ).1

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    25/84

    15

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Progestin only pil (POP)

    Adalah pil kontrasepsi yang mengandung progestin saja dengan dosis yang

    sangat rendah seperti hormon alami progesteron dalam tubuh perempuan. 20

    Progestogen LARCs ( Long Acting Reversible Contraceptives ) meliputi:

    - Etonogestrel implan, seperti Implanon - Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)- Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS)

    Implan

    Adalah merupakan alat kontrasepsi berupa batang plastik kecil atau kapsul,

    masing-masing seukuran batang korek api, yang dapat melepaskan progestin seperti

    hormon progesteron alami dalam tubuh perempuan, dan dipasang di bawah kulit pada

    bagian dalam lengan atas 1.

    Macam-macam implan:

    - Jadelle : 2 batang, efektif selama 5 tahun .- Implanon

    - Sino-Implan (II), juga dikenal sebagai Femplant, Trust Implan, dan Zarin: 2 batang,

    efektif selama 4 tahun (dapat diperpanjang sampai 5 tahun).- Norplant : 6 kapsul, digunakan selama 5 tahun (beberapa penelitian besar

    melaporkan efektifitasnya sampai 7 tahun).

    Suntik progestin

    Adalah merupakan jenis kontrasepsi dalam bentuk suntikan depot yang

    mengandung Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dan norethisteroneenanthate (NET-EN) masing-masing berisi progestin seperti hormon progesteron alami

    dalam tubuh perempuan. 1 Hormon tersebut akan didepot di dalam otot dan dilepaskan

    secara perlahan sehingga akan habis dalam waktu tertentu.

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    26/84

    16

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    PATOFISIOLOGI PUA-I KARENA

    KONTRASEPSI

    4.1. Patofisiologi Pendarahan sela /breakthrough bleeding. 18,21

    4.1.1. Pendarahan sela progesteron

    Pendarahan sela progesteron terjadi ketika rasio progesteron terhadap estrogen tinggi.

    Pemberian progestin eksogen secara terus menerus dapat mengakibatkan pendarahan

    intermiten dengan durasi yang bervariasi, namun umumnya cukup ringan. Kondisi ini

    dapat dihindari jika tubuh masih memiliki kadar estrogen yang cukup untuk

    mengimbangi progestin. Contoh dari pendarahan sela progesteron adalah pendarahan

    yang terjadi pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi progestin saja. Pada

    perempuan yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi estrogen-progestin dapat

    pula mengakibatkan terjadinya pendarahan sela progesteron apabila komponen

    progestin menjadi lebih dominan dibandingkan dengan komponen estrogennya.

    Gambaran histologi pendarahan sela progesteron menggambarkan adanya penekanan

    fase sekresi yang mengakibatkan terjadinya atropi pada jaringan endometrium.

    4.1.2.Pendarahan sela estrogen /estrogen breakthrough bleeding 18,21

    Lapisan endometrium menerima signal dari estrogen dengan kadar yang

    berfluktuasi. Estrogen akan memicu proliferasi endometrium sehingga mencapai

    ketebalan yang tidak normal dan sangat rapuh. Pertumbuhan endometrium yang tidak

    normal ini mencakup epitel, stroma dan mikrovaskuler. Pertumbuhan lapisan

    endometrium yang hanya dipicu oleh hormon estrogen saja tanpa adanya efek

    progesteron, akan memicu pertumbuhan endometrium dengan kehilangan struktur yang

    berfungsi untuk menunjang stroma untuk mempertahankan stabilitas lapisan

    endometrium. Kapiler vena pada kondisi proliferasi endometrium yang persisten dan

    hiperplasia endometrium, akan meningkat, berdilatasi dan seringkali terbentuk saluran

    ireguler yang tidak normal dan rapuh sehingga mudah menyebabkan terjadinya

    pendarahan.

    BABIV

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    27/84

    17

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Beberapa penelitian sebelumnya ternyata memperlihatkan, pendarahan sela

    estrogen yang terjadi ternyata tidak hanya disebabkan oleh meningkatnya densitas

    pembuluh darah yang tidak normal, rapuh, rentan robekan. Tapi juga disebabkan oleh

    karena adanya pelepasan enzym proteolitik lisosom dari sekitar sel epitel dan sel

    stroma, dan juga adanya migrasi sel-sel leukosit dan makrofag. Sel-sel imun tersebut

    selanjutnya memicu pelepasan prostaglandin, terutama PGE 2 (vasodilatasi), yang lebih

    dominan dibandingkan dengan PGF 2 (vasokontriksi).

    Pendarahan yang terjadi pada pendarahan sela estrogen adalah pola pendarahan

    yang berbeda pada perempuan dengan anovulasi kronik. Jumlah dan durasi pendarahan

    sela estrogen dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan lamanya stimulasi estrogen

    tidak terlawan ( unopposed estrogen ) terhadap lapisan endometrium. Paparan estrogen

    kronis dosis rendah biasanya menyebabkan bercak/ spotting intermiten yang umumnya

    ringan, namun berlangsung lama. Sebaliknya, stimulasi estrogen dosis tinggi dalam

    jangka waktu yang lama, menyebabkan amenore yang lama yang diselingi episode

    pendarahan akut yang lamanya bervariasi.

    Gambar 3. Patofisiologi pendarahan sela estrogen

    Tonus pembuluh darah

    menurun

    Estrogen breakthrough bleeding

    Proliferasi berlebihan

    endometrium

    Meningkatkan fragilitas

    pembuluh darah

    Kadar NO endometrium

    meningkat

    MMPs dan PGE2

    meningkat

    VEGF stroma

    endometrium

    Unopposed estrogen

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    28/84

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    29/84

    19

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    30/84

    20

    4.3. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Non-Hormonal

    Berdasarkan penelitian dan bukti yang ada, alat kontrasepsi non-hormonal yang

    berpotensi dapat menyebabkan PUA adalah metode kontrasepsi sterilisasi dan alat

    kontrasepsi dalam rahim (AKDR).

    4.3.1. PUA-I karena efek samping AKDR

    Telah dilaporkan meskipun AKDR tidak mempengaruhi ovulasi, dapat terjadi

    pendarahan menstruasi yang terjadi lebih awal daripada siklus menstruasi yang normal.

    Efek samping paling sering dari kontrasepsi AKDR adalah pendarahan yang berlebihan

    pada saat menstruasi. Gangguan menstruasi yang umum ditemukan pada penggunaan

    AKDR terutama dapat terjadi dalam kurun waktu antara tiga sampai enam bulan

    pertama pasca insersi AKDR. 22,23 Gangguan haid yang terjadi dapat berupa timbulnya

    rasa nyeri, maupun terjadinya pendarahan yang bersifat lama dan berkepanjangan.

    Meskipun keluhan ini biasanya membaik, seringkali dapat menjadi alasan penyebab

    untuk penghentian penggunaan AKDR. Kejadian infeksi maupun kemungkinan

    terdapatnya kelainan ginekologi perlu disingkirkan apabila pendarahan tidak teratur

    terus berlangsung. 24 Etiologi pendarahan yang terkait dengan penggunaan LNG-IUS

    memiliki mekanisme yang lebih kompleks. Amenore atau pendarahan ringan (65%)terjadi setelah 1 tahun pertama penggunaan LNG-IUS. Terdapat perbedaan bermakna

    pada kejadian pendarahan antara penggunaan LNG-IUS dan Cu-IUD (CuT380A)

    dalam waktu 3 dan 36 bulan penggunaan. 25-27

    Jumlah pendarahan yang hilang selama menstruasi biasanya 2 kali lipat pasca

    insersi IUD. Pendarahan akibat penggunaan AKDR yang lebih sering dengan jumlah

    yang berlebihan dan masa pendarahan yang memanjang berpotensi dapat menyebabkan

    terjadinya anemia defisiensi besi. Dalam kurun waktu 1 tahun diperkirakan 10-155 perempuan akan menghentikan pemakaian AKDR karena efek samping pendarahan

    yang cukup mengganggu. 1

    Terdapat beberapa mekanisme penyebab kelainan pendarahan pada pengguna

    AKDR. Beberapa studi melaporkan bahwa pemasangan AKDR dapat meningkatkan

    produksi prostaglandin di endometrium yang mengakibatkan peningkatan vaskularisasi,

    peningkatan permeabilitas pembuluh darah, dan menghambat aktivitas trombosit, yang

    pada akhirnya dapat memicu terjadinya peningkatan jumlah darah menstruasi.

