Home >Documents >KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN …...KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL KARENA EFEK...

KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN …...KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL KARENA EFEK...

Date post:27-Jun-2020
Category:
View:35 times
Download:3 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL

    KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI

    Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI)

    Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)

    KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL

    KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI

    Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI)

    Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)

  • I

    KATA PENGANTAR

    Rasa syukur yang dalam kami sampaikan ke hadirat Allah SWT karena berkat dan

    rahmat-Nyalah buku konsensus ini dapat kami selesaikan. Dalam buku konsensus ini

    kami membahas tentang “Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal

    Karena Efek Samping Kontrasepsi.”

    Buku ini dibuat sebagai salah satu wujud kegiatan dari Himpunan Endokrinologi

    Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI), dalam rangka mendukung program

    MDGs serta membantu para sejawat dalam memperdalam pemahaman dan

    pengetahuan tentang pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh pemakaian

    kontrasepsi. Buku ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi rekan sejawat dalam

    menangani kasus pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh penggunaan

    kontrasepsi.

    Kami menyadari betul sepenuhnya bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, buku ini

    tidak akan terwujud dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami berharap

    saran dan kritik demi perbaikan buku ini ke depannya.

    Akhirnya, kami berharap buku konsensus ini dapat bermanfaat bagi semua pembaca.

    Hormat kami

    Ketua HIFERI

    Andon Hestiantoro, dr, SP.OG (K)

  • II

    Abadi, dr Sp.OG (K) HIFERI Cabang Palembang Apter Patay, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Papua Ashon Sa'adi, dr Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya Budi Santoso, Dr.dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya Dwi Haryadi, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Jogjakarta EkaRusdianto G, Dr.dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Jakarta Frizar Irmansjah, dr. Sp.OG(K) HIFERI Cabang Jakarta Hary Tjahjanto, dr. Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Semarang Hardian Sauqi, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Banjarmasin Hilwah Nora, dr. M.Med. Sci, Sp.OG HIFERI Cabang Aceh Imelda E Baktiana Hutagaol, dr. Msi.Med, Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Pekanbaru John Rambulangi, Prof.dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Makasar Julianto Witjaksono, dr. Sp.OG (K) BKKBN

    Ketut Darmayasa, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Bali

    Linda M. Mamengko, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Manado M. Fidel Ganis Siregar, Dr.dr. M.Ked (OG), Sp.OG (K) HIFERI Cabang Medan M. Noor Pramono, Prof. dr .M.MedSc, Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Semarang Nanang W Astarto, dr. Sp.OG (K), MARS

    HIFERI Cabang Bandung Relly Y. Primariawan, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya Sri Ratna Dwiningsih, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya Soehartono DS, Prof. dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya Tri Wahyudi, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Pontianak Hj. Uki Retni Budihastuti, dr. Sp.OG(K)

    HIFERI Cabang Solo Widjajanto Ngartjono, dr Sp.OG (K) HIFERI Cabang Malang Yanasta, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Padang

    KONTRIBUTOR NARASUMBER

    Prof. Dr. dr. Biran Affandi, Sp.OG (K)HIFERI Cabang Jakarta

    EDITOR UTAMA

    Andon Hestiantoro, dr, Sp.OG (K)

    Ketua HIFERI Pusat

    EDITOR PEMBANTU

    Kanadi Sumapradja, dr. Sp.OG (K), Mrepsc.

    Anggota bidang ilmiah dan P2KB HIFERI Pusat

    Mila Maidarti, dr. Sp.OG

    Shanty Olivia, dr. SpOG

    HIFERI Pusat

  • III

    Abadi, dr Sp.OG (K) HIFERI Cabang Palembang Apter Patay, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Papua Ashon Sa'adi, dr Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya Budi Santoso, Dr.dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya Dwi Haryadi, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Jogjakarta EkaRusdianto G, Dr.dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Jakarta Frizar Irmansjah, dr. Sp.OG(K) HIFERI Cabang Jakarta Hary Tjahjanto, dr. Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Semarang Hardian Sauqi, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Banjarmasin Hilwah Nora, dr. M.Med. Sci, Sp.OG HIFERI Cabang Aceh Imelda E Baktiana Hutagaol, dr. Msi.Med, Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Pekanbaru John Rambulangi, Prof.dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Makasar Julianto Witjaksono, dr. Sp.OG (K) BKKBN

    Ketut Darmayasa, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Bali

    Linda M. Mamengko, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Manado M. Fidel Ganis Siregar, Dr.dr. M.Ked (OG), Sp.OG (K) HIFERI Cabang Medan M. Noor Pramono, Prof. dr .M.MedSc, Sp.OG (K)

    HIFERI Cabang Semarang Nanang W Astarto, dr. Sp.OG (K), MARS

    HIFERI Cabang Bandung Relly Y. Primariawan, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya Sri Ratna Dwiningsih, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya Soehartono DS, Prof. dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Surabaya Tri Wahyudi, dr. Sp.OG (K) HIFERI Cabang Pontianak Hj. Uki Retni Budihastuti, dr. Sp.OG(K)

    HIFERI Cabang Solo Widjajanto Ngartjono, dr Sp.OG (K) HIFERI Cabang Malang Yanasta, dr. Sp.OG HIFERI Cabang Padang

    KONTRIBUTOR NARASUMBER

    Prof. Dr. dr. Biran Affandi, Sp.OG (K)HIFERI Cabang Jakarta

    EDITOR UTAMA

    Andon Hestiantoro, dr, Sp.OG (K)

    Ketua HIFERI Pusat

    EDITOR PEMBANTU

    Kanadi Sumapradja, dr. Sp.OG (K), Mrepsc.

    Anggota bidang ilmiah dan P2KB HIFERI Pusat

    Mila Maidarti, dr. Sp.OG

    Shanty Olivia, dr. SpOG

    HIFERI Pusat

  • IV

    DAFTAR ISI

    KONTRIBUTOR………………………………………………………………..... i KATA PENGANTAR KETUA PB HIFERI-POGI…………………………… ii DAFTAR ISI……………………………………………………………………. iii DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... iv DAFTAR TABEL ............................................................................................... v DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... vi BAB I. PENDAHULUAN …………………………………….……………...…. 1

    1.1. Latar belakang …………………………………………….……... 1 1.2. Permasalahan ……………………………………………………. 2 1.3. Tujuan …………………………………………………………… 3

    1.3.1. Tujuan umum ………………………………….………... 3 1.3.2. Tujuan khusus …………………………………………... 3

    1.4. Sasaran ………………………………………………………….. 3 1.5. Dokumen terkait lainnya ………………………………………... 4

    BAB II. METODOLOGI ………………………………….……………..……. 5 BAB III. TERMINOLOGI ……………………………………..……………… 7

    3.1. Definisi haid normal ………………………………...………...… 7 3.2. Definisi pendarahan uterus abnormal (PUA) ……………………. 8 3.3. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan …………..….….. 8 3.4. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan…………….. 9 3.5. Pendarahan sela (breakthrough bleeding) ………………..……. 12 3.6. Pendarahan lucut (withdrawal bleeding) ………………………. 12 3.7. Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini………………... 13

    BAB IV. PATOFISIOLOGI PUA AKIBAT KONTRASEPSI …………….. 16 4.1. Patofisiologi pendarahan sela (breakthrough bleeding) …………… 16 4.1.1 Pendarahan sela progesteron …..……………………….… 16 4.1.2. Pendarahan sela estrogen/estrogen breakthrough bleeding 16

    4.2. Patofisiologi pendarahan lucut (withdrawal bleeding) …………….. 18 4.2.1. Pendarahan lucut estrogen ………………………............. 18 4.2.2. Pendarahan lucut progesterone ……………..………….…. 18

    4.3. Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi non hormonal ……….…. 20 4.3.1. PUA akibat AKDR ……………………………..……........ 20 4.3.2. PUA karena sterilisasi …………………………………….. 21

    4.4. Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi hormonal …………….… 22 4.4.1. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis

    kontrasepsi hormonal kombinasi ……………………….. 22 4.4.2 Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis

    kontrasepsi progestin only…………………………………. 23

    BAB V. PENDEKATAN DIAGNOSIS PUA-I KARENA KONTRASEPSI 25 5.1. Anamnesis …………………………………………………...…… 25 5.2. Pemeriksaan fisik ………………………………………………… 28 5.3. Pemeriksaan laboratorium …………………………………….…. 28

    5.3.1 Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi ……………. 28 5.3.2. Gambar hormon reproduksi haid normal …………………. 30 5.3.3. Gambaran hormon reproduksi pada haid abnormal ………. 32 5.3.4. Pemeriksaan fungsi hemostasis untuk

    menyingkirkan kemungkinan gangguan koagulasi ……….. 33 5.4. Pemeriksaan ultrasonografi ………………………………….…… 34 5.5. Saline Infusion Sonography (SIS) ………………………………... 42

    BAB VI. PENDEKATAN TERAPI PUA AKIBAT KONTRASEPSI ……… 44 6.1. Terapi non hormonal …………………………………………….. 44 6.2. Terapi non hormonal pada pendarahan karena kontrasepsi

    nonhormonal ……………………………………………………. 47 6.3 Terapi nonhormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal … 48 6.4. Pendekatan terapi PUA akibat kontrasepsi non-hormonal AKDR 49 6.5. Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal …….. 50

    6.5.1. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal kombinasi ......................................... 50

    6.5.2. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal progestin only .................................... 51

    BAB VII. ALGORITMA TATA LAKSANA PUA-I KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI

    7.1. Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK…… 57 7.2. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping kontrasepsi

    progestin………………………………………………………….. 59 7.3. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan……… 61 7.4. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR ………… 64

    LAMPIRAN ……………………………………………………………………... 65 DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………... 69

  • V

    DAFTAR ISI

    KONTRIBUTOR………………………………………………………………..... i KATA PENGANTAR KETUA PB HIFERI-POGI…………………………… ii DAFTAR ISI……………………………………………………………………. iii DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... iv DAFTAR TABEL ............................................................................................... v DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... vi BAB I. PENDAHULUAN …………………………………….……………...…. 1

    1.1. Latar belakang …………………………………………….……... 1 1.2. Permasalahan ……………………………………………………. 2 1.3. Tujuan …………………………………………………………… 3

