Top Banner
  "#$%&$%'% (&$)&*#*++$ ,+$ (&$-&)+.+$ ,/+0&1&% 2&*/1'% 1/(& 3 ,/ /$,#$&%/+ 3455 (&6"'2('*+$ &$,#"6/$#*#)/ /$,#$&%/+
71

Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

Jul 11, 2015

Download

Documents

Leo Fernando
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 1/71

 

KONSENSUS

PENGELOLAANDANPENCEGAHAN

DIABETESMELITUSTIPE2

DIINDONESIA

2011

PERKUMPULANENDOKRINOLOGIINDONESIA

Page 2: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 2/71

 

1KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

I.PENDAHULUANBuku panduan berikut berisikan konsensus pengelolaan dan

pencegahan bagi penyandang diabetes yang merupakan revisi konsensuspengelolaan Diabetes Melitus (DM) di Indonesia hasil kesepakatan parapakar DM nasional yang mulai dirintis PB PERKENI sejak pertemuan tahun1993 di Jakarta. Revisi buku konsensus 2010 merupakan revisi bukukonsensus pengelolaan DM yang keempat. Setelah revisi buku konsensus

pertama tahun 1998 dan revisi kedua tahun 2002, dilakukan revisi ketigayang diselesaikan tahun 2006. Mengingat sebagian besar penyandangdiabetes adalah kelompok DM tipe 2, konsensus pengelolaan berikut

terutama disusun untuk DM tipe 2, sedangkan untuk kelompok DM tipe 1dan pengelolaan diabetes pada kehamilan, dibicarakan dalam bukupanduan tersendiri.

Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderunganpeningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe 2 di berbagai penjurudunia. WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandangdiabetes yang cukup besar pada tahun-tahun mendatang. WHOmemprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 jutapada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Senadadengan WHO, International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2009,memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM dari 7,0 juta pada tahun

2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Meskipun terdapat perbedaanangka prevalensi, laporan keduanya menunjukkan adanya peningkatan

 jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2030.Laporan dari hasil penilitian di berbagai daerah di Indonesia yang

dilakukan pada dekade 1980-an menunjukkan sebaran prevalensi DM tipe2 antara 0,8% di Tanah Toraja, sampai 6,1% yang didapatkan di Manado.Hasil penelitian pada rentang tahun 1980-2000 menunjukkan peningkatanprevalensi yang sangat tajam. Sebagai contoh, pada penelitian di Jakarta(daerah urban), prevalensi DM dari 1,7% pada tahun 1982 naik menjadi

5,7% pada tahun 1993 dan meroket lagi menjadi 12,8% pada tahun 2001.Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003,

diperkirakan penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun sebanyak133 juta jiwa. Dengan prevalensi DM sebesar 14,7% pada daerah urbandan 7,2%, pada daerah rural, maka diperkirakan pada tahun 2003 terdapatsejumlah 8,2 juta penyandang diabetes di daerah urban dan 5,5 juta didaerah rural. Selanjutnya, berdasarkan pola pertambahan penduduk,diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan ada 194 juta penduduk yang

Page 3: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 3/71

 

2KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

berusia di atas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM pada urban(14,7%) dan rural (7,2%) maka diperkirakan terdapat 12 juta penyandangdiabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural.

Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 olehDepartemen Kesehatan, menunjukkan bahwa prevalensi DM di daerahurban Indonesia untuk usia di atas 15 tahun sebesar 5,7%. Prevalensiterkecil terdapat di Propinsi Papua sebesar 1,7%, dan terbesar di Propinsi

Maluku Utara dan Kalimanatan Barat yang mencapai 11,1%. Sedangkanprevalensi toleransi glukosa terganggu (TGT), berkisar antara 4,0% diPropinsi Jambi sampai 21,8% di Propinsi Papua Barat.