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    31/84

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    32/84

    22

    Penelitian Gentile dkk, 1998, menemukan adanya gangguan menstruasi pasca

    sterilisasi yang dikaitkan dengan gangguan fungsi ovarium yang dapat mengakibatkan

    pendarahan uterus abnormal, dismenore, dispareunia , nyeri panggul dan gangguan

    hormonal yang disebut sebagai sindrom pasca ligasi tuba. 38 (level of evidene III ) .

    Cevrioglu AS, 2004 pada penelitiannya mendapatkan bahwa komplikasi yang

    berkaitan dengan pendarahan uterus abnormal pasca sterilisasi tuba dianggap berkaitan

    dengan gangguan aliran darah arteri ke ovarium dan gangguan drainase vena karena

    pleksus vena terletak di dekat arteri. 37,38 (level of evidence III ). Ozyer 2012,

    mendapatkan kejadian gangguan fungsi ovarium ternyata lebih rendah pada kelompok

    yang dilakukan sterilisasi pasca operasi sesar. Volume rata-rata ovarium dan jumlah

    folikel antral lebih rendah pada kelompok yang dilakukan sterilisasi tuba secara elektif

    dibandingkan dengan sterilisasi tuba yang dilakukan selama operasi sesar (level of

    evidence III). 39

    Pengaruh sterilisasi terhadap pola pendarahan ataupun cadangan ovarium masih

    bersifat kontroversi. Collaborative Review of Sterilization Working Group 2000,

    mendapatkan bahwa selama 5 tahun observasi, perempuan yang menjalani sterilisasi

    ternyata lebih mungkin mengalami pemendekan durasi haid, dismenorea, dan

    ketidakteraturan siklus menstruasi.40

    (level of evidence III ). Di sisi lain, penelitianDede FS, dkk 2006 tidak mendapatkan perbedaan bermakna dalam hal perubahan pola

    menstruasi, cadangan ovarium dan kejadian dismenorea pasca sterilisasi tuba

    menggunakan elektrokauter. 41 (level of evidence III).

    Rekomendasi

    Pengguna kontrasepsi IUD harus diberikan informasi tentang pendarahan ireguler,

    pendarahan ringan, berat, ataupun pendarahan yang berkepanjangan yang umumnya

    terjadi pada 3 sampai 6 bulan pertama penggunaan IUD (R ekomendasi C). 42

    4.4. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Hormonal

    4.4.1. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal

    kombinasi

    Penggunaan PKK umumnya jarang menjadi masalah yang memicu penghentian

    penggunaan kontrasepsi, karena >90% pengguna PKK tidak mengalami gangguan pola

    pendarahan. Sebagian besar penyebab gangguan pendarahan pada pengguna PKK

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    33/84

    23

    adalah disebabkan oleh karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang

    dapat disebabkan akibat pasien tidak meminum satu atau beberapa pil atau akibat

    interaksi dengan obat-obatan tertentu (contohnya rifampisin), dan malabsorpsi (muntah

    dalam 2 jam setelah minum pil atau diare berat). 43,44

    Kejadian pendarahan irreguler mencapai 20% dari seluruh pengguna

    kontrasepsi hormonal kombinasi. 20 Penggunaan PKK estrogen dosis rendah dapat

    memicu terjadinya pendarahan abnormal, karena estrogen dosis rendah tidak dapat

    mempertahankan integritas endometrium, sementara progestin akan menyebabkan

    endometrium mengalami atropi. Kedua kondisi ini selanjutnya dapat menyebabkan

    pendarahan bercak. Pada penggunaan kontrasepsi kombinasi, pendarahan yang terjadi

    bervariasi tergantung jenis, dosis dan lamanya pemakaian pil progestin, rasio dosis

    estrogen dan progestin, kadar estrogen (E2) dan progesterone endogen dan respon

    endometrium terhadap pemberian kontrasepsi hormonal yang sangat bersifat individual.

    Gambaran histologi yang berkaitan dengan pendarahan sela pada penggunaan PKK

    dihubungkan dengan adanya angiogenesis endometrium yang abnormal. Perubahan

    struktural dan kerapuhan pembuluh darah yang mengkibatkan terjadinya kerusakan dan

    pendarahan, yang terlihat terutama pada awal (bulan) penggunaan kontrasepsi

    kombinasi dosis rendah atau yang mengandung progestin saja.45

    4.4.2. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal

    progestin-only 45,46

    Pendarahan sela pada pengguna kontrasepsi progestin-only disebabkan oleh

    paparan endometrium terhadap progestogen dengan dosis yang relatif konstan dan

    berlangsung secara terus menerus. Pendarahan sela berkaitan dengan serangkaian

    gangguan molekuler yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah akibat gangguan

    angiogenesis, meningkatnya fragilitas pembuluh darah, hilangnya integritas endotel,

    epitel dan stroma struktur penunjang. Penyebab pasti kerapuhan pembuluh darah belum

    sepenuhnya dimengerti. Aktivitas matriks metalloproteinase (MMP) endometrium pada

    pengguna kontrasepsi progestogen meningkat, terutama MMP-9 dan aktivitas Tissue

    Inhibitory Metalo Proteinase (TIMP) yang menurun. Hal ini menyebabkan lemahnya

    jaringan penunjang disekitar pembuluh darah, dan di bawah epitel, sehingga

    endometrium menjadi rapuh, dan terjadi kerusakan pada pembuluh darah, yang pada

    akhirnya dapat memicu terjadinya pendarahan pada pengguna kontrasepsi progestin.

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    34/84

    24

    Metabolisme asam arakidonat endometrium pada pengguna kontrasepsi progestin

    terganggu, yang ditunjukkan dengan peningkatan bermakna kadar PGF2 dan metabolit

    epoxide.

    Perubahan pola pendarahan adalah alasan paling umum bagi seorang perempuan

    untuk menghentikan penggunaan POPs. Antara 10% - 25% perempuan pengguna POP

    umumnya akan menghentikan metode ini dalam waktu 1 tahun karena komplikasi

    berupa pendarahan. Hampir setengah dari pengguna POPs mengalami pendarahan

    berkepanjangan dan sampai 70% dilaporkan mengalami pendarahan sela atau bercak

    dalam satu atau lebih siklus. Pola pendarahan terkait dengan penggunaan POPs

    mungkin terkait dengan jenis progestogen yang digunakan, dosis dan konsentrasi

    estradiol endogen dalam sirkulasi. Terjadinya ovulasi dan konsentrasi progestogen

    endogen juga dapat mempengaruhi pola pendarahan yang terjadi. Dibandingkan dengan

    Norplant, pola pendarahan selama penggunaan kontrasepsi implan ditandai dengan

    pendarahan lebih sedikit, tetapi juga oleh pola lebih bervariasi. Secara keseluruhan

    terdapat sedikit peningkatan konsentrasi hemoglobin selama penggunaan kontrasepsi

    implan. 47,48 Perubahan pendarahan yang lebih menonjol terjadi dalam 3 bulan pertama

    setelah insersi. Mayoritas perempuan menghentikan kontrasepsi implan dalam 1 tahun

    pertama digunakan karena masalah pendarahan 47,48.

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    35/84

    25

    (level of evidence III).