    1.3.1. Tujuan umum ………………………………….………... 3 1.3.2. Tujuan khusus …………………………………………... 3

    1.4. Sasaran ………………………………………………………….. 3 1.5. Dokumen terkait lainnya ………………………………………... 4

    BAB II. METODOLOGI ………………………………….……………..……. 5 BAB III. TERMINOLOGI ……………………………………..……………… 7

    3.1. Definisi haid normal ………………………………...………...… 7 3.2. Definisi pendarahan uterus abnormal (PUA) ……………………. 8 3.3. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan …………..….….. 8 3.4. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan…………….. 9 3.5. Pendarahan sela (breakthrough bleeding) ………………..……. 12 3.6. Pendarahan lucut (withdrawal bleeding) ………………………. 12 3.7. Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini………………... 13

    BAB IV. PATOFISIOLOGI PUA AKIBAT KONTRASEPSI …………….. 16 4.1. Patofisiologi pendarahan sela (breakthrough bleeding) …………… 16 4.1.1 Pendarahan sela progesteron …..……………………….… 16 4.1.2. Pendarahan sela estrogen/estrogen breakthrough bleeding 16

    4.2. Patofisiologi pendarahan lucut (withdrawal bleeding) …………….. 18 4.2.1. Pendarahan lucut estrogen ………………………............. 18 4.2.2. Pendarahan lucut progesterone ……………..………….…. 18

    4.3. Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi non hormonal ……….…. 20 4.3.1. PUA akibat AKDR ……………………………..……........ 20 4.3.2. PUA karena sterilisasi …………………………………….. 21

    4.4. Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi hormonal …………….… 22 4.4.1. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis

    kontrasepsi hormonal kombinasi ……………………….. 22 4.4.2 Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis

    kontrasepsi progestin only…………………………………. 23

    BAB V. PENDEKATAN DIAGNOSIS PUA-I KARENA KONTRASEPSI 25 5.1. Anamnesis …………………………………………………...…… 25 5.2. Pemeriksaan fisik ………………………………………………… 28 5.3. Pemeriksaan laboratorium …………………………………….…. 28

    5.3.1 Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi ……………. 28 5.3.2. Gambar hormon reproduksi haid normal …………………. 30 5.3.3. Gambaran hormon reproduksi pada haid abnormal ………. 32 5.3.4. Pemeriksaan fungsi hemostasis untuk

    menyingkirkan kemungkinan gangguan koagulasi ……….. 33 5.4. Pemeriksaan ultrasonografi ………………………………….…… 34 5.5. Saline Infusion Sonography (SIS) ………………………………... 42

    BAB VI. PENDEKATAN TERAPI PUA AKIBAT KONTRASEPSI ……… 44 6.1. Terapi non hormonal …………………………………………….. 44 6.2. Terapi non hormonal pada pendarahan karena kontrasepsi

    nonhormonal ……………………………………………………. 47 6.3 Terapi nonhormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal … 48 6.4. Pendekatan terapi PUA akibat kontrasepsi non-hormonal AKDR 49 6.5. Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal …….. 50

    6.5.1. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal kombinasi ......................................... 50

    6.5.2. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal progestin only .................................... 51

    BAB VII. ALGORITMA TATA LAKSANA PUA-I KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI

    7.1. Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK…… 57 7.2. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping kontrasepsi

    progestin………………………………………………………….. 59 7.3. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan……… 61 7.4. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR ………… 64

    LAMPIRAN ……………………………………………………………………... 65 DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………... 69

  • VI

    DAFTAR GAMBAR

    Gambar 1. Pembagian PUA …………………………………………………… 8

    Gambar 2. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)………………….. 10

    Gambar 3. Patofisiologi pendarahan sela estrogen .............................................. 17

    Gambar 4. Piktogram menstruasi dengan setara kehilangan darah …………… 30

    Gambar 5. Siklus haid normal………………………………………………….. 32

    Gambar 6A.Gambaran endometrium fase proliferasi.......................................... 37

    Gambar 6B. Folikel dengan berbagai ukuran pada fase proliferasi ................... 37

    Gambar 7A. Endometrium fase sekresi .............................................................. 38

    Gambar 7B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal ....................................... 38

    Gambar 8. Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi............................. 39 Gambar 9. Polip Endometrium………………………………………………… 39

    Gambar 10. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm 40

    Gambar 11. Gambaran aspek ovarium polikistik ................................................ 41

    Gambar 12. Gambar Polip Endometrium pada pemeriksaan SIS………………. 42

    Gambar 13. Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium 45

    Gambar 14.Mekanisme kerja AINS ……………………………………………. 46

    Gambar 15. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping PKK …………….. 57

    Gambar 16. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin 59

    Gambar 17. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan ……… 61

    Gambar 18. Pilihan terapi pada perempuan pengguna kontrasepsi

    hormonal dengan keluhan pendarahan …………………………… 63

    Gambar 19. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR …………… 64

    DAFTAR TABEL

    Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi .................. 7

    Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 1

    5-44 tahun ............................................................................................... 9

    Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK) ................................. 14

    Tabel 5.1. Anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis banding perdarahan

    uterus abnormal ....................................................................................... 25

    Tabel 5.2. Anamnesis keluhan perdarahan pada penggunaan kontrasepsi

    hormonal .................................................................................................. 26

    Tabel 5.3. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan

    kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang................ 27

    Tabel 5. 4.Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC .................. 29

    Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan ...................................... 43

    Tabel 6.1. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi …………………………….... 44

    Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUA –I karena kontrasepsi

    hormonal progestin …………………………………………………...... 55

    Tabel 6.3. Daftar obat PUA-I……………………………………………………… 56

    Tabel 6.4. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan ……………………… 56

  • VII

    DAFTAR GAMBAR

    Gambar 1. Pembagian PUA …………………………………………………… 8

    Gambar 2. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)………………….. 10

    Gambar 3. Patofisiologi pendarahan sela estrogen .............................................. 17

    Gambar 4. Piktogram menstruasi dengan setara kehilangan darah …………… 30

    Gambar 5. Siklus haid normal………………………………………………….. 32

    Gambar 6A.Gambaran endometrium fase proliferasi.......................................... 37

    Gambar 6B. Folikel dengan berbagai ukuran pada fase proliferasi ................... 37

    Gambar 7A. Endometrium fase sekresi .............................................................. 38

    Gambar 7B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal ....................................... 38

    Gambar 8. Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi............................. 39 Gambar 9. Polip Endometrium………………………………………………… 39

    Gambar 10. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm 40

    Gambar 11. Gambaran aspek ovarium polikistik ................................................ 41

    Gambar 12. Gambar Polip Endometrium pada pemeriksaan SIS………………. 42

    Gambar 13. Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium 45

    Gambar 14.Mekanisme kerja AINS ……………………………………………. 46

    Gambar 15. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping PKK …………….. 57

    Gambar 16. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin 59

    Gambar 17. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan ……… 61

    Gambar 18. Pilihan terapi pada perempuan pengguna kontrasepsi

    hormonal dengan keluhan pendarahan …………………………… 63

    Gambar 19. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR …………… 64

    DAFTAR TABEL

    Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi .................. 7

    Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 1

    5-44 tahun ............................................................................................... 9

    Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK) ................................. 14

    Tabel 5.1. Anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis banding perdarahan

    uterus abnormal ....................................................................................... 25

    Tabel 5.2. Anamnesis keluhan perdarahan pada penggunaan kontrasepsi

    hormonal .................................................................................................. 26

    Tabel 5.3. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan

    kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang................ 27

    Tabel 5. 4.Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC .................. 29

    Tabel 5.5. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan ...................................... 43

    Tabel 6.1. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi …………………………….... 44

    Tabel 6.2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUA –I karena kontrasepsi

    hormonal progestin …………………………………………………...... 55

    Tabel 6.3. Daftar obat PUA-I……………………………………………………… 56

    Tabel 6.4. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan ……………………… 56

  • VIII

    DAFTAR SINGKATAN

    17-0H Progesterone : 17-Hidroxy Oxide Progesterone g : mikrogram U : mikrounit

    AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Ang-1 : Angiopoietin-1 Ang-2 : Angiopoietin-2 bFGF : basic Fibroblast Growth Factor BT : Bleeding Time BTB : Break Through Bleeding CL : Corpus Luteum cm : centimeter COX : Cyclooxygenase CT : Clotting Time CTP : Combined Transdermal Patch Cu-IUD : Copper Intra Uterine Device CVR : Combined Vaginal Ring dkk : dan kawan-kawan dl : desiliter DMPA : Depot Medroxyprogesterone Asetat EE : Etinil estradiol FIGO : Federation of Gynecology and Obstertics FSH : Follicle Stimulating Hormone GnRH : Gonadotrophin Releasing Hormone GPP : Good Practice Point Hb : Hemoglobin HIFERI : Himpunan Fertilisasi dan Infertilitas Indonesia Ht : Hematokrit ITP : Idiopathic Thrombocytopenia Purpura IUD : Intra Uterine Device L : Liter LARCs : Long Acting Reversible Contaceptives LH : Luteinizing Hormone LNG : Levonorgestrel LNG-IUS : Levonorgestrel Intrauterine System LR : Likelihood Ratio mIU : mili Internasional Unit mL : mililiter MMP : Matrix Metalloproteinase NET-EN : Norethisterone enanthate ng : nanogram ml : mililiter nmol : nanomol NO : Nitrit Oksida NPV : Negative Predictive Value PBACS : Pictoral Blood Assessment Chart PDGF : Platelet Derived Growth Factor pg : pikogram