Data-data di atas menunjukkan bahwa jumlah penyandang diabetesdi Indonesia sangat besar dan merupakan beban yang sangat berat untukdapat ditangani sendiri oleh dokter spesialis/subspesialis atau bahkan olehsemua tenaga kesehatan yang ada.

Mengingat bahwa DM akan memberikan dampak terhadap kualitassumber daya manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar,maka semua pihak, baik masyarakat maupun pemerintah, sudahseharusnya ikut serta dalam usaha penanggulangan DM, khususnya dalamupaya pencegahan.

Pada strategi pelayanan kesehatan bagi penyandang diabetes,peran dokter umum menjadi sangat penting sebagai ujung tombak di

pelayanan kesehatan primer,. Kasus DM sederhana tanpa penyulit dapatdikelola dengan tuntas oleh dokter umum di pelayanan kesehatan primer.Penyandang diabetes yang berpotensi mengalami penyulit DM perlusecara periodik dikonsultasikan kepada dokter spesialis penyakit dalamatau dokter spesialis penyakit dalam konsultan endokrin, metabolisme, dandiabetes di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi di rumah sakitrujukan. Demikian pula penyandang diabetes dengan glukosa darah yangsukar dikendalikan dan penyandang diabetes dengan penyulit. Pasiendapat dikirim kembali kepada dokter pelayanan primer setelah penanganan

di rumah sakit rujukan selesai.Diabetes melitus merupakan penyakit menahun yang akan

diderita seumur hidup. Dalam pengelolaan penyakit tersebut, selain dokter,perawat, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lain, peran pasien dan keluargamenjadi sangat penting. Edukasi kepada pasien dan keluarganya bertujuandengan memberikan pemahaman mengenai perjalanan penyakit,pencegahan, penyulit, dan penatalaksanaan DM, akan sangat membantumeningkatkan keikutsertaan keluarga dalam usaha memperbaiki hasil

Page 4: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 4/71

 

3KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

pengelolaan. Dalam konteks ini keberadaan organisasi perkumpulanpenyandang diabetes seperti PERKENI, PERSADIA, PEDI, dan lain-lainmenjadi sangat dibutuhkan, mengingat perkumpulan tersebut dapatmembantu meningkatkan pengetahuan penyandang diabetes tentangpenyakitnya dan meningkatkan peran aktif mereka dalam memodifikasipengobatan DM.

Untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan

berhasil guna, serta untuk menekan angka kejadian penyulit DM,diperlukan suatu standar pelayanan minimal bagi penyandang diabetes.Penyempurnaan dan revisi secara berkala standar pelayanan harus selalu

dilakukan dan disesuaikan dengan kemajuan-kemajuan ilmu mutakhir,sehingga dapat diperoleh manfaat yang sebesar- besarnya bagipenyandang diabetes.

I.1. Definisi 

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetesmelitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengankarakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresiinsulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.

Page 5: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 5/71

 

4KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 I.2. Klasifikasi

Klasifikasi DM dapat dilihat pada tabel 1.

Page 6: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 6/71

 

5KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Bagan Pengelolaan Diabetes Melitus

Diagnosis

Diagnosis:

Komplikasi

Diagnosis:

Komorbiditas

Hiperkoagulasi

Hipertensi

Penyakitjantungkoroner

Neuropatiperifer

Kelainanpembuluhdarah

Infeksiparu

Infeksilain

Page 7: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 7/71

 

6KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

II.Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2

II. 1. DiagnosisDiagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa

darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria.Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yangdianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan

darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole  blood ), vena,ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO.

Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukandengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler denganglukometer.

II.1.1. Diagnosis diabetes melitus Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes.

Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasikDM seperti di bawah ini:

  Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, danpenurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya  Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal,

mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvaepada wanita

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara:1.  Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa

plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkandiagnosis DM

2.  Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL denganadanya keluhan klasik.

3.  Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO denganbeban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding denganpemeriksaan glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan inimemiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukanberulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukankarena membutuhkan persiapan khusus.

Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguantoleransi glukosa dapat dilihat pada bagan 1. Kriteria diagnosis

Page 8: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 8/71

 

7KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

DM untuk dewasa tidak hamil dapat dilihat pada tabel-2. Apabilahasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM,bergantung pada hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkanke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (TGT) atauglukosa darah puasa terganggu (GDPT).

1.  TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGOdidapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 –

199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L).2.  GDPT: Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan

glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 – 125 mg/dL (5,6

 – 6,9 mmol/L) dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140mg/dL.

Tabel 2. Kriteria diagnosis DM

1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat

 

pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir  Atau

2. Gejala klasik DM+

Kadar glukosa plasma puasa ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam

 Atau

3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L)TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa

yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.

* Pemeriksaan HbA1c (>6.5%) oleh ADA 2011 sudah dimasukkan menjadi salahsatu kriteria diagnosis DM, jika dilakukan pada sarana laboratorium yang telahterstandardisasi dengan baik. 

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994): •  Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan seperti

kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan

tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa 

Page 9: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 9/71

 

8KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

•  Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum

pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan  •  Diperiksa kadar glukosa darah puasa •  Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75

gram/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dandiminum dalam waktu 5 menit 

•  Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk

pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai  •  Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban

glukosa •  Selama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap

istirahat dan tidak merokok 

II.1.2. Pemeriksaan penyaring Pemeriksaan penyaring dilakukan pada mereka yang mempunyairisiko DM (seperti terlihat pada halaman 33), namun tidakmenunjukkan adanya gejala DM. Pemeriksaan penyaring bertujuanuntuk menemukan pasien dengan DM, TGT, maupun GDPT,sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat. Pasien denganTGT dan GDPT juga disebut sebagai intoleransi glukosa, merupakantahapan sementara menuju DM. Kedua keadaan tersebut jugamerupakan faktor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit

kardiovaskular dikemudian hari. 

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa. Skemalangkah-langkah pemeriksaan pada kelompok yang memiliki risikoDM dapat dilihat pada bagan 1.

Pemeriksaan penyaring untuk tujuan penjaringan masal (mass

screening) tidak dianjurkan mengingat biaya yang mahal, yang  padaumumnya tidak diikuti dengan rencana tindak lanjut bagi mereka  yang diketemukan adanya kelainan. Pemeriksaan penyaring dianjurkan dikerjakan pada saat pemeriksaan untuk penyakit lainatau general check-up. 

Page 10: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 10/71

 

9KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Kadar glukosa darah sewaktu dan glukosa darah puasa sebagaipatokan penyaring dapat dilihat pada tabel 3.

Catatan : Untuk kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan hasil,dilakukan ulangan tiap tahun. Bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpafaktor risiko lain, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun.  

Page 11: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 11/71

 

10KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 Bagan 1. Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransiglukosa 

II.2. Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitashidup penyandang diabetes.

II.2.1. Tujuan penatalaksanaan   Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM,

mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian

glukosa darah. 

Jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitaspenyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati.

Page 12: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 12/71

 

11KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas danmortalitas DM.

Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalianglukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melaluipengelolaan pasien secara holistik dengan mengajarkan perawatanmandiri dan perubahan perilaku.

II.2.2.Langkah-langkah penatalaksanaan penyandang diabetes 

II.2.2.1.`Evaluasi medis yang lengkap pada pertemuan pertama: Evaluasi medis meliputi:

  Riwayat Penyakit   Gejala yang timbul,  Hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu meliputi:

glukosa darah, A1C, dan hasil pemeriksaan khususyang terkait DM

  Pola makan, status nutrisi, dan riwayat perubahan beratbadan

  Riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasamuda

  Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secaralengkap, termasuk terapi gizi medis dan penyuluhanyang telah diperoleh tentang perawatan DM secaramandiri, serta kepercayaan yang diikuti dalam bidangterapi kesehatan

  Pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat yangdigunakan, perencanaan makan dan program latihan

 jasmani  Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik,

hiperosmolar hiperglikemia, dan hipoglikemia)  Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi,

dan traktus urogenitalis serta kaki  Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik

(komplikasi pada ginjal, mata, saluran pencernaan, dll.)  Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadap

glukosa darah

Page 13: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 13/71

 

12KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit  jantung koroner, obesitas, dan riwayat penyakitkeluarga (termasuk penyakit DM dan endokrin lain)

  Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM  Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan status

ekonomi  Kehidupan seksual, penggunaan kontrasepsi, dan

kehamilan.

  Pemeriksaan Fisik   Pengukuran tinggi badan, berat badan, dan lingkar 

pinggang  Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran

tekanan darah dalam posisi berdiri untuk mencarikemungkinan adanya hipotensi ortostatik, serta anklebrachial index  (ABI),  untuk mencari kemungkinanpenyakit pembuluh darah arteri tepi

  Pemeriksaan funduskopi  Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid  Pemeriksaan jantung  Evaluasi nadi, baik secara palpasi maupun dengan

stetoskop  Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari  Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat

penyuntikan insulin) dan pemeriksaan neurologis  Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM

tipe-lain  Evaluasi Laboratoris / penunjang lain 

  Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial   A1C

  Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL,LDL, dan trigliserida)

  Kreatinin serum   Albuminuria  Keton, sedimen, dan protein dalam urin  Elektrokardiogram  Foto sinar-x dada

Page 14: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 14/71

 

13KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Rujukan Sistem rujukan perlu dilakukan pada seluruh pusat pelayanankesehatan yang memungkinkan dilakukan rujukan. Rujukanmeliputi: 

-  Rujukan ke bagian mata-  Rujukan untuk terapi gizi medis sesuai indikasi-  Rujukan untuk edukasi kepada edukator diabetes

-  Rujukan kepada perawat khusus kaki ( podiatrist ), spesialisperilaku (psikolog) atau spesialis lain sebagai bagian daripelayanan dasar.

-  Konsultasi lain sesuai kebutuhan

II.2.2.2. Evaluasi medis secara berkala •  Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam

sesudah makan, atau pada waktu-waktu tertentu lainnya sesuaidengan kebutuhan

•  Pemeriksaan A1C dilakukan setiap (3-6) bulan•  Secara berkala dilakukan pemeriksaan:

  Jasmani lengkap  Mikroalbuminuria  Kreatinin

   Albumin / globulin dan ALT  Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan

trigliserida  EKG  Foto sinar-X dada  Funduskopi

II.2.3. Pilar penatalaksanaan DM 1. Edukasi 

2. Terapi gizi medis 3. Latihan jasmani 4. Intervensi farmakologis 

Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan danlatihan jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabilakadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukanintervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan

Page 15: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 15/71

 

14KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segeradiberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi.Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnyaketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengancepat, dan adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.

II.2.3.1. Edukasi 

Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup danperilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaanpenyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien,

keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasiendalam menuju perubahan perilaku sehat. Untuk mencapaikeberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yangkomprehensif dan upaya peningkatan motivasi. Berbagai haltentang edukasi dibahas lebih mendalam di bagian promosiperilaku sehat di halaman 38.

Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tandadan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikankepada pasien. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukansecara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.

II.2.3. 2. Terapi Nutrisi Medis  Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari

penatalaksanaan diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNMadalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter,ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasien dankeluarganya).

  Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuaidengan kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi.

  Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitumakanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori danzat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perluditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwalmakan, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada mereka yangmenggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.

Page 16: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 16/71

 

15KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

A. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari: Karbohidrat 

  Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi.  Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan  Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat

tinggi.  Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes

dapat makan sama dengan makanan keluarga yang lain  Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi.  Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal

tidak melebihi batas aman konsumsi harian ( Accepted  Daily Intake)  Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat

dalam sehari. Kalau diperlukan dapat diberikan makanan selinganbuah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalorisehari.