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    36/84

    26

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Anamnesis pada pendarahan karena kontrasepsi hormonal dapat dilihat pada tabel 5.2. 7

    Tabel 5.2. Anamnesis keluhan pendarahan pada penggunaan kontrasepsi

    hormonal

    ANAMNESIS (Rekomendasi C)

    - Metode kontrasepsi apakah yang digunakan sekarang dan sudah berapa lama?

    - Bagaimana pola pendarahan sebelum menggunakan kontrasepsi ini? Dan

    bagaimana pola pendarahan sejak memulai menggunakan kontrasepsi sampai

    sekarang?

    - Bagaimana cara pemakaian kontrasepsi tersebut? Apakah ada riwayat tidak

    minum pil?

    - Bagaimana pola pendarahan yang berlangsung akibat kontrasepsi tersebut?

    Berapakah jumlah hari berdarah dalam 1 bulan? Berapa episode pendarahan

    dalam 1 bulan? Adakah pendarahan selama atau sesudah hubungan seksual?

    Apakah pendarahan berkaitan dengan nyeri abdomen atau keluhan berkemih?

    - Bila menggunakan kontrasepsi implan, maka tanyakan kapan implan dipasang,

    apakah implan dapat diraba?

    - Adakah kemungkinan pasien hamil?

    - Apakah terdapat riwayat menggunakan obat-obatan yang mungkin akan

    berinteraksi dengan metode kontrasepsi yang digunakan? Adakah penyakit

    tertentu yang mungkin akan mempengaruhi penyerapan kontrasepsi peroral?

    (contohnya obat antiepilepsi) (level of evidence II)

    - Apakah pasien merokok? Bila iya, berapa bungkus perhari?

    - Apakah terdapat risiko penyakit menular seksual?

    - Kapan pemeriksaan penyaring kanker mulut rahim dilakukan?

    - Adakah keluhan lain yang mungkin menjadi sebab pendarahan seperti nyeri

    abdomen atau nyeri pelvik, pendarahan setelah berhubungan, dispareunia, atau

    adanya pendarahan hebat?

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    37/84

    27

    Pola pendarahan karena efek samping kontrasepsi dapat dilihat pada tabel 5.3.

    Tabel 5.3. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan

    kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang. 7

    Metode Kontrasepsi Pola pendarahan dalam 3

    bulan pertama

    Pola pendarahan jangka panjang

    KONTRASEPSI

    HORMONAL

    KOMBINASI

    ( Patch , pil )

    Hingga 20% pengguna pil

    kontrasepsi kombinasi

    memiliki pendarahan yang

    ireguler. Tidak ada

    perbedaan bermakna antara

    penggunaan pil atau patch

    Pendarahan biasanya tertangani.

    Aktivitas ovarium ditekan secara

    efektif

    KONTRASEPSI

    PROGESTOGEN

    Pil

    progestin

    Sepertiga perempuan

    mengalami perubahan pola

    pendarahan dan 1

    dari 10 mengalami

    pendarahan yang sering

    ( frequent bleeding )

    Pendarahan mungkin tidak berhenti

    seiring waktu dan aktivitas ovarium

    tidak sepenuhnya ditekan. Sekitar

    10-15% akan mengalami amenorea,

    sampai 50% pendarahan biasa, 30-

    40% pendarahan ireguler

    Suntikan

    progestin

    Gangguan pendarahan

    ( spotting , pendarahan

    ringan, berat atau

    berkepanjangan) sering

    terjadi.

    Sampai 35% mengalami

    amenorea selama 3 bulan.

    Sampai 70% akan mengalami

    amenorea dalam 1 tahun

    Implan

    progestin

    Gangguan pendarahan

    sering terjadi

    Dalam waktu 6 bulan penggunaan,

    30% akan mengalami pendarahan

    yang tidak sering, 10-20%

    pendarahan lama.

    LNG-IUS

    Sering terjadi pendarahan

    ireguler, ringan atau berat

    (dalam 6 bulan pertama)

    65 % akan mengalami amenorea

    atau pendarahan akan berkurang

    dalam 1 tahun

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    38/84

    28

    5.2. Pemeriksaan Fisik 13

    Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan

    hemodinamik.

    Pastikan bahwa pendarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan

    dengan kehamilan.

    Pemeriksaan IMT, tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau

    manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan

    lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.

    Menyingkirkan kehamilan

    Pemeriksaan ginekologi

    Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap

    smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia

    endometrium atau keganasan.

    - Pada pemakaian kontrasepsi yang teratur dan benar, pemeriksaan menggunakan

    spekulum harus dilakukan apabila terdapat keluhan pendarahan yang menetap,

    atau perubahan pendarahan setelah minimal 3 bulan pemakaian kontrasepsi, tidak

    berhasil dengan terapi medikamentosa, atau apabila belum pernah dilakukan

    skrining kanker serviks. (GPP) - Pemakaian kontrasepsi yang benar dan konsisten, disamping pemeriksaan

    spekulum, pemeriksaan bimanual harus dilakukan bila keluhan pendarahan

    disertai gejala lain (seperti nyeri, dispareunia atau pernarahan berat). (GPP)

    5.3. Pemeriksaan laboratorium

    5.3.1. Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi

    - Perkiraan dari pasien sendiri terhadap perkiraan darah yang hilang.- Menghitung jumlah hari menstruasi- Menghitung jumlah produk sanitari yang digunakan- Mengukur kadar hemoglobin- Tabel penilai kehilangan darah Pictorial (PBACS)

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    39/84

    29

    Tabel 5. 4. Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC

    Pembalut

    Nilai 1 Bercak pada pembalut

    Nilai 5 Memenuhi setengah dari pembalut

    Nilai 20 Memenuhi seluruh pembalut

    Tampon

    Nilai 1 Bercak pada tampon

    Nilai 5 Memenuhi setengah dari tampon

    Nilai 10 Memenuhi seluruh tampon

    Bekuan darah

    Nilai 1 Bekuan kecil darah ( Australian 5 cent coin )

    Nilai 5 Bekuan besar darah ( Australian 50 cent coin )

    Nilai 5 Setiap episode keluaran bekuan darah

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    40/84

    30

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Piktogram menstruasi (Piktogram ini digunakan sebagai modifikasi teknik PBAC

    sebelumnya)

    Gambar 4. Piktogram menstruasi dengan setara kehilangan darah

    Rekomendasi

    Mengukur kehilangan darah menstruasi baik secara langsung (alkaline haematin)

    maupun tidak langsung (grafik penilaian kehilangan darah bergambar ) tidak rutindianjurkan untuk HMB. Kehilangan darah menstruasi adalah masalah harus

    ditentukan bukan dengan mengukur kehilangan darah tetapi oleh wanita itu sendiri.

    Good pratice point , Rekomendasi C 49

    Kehilangan darah selama menstruasi dapat dinilai secara sederhana, objektif

    ataupun dengan piktograf atau skor pendarahan. P engukuran jumlah darah yang

    hilang dapat digunakan untuk menilai efektifitas pengobatan (level of evidence

    II) .

    5.3.2. Gambaran hormon reproduksi haid normal

    Siklus menstruasi normal terdiri dari tiga fase: fase folikuler, ovulasi, dan fase luteal.

    Fase folikuler berlangsung selama 10-14 hari atau panjangnya bervariasi sesuai dengan

    panjangnya siklus menstruasi. 18

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    41/84

    31

    Haid normal .18

    Perekrutan folikel dominan terjadi selama hari 5- 7, akibatnya, kadar estradiol mulai

    meningkat secara bermakna pada hari ke 7. Kadar estradiol, berasal dari folikel

    dominan, meningkat terus dan melalui efek umpan balik negatif, menekan pelepasan

    FSH

    Peralihan dari penekanan ke stimulasi pelepasan LH terjadi karena kenaikan kadar

    estradiol selama fase midfollikular.