    PG : Prostaglandin PGE2 : Prostaglandin E2 PGF2a : Prostaglandin F2a PKK : Pil Kontrasepsi Kombinasi PKMI : Persatuan Kontrasepsi Mantap Indonesia PNPK : Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran POCs : Progestogen Only POP : Progestin Only Pill PPV : Positive Predictive Value PPK : Panduan Praktik Klinis PUA : Pendarahan Uterus Abnormal PUA-A : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Adenomiosis PUA-C : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Coagulopathy PUA-I : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Iatrogenik PUA-L : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Leiomioma PUA-M : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Malignancy dan hyperplasia PUA-N : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh penyebab

    lain yang sulit diklasifikasi (Not yet classified) PUA-O : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh gangguan Ovulasi PUA- P : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Polip PUD : Pendarahan Uterus disfungsional PUS : Pasangan Usia Subur SDKI : Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia SIS : Saline Infusion Sonography SOPK : Sindrom Ovarium Polikistik TIMP : Tissue Inhibitors of Metalloproteinase TVS : Transvaginal U : Unit UKMEC : United Kingdom Medical Eligibility Criteria USG : Ultrasonografi VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor WHO : World Health Organization

  • IX

    DAFTAR SINGKATAN

    17-0H Progesterone : 17-Hidroxy Oxide Progesterone g : mikrogram U : mikrounit

    AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Ang-1 : Angiopoietin-1 Ang-2 : Angiopoietin-2 bFGF : basic Fibroblast Growth Factor BT : Bleeding Time BTB : Break Through Bleeding CL : Corpus Luteum cm : centimeter COX : Cyclooxygenase CT : Clotting Time CTP : Combined Transdermal Patch Cu-IUD : Copper Intra Uterine Device CVR : Combined Vaginal Ring dkk : dan kawan-kawan dl : desiliter DMPA : Depot Medroxyprogesterone Asetat EE : Etinil estradiol FIGO : Federation of Gynecology and Obstertics FSH : Follicle Stimulating Hormone GnRH : Gonadotrophin Releasing Hormone GPP : Good Practice Point Hb : Hemoglobin HIFERI : Himpunan Fertilisasi dan Infertilitas Indonesia Ht : Hematokrit ITP : Idiopathic Thrombocytopenia Purpura IUD : Intra Uterine Device L : Liter LARCs : Long Acting Reversible Contaceptives LH : Luteinizing Hormone LNG : Levonorgestrel LNG-IUS : Levonorgestrel Intrauterine System LR : Likelihood Ratio mIU : mili Internasional Unit mL : mililiter MMP : Matrix Metalloproteinase NET-EN : Norethisterone enanthate ng : nanogram ml : mililiter nmol : nanomol NO : Nitrit Oksida NPV : Negative Predictive Value PBACS : Pictoral Blood Assessment Chart PDGF : Platelet Derived Growth Factor pg : pikogram

    PG : Prostaglandin PGE2 : Prostaglandin E2 PGF2a : Prostaglandin F2a PKK : Pil Kontrasepsi Kombinasi PKMI : Persatuan Kontrasepsi Mantap Indonesia PNPK : Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran POCs : Progestogen Only POP : Progestin Only Pill PPV : Positive Predictive Value PPK : Panduan Praktik Klinis PUA : Pendarahan Uterus Abnormal PUA-A : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Adenomiosis PUA-C : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Coagulopathy PUA-I : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Iatrogenik PUA-L : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Leiomioma PUA-M : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Malignancy dan hyperplasia PUA-N : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh penyebab

    lain yang sulit diklasifikasi (Not yet classified) PUA-O : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh gangguan Ovulasi PUA- P : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Polip PUD : Pendarahan Uterus disfungsional PUS : Pasangan Usia Subur SDKI : Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia SIS : Saline Infusion Sonography SOPK : Sindrom Ovarium Polikistik TIMP : Tissue Inhibitors of Metalloproteinase TVS : Transvaginal U : Unit UKMEC : United Kingdom Medical Eligibility Criteria USG : Ultrasonografi VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor WHO : World Health Organization

  • 1

    PENDAHULUAN

    1.1 Latar Belakang

    Program keluarga berencana hingga saat ini masih jauh dari kata selesai. Hal ini

    disebabkan oleh karena masih terdapat lebih dari 120 juta perempuan di seluruh dunia

    yang ingin mencegah kehamilan, namun mereka maupun pasangannya tidak

    menggunakan kontrasepsi.1 Jika program keluarga berencana di Indonesia tidak berjalan

    dengan baik, maka diperkirakan penduduk Indonesia akan mencapai 300 juta jiwa pada

    tahun 2025. Hal tersebut tentunya dapat menimbulkan masalah yang cukup serius dalam

    bidang ekonomi, sosial, politik dan budaya, termasuk keamanan, yang pada akhirnya

    akan berdampak pula pada masalah kesehatan.2 Pasangan Usia Subur (PUS) yang ingin

    menunda kehamilan atau tidak ingin punya anak lagi namun tidak menggunakan

    kontrasepsi (unmet need), diperkirakan dapat mencapai angka 8,6% bahkan mungkin

    dapat mencapai angka 9% menurut SDKI 2007 dan PKMI.2-4 Alasan untuk tidak

    menggunakan alat kontrasepsi diantaranya adalah: pelayanan dan alat yang belum

    tersedia atau amat terbatas, kekhawatiran akan efek samping, kondisi kesehatan klien

    dan kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan alat kontrasepsi.1

    Alat kontrasepsi yang baik, harus dapat menggabungkan aspek keamanan dan

    efektifitas dengan kenyamanan penggunaan, dan idealnya dapat pula memberikan

    manfaat kesehatan tambahan. Kontrasepsi progestogen only (POCs) telah digunakan

    secara luas diseluruh dunia dan terbukti merupakan alat kontrasepsi yang aman dan

    efektif. Namun sayangnya efek samping yang tidak diinginkan berupa pendarahan

    sela/breakthrough bleeding (BTB) masih merupakan masalah yang sering terjadi pada

    semua modalitas POC. Kejadian pendarahan abnormal tersebut sering mengakibatkan

    penghentian penggunaan alat kontrasepsi tersebut.5

    Pendarahan uterus abnormal adalah efek samping yang umumnya dapat terjadi

    pada penggunaan kontrasepsi hormonal. Meskipun pendarahan ini jarang

    membahayakan, tetapi kadang mengkhawatirkan bagi beberapa pengguna, sehingga

    mereka menghentikan penggunaan kontrasepsi hormonal.

    BAB I

  • 2

    Sebuah penelitian mendapatkan 32% dari 1.657 perempuan menghentikan

    penggunaan PKK, dalam waktu 6 bulan. Empat puluh enam persen diantaranya

    menghentikan penggunaan PKK akibat efek samping pendarahan. Kebanyakan

    perempuan yang menghentikan menggunakan kontrasepsi hormonal memilih untuk

    tidak menggunakan metode kontrasepsi lainnya sehingga berisiko tinggi untuk

    terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan. Saat ini diperkirakan sepertiga dari 3 juta

    kehamilan yang tidak diinginkan di Amerika Serikat setiap tahun terkait dengan

    penghentian PKK.5 Penelitian Mansour dkk, 2008, mendapatkan 49% klien

    menghentikan penggunaan implan yang dikaitkan dengan gangguan pendarahan sebagai

    berikut: amenorea (22,2%) infrequent bleeding (33,6%), frequent bleeding (6,7%), dan

    pendarahan berkepanjangan (prolonged bleeding) (17,7%). 6

    Mekanisme pasti pendarahan yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi

    hormonal belum jelas. Namun bukti yang ada saat ini menunjukkan terdapatnya

    kerapuhan di pembuluh darah endometrium. Perubahan lokal lapisan endometrium

    sebagai respon terhadap pengaruh hormon steroid, integritas struktural, perfusi jaringan

    dan faktor angiogenik lokal dapat berperan sebagai faktor yang berkontribusi terhadap

    kejadian pendarahan akibat kontrasepsi hormonal.5 Pemberian hormon steroid seks

    dalam bentuk kontrasepsi hormonal, akan mempengaruhi pola histologi endometrium.

    Respon endometrium terhadap kontrasepsi hormonal ditentukan berdasarkan atas

    konsentrasi, dosis, formulasi, rute ,waktu dan durasi pemberian.7 Pendekatan yang

    efektif untuk mengelola pasien dengan pendarahan saat menggunakan kontrasepsi

    sangat diperlukan guna membantu perempuan tersebut tetap merasa puas dengan

    metode kontrasepsi yang mereka pilih. Sikap tersebut tentu akan menghindari terjadinya

    kehamilan yang tidak diinginkan akibat penghentian penggunaan alat kontrasepsi. 8,9

    1.2. Permasalahan

    1. Kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan kontrasepsi.

    2. Kurangnya pengetahuan tentang efek samping pendarahan akibat penggunaan alat

    kontrasepsi hormonal dan non hormonal

    1.3. Tujuan

    1.3.1. Tujuan umum

    Tujuan pedoman ini adalah untuk memberikan panduan kebijakan bagi para pengambil

    keputusan dan komunitas ilmiah yang telah dilengkapi dengan seperangkat rekomendasi

    yang dapat digunakan untuk mengembangkan atau merevisi pedoman kriteria kelayakan

    medis pada penggunaan kontrasepsi dan penanganan pendarahan akibat efek samping

    kontrasepsi hormonal

    1.3.2. Tujuan khusus a. Membuat rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah (scientific evidence) untuk

    membantu para praktisi untuk memberikan informasi yang paling up-to-date

    tentang keamanan metode kontrasepsi untuk klien dengan kondisi kesehatan

    tertentu.

    b. Memberikan rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah kepada para klinisi dalam

    melakukan diagnosis, evaluasi dan tatalaksana pendarahan karena efek samping

    kontrasepsi hormonal

    c. Memberi rekomendasi bagi rumah sakit/penentu kebijakan untuk penyusunan

    protokol setempat atau Panduan Praktik Klinis (PPK), dengan melakukan

    adaptasi terhadap konsensus ini.

    d. Menjadi panduan dalam penanganan pendarahan akibat efek samping kontrasepsi

    di rumah sakit maupun pusat layanan primer.

    e. Membantu meningkatkan akses dan kualitas pelayanan keluarga berencana.

    1.4. Sasaran Semua tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kontrasepsi dan terlibat dalam

    penanganan kasus pendarahan pada pemakaian kontrasepsi hormonal dan non hormonal

    termasuk dokter spesialis, dokter umum, bidan dan perawat. Panduan ini juga

    diharapkan dapat diterapkan di rumah sakit maupun di pusat layanan primer, pembuat

    kebijakan di lingkungan rumah sakit, institusi pendidikan, serta kelompok profesi

    terkait.