Lemak    Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak

diperkenankan melebihi 30% total asupan energi.  Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori  Lemak tidak jenuh ganda < 10 %, selebihnya dari lemak tidak

 jenuh tunggal.  Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak

mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain: dagingberlemak dan susu penuh (whole milk ).

  Anjuran konsumsi kolesterol < 200 mg/hari.

Protein   Dibutuhkan sebesar 10 – 20% total asupan energi.  Sumber protein yang baik adalah seafood  (ikan, udang, cumi, dll),

daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak,kacang-kacangan, tahu, dan tempe.

  Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan proteinmenjadi 0,8 g/Kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan65% hendaknya bernilai biologik tinggi.

Page 17: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 17/71

 

16KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Natrium   Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan

anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mgatau sama dengan 6-7 gram (1 sendok teh) garam dapur.

  Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400 mggaram dapur.

  Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan

bahan pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit.

Serat   Seperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan

mengonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah, dansayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karenamengandung vitamin, mineral, serat, dan bahan lain yang baikuntuk kesehatan.

  Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/hari.

Pemanis alternatif    Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis berkalori dan pemanis

tak berkalori. Termasuk pemanis berkalori adalah gula alkohol danfruktosa.

  Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol dan xylitol .

  Dalam penggunaannya, pemanis berkalori perlu diperhitungkankandungan kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.

  Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabeteskarena efek samping pada lemak darah.

  Pemanis tak berkalori yang masih dapat digunakan antara lainaspartam, sakarin, acesulfame potassium, sukralose, danneotame.

  Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman( Accepted Daily Intake / ADI)

B. Kebutuhan kalori   Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkanpenyandang diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkankebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal,

Page 18: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 18/71

 

17KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor seperti: jeniskelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll.

Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yangdimodifikasi adalah sbb:

  Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.  Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di

bawah 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi :Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.

BB Normal : BB ideal ± 10 %

Kurus : < BBI - 10 %Gemuk : > BBI + 10 %

Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:

IMT = BB(kg)/ TB(m2)

Klasifikasi IMT*  BB Kurang < 18,5  BB Normal 18,5-22,9  BB Lebih ≥ 23,0

o  Dengan risiko 23,0-24,9o  Obes I 25,0-29,9o  Obes II > 30

*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment .

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain :  Jenis Kelamin

Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhankalori wanita sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/kg BB.

  Umur Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5%untuk dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk dekadeantara 60 dan 69 tahun dan dikurangi 20%, di atas usia 70 tahun.

  Aktivitas Fisik atau Pekerjaan

Page 19: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 19/71

 

18KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitasaktivitas fisik.

  Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikanpada kedaaan istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitasringan, 30% dengan aktivitas sedang, dan 50% denganaktivitas sangat berat.

  Berat Badan

  Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% tergantungkepada tingkat kegemukan

  Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan

kebutuhan untuk meningkatkan BB.  Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang

diberikan paling sedikit 1000-1200 kkal perhari untuk wanitadan 1200-1600 kkal perhari untuk pria.

Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atasdibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dansore (25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya.Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahandilakukan sesuai dengan kebiasaan. Untuk penyandang diabetes yangmengidap penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan

penyakit penyertanya.

C. Pilihan Makanan Pilihan makanan untuk penyandang diabetes dapat dijelaskan melaluipiramida makanan untuk penyandang diabetes (lihat pada lampiran 1

 

)

Page 20: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 20/71

 

19KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

II.2.3.3. Latihan jasmani Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satupilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari sepertiberjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetapdilakukan (lihat tabel 4). Latihan jasmani selain untuk menjagakebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki

sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosadarah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yangbersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai,  jogging, dan

berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur danstatus kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat,intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudahmendapat komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaanhidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan.

II.2.3.4. Terapi farmakologis 

Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturanmakan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