    Kadar estradiol yang diperlukan untuk mencapai umpan balik positif lebih dari 200

    pg / mL, dan konsentrasi ini harus dipertahankan sekitar 50 jam. Kadar estrogen ini

    tidak pernah terjadi sampai folikel dominan mencapai diameter 15 mm.

    Peningkatan kadar estrogen akan memicu penurunan FSH, sementara kenaikan

    estrogen di fase midfolikular memberikan pengaruh umpan balik positif terhadap

    sekresi LH. Penurunan kadar FSH dan peningkatan LH pada fase midfolikular akan

    memicu terjadinya program seleksi pada kohort folikel.

    Melalui reseptornya, LH memulai luteinisasi dan produksi progesteron dari lapisan

    granulosa. Meningkatnya kadar progesteron preovulasi menyebabkan umpan balik

    positif estrogen yang mungkin diperlukan untuk memicu puncak FSH pada

    pertengahan siklus.

    Kadar LH meningkat terus selama fase folikuler akhir, merangsang produksi

    androgen di sel teka dan mengoptimalkan pematangan akhir dan fungsi folikel

    dominan. Produksi hormon estrogen menjadi cukup untuk mencapai dan

    mempertahankan kadar ambang estradiol perifer yang diperlukan untuk mendorong

    lonjakan LH.

    36 jam pasca lonjakan LH akan memicu terjadinya ovulasi

    Selanjutnya di bawah pengaruh hormon FSH dan LH sel-sel lutein akanmenghasilkan hormon estrogen dan terutama progesteron yang akan mencapai

    puncaknya di 7 hari pasca ovulasi

    Apabila dalam waktu 14 hari tidak terjadi kehamilan, maka korpus luteum akan

    mengalami degenerasi. Kematian korpus luteum menyebabkan penurunan kadar

    estradiol, progesteron, dan inhibin sirkulasi.

    Sampai 36-48 jam sebelum menstruasi, masih terdapat sekresi gonadotropin ditandai

    dengan pulsasi LH yang jarang dan kadar FSH rendah yang merupakan khas akhir

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    42/84

    32

    fase luteal. Selama transisi dari fase luteal ke fase folikuler berikutnya, GnRH dan

    gonadotropin dilepaskan sebagai efek penghambatan estradiol, progesteron, dan

    inhibin.

    Gambar 5. Siklus haid normal

    5.3.3. Gambaran hormon reproduksi pada haid abnormal

    Pasien yang mengalami menstruasi yang tidak teratur, kewajiban untuk

    menyingkirkan kemungkinan penyakit sistemik seperti hipotiroidisme dan

    produksi prolaktin abnormal merupakan suatu keharusan.

    Berdasarkan klasifikasi FIGO 2011, pada PUA pemeriksaan laboratorium

    hormonal bermanfaat pada PUA yang disebabkan oleh :

    o Gangguan ovulasi (AUB-O)

    Pemeriksaan kadar FSH, LH, dan estradiol akan membantu mengidentifikasi

    etiologi disfungsi poros hipotalamus-hipofisis-gonad. FSH / LH / estradiol dapat

    dinilai pada hari ke-3 pada siklus menstruasi yang teratur atau kapan saja pada

    siklus menstruasi yang tidak teratur.

    Peningkatan kadar FSH dan LH dan rendahnya kadar estradiol serum sesuai

    dengan rendahnya cadangan ovarium atau kegagalan ovarium primer.

    Rendahnya kadar FSH dan LH sesuai dengan disfungsi ovarium sekunder karena

    gangguan pada hipotalamus atau hipofisis.

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    43/84

    33

    sel/mm ) sel/mm )

    sel/mm )

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    44/84

    34

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    RekomendasiPemeriksaan darah lengkap harus dilakukan pada semua perempuan dengan HMB.

    Pemeriksaan ini harus dilakukan paralel dengan pengobatan HMB yang diberikan.

    (Rekomendasi C)Pemeriksaan gangguan koagulasi harus dipertimbangkan pada perempuan dengan

    HMB sejak menarche dan memiliki riwayat pribadi atau keluarga dengan gangguan

    koagulasi. (Rekomendasi C)

    Pemeriksaan serum feritin tidak harus dilakukan secara rutin pada perempuan dengan

    pendarahan uterus abnormal. (Rekomendasi B)

    Pemeriksaan hormonal tidak dilakukan pada perempuan dengan HMB.

    (Rekomendasi C)Pemeriksaan hormon tiroid seharusnya hanya dilakukan bila terdapat tanda dan

    gejala penyakit tiroid hadir. (Rekomendasi C) 49

    5.4.Pemeriksaan ultrasonografi

    Sebuah systematic review penggunaan USG, sonohysteroscopy dan histeroskopi

    pada populasi AUB. Kajian ini menemukan akurasi setiap penelitian memiliki variasi

    luas. Untuk USG transvaginal (TVS) (sepuluh penelitian) dengan kisaran sensitivitas48-100% dan spesifisitas 12-100%, untuk identifikasi setiap patologi intrauterin.

    Sonohysteroscopy (11 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 85100% dan spesifisitas

    50100. Hysteroscopy (3 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 9097% dan spesifisitas

    6293%. Systematic review ini menyimpulkan bahwa ketiga metode pemeriksaan

    tersebut mempunyai akurasi minimal sedang untuk mengidentifikasi kelainan di uterus56,57 (level of evidence II )

    Penelitian oleh Critchley, dkk 2001 mendapatkan akurasi USG untuk

    mengidentifikasi kanker endometrium mempunyai sensitifitas 66.7%, spesifisitas

    55.7%, PPV 6.9% dan NPV 97%. 58 (level of evidene 1b)

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    45/84

    35

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Saline infusion sonography

    Penelitian kohort prospektif yang dilakukan di ( n = 223) di Turkey membandingkan

    TVS, hysteroscopy dan saline infusion sonography , menggunakan biopsi, dan dilatasi

    dan kuretase sebagai referensi. S aline infusion sonography untuk mendeteksi mioma

    uteri submukosum dibandingkan dengan histologi: sensitivitas = 81.3%, spesitifitas =

    98.0%, PPV = 81.3%, NPV = 98.0%, LR+ = 40.35, LR = 0.19. 59 (Level of evidence

    II).

    Histeroskopi

    Tindakan pemeriksaan histeroskopi saat ini dapat dilakukan di poliklinik rawat

    jalan, tanpa membutuhkan anestesi umum ( office hysteroscopy ). Histeroskopi di

    poliklinik rawat jalan umumnya dapat ditolera nsi dan diterima sangat baik oleh pasien.

    Histeroskopi digunakan sebagai alat diagnostik hanya ketika hasil USG tidak dapat

    disimpulkan. 60

    Rekomendasi

    - USG panggul, baik abdomen (suprapubik) dan transvaginal, direkomendasikan

    sebagai prosedur lini pertama diagnosis etiologi AUB (Rekomendasi A).

    - Doppler ultrasonografi memberikan informasi tambahan yang berguna untukmengetahui kelainan endometrium dan miometrium (Rekomendasi B).

    - Histeroskopi atau histerosonografi dapat digunakan sebagai prosedur lini kedua

    apabila pemeriksaan USG menunjukkan adanya kelainan intrauterin atau jika

    perawatan medis gagal setelah 3-6 bulan (Rekomendasi B).

    - Pada pasien dengan faktor risiko kanker endometrium (harus kombinasikan

    dengan biopsi terarah) (Rekomendasi B).

    Gambaran sonografi ovarium dan endometrium normal

    Pencitraan uterus normal melalui ultrasonografi transvaginal mencitrakan uterus

    dalam bidang longitudinal dan horizontalnya dan memberikan informasi ukuran, bentuk

    dan posisi uterus dalam satuan sentimeter. Ukuran dan bentuk uterus berubah sesuai

    usia pasien namun pada masa reproduksi umumnya berukuran 7x4x4 cm. Tampilan

    miometrium akan memberikan gambaran tekstur yang homogen dengan ekogenisitas

    rendah/medium.