  • 3

    Sebuah penelitian mendapatkan 32% dari 1.657 perempuan menghentikan

    penggunaan PKK, dalam waktu 6 bulan. Empat puluh enam persen diantaranya

    menghentikan penggunaan PKK akibat efek samping pendarahan. Kebanyakan

    perempuan yang menghentikan menggunakan kontrasepsi hormonal memilih untuk

    tidak menggunakan metode kontrasepsi lainnya sehingga berisiko tinggi untuk

    terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan. Saat ini diperkirakan sepertiga dari 3 juta

    kehamilan yang tidak diinginkan di Amerika Serikat setiap tahun terkait dengan

    penghentian PKK.5 Penelitian Mansour dkk, 2008, mendapatkan 49% klien

    menghentikan penggunaan implan yang dikaitkan dengan gangguan pendarahan sebagai

    berikut: amenorea (22,2%) infrequent bleeding (33,6%), frequent bleeding (6,7%), dan

    pendarahan berkepanjangan (prolonged bleeding) (17,7%). 6

    Mekanisme pasti pendarahan yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi

    hormonal belum jelas. Namun bukti yang ada saat ini menunjukkan terdapatnya

    kerapuhan di pembuluh darah endometrium. Perubahan lokal lapisan endometrium

    sebagai respon terhadap pengaruh hormon steroid, integritas struktural, perfusi jaringan

    dan faktor angiogenik lokal dapat berperan sebagai faktor yang berkontribusi terhadap

    kejadian pendarahan akibat kontrasepsi hormonal.5 Pemberian hormon steroid seks

    dalam bentuk kontrasepsi hormonal, akan mempengaruhi pola histologi endometrium.

    Respon endometrium terhadap kontrasepsi hormonal ditentukan berdasarkan atas

    konsentrasi, dosis, formulasi, rute ,waktu dan durasi pemberian.7 Pendekatan yang

    efektif untuk mengelola pasien dengan pendarahan saat menggunakan kontrasepsi

    sangat diperlukan guna membantu perempuan tersebut tetap merasa puas dengan

    metode kontrasepsi yang mereka pilih. Sikap tersebut tentu akan menghindari terjadinya

    kehamilan yang tidak diinginkan akibat penghentian penggunaan alat kontrasepsi. 8,9

    1.2. Permasalahan

    1. Kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan kontrasepsi.

    2. Kurangnya pengetahuan tentang efek samping pendarahan akibat penggunaan alat

    kontrasepsi hormonal dan non hormonal

    1.3. Tujuan

    1.3.1. Tujuan umum

    Tujuan pedoman ini adalah untuk memberikan panduan kebijakan bagi para pengambil

    keputusan dan komunitas ilmiah yang telah dilengkapi dengan seperangkat rekomendasi

    yang dapat digunakan untuk mengembangkan atau merevisi pedoman kriteria kelayakan

    medis pada penggunaan kontrasepsi dan penanganan pendarahan akibat efek samping

    kontrasepsi hormonal

    1.3.2. Tujuan khusus a. Membuat rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah (scientific evidence) untuk

    membantu para praktisi untuk memberikan informasi yang paling up-to-date

    tentang keamanan metode kontrasepsi untuk klien dengan kondisi kesehatan

    tertentu.

    b. Memberikan rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah kepada para klinisi dalam

    melakukan diagnosis, evaluasi dan tatalaksana pendarahan karena efek samping

    kontrasepsi hormonal

    c. Memberi rekomendasi bagi rumah sakit/penentu kebijakan untuk penyusunan

    protokol setempat atau Panduan Praktik Klinis (PPK), dengan melakukan

    adaptasi terhadap konsensus ini.

    d. Menjadi panduan dalam penanganan pendarahan akibat efek samping kontrasepsi

    di rumah sakit maupun pusat layanan primer.

    e. Membantu meningkatkan akses dan kualitas pelayanan keluarga berencana.

    1.4. Sasaran Semua tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kontrasepsi dan terlibat dalam

    penanganan kasus pendarahan pada pemakaian kontrasepsi hormonal dan non hormonal

    termasuk dokter spesialis, dokter umum, bidan dan perawat. Panduan ini juga

    diharapkan dapat diterapkan di rumah sakit maupun di pusat layanan primer, pembuat

    kebijakan di lingkungan rumah sakit, institusi pendidikan, serta kelompok profesi

    terkait.

  • 4

    1.5. Dokumen terkait lainnya

    Pedoman ini dimaksudkan untuk melengkapi panduan yang telah ada dan yang

    telah diusulkan lainnya, relevansi termasuk :

    Panduan tatalaksana pendarahan uterus abnormal

    Kriteria kelayakan medis WHO 2009

    Kriteria kelayakan medis UKMEC 2009

    Management of Unscheduled Bleeding in Women Using Hormonal

    Contraception, 2009 Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare

    Clinical Guidance

    METODOLOGI

    Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis, meta analisis, Randomised

    Controlled Trial (RCT), telaah sistematik, ataupun panduan berbasis bukti sistematik.

    Penelusuran artikel yang dilakukan dengan menggunakan kata kunci “unscheduled

    bleeding and contraception” mendapatkan 1 artikel dari situs Cochrane Systematic

    Database Review. Sedangkan dengan menggunakan kata kunci “contraception”

    didapatkan 56 artikel, dan dengan kata kunci “abnormal bleeding” didapatkan 26

    artikel. Penelusuran bukti primer dilakukan dengan mesin pencari Pubmed. Pencarian

    dengan menggunakan kata kunci tersebut dilakukan dengan batasan publikasi dalam

    kurun waktu 10 tahun terakhir dan publikasi yang menggunakan bahasa inggris, pada

    akhirnya didapatkan sebanyak 14 artikel.

    A. Penilaian – Telaah Kritis Pustaka Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis oleh pakar dalam

    bidang Ilmu Obstetri dan Ginekologi.

    B. Peringkat Bukti (hierarchy of evidence) Levels of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh

    Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence yang dimodifikasi

    untuk keperluan praktis, sehingga peringkat bukti adalah sebagai berikut:

    IA : metaanalisis, uji klinis

    IB : uji klinis yang besar dengan validitas yang baik

    IC : all or none

    II : uji klinis tidak terandomisasi

    III : studi observasional (kohort, kasus kontrol)

    IV : konsensus dan pendapat ahli

    BAB II

  • 5

    1.5. Dokumen terkait lainnya

    Pedoman ini dimaksudkan untuk melengkapi panduan yang telah ada dan yang

    telah diusulkan lainnya, relevansi termasuk :

    Panduan tatalaksana pendarahan uterus abnormal

    Kriteria kelayakan medis WHO 2009

    Kriteria kelayakan medis UKMEC 2009

    Management of Unscheduled Bleeding in Women Using Hormonal

    Contraception, 2009 Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare

    Clinical Guidance

    METODOLOGI

    Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis, meta analisis, Randomised

    Controlled Trial (RCT), telaah sistematik, ataupun panduan berbasis bukti sistematik.

    Penelusuran artikel yang dilakukan dengan menggunakan kata kunci “unscheduled

    bleeding and contraception” mendapatkan 1 artikel dari situs Cochrane Systematic

    Database Review. Sedangkan dengan menggunakan kata kunci “contraception”

    didapatkan 56 artikel, dan dengan kata kunci “abnormal bleeding” didapatkan 26

    artikel. Penelusuran bukti primer dilakukan dengan mesin pencari Pubmed. Pencarian

    dengan menggunakan kata kunci tersebut dilakukan dengan batasan publikasi dalam

    kurun waktu 10 tahun terakhir dan publikasi yang menggunakan bahasa inggris, pada

    akhirnya didapatkan sebanyak 14 artikel.

    A. Penilaian – Telaah Kritis Pustaka Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis oleh pakar dalam

    bidang Ilmu Obstetri dan Ginekologi.

    B. Peringkat Bukti (hierarchy of evidence) Levels of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh

    Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence yang dimodifikasi

    untuk keperluan praktis, sehingga peringkat bukti adalah sebagai berikut:

    IA : metaanalisis, uji klinis

    IB : uji klinis yang besar dengan validitas yang baik

    IC : all or none

    II : uji klinis tidak terandomisasi

    III : studi observasional (kohort, kasus kontrol)

    IV : konsensus dan pendapat ahli

    BAB II

  • 6

    C. Derajat Rekomendasi Berdasarkan peringkat bukti, rekomendasi/simpulan dibuat sebagai berikut:

    1) Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.

    2) Rekomendasi B bila berdasar pada bukti level IC atau II.

    3) Rekomendasi C bila berdasar pada bukti level III atau IV

    TERMINOLOGI

    3.1. Definisi Haid Normal

    Berdasarkan konsensus HIFERI 2013 di Bogor telah disepakati bahwa definisi

    haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran darah, mukus

    (lendir) dan seluler debris dari uterus secara periodik dengan interval waktu tertentu

    yang terjadi sejak menars sampai menopause dengan pengecualian pada masa

    kehamilan dan menyusui, yang merupakan hasil regulasi harmonik dari organ-organ

    hormonal.10 Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi dapat dilihat

    pada tabel berikut.11,12

    Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi12

    Dimensi klinis menstruasi Indikator

    klinik

    Batas normal

    Menstruasi dan siklus menstruasi - (percentil 5 – 95 th)

    Frekuensi menstruasi (hari) Sering 38

    Keteraturan siklus menstruasi, variasi

    dari siklus ke siklus selama 12 bulan

    (hari)

    Tidak ada Tidak ada pendarahan

    Reguler Variasi ±2-20 hari

    Ireguler Variasi > 20 hari

    Durasi (hari) Memanjang >8.0

    Normal 4.5-8.0

    Memendek 80

    Normal 5-80

    Sedikit

  • 7

    C. Derajat Rekomendasi Berdasarkan peringkat bukti, rekomendasi/simpulan dibuat sebagai berikut:

    1) Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.

    2) Rekomendasi B bila berdasar pada bukti level IC atau II.