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    46/84

    36

    Visualisasi endometrium dilakukan mulai dari serviks hingga fundus untuk

    menilai kontinuitas miometrium-endometrium. Ditemukannya gambaran massa pada

    uterus dideskripsikan sebagai gambaran fokal bila massanya berbatas tegas membentuk

    gema tertentu atau gambaran difus bila pembesaran terjadi pada seluruh lapang

    pemeriksaan. Sinkronisasi antara pertumbuhan endometrium dan ovarium harus selalu

    dideskripsikan bila ditemukan pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal. Pada awal

    menstruasi kadang tampak gambaran pengumpulan darah (anekoik) pada kavum uteri.

    Pencitraan ovarium normal melalui ultrasonografi transvaginal akan

    memberikan gambaran struktur ovoid pada antero medial dalam fossa ovarica tepat

    diatas arteri iliaka interna. Dengan tanda khas berupa gambaran anekoik dari folikel-

    folikel. Volume ovarium dewasa kurang lebih 4,3 cm 3 dengan ukuran 3-4 mm.

    Fase Proliferasi

    Perekrutan folikel dimulai sebelum onset menstruasi. Penumpukan cairan di

    antrum folikel menyebabkan folikel bertambah besar dan terlihat pada pemeriksaan

    USG. Saat ukuran folikel 1 2 mm, dapat dilihat dengan TVS. Pada hari ke-5 sampai 7,

    beberapa folikel yang terlihat dalam ovarium. Pada hari ke 8-12, satu atau lebih folikel

    dominan akan terlihat. Rerata diameter folikel non dominan biasanya berukuran lebihkecil dari 14 mm. Pada hari ke 4-5 sebelum ovulasi, tingkat pertumbuhan folikel

    dominan 2-3 mm/ hari mencapai rerata diameter maksimum kurang lebih 20 mm

    (berkisar 16-30 mm). Kira-kira 24 jam sebelum ovulasi akan tampak gambaran cincin

    hipoechoik pada pemeriksaan USG. Kadangkala terlihat kumulus ooforus. 61,62

    Gambaran fase proliferasi awal endometrium berupa garis tipis yang ekogenik

    dengan tebal 1-4 mm. Dengan progresifnya fase proliferasi, ekogenisitas endometrium

    berkurang dbandingkan miometrium sekitarnya. Gambaran endometrium fase proliferasi akhir berupa gambaran triple layer. Ketebalan endometrium normal 4-8 mm

    pada fase proliferasi dan 8-12 mm selama periode periovulasi (Gambar 6A dan 6B). 62

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    47/84

    37

    Gambar 6. A. Gambaran endometrium fase proliferasi, B. Folikel dengan berbagai

    ukuran pada fase proliferasi . 62

    Gambaran ultrasonografi periode periovulasi sebagai berikut 62:

    1. Gambaran 3 garis endometrium hilang

    2. Menurunnya ukuran folikel

    3. Bentuk folikel irreguler dan hiperekoik

    4. Gambaran cairan di kavum Douglas

    Fase Sekresi

    Pada pemeriksaan USG endometrium tampak sebagai lapisan yang homogen

    dan hiperekogenik dengan tebal 8-16 mm dan tidak berubah sampai menstruasi dimulai.

    Apabila tidak terjadi kehamilan, ketebalan endometrium mulai berkurang, namun

    ekogenisitasnya tidak berubah (Gambar 7.A). 62

    B

    A

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    48/84

    38

    Gambar.7. A. Endometrium fase sekresi, B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal. 62

    Korpus luteum dapat menahan cairan selama 4 sampai 5 hari berikutnya dan

    ukurannya bertambah menjadi 2-3 cm selama fase luteal. Korpus luteum yang terisi

    darah disebut korpus hemoragikum. Pertumbuhan korpus luteum diasosiasikan dengan

    peningkatan aliran darah dan kadar progesterone serum fase luteal.Segera setelah ovulasi, dinding folikel menjadi sangat vaskuler pada 48-72 jam

    pertama, terdapat cincin vaskuler yang jelas, yang muncul setelah corpus luteum matang

    dan dapat dilihat dengan pemeriksaan Doppler berwarna atau Power Doppler . Bila tidak

    terjadi kehamilan, korpus luteum secara bertahap akan mangalami involusi dan atropi

    menjadi corpus albikans. 62

    Fase Menstruasi

    Menstruasi dimulai pada saat kadar estrogen dan progesteron menurun pada

    akhir siklus ovarium, menyebabkan meluruhnya lapisan fungsional endometrium.

    Gambaran USG fase menstruasi bervariasi tergantung pada jumlah darah dan fragmen

    endometrium, yang terlihat sebagai debris ekogenik. Lapisan basalis tampak sebagai

    garis yang tipis, ireguler, dan hiperekogenik (Gambar 8 ).

    B

    A

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    49/84

    39

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Gambar 8 : Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi. 62

    Gambaran sonografi ovarium dan endometrium pada kasus pendarahan uterusabnormal

    Polip endometrium

    Pemeriksaan ultrasonografi TVS polip endometrium tampak sebagai gambaran

    hyperechoic dengan penebalan fokal endometrium dalam lumen uterus, dikelilingi oleh

    halo hyperechoic tipis 63. Polip mungkin muncul sebagai penebalan endometrium

    nonspesifik atau massa fokal dalam rongga endometrium. Gambaran TVS pada fase

    proliferasi memberikan hasil yang paling dapat diandalkan.

    Rekomendasi

    -

    seharusnya dilakukan penelitian lebih lanjut bila memungkinkan (Rekomendasi B).

    - Menambahkan kontras intrauterin pada pemeriksaan USG (dengan atau tanpa 3-D)

    meningkatkan kemampuan diagnosis polip endometrium (Rekomendasi B).

    Gambar 9 . Polip endometrium ( sumber: HIFERI bandung)

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    50/84

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    51/84

    41

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Adenomiosis

    Pembesaran difus uterus (globuler) dengan gambaran heterogenitas,

    endometrium intak, batas endometrium-miometrum yang ireguler dan perubahan kistik

    kecil serta area hiperekogenik di miometrium adalah penampakan khas adenomiosis.

    Cenderung ditemukan adanya asimetri anteroposterior pada gambaran longitudinal

    uterus 64

    Karsinoma endometrium

    Gambaran UGS karsinoma endometrium berupa penebalan endometrium lebih

    dari 5 mm pada perempuan post menopause dan lebih dari 8 mm pada perimenopause,

    endometrium hiperekhoik, batas endometrium dan lapisan dibawahnya tidak tidak jelas,

    adanya cairan intrauterine, dll. 62

    Sindroma ovarium polikistik

    Kriteria USG dari ovarium polikistik adalah: folikel multipel (n>12),

    berdiameter kecil (2-9mm) dengan volume ovarium lebih besar dari 10 cm .

    Gambar 11. Gambaran aspek ovarium polikistik(Sumber gambar: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health

    risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril . 2004;81(1):19-25)

    3

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    52/84

    42

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    5.5. Saline Infusion Sonography (SIS)

    Saline infusion sonography (SIS) bermanfaat dalam penilaian distorsi kavum uteri yangdisebabkan oleh mioma. SIS paling baik dilakukan saat fase proliferasi dari siklus

    menstruasi, setelah menstruasi dan sebelum terjadinya ovulasi

    Gambar 12. Gambaran polip endometrium pada pemeriksaan SIS(sumber gambar: HIFERI bandung)

    Diagnosis pendarahan uterus abnormal karena penggunaan kontrasepsi berdasarkan

    tingkat pelayanan kesehatan dapat dilihat pada tabel 5.5

    Rekomendasi 65 - Pencitraan harus dilakukan dalam situasi berikut:

    Uterus teraba pada pemeriksaan abdomen

    Pada pemeriksaan dalam teraba massa di rongga panggul dengan asal tidak

    pasti

    Gagal dengan terapi medikamentosa (Good Practice Point , Rekomendasi D)

    - USG adalah alat diagnostik lini pertama untuk mengidentifikasi kelainan

    struktural (Rekomendasi A)

    - Histeroskopi harus digunakan sebagai alat diagnostik hanya apabila hasil USG

    tidak dapat disimpulkan, misalnya, untuk menentukan lokasi fibroid yang tepat

    (Rekomendasi A).

    - Saline infus sonografi tidak digunakan sebagai alat diagnostik lini pertama

    (Rekomendasi A)

    - Dilatasi dan kuretase saja tidak boleh digunakan sebagai alat diagnostik

    (Rekomendasi B)

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    53/84

    43

    Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan

    Jenis pemeriksaan Pelayanan

    primer

    Pelayanan

    sekunder

    Pelayanan tertier

    Pemeriksaan

    laboratorium

    + + +

    Darah rutin (Hb,

    trombosit, lekosit,

    HT)

    + + +

    Pemeriksaan

    hemostasis

    sederhana (BT dan

    CT)

    + + +

    Pemeriksaan

    hemostasis lengkap

    +

    Pemeriksaan

    hormonal

    + + +

    Pemeriksaan USG + +

    Pemeriksaan

    histeroskopi

    poliklinik

    +

    Salin infusion

    sonografi

    + +

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    54/84

    44

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    PENDEKATAN TERAPI PUA-I KARENA KONTRASEPSI

    Pendarahan akibat kontrasepsi hormonal merupakan hal yang biasa pada

    beberapa bulan pertama penggunaan dan terapi medis sebaiknya ditunda setelah 3 bulan

    pertama penggunaan. Meskipun demikian, jika pasien meminta, pilihan terapi yang

    paling minimal dapat dipertimbangkan. Secara garis besar penatalaksanaan PUA akibat

    kontrasepsi dapat dilihat pada tabel 6.1.

    Tabel 6.1. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi

    PUA TerapiNonhormonal hormonal

    Kontrasepsi Non Hormonal + +Kontrasepsi Hormonal:

    1. Kombinasi2. Progestin only

    ++

    ++

    6.1. Terapi Non-Hormonal

    Terapi nonhormonal merupakan terapi lini pertama PUA, karena efek samping

    dan risiko yang lebih sedikit. NSAID telah digunakan untuk terapi menoragia,

    dismenorea, dan pendarahan sela pada penggunaan PKK atau IUS. Pada November

    2009, US food and drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan agen

    fibrinolitik, asam traneksamat, sebagai terapi nonhormonal pada menoragia.

    1. Konseling

    Pemahaman dan motivasi yang baik merupakan manajemen jangka panjang

    terbaik dalam menangani pendarahan abnormal akibat penggunaan kontrasepsi.

    Pendarahan karena kontrasepsi biasanya akan berhenti setelah 3 siklus. Oleh karena itu

    konseling yang baik mengenai bentuk pendarahan yang mungkin terjadi pada masing-

    masing metode kontrasepsi sangat diperlukan, sehingga dapat diantisipasi bila terjadi

    efek samping dari metode yang mereka pilih Tingkat penghentian tergantung pada jenis

    BABVI

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    55/84

    45

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    atau perubahan pola pendarahan dan keinginan beradaptasi dan mentoleransi perubahan

    tersebut.. Konseling yang efektif tentang kemungkinan pendarahan dapat membantu

    mengurangi tingkat penghentian penggunaan kontrasepsi. 66,67

    2. Asam traneksamat

    Asam traneksamat merupakan inhibitor kompetitif aktivasi plasminogen,

    sehingga bertindak sebagai antifibrinolitik. Asam traneksamat menghambat faktor yang

    terkait dengan pembekuan darah, tetapi tidak berpengaruh pada koagulasi pada

    pembuluh darah yang sehat. Asam traneksamat tampaknya tidak mempengaruhi jumlah

    platelet atau agregasi ptalet tetapi bekerja dengan mengurangi pemecahan fibrin. Dosis

    untuk PUA adalah 1 g (2 500 mg tablet) 3 sampai 4 kali sehari, yang diberikan pada

    awal pendarahan hingga 4 hari 79.

    Gambar 13: Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium

    3. Anti Inflamasi Non Steroid (AINS)

    AINS menurunkan sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim

    siklooksigenase. Progesterone diperlukan untuk meningkatkan asam arachidonat, yang

    merupakan prekursor PGF2 alpha/E2 (PGA2a). Apabila kadar progesteron menurun,

    akan terjadi penghambatan konversi asam arachidonat yang menyebabkan penurunan

    PGF2a/PGE2 sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah yang menyebabkan PUA. 29

    Koagulasi

    FibrinFibrinogen

    Fibrin

    degr on

    product

    Plasminogen Plasmin

    Tissue plasminogen

    Trombin

    Asam

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    56/84

    46

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Gambar 14 .Mekanisme kerja AINS

    Metaanalisis Cochrane , Lethaby dkk melakukan evaluasi 16 penelitian RCTs

    kecil dan melaporkan bahwa NSAIDs superior dibandingkan placebo dan sebanding

    dengan pengobatan lain untuk PUA. Tidak tampak perbedaan efektifitas bila

    dibandingkan dengan inhibitor PG yang lain. Dosis asam mefenamat 500 mg, 3 kali

    perhari sampai 5 hari dan naproxen 250-275mg ( level of evidence I A) 80

    Satu systematic review tentang NSAID mendapatkan asam mefenamat

    memberikan respon yang paling baik untuk menurunkan MBL. Respon paling rendah

    didapatkan pada ibuprofen ( pooled result asam mefenamat pada 10 penelitian)

    menurunkan MBL=29%[95% CI 27.9% - 30.2%]; diklofenak (2 penelitian)

    menurunkan MBL=26.4% [95% CI 24.6% -28.3%]; naproxen (5 penelitian)

    penurunan MBL=16.2% [95% CI 13.6% - 18.7%]) (level of evidence 1A )81,82

    4. Doksisiklin

    Perdarahan uterus abnormal telah dikaitkan dengan up-regulasi matriks

    metalloproteinase (MMP), suatu kelompok zink protease dependent yang mendegradasi

    matriks ekstraseluler. Progesteron diketahui dapat mengatur aktivitas MMP dengan

    meningkatkan ekspresi MMP-3 dan MMP-9 di endometrium yang berhubungan dengan

    penggunaan LNG IUS, subdermal levonorgestrel dan depot medroxyprogesterone

    acetate. Kadar MMPs dari sampel endometrium menunjukkan korelasi positif dengan

    jumlah perdarahan endometrium pada perempuan yang menggunakan implant

    levonorgestrel. 12 Meskipun aktivitas MMP endometrium pada perempuan yang

    menggunakan OCP belum diteliti secara khusus, efek serupa dapat terjadi pada

    Phospholipid pada membrane sel

    phospolopase

    Asam ara idona

    in (PGF2 /PGI2/PGE2/TXA2

    seseX AINS,ASA

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    57/84

    47

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    penggunaan OCP. Selain dari sifat antimikroba, doksisiklin menyebabkan khelasi atom

    mg/ hari) dibandingkan dengan efek antimikroba (100-200 mg/ hari). Dosis

    subantimikroba doksisiklin dapat digunakan jangka panjang tanpa resistensi

    antimikroba, perubahan flora normal atau meningkatkan efek samping gastrointestinal.