    3) Rekomendasi C bila berdasar pada bukti level III atau IV

    TERMINOLOGI

    3.1. Definisi Haid Normal

    Berdasarkan konsensus HIFERI 2013 di Bogor telah disepakati bahwa definisi

    haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran darah, mukus

    (lendir) dan seluler debris dari uterus secara periodik dengan interval waktu tertentu

    yang terjadi sejak menars sampai menopause dengan pengecualian pada masa

    kehamilan dan menyusui, yang merupakan hasil regulasi harmonik dari organ-organ

    hormonal.10 Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi dapat dilihat

    pada tabel berikut.11,12

    Tabel 3.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi12

    Dimensi klinis menstruasi Indikator

    klinik

    Batas normal

    Menstruasi dan siklus menstruasi - (percentil 5 – 95 th)

    Frekuensi menstruasi (hari) Sering 38

    Keteraturan siklus menstruasi, variasi

    dari siklus ke siklus selama 12 bulan

    (hari)

    Tidak ada Tidak ada pendarahan

    Reguler Variasi ±2-20 hari

    Ireguler Variasi > 20 hari

    Durasi (hari) Memanjang >8.0

    Normal 4.5-8.0

    Memendek 80

    Normal 5-80

    Sedikit

  • 8

    3.2. Definisi Pendarahan Uterus Abnormal

    Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untuk

    menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.

    Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit,

    dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.13

    3.3. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan.13

    A. Pendarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai pendarahan haid

    yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk mencegah

    kehilangan darah. Pendarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi

    PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

    B. Pendarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk

    pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini

    biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut.

    C. Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan pendarahan haid

    yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Pendarahan dapat terjadi kapan

    saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan

    untuk menggantikan terminologi metroragia.

    Pola pendarahan secara umum pada penggunaan kontrasepsi dapat terkait

    dengan jumlah, lama maupun keteraturan dari pendarahan. Kelainan pendarahannya

    dapat berupa pendarahan ringan, jarang dan kadang pendarahan lama. Berdasarkan pola

    pendarahan yang ditemukan seringkali kelainan tersebut tidak akan menyebabkan

    anemia defisiensi besi.11 Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan

    usia 15 - 44 tahun dapat dilihat pada tabel 3.2.7

    PUA

    B. Akut B. Kronik C. Pendarahan tengah(intermenstrual bleeding)

    Gambar 1. Pembagian PUA

    Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia

    15 - 44 tahun

    Scheduled bleeding Menstruasi atau pendarahan regular pada penggunaan

    kontrasepsi hormonal kombinasi (menggunakan

    pembalut)

    Unscheduled bleeding

    - Frequent bleeding

    Prolonged bleeding

    Irregular bleeding

    Pendarahan sela

    (Breakthrough

    bleeding)

    Pendarahan di luar siklus haid

    Pendarahan lebih dari lima episodea

    Satu atau lebih episode pendarahan yang berlangsung

    selama 14 hari atau lebih

    Pendarahan yang terjadi antara 3 dan 5 episode dengan

    kurang dari 3 hari bleeding free interval berlangsung

    selama 14 hari atau lebih

    Pendarahan di luar siklus haid (unscheduled bleeding)

    pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi

    hormonal

    Pendarahan bercak

    (spotting)

    Pendarahan yang tidak memerlukan pembalutb

    a. Episode Pendarahan yang digunakan untuk menggambarkan pola pendarahan dari

    waktu ke waktu, dimulai pada hari pertama menggunakan metode kontrasepsi dan

    berlangsung setidaknya 90 hari.

    b. Definisi pendarahan bercak (spotting) dan pendarahan sela (breakthrough bleeding)

    yang digunakan pada pedoman ini.

    3.4. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan

    Klasifikasi utama PUA berdasarkan FIGO dapat dilihat pada bagan 2. Sistem

    klasifikasi ini telah disetujui oleh dewan eksekutif FIGO sebagai sistem klasifikasi

    PUA berdasarkan FIGO. Terdapat 9 kategori utama yang disusun berdasarkan akronim

    “PALM-COEIN” 13.

    Kelompok “PALM” adalah merupakan kelompok kelainan struktur penyebab

    PUA yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan

    histopatologi.

  • 9

    3.2. Definisi Pendarahan Uterus Abnormal

    Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untuk

    menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.

    Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit,

    dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.13

    3.3. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan.13

    A. Pendarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai pendarahan haid

    yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk mencegah

    kehilangan darah. Pendarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi

    PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

    B. Pendarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk

    pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini

    biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut.

    C. Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan pendarahan haid

    yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Pendarahan dapat terjadi kapan

    saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan

    untuk menggantikan terminologi metroragia.

    Pola pendarahan secara umum pada penggunaan kontrasepsi dapat terkait

    dengan jumlah, lama maupun keteraturan dari pendarahan. Kelainan pendarahannya

    dapat berupa pendarahan ringan, jarang dan kadang pendarahan lama. Berdasarkan pola

    pendarahan yang ditemukan seringkali kelainan tersebut tidak akan menyebabkan

    anemia defisiensi besi.11 Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan

    usia 15 - 44 tahun dapat dilihat pada tabel 3.2.7

    PUA

    B. Akut B. Kronik C. Pendarahan tengah(intermenstrual bleeding)

    Gambar 1. Pembagian PUA

    Tabel 3.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia

    15 - 44 tahun

    Scheduled bleeding Menstruasi atau pendarahan regular pada penggunaan

    kontrasepsi hormonal kombinasi (menggunakan

    pembalut)

    Unscheduled bleeding

    - Frequent bleeding

    Prolonged bleeding

    Irregular bleeding

    Pendarahan sela

    (Breakthrough

    bleeding)

    Pendarahan di luar siklus haid

    Pendarahan lebih dari lima episodea

    Satu atau lebih episode pendarahan yang berlangsung

    selama 14 hari atau lebih

    Pendarahan yang terjadi antara 3 dan 5 episode dengan

    kurang dari 3 hari bleeding free interval berlangsung

    selama 14 hari atau lebih

    Pendarahan di luar siklus haid (unscheduled bleeding)

    pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi

    hormonal

    Pendarahan bercak

    (spotting)

    Pendarahan yang tidak memerlukan pembalutb

    a. Episode Pendarahan yang digunakan untuk menggambarkan pola pendarahan dari

    waktu ke waktu, dimulai pada hari pertama menggunakan metode kontrasepsi dan

    berlangsung setidaknya 90 hari.

    b. Definisi pendarahan bercak (spotting) dan pendarahan sela (breakthrough bleeding)

    yang digunakan pada pedoman ini.

    3.4. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan

    Klasifikasi utama PUA berdasarkan FIGO dapat dilihat pada bagan 2. Sistem

    klasifikasi ini telah disetujui oleh dewan eksekutif FIGO sebagai sistem klasifikasi

    PUA berdasarkan FIGO. Terdapat 9 kategori utama yang disusun berdasarkan akronim

    “PALM-COEIN” 13.

    Kelompok “PALM” adalah merupakan kelompok kelainan struktur penyebab

    PUA yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan

    histopatologi.

  • 10

    Kelompok “COEIN” adalah merupakan kelompok kelainan non struktur

    penyebab PUA yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.

    PUA terkait dengan penggunaan hormon steroid seks eksogen, AKDR, atau

    agen sistemik atau lokal lainnya diklasifikasikan sebagai “iatrogenik”.

    Gambar 2: Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)

    Keterangan:

    A. Polip (PUA-P)

    Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkin

    tunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai sentimeter. Polip

    endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium.14

    Klasifikasi PUA

    (FIGO)

    PALM COEIN

    A. Polip

    B. Adenomiosis

    C. Leiomioma

    D. Malignancy and

    hyperplasia

    E. Coagulopathy

    F. Ovulatory dysfunction

    G. Endometrial

    H. Iatrogenik

    I. Not yet classified

    struktural Non struktural

    B. Adenomiosis (PUA-A)

    Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium, menyebabkan

    uterus membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium ektopik,

    non neoplastik, kelenjar endometrium, dan stroma yang dikelilingi oleh jaringan

    miometrium yang mengalami hipertrofi dan hiperplasia.13,15

    C. Leiomioma uteri (PUA-L)

    Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan myometrium.13

    Berdasarkan lokasinya, leiomioma dibagi menjadi: submukosum, intramural,

    subserosum.13

    D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari kelenjar

    endometrium. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat dikategorikan sebagai:

    hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan atipik, dan hiperplasia endometrium

    kompleks non atipik dan atipik.16, 17

    E. Coagulopathy (PUA-C) Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan hemostasis sistemik

    yang mengakibatkan PUA.13

    F. Ovulatory dysfunction (PUA-O) Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonal

    yang dapat menyebabkan terjadinya pendarahan uterus abnormal.13

    G. Endometrial (PUA-E) Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid

    teratur akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.13

  • 11

    Kelompok “COEIN” adalah merupakan kelompok kelainan non struktur

    penyebab PUA yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.

    PUA terkait dengan penggunaan hormon steroid seks eksogen, AKDR, atau

    agen sistemik atau lokal lainnya diklasifikasikan sebagai “iatrogenik”.

    Gambar 2: Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)

    Keterangan:

    A. Polip (PUA-P)

    Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkin

    tunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai sentimeter. Polip

    endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium.14

    Klasifikasi PUA

    (FIGO)

    PALM COEIN

    A. Polip

    B. Adenomiosis

    C. Leiomioma

    D. Malignancy and

    hyperplasia

    E. Coagulopathy

    F. Ovulatory dysfunction

    G. Endometrial

    H. Iatrogenik

    I. Not yet classified

    struktural Non struktural

    B. Adenomiosis (PUA-A)

    Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium, menyebabkan

    uterus membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium ektopik,

    non neoplastik, kelenjar endometrium, dan stroma yang dikelilingi oleh jaringan

    miometrium yang mengalami hipertrofi dan hiperplasia.13,15

    C. Leiomioma uteri (PUA-L)

    Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan myometrium.13

    Berdasarkan lokasinya, leiomioma dibagi menjadi: submukosum, intramural,

    subserosum.13

    D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari kelenjar

    endometrium. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat dikategorikan sebagai:

    hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan atipik, dan hiperplasia endometrium

    kompleks non atipik dan atipik.16, 17

    E. Coagulopathy (PUA-C) Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan hemostasis sistemik

    yang mengakibatkan PUA.13

    F. Ovulatory dysfunction (PUA-O) Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonal

    yang dapat menyebabkan terjadinya pendarahan uterus abnormal.13

    G. Endometrial (PUA-E) Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid

    teratur akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.13

  • 12

    H. Iatrogenik (PUA-I) Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan

    hormonal (estrogen, progestin) ataupun non hormonal (obat-obat antikoagulan) atau

    AKDR.13

    I. Not yet classified (PUA-N) Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan

    dalam klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena).13

    3.5. Pendarahan sela (Breakthrough bleeding)18

    Merupakan pendarahan yang terjadi akibat paparan terhadap hormon tertentu

    secara terus menerus pada lapisan endometrium. Kejadian pendarahan umumnya tidak

    dapat diprediksi, dan jenis pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan dan

    pendarahan bercak (spotting). Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka pendarahan

    sela dapat dibagi menjadi:

    Progesteron Breakthrough Bleeding

    Progesteron breakthrough bleeding adalah pendarahan bercak yang terjadi ketika rasio

    progesteron terhadap estrogen tinggi.

    Estrogen Breakthrough Bleeding

    Pola pendarahan akibat pengaruh paparan estrogen terus-menerus. Jumlah dan durasi

    estrogen breakthrough bleeding dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan durasi

    stimulasi unopposed estrogen terhadap endometrium.

    3.6. Pendarahan Lecut / withdrawal bleeding18

    Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon

    estrogen/progesteron dengan ciri pendarahan yang umumnya teratur, dapat diprediksi,

    dan konsisten dalam volume dan durasi. Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka

    pendarahan lecut dapat dibagi menjadi:

    Pendarahan lecut estrogen/ Estrogen withdrawal bleeding

    Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon estrogen.

    Pendarahan lecut progesterone/ Progesterone withdrawal bleeding

    Adalah pendarahan yang disebabkan penurunan kadar hormon progesteron.

    3.7. Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini

    A. Kontrasepsi Non Hormonal1

    Kontrasepsi non hormonal adalah metode kontrasepsi yang tidak menggunakan

    kerja hormon untuk mencegah suatu kehamilan. Termasuk kedalam kontrasepsi non

    hormonal, adalah:

    1. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

    Adalah alat kontrasepsi kecil yang dimasukkan melalui leher rahim dan diposisikan

    dalam rongga rahim, dengan mekanisme kerja terutama dengan menghambat

    fertilisasi. Meski demikian reaksi inflamasi yang terjadi di endometrium dapat

    menghambat terjadinya implantasi.19

    2. Metode barrier kondom pria dan perempuan

    3. Metode amenore laktasi

    4. Metode kontrasepsi sterilisasi perempuan

    Merupakan kontrasepsi permanen pada perempuan yang tidak menginginkan punya

    anak.1

    Terdapat 2 pendekatan bedah yang paling sering digunakan:

    - Minilaparotomy

    - Laparoskopi

    5. Spermisida dan Diafragma

    6. Metode senggama terputus

    7. Metode pantang berkala

    B. Kontrasepsi Hormonal

    Kontrasepsi hormonal adalah penggunaan hormon untuk mencegah kehamilan.

    Kontrasepsi hormonal secara garis besar terbagi menjadi kontrasepsi kombinasi

    (menggunakan kombinasi hormon estrogen dan progestin) dan kontrasepsi progestin

    only (hanya menggunakan hormon progestin).1

    B.1. Perkembangan kontrasepsi hormonal kombinasi

    Sejak diperkenalkan pertama kali pil kontrasepsi kombinasi (PKK) telah

    mengalami perkembangan yang cukup banyak. Perkembangan ini dilakukan untuk

    menurunkan kejadian yang tidak diinginkan akibat penggunaan hormon dikaitkan

  • 13

    H. Iatrogenik (PUA-I) Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan

    hormonal (estrogen, progestin) ataupun non hormonal (obat-obat antikoagulan) atau

    AKDR.13

    I. Not yet classified (PUA-N) Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan

    dalam klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena).13

    3.5. Pendarahan sela (Breakthrough bleeding)18

    Merupakan pendarahan yang terjadi akibat paparan terhadap hormon tertentu

    secara terus menerus pada lapisan endometrium. Kejadian pendarahan umumnya tidak

    dapat diprediksi, dan jenis pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan dan

    pendarahan bercak (spotting). Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka pendarahan

    sela dapat dibagi menjadi:

    Progesteron Breakthrough Bleeding

    Progesteron breakthrough bleeding adalah pendarahan bercak yang terjadi ketika rasio

    progesteron terhadap estrogen tinggi.

    Estrogen Breakthrough Bleeding

    Pola pendarahan akibat pengaruh paparan estrogen terus-menerus. Jumlah dan durasi

    estrogen breakthrough bleeding dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan durasi

    stimulasi unopposed estrogen terhadap endometrium.

    3.6. Pendarahan Lecut / withdrawal bleeding18

    Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon

    estrogen/progesteron dengan ciri pendarahan yang umumnya teratur, dapat diprediksi,

    dan konsisten dalam volume dan durasi. Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka

    pendarahan lecut dapat dibagi menjadi:

    Pendarahan lecut estrogen/ Estrogen withdrawal bleeding

    Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon estrogen.

    Pendarahan lecut progesterone/ Progesterone withdrawal bleeding

    Adalah pendarahan yang disebabkan penurunan kadar hormon progesteron.

    3.7. Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini

    A. Kontrasepsi Non Hormonal1

    Kontrasepsi non hormonal adalah metode kontrasepsi yang tidak menggunakan

    kerja hormon untuk mencegah suatu kehamilan. Termasuk kedalam kontrasepsi non

    hormonal, adalah:

    1. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

    Adalah alat kontrasepsi kecil yang dimasukkan melalui leher rahim dan diposisikan

    dalam rongga rahim, dengan mekanisme kerja terutama dengan menghambat

    fertilisasi. Meski demikian reaksi inflamasi yang terjadi di endometrium dapat

    menghambat terjadinya implantasi.19

    2. Metode barrier kondom pria dan perempuan

    3. Metode amenore laktasi

    4. Metode kontrasepsi sterilisasi perempuan

    Merupakan kontrasepsi permanen pada perempuan yang tidak menginginkan punya

    anak.1

    Terdapat 2 pendekatan bedah yang paling sering digunakan:

    - Minilaparotomy

    - Laparoskopi

    5. Spermisida dan Diafragma

    6. Metode senggama terputus

    7. Metode pantang berkala

    B. Kontrasepsi Hormonal

    Kontrasepsi hormonal adalah penggunaan hormon untuk mencegah kehamilan.

    Kontrasepsi hormonal secara garis besar terbagi menjadi kontrasepsi kombinasi

    (menggunakan kombinasi hormon estrogen dan progestin) dan kontrasepsi progestin

    only (hanya menggunakan hormon progestin).1

    B.1. Perkembangan kontrasepsi hormonal kombinasi

    Sejak diperkenalkan pertama kali pil kontrasepsi kombinasi (PKK) telah

    mengalami perkembangan yang cukup banyak. Perkembangan ini dilakukan untuk

    menurunkan kejadian yang tidak diinginkan akibat penggunaan hormon dikaitkan

  • 14

    dengan dosis dan jenis hormon tersebut. Perkembangan yang telah dilakukan pada PKK

    adalah menurunkan dosis estrogen, menggunakan preparat progestin generasi terbaru,

    mempersingkat durasi hormone free interval dan mengembangkan cara pemberian yang

    tidak menggunakan jalur enteral (transdermal dan vaginal). Saat ini di beberapa negara

    juga sudah tersedia Patch transdermal kombinasi/ Combined transdermal patch (CTP)

    yang melepaskan rata-rata 33.9 g EE dan 203 g norelgestromin per 24 jam dan Ring

    vagina kombinasi/ Combined vaginal ring (CVR)/ Nuvaring® yang melepaskan EE dan

    etonogestrel pada rata-rata 15 g dan 120 g per hari.

    Selain memiliki efek utama untuk mencegah terjadinya kehamilan, ternyata

    PKK juga memiliki efek non kontrasepsi yang banyak dimanfaatkan dalam kepentingan

    klinik sehari-hari. Beberapa efek non kontrasepsi dari PKK yang sering digunakan di

    antaranya adalah untuk tujuan mengendalikan siklus haid, mengurangi durasi dan

    jumlah pendarahan dan mengurangi resiko kanker endometrium dan ovarium.20 Adapun

    perkembangan pil kontrasepsi kombinasi dapat dilihat pada tabel 3.3

    Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK).18

    Isi

    GENERASI Etinil estradiol (mcg) PROGESTIN

    I > 50 ( PKK dosis rendah , EE < 50mcg )

    II 35

    30

    20

    Levonorgestrel (Lng)

    Norgestimate

    Golongan norethindrone yang lain

    III 20 - 25 - 30 Desogestrel atau gestodene

    IV 30 – 20 Drospirenon, dienogest

    B.2. Jenis dan perkembangan kontrasepsi hormonal progestin-only

    Jenis kontrasepsi yang hanya mengandung progestogen saja terdiri dari pil,

    suntik, implan dan LNG IUS (levonorgestrel intrauterine system).1

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Progestin only pil (POP)

    Adalah pil kontrasepsi yang mengandung progestin saja dengan dosis yang

    sangat rendah seperti hormon alami progesteron dalam tubuh perempuan.20

    Progestogen LARCs (Long Acting Reversible Contraceptives) meliputi:

    - Etonogestrel implan, seperti Implanon®

    - Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)

    - Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS)

    Implan

    Adalah merupakan alat kontrasepsi berupa batang plastik kecil atau kapsul,

    masing-masing seukuran batang korek api, yang dapat melepaskan progestin seperti

    hormon progesteron alami dalam tubuh perempuan, dan dipasang di bawah kulit pada

    bagian dalam lengan atas 1.

    Macam-macam implan:

    - Jadelle®: 2 batang, efektif selama 5 tahun .

    - Implanon®

    - Sino-Implan (II), juga dikenal sebagai Femplant, Trust Implan, dan Zarin: 2 batang, efektif selama 4 tahun (dapat diperpanjang sampai 5 tahun).

    - Norplant®: 6 kapsul, digunakan selama 5 tahun (beberapa penelitian besar

    melaporkan efektifitasnya sampai 7 tahun).

    Suntik progestin

    Adalah merupakan jenis kontrasepsi dalam bentuk suntikan depot yang

    mengandung Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dan norethisterone

    enanthate (NET-EN) masing-masing berisi progestin seperti hormon progesteron alami

    dalam tubuh perempuan.1 Hormon tersebut akan didepot di dalam otot dan dilepaskan

    secara perlahan sehingga akan habis dalam waktu tertentu.

  • 15

    dengan dosis dan jenis hormon tersebut. Perkembangan yang telah dilakukan pada PKK

    adalah menurunkan dosis estrogen, menggunakan preparat progestin generasi terbaru,

    mempersingkat durasi hormone free interval dan mengembangkan cara pemberian yang

    tidak menggunakan jalur enteral (transdermal dan vaginal). Saat ini di beberapa negara

    juga sudah tersedia Patch transdermal kombinasi/ Combined transdermal patch (CTP)

    yang melepaskan rata-rata 33.9 g EE dan 203 g norelgestromin per 24 jam dan Ring

    vagina kombinasi/ Combined vaginal ring (CVR)/ Nuvaring® yang melepaskan EE dan

    etonogestrel pada rata-rata 15 g dan 120 g per hari.

    Selain memiliki efek utama untuk mencegah terjadinya kehamilan, ternyata

    PKK juga memiliki efek non kontrasepsi yang banyak dimanfaatkan dalam kepentingan

    klinik sehari-hari. Beberapa efek non kontrasepsi dari PKK yang sering digunakan di

    antaranya adalah untuk tujuan mengendalikan siklus haid, mengurangi durasi dan

    jumlah pendarahan dan mengurangi resiko kanker endometrium dan ovarium.20 Adapun

    perkembangan pil kontrasepsi kombinasi dapat dilihat pada tabel 3.3

    Tabel 3.3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK).18

    Isi

    GENERASI Etinil estradiol (mcg) PROGESTIN

    I > 50 ( PKK dosis rendah , EE < 50mcg )

    II 35

    30

    20

    Levonorgestrel (Lng)

    Norgestimate

    Golongan norethindrone yang lain

    III 20 - 25 - 30 Desogestrel atau gestodene

    IV 30 – 20 Drospirenon, dienogest

    B.2. Jenis dan perkembangan kontrasepsi hormonal progestin-only

    Jenis kontrasepsi yang hanya mengandung progestogen saja terdiri dari pil,

    suntik, implan dan LNG IUS (levonorgestrel intrauterine system).1

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Progestin only pil (POP)

    Adalah pil kontrasepsi yang mengandung progestin saja dengan dosis yang

    sangat rendah seperti hormon alami progesteron dalam tubuh perempuan.20

    Progestogen LARCs (Long Acting Reversible Contraceptives) meliputi:

    - Etonogestrel implan, seperti Implanon®

    - Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA)

    - Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS)

    Implan

    Adalah merupakan alat kontrasepsi berupa batang plastik kecil atau kapsul,

    masing-masing seukuran batang korek api, yang dapat melepaskan progestin seperti

    hormon progesteron alami dalam tubuh perempuan, dan dipasang di bawah kulit pada

    bagian dalam lengan atas 1.

    Macam-macam implan:

    - Jadelle®: 2 batang, efektif selama 5 tahun .

    - Implanon®

    - Sino-Implan (II), juga dikenal sebagai Femplant, Trust Implan, dan Zarin: 2 batang, efektif selama 4 tahun (dapat diperpanjang sampai 5 tahun).

    - Norplant®: 6 kapsul, digunakan selama 5 tahun (beberapa penelitian besar

    melaporkan efektifitasnya sampai 7 tahun).

    Suntik progestin

    Adalah merupakan jenis kontrasepsi dalam bentuk suntikan depot yang

    mengandung Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dan norethisterone

    enanthate (NET-EN) masing-masing berisi progestin seperti hormon progesteron alami

    dalam tubuh perempuan.1 Hormon tersebut akan didepot di dalam otot dan dilepaskan

    secara perlahan sehingga akan habis dalam waktu tertentu.

  • 16

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    PATOFISIOLOGI PUA-I KARENA

    KONTRASEPSI

    4.1. Patofisiologi Pendarahan sela/breakthrough bleeding.18,21

    4.1.1. Pendarahan sela progesteron

    Pendarahan sela progesteron terjadi ketika rasio progesteron terhadap estrogen tinggi.

    Pemberian progestin eksogen secara terus menerus dapat mengakibatkan pendarahan

    intermiten dengan durasi yang bervariasi, namun umumnya cukup ringan. Kondisi ini

    dapat dihindari jika tubuh masih memiliki kadar estrogen yang cukup untuk

    mengimbangi progestin. Contoh dari pendarahan sela progesteron adalah pendarahan

    yang terjadi pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi progestin saja. Pada

    perempuan yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi estrogen-progestin dapat

    pula mengakibatkan terjadinya pendarahan sela progesteron apabila komponen

    progestin menjadi lebih dominan dibandingkan dengan komponen estrogennya.

    Gambaran histologi pendarahan sela progesteron menggambarkan adanya “penekanan

    fase sekresi” yang mengakibatkan terjadinya atropi pada jaringan endometrium.

    4.1.2.Pendarahan sela estrogen/estrogen breakthrough bleeding 18,21

    Lapisan endometrium menerima signal dari estrogen dengan kadar yang

    berfluktuasi. Estrogen akan memicu proliferasi endometrium sehingga mencapai

    ketebalan yang tidak normal dan sangat rapuh. Pertumbuhan endometrium yang tidak

    normal ini mencakup epitel, stroma dan mikrovaskuler. Pertumbuhan lapisan

    endometrium yang hanya dipicu oleh hormon estrogen saja tanpa adanya efek

    progesteron, akan memicu pertumbuhan endometrium dengan kehilangan struktur yang

    berfungsi untuk menunjang stroma untuk mempertahankan stabilitas lapisan

    endometrium. Kapiler vena pada kondisi proliferasi endometrium yang persisten dan

    hiperplasia endometrium, akan meningkat, berdilatasi dan seringkali terbentuk saluran

    ireguler yang tidak normal dan rapuh sehingga mudah menyebabkan terjadinya

    pendarahan.

    BAB IV

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Beberapa penelitian sebelumnya ternyata memperlihatkan, pendarahan sela

    estrogen yang terjadi ternyata tidak hanya disebabkan oleh meningkatnya densitas

    pembuluh darah yang tidak normal, rapuh, rentan robekan. Tapi juga disebabkan oleh

    karena adanya pelepasan enzym proteolitik lisosom dari sekitar sel epitel dan sel

    stroma, dan juga adanya migrasi sel-sel leukosit dan makrofag. Sel-sel imun tersebut

    selanjutnya memicu pelepasan prostaglandin, terutama PGE2 (vasodilatasi), yang lebih

    dominan dibandingkan dengan PGF2� (vasokontriksi).

    Pendarahan yang terjadi pada pendarahan sela estrogen adalah pola pendarahan

    yang berbeda pada perempuan dengan anovulasi kronik. Jumlah dan durasi pendarahan

    sela estrogen dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan lamanya stimulasi estrogen

    tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap lapisan endometrium. Paparan estrogen

    kronis dosis rendah biasanya menyebabkan bercak/spotting intermiten yang umumnya

    ringan, namun berlangsung lama. Sebaliknya, stimulasi estrogen dosis tinggi dalam

    jangka waktu yang lama, menyebabkan amenore yang lama yang diselingi episode

    pendarahan akut yang lamanya bervariasi.

    Gambar 3. Patofisiologi pendarahan sela estrogen

    Tonus pembuluh darah

    menurun

    Estrogen breakthrough bleeding

    Proliferasi berlebihan

    endometrium

    Meningkatkan fragilitas

    pembuluh darah

    Kadar NO endometrium

    meningkat

    MMPs dan PGE2

    meningkat

    VEGF stroma

    endometrium

    Unopposed estrogen

  • 17

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    PATOFISIOLOGI PUA-I KARENA

    KONTRASEPSI

    4.1. Patofisiologi Pendarahan sela/breakthrough bleeding.18,21

    4.1.1. Pendarahan sela progesteron

    Pendarahan sela progesteron terjadi ketika rasio progesteron terhadap estrogen tinggi.

    Pemberian progestin eksogen secara terus menerus dapat mengakibatkan pendarahan

    intermiten dengan durasi yang bervariasi, namun umumnya cukup ringan. Kondisi ini

    dapat dihindari jika tubuh masih memiliki kadar estrogen yang cukup untuk

    mengimbangi progestin. Contoh dari pendarahan sela progesteron adalah pendarahan

    yang terjadi pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi progestin saja. Pada

    perempuan yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi estrogen-progestin dapat

    pula mengakibatkan terjadinya pendarahan sela progesteron apabila komponen

    progestin menjadi lebih dominan dibandingkan dengan komponen estrogennya.

    Gambaran histologi pendarahan sela progesteron menggambarkan adanya “penekanan

    fase sekresi” yang mengakibatkan terjadinya atropi pada jaringan endometrium.

    4.1.2.Pendarahan sela estrogen/estrogen breakthrough bleeding 18,21

    Lapisan endometrium menerima signal dari estrogen dengan kadar yang

    berfluktuasi. Estrogen akan memicu proliferasi endometrium sehingga mencapai

    ketebalan yang tidak normal dan sangat rapuh. Pertumbuhan endometrium yang tidak

    normal ini mencakup epitel, stroma dan mikrovaskuler. Pertumbuhan lapisan

    endometrium yang hanya dipicu oleh hormon estrogen saja tanpa adanya efek

    progesteron, akan memicu pertumbuhan endometrium dengan kehilangan struktur yang

    berfungsi untuk menunjang stroma untuk mempertahankan stabilitas lapisan

    endometrium. Kapiler vena pada kondisi proliferasi endometrium yang persisten dan

    hiperplasia endometrium, akan meningkat, berdilatasi dan seringkali terbentuk saluran

    ireguler yang tidak normal dan rapuh sehingga mudah menyebabkan terjadinya

    pendarahan.

    BAB IV

    Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

    Beberapa penelitian sebelumnya ternyata memperlihatkan, pendarahan sela

    estrogen yang terjadi ternyata tidak hanya disebabkan oleh meningkatnya densitas

    pembuluh darah yang tidak normal, rapuh, rentan robekan. Tapi juga disebabkan oleh

    karena adanya pelepasan enzym proteolitik lisosom dari sekitar sel epitel dan sel

    stroma, dan juga adanya migrasi sel-sel leukosit dan makrofag. Sel-sel imun tersebut

    selanjutnya memicu pelepasan prostaglandin, terutama PGE2 (vasodilatasi), yang lebih

    dominan dibandingkan dengan PGF2� (vasokontriksi).

    Pendarahan yang terjadi pada pendarahan sela estrogen adalah pola pendarahan

    yang berbeda pada perempuan dengan anovulasi kronik. Jumlah dan durasi pendarahan

    sela estrogen dapat bervariasi, tergantung pada jumlah dan lamanya stimulasi estrogen

    tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap lapisan endometrium. Paparan estrogen

    kronis dosis rendah biasanya menyebabkan bercak/spotting intermiten yang umumnya

    ringan, namun berlangsung lama. Sebaliknya, stimulasi estrogen dosis tinggi dalam

    jangka waktu yang lama, menyebabkan amenore yang lama yang diselingi episode

    pendarahan akut yang lamanya bervariasi.

    Gambar 3. Patofisiologi pendarahan sela estrogen

    Tonus pembuluh darah

    menurun

    Estrogen breakthrough bleeding

    Proliferasi berlebihan

    endometrium

    Meningkatkan fragilitas

    pembuluh darah

    Kadar NO endometrium

    meningkat

    MMPs dan PGE2

    meningkat

    VEGF stroma

    endometrium

    Unopposed estrogen

  • 18

    4.2. Patofisiologi pendarahan lucut /withdrawal bleeding 18,21

    Pendarahan menstruasi normal pada akhir dari siklus yang berovulasi terjadi

    akibat turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron karena korpus luteum yang

    mengalami degenerasi (estrogen-progesteron withdrawal). Mekanisme yang sama dapat

    terjadi ketika korpus luteum diangkat pada tindakan bedah atau ketika terdapat

    gangguan pada hormon gonadotropin di fase luteal. Kejadian pendarahan yang

    mengikuti penghentian pemberian estrogen dan progestin pada terapi hormon

    pascamenopause yang diberikan secara siklik dan pendarahan yang terjadi pada akhir

    siklus PKK dapat pula dikategorikan sebagai pendarahan lucut.

    4.2.1.Pendarahan lucut estrogen 18,21

    Pendarahan yang disebabkan karena turunnya kadar hormon estrogen (estrogen

    withdrawal), sebelum terjadi ovulasi (fase folikular). Salah satu contoh klinis adalah

    pendarahan yang terjadi pasca tindakan ooforektomi bilateral pada fase folikular.

    Pendarahan yang terjadi setelah pengangkatan indung telur dapat diperlambat dengan

    pemberian estrogen eksogen. Akan tetapi pendarahan akan tetap terjadi jika terapi

    estrogen dihentikan.

    4.2.2.Pendarahan lucut progesteron. 18,21

    Pendarahan lucut progesteron adalah pendarahan yang disebabkan penurunan

    kadar hormon progesteron. Dapat terjadi pada saat pemberian progestogen dihentikan.

    Pendarahan lucut progesteron umumnya hanya terjadi jika lapisan endometrium

    sebelumnya terpapar dengan hormon estrogen baik yang berasal dari endogen atau

    eksogen terlebih dahulu. Jumlah dan lamanya pendarahan dapat sangat bervariasi dan

    umumnya berhubungan dengan kadar dan lamanya stimulasi estrogen pada proliferasi

    endometrium.

  • 19

    4.2. Patofisiologi pendarahan lucut /withdrawal bleeding 18,21

    Pendarahan menstruasi normal pada akhir dari siklus yang berovulasi terjadi

    akibat turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron karena korpus luteum yang

    mengalami degenerasi (estrogen-progesteron withdrawal). Mekanisme yang sama dapat

    terjadi ketika korpus luteum diangkat pada tindakan bedah atau ketika terdapat

    gangguan pada hormon gonadotropin di fase luteal. Kejadian pendarahan yang

    mengikuti penghentian pemberian estrogen dan progestin pada terapi hormon

    pascamenopause yang diberikan secara siklik dan pendarahan yang terjadi pada akhir

    siklus PKK dapat pula dikategorikan sebagai pendarahan lucut.

    4.2.1.Pendarahan lucut estrogen 18,21

    Pendarahan yang disebabkan karena turunnya kadar hormon estrogen (estrogen

    withdrawal), sebelum terjadi ovulasi (fase folikular). Salah satu contoh klinis adalah

    pendarahan yang terjadi pasca tindakan ooforektomi bilateral pada fase folikular.

    Pendarahan yang terjadi setelah pengangkatan indung telur dapat diperlambat dengan

    pemberian estrogen eksogen. Akan tetapi pendarahan akan tetap terjadi jika terapi

    estrogen dihentikan.

    4.2.2.Pendarahan lucut progesteron. 18,21

    Pendarahan lucut progesteron adalah pendarahan yang disebabkan penurunan

    kadar hormon progesteron. Dapat terjadi pada saat pemberian progestogen dihentikan.

    Pendarahan lucut progesteron umumnya hanya terjadi jika lapisan endometrium

    sebelumnya terpapar dengan hormon estrogen baik yang berasal dari endogen atau

    eksogen terlebih dahulu. Jumlah dan lamanya pendarahan dapat sangat bervariasi dan

    umumnya berhubungan dengan kadar dan lamanya stimulasi estrogen pada proliferasi

    endometrium.

  • 20

    4.3. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Non-Hormonal

    Berdasarkan penelitian dan bukti yang ada, alat kontrasepsi non-hormonal yang

    berpotensi dapat menyebabkan PUA adalah metode kontrasepsi sterilisasi dan alat

    kontrasepsi dalam rahim (AKDR).

    4.3.1. PUA-I karena efek samping AKDR

    Telah dilaporkan meskipun AKDR tidak mempengaruhi ovulasi, dapat terjadi

    pendarahan menstruasi yang terjadi lebih awal daripada siklus menstruasi yang normal.

    Efek samping paling sering dari kontrasepsi AKDR adalah pendarahan yang berlebihan

    pada saat menstruasi. Gangguan menstruasi yang umum ditemukan pada penggunaan

    AKDR terutama dapat terjadi dalam kurun waktu antara tiga sampai enam bulan

    pertama pasca insersi AKDR. 22,23 Gangguan haid yang terjadi dapat berupa timbulnya

    rasa nyeri, maupun terjadinya pendarahan yang bersifat lama dan berkepanjangan.

    Meskipun keluhan ini biasanya membaik, seringkali dapat menjadi alasan penyebab

    untuk penghentian penggunaan AKDR. Kejadian infeksi maupun kemungkinan

    terdapatnya kelainan ginekologi perlu disingkirkan apabila pendarahan tidak teratur

    terus berlangsung.24 Etiologi pendarahan yang terkait dengan penggunaan LNG-IUS

    memiliki mekanisme yang lebih kompleks. Amenore atau pendarahan ringan (65%)

    terjadi setelah 1 tahun pertama penggunaan LNG-IUS. Terdapat perbedaan bermakna

    pada kejadian pendarahan antara penggunaan LNG-IUS dan Cu-IUD (CuT380A)

    dalam waktu 3 dan 36 bulan penggunaan. 25-27

    Jumlah pendarahan yang hilang selama menstruasi biasanya 2 kali lipat pasca

    insersi IUD. Pendarahan akibat penggunaan AKDR yang lebih sering dengan jumlah

    yang berlebihan dan masa pendarahan yang memanjang berpotensi dapat menyebabkan

    terjadinya anemia defisiensi besi. Dalam kurun waktu 1 tahun diperkirakan 10-155

    perempuan akan menghentikan pemakaian AKDR karena efek samping pendarahan

    yang cukup mengganggu.1

    Terdapat beberapa mekanisme penyebab kelainan pendarahan pada pengguna

    AKDR. Beberapa studi melaporkan bahwa pemasangan AKDR dapat meningkatkan

    produksi prostaglandin di endometrium yang mengakibatkan peningkatan vaskularisasi,

    peningkatan permeabilitas pembuluh darah, dan menghambat aktivitas trombosit, yang

    pada akhirnya dapat memicu terjadinya peningkatan jumlah darah menstruasi.

    Penelitian terbaru melaporkan bahwa pemasangan AKDR menyebabkan

    peningkatan ekspresi COX-2 (siklooksigenase isoenzim 2), yang selanjutnya akan

    diikuti dengan peningkatan biosintesis prostanoid dan ekspresi faktor pro-angiogenik,

    seperti VEGF (vascular endothelial growth factor), bFGF (basic fibroblast growth

    factor), PDGF (platelet-derived growth factor), Ang-1(angiopoietin-1) dan Ang-2

    (angiopoietin-2) dan sebaliknya akan terjadi down-regulation dari ekspresi gen anti-

    angiogenik seperti cathepsin-D. 18,28-30

    Meski demikian ternyata produksi prostaglandin pada pengguna AKDR hanya

    bersifat sementara. El-Sahwi et al. mengamati terdapatnya kenaikan PGF2a dan PGE2

    yang bermakna dari hasil bilasan endometrium 3 bulan pasca insersi AKDR. Akan

    tetapi peningkatan konsentrasi prostaglandin tidak ditemukan pada pasien yang telah

    menggunakan AKDR selama minimal 2 tahun. Kenaikan konsentrasi prostaglandin

    sementara pasca insersi AKDR ternyata bertepatan dengan meningkatnya jumlah

    pendarahan dan timbulnya nyeri saat menstruasi31. Xin dkk, menemukan bahwa

    terdapat ekspresi berlebihan mRNA dan protein enzim C

of 84/84
KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI) Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)
Embed Size (px)
Recommended