    Pendekatan ini berguna untuk mengelola perdarahan pada perempuan yang

    menggunakan OCP jangka panjang. 65 ( level of evidence IB)

    6.2. Terapi nonhormonal pada pendarahan karena kontrasepsi nonhormonal

    1. Asam traneksamat

    secara klinis penting dalam menurunkan MBL pada pasien yang menggunakan

    kontrasepsi AKDR dengan keluhan pendarahan. Systematic review dari 7 penelitian

    melaporkan adanya penurunan MBL sebesar 46.7% (95% CI 47.9% to 51.6%) pada

    penggunaan asam traneksamat ( level of evidence 1B )

    P

    2. AINS (Anti Inflamasi Non Steroid)

    Penelitan lain yang berdasarkan 5 penelitian RCT menyimpulkan bahwa

    pemberian asam mefenamat peroral 2.04.5 gram perhari selama 4-7 hari per siklus

    menurunkan MBL 3459% selama 2-3 siklus (level of evidence 1B )

    Rekomendasi

    Pendarahan uterus abnormal dapat diterapi dengan AINS dan asam traneksamat

    (Rekomendasi B) 30

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    58/84

    48

    3. Doksisiklin

    Systematic review yang dilakukan oleh Godfrey dkk, menyimpulkan AINS dan

    antifibrinolitik dapat mencegah pendarahan ireguler pada penggunaan kontrasepsi

    AKDR. 66 (Level of evidence 1-II)

    6.3 Terapi nonhormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal

    1. Konseling

    Perubahan menstruasi terjadi pada hampir semua perempuan yang menggunakan

    DMPA dan merupakan penyebab paling sering penghentian metode kontrasepsi ini dan

    semua kontrasepsi progestogen lainnya. 68 ( level of evidence III ) Konseling terstruktur

    yang bersifat proaktif sebelum suntikan DMPA, pemasangan implan ataupun LNG IUSdan penggunaan POP, dapat meningkatkan toleransi terhadap perubahan pola

    pendarahan menstruasi. Selama bulan-bulan pertama pemakaian episode unscheduled

    bleeding dan spotting yang berlangsung selama tujuh hari atau lebih merupakan hal

    yang biasa. Pendarahan berkurang dengan tetap melanjutkan penggunaan kontrasepsi.69,70

    Rekomendasi

    - Informasi mengenai perubahan pola pendarahan pada POP yang umum adalah: 2 dari10 perempuan tidak mengalami pendarahan, 4 dari 10 mengalami pendarahan reguler

    dan 4 dari 10 dengan pendarahan tidak teratur . (Rekomendasi C)

    - Pasien yang menggunakan kontrasepsi hormonal dengan keluhan pendarahan tanpa

    disertai kelainan organik, sangat disarankan untuk menunggu selama 2-3 bulan

    sebelum mengganti metode kontrasepsi (Rekomendasi C) 11

    2.Asam traneksamat

    Metode kontrasepsi yang hanya mengandung progestin saja telah diteliti bahkan

    lebih luas daripada Cu-IUD. Cochrane 2007, melakukan tinjauan pada 23 penelitian

    acak yang meneliti obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan atau pencegahan

    pendarahan akibat kontrasepsi progestin. Beberapa intervensi, seperti inhibitor

    prostaglandin, estrogen, tamoxifen dan asam traneksamat, diusulkan sebagai obat-

    obatan yang dapat membantu menghentikan pendarahan, namun hasil tinjauan tidak

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    59/84

    49

    mendukung penggunaan klinis rutin dari salah satu rejimen tersebut, terutama untuk

    efek jangka panjang (level of evidence IA) . 8

    3. Doksisiklin

    Penelitian RCT tersamar ganda Kaneshiro, dkk 2012, melaporkan jumlah hari

    pendarahan dan pendarahan bercak menurun pada kedua kelompok yang mendapat

    terapi doksisiklin ataupun kelompok kontrol selama pengamatan pada empat siklus.

    Meskipun yang subyek menerima doksisiklin menunjukkan kecenderungan lebih sedikit

    pendarahan dan hari bercak, namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara

    kelompok dalam jumlah rata-rata hari berdarah dan pendarahan bercak pada 84 hari

    pertama dan semua 112 hari penelitian. Hasil ini berbeda dengan penelitian sebelumnya

    yang menunjukkan dosis antimikroba doksisiklin yang lebih tinggi (100 mg dua kali

    sehari) dimulai pada saat terjadi pendarahan dan pendarahan bercak dan dilanjutkan

    selama 5 hari tidak mengurangi pendarahan dan pendarahan bercak. Secara

    keseluruhan, kedua penelitian menunjukkan bahwa pemberian doksisiklin dosis rendah

    terus menerus dapat mengubah aktivitas MMPs yang menyebabkan pendarahan selama

    penggunaan pil kontrasepsi oral. Namun, setelah pendarahan terjadi, bahkan doksisiklin

    dosis tinggi tidak dapat menjaga stabilitas endometrium.65

    (level of evidence IB)

    4.AINS

    Pendarahan uterus abnormal karena efek samping DMPA dapat diterapi baik

    dengan estrogen eksogen atau pun AINS selama 1 minggu. 71

    6.4. Pendekatan Terapi PUA akibat Kontrasepsi Non-Hormonal AKDR

    Pendarahan uterus kerap kali terjadi pada penggunaan kontrasepsi AKDR

    hormonal dan non hormonal. Pendarahan abnormal ini biasanya terjadi pada

    penggunaan 3-6 bulan pertama AKDR hormonal, dan pendarahan abnormal yang tidak

    teratur, banyak kerap dialami oleh pengguna AKDR non hormonal. Akan tetapi pada

    pengguna AKDR hormonal, 50% pengguna akan mengalami amenorea setelah 2 tahun

    penggunaan. Apabila pendarahan yang terjadi disertai dengan nyeri, maka terdapat

    beberapa kemungkinan penyebab, lokasi AKDR sebaiknya dievaluasi, dan tidak

    menutup kemungkinan AKDR yang tertanam di dalam miometrium dapat juga

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    60/84

    50

    berhubungan dengan pendarahan uterus abnormal yang terjadi. Pendarahan uterus

    abnormal yang persisten, memerlukan evaluasi lanjutan terhadap adanya kemungkinan

    infeksi. 5

    Setelah penggunaan IUD selama 4-6 bulan, bila terjadi pendarahan uterus

    abnormal, pertimbangkan pemberian pil kontrasepsi oral selama 1 siklus, jika

    pendarahan berlanjut, pertimbangkan mengganti metode kontrasepsi.

    6.5. Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal

    6.5.1. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping Kontrasepsi Hormonal

    Kombinasi

    Pada penggunaan pil kombinasi, pendarahan uterus yang tiba-tiba terjadi pada

    lebih dari 30% pada awal penggunaannya, dan menurun menjadi 10% setelah 3 bulan

    penggunaan. Penggunaan pil kombinasi ini secara kontinyu dapat menghindari

    terjadinya pendarahan. Bila dibandingkan dengan pengunaan secara interval bulanan

    maka penggunaan secara kontinyu ini dapat menurunkan jumlah hari pendarahan

    menstruasi, akan tetapi akan semakin sering timbul pendarahan yang tiba-tiba dan

    spotting. Tatalaksananya adalah sebagai berikut:

    - Secara umum tidak direkomendasikan mengganti pil COC dalam waktu 3 bulan

    penggunaan karena gangguan pendarahan akan dapat teratasi dalam waktu 3 bulan.

    (GPP) 83

    - Pengguna pil COC , harus menggunakan dosis EE terkecil untuk dapat mengontrol

    siklus haid dengan baik. Dosis EE dapat ditingkatkan sampai kadar maksimum yaitu

    35 g.(GPP)

    - Data yang ada, tidak mendukung peningkatan dosis EE pada perempuan yang sudah

    menggunakan dosis COC 30 g. Meskipun demikian, meningkatkan dosis EE

    sampai 35 g dapat memperbaiki pola pendarahan pada beberapa perempuan. 84

    - Systematic review menyatakan bahwa pengobatan dengan estrogen saja, atau

    sebagai PKK, akan mengurangi jumlah episode hari pendarahan yang sedang

    berlangsung dan efek ini berlangsung selama beberapa bulan setelah pengobatan

    jika dibandingkan dengan plasebo pada pengguna implan LNG.

    - Bila pendarahan tidak membaik, produk yang lebih estrogenik harus

    direkomendasikan (Rekomendasi B ). Pemberian lanjutan disarankan pada

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    61/84

    51

    perempuan dengan pendarahan yang berat atau berkepanjangan (tapi tidak teratur)

    (Kelas B). Apabila telah digunakan beberapa produk yang berbeda, tetapi

    pendarahan tetap berlangsung, maka perlu dipikirkan untuk mengganti metode

    kontrasepsi (GPP ).11

    - Meskipun penelitian individual menyatakan bahwa pendarahan dapat mengalami

    perbaikan dengan COC yang berisi progesteron tertentu, hal ini belum terbukti pada

    review sistematis. Pengunaan COC pada siklus yang memanjang bersifat aman dan

    ditoleransi dengan baik serta dapat mengurangi hari pendarahan. Meskipun

    demikian, saat ini belum ada data yang cukup untuk mendukung penggunaan

    regimen continuous dibandingkan dengan regimen siklik yang berlisensi untuk

    memperbaiki pendarahan.- Review Cochrane menyimpulkan tidak terdapat bukti yang cukup untuk

    merekomendasikan penggunaan PKK bifasik dan trifasik untuk memperbaiki pola

    pendarahan 85,86

    6.5.2. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal

    progestin only

    Perubahan siklus menstruasi yang terjadi pada penggunaan DMPA dapat berupaamenorea (12%) pada penggunaan 3 bulan pertama dan 46 % setelah penggunaan 1

    tahun. Apabila terjadi pendarahan, jarang sekali bersifat berat, akan tetapi hal inilah

    yang sering kali menyebabkan penggunaan metode ini tidak berlanjut. Penyebab

    pendarahan abnormal pada DMPA ini tidak diketahui secara pasti. Berdasarkan

    penelitian, diduga penyebabnya ialah endometritis kronis atau atropi. Bahkan dari hasil

    biopsy endometrium menunjukan bahwa endometritis yang terjadi adalah akibat dari

    atropi endometrium, bukan disebabkan oleh infeksi. Pendarahan yang terjadi akanmenurun dan berkurang seiring waktu pemakaian. Pendarahan ini kemungkinan juga

    disebabkan oleh paparan kontinyu progesterone dengan dosis menetap pada

    endometrium yang akan menyebabkan endometrium kurang menerima paparan dari

    estrogen. Hal ini akan menyebabkan perubahan histopatologi endometrium, yang tidak

    mengalami fase sekresi, menjadi tipis. Perubahan pada permukaan endometrium

    menyebabkan permukaan endometrium tidak rata karena proses ini tidak terjadi pada

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    62/84

    52

    seluruh permukaan. Berikut masing-masing penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi

    hormonal progestin only :

    Pil Progestogen-only (POP)- PUA baik berupa pendarahan yang tidak teratur ataupun spotting karena kontrasepsi

    progestin only , dapat diperbaiki baik dengan pemberian estrogen ataupun dengan

    mengurangi durasi pemberian 1 hari, sehingga meningkatkan interruption window

    (8 hari, bukan 7 hari) (GPP) . Namun hal ini tidak menunjukkan perbaikan pada

    beberapa perempuan, sehingga mengganti metode kontrasepsi menjadi indikasi.

    Umumnya PUA yang terjadi pada pemakaian kontrasepsi progestin,

    direkomendasikan untuk mengganti jenis pil kontrasepsi (GPP) . Tidak ada data

    tentang rekomendasi pemberian AINS, antifibrinolitik, atau ditambahkan estradiol

    untuk mengurangi pendarahan terkait dengan pil progestin mikro (GPP) .11 - Belum ada bukti yang diidentifikasi dan menyatakan bahwa 1 POP berhubungan

    dengan pendarahan yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan jenis yang lain

    (termasuk pil desogestrel-only ). Meskipun pendarahan dapat berhenti seiring

    jalannya waktu, belum ada data untuk menjelaskan berapa lama waktu yang

    dibutuhkan bagi seorang perempuan yang mengharapkan pendarahan-nya berhenti

    atau membaik. Belum ada bukti bahwa terjadi perbaikan pendarahan dengan

    penggunaan 2 POP per hari, meskipun hal ini telah digunakan dalam praktik

    klinik. 87

    Progestogen-only injectable contraception- Review Cochrane mengevaluasi efek estrogen pada pendarahan karena DMPA.

    Studi terandomisasi ini mengikutsertakan 278 perempuan pengguna DMPA dengan

    pendarahan yang ireguler yang telah dilakukan randomisasi untuk menerima salah

    satu dari EE (50 g), estrogen sulphate (2.5 mg) atau plasebo setiap hari selama 14

    hari. Meskipun penelitian ini didesain untuk mengidentifikasi baik efek jangka

    pendek maupun jangka panjang, terdapat angka penghentian penggunaan

    kontrasepsi yang tinggi (40% pada masing-masing kelompok) sehingga memberikan

    risiko bias yang besar. Hanya EE yang efektif dalam menghentikan pendarahan

    dalam 14 hari terapi ((RR) 0.26, 95% CI0.110.60)). Meskipun demikian, pada 3

    bulan berikutnya, efek manfaat dari 50 g EE pada pendarahan adalah minimal (RR

    0.06, 95% CI 0.001.00).88

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    63/84

    53

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    - Tidak ada bukti langsung mengenai penggunaan COC dosis rendah (

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    64/84

    54

    KESIMPULAN

    - Pendarahan adalah hal biasa terjadi pada beberapa bulan pertama menggunakan

    kontrasepsi yang hanya mengandung progestin dan keluhan dapat menghilang

    tanpa pengobatan. Namun terapi terhadap efek samping dapat dipertimbangkan

    jika dapat meningkatkan kepatuhan pasien. (GPP)

    - Tidak didapatkan bukti yang menunjukkan bahwa merubah jenis dan dosis pil

    yang hanya mengandung progestogen dapat mengurangi gejala pendarahan tetapi

    hal ini bermanfaat pada beberapa pasien. (GPP)

    - Pendarahan pada pengguna kontrasepsi injeksi, implant atau LNG IUS yang masih

    ingin melanjutkan menggunakan metode tersebut, dan layak secara medis, COC

    dapat digunakan sampai 3 bulan. (GPP)

    REKOMENDASI

    Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi injeksi yang hanya berisi progestin , asam

    mefenamat 500 mg 2 x perhari (atau sampai 3 kali perhari) selama 5 hari dapat

    mengurangi lamanya episode pendarahan tetapi mempunyai efek yang minimal

    terhadap pendarahan dalam periode lama (Rekomendasi B)

  • 8/12/2019 Konsensus Tatalaksana PUA Cetak

    65/84

    55

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUAI karena kontrasepsihormonal progestin

    Jenis

    pengobatan

    Implan DMPA LNG

    IUDPKK Penelitian selama 3 bulan pada

    perempuan pengguna Norplant,menunjukkan penurunan padalamanya episode

    pendarahan/spotting , namun tidak pada jumlah episode pendarahan pada pemakaian 30 mcg EE dan 150mcg levonorgestrel 72

    Level of evidence: II

    Tidak ditemukan penelitian terkaitPKK

    Tidakditemukan

    penelitianterkait PKK

    Obat-obatan antiinflamasinonsteroid (AINS) Dimulai saatpendarahan mulaiterjadi

    Penelitian pada penggunakontrasepsi norplant:1) Asam mefenamat 500 mg 2 kali

    perhari selama 5 hari dapatmengurangi jumlah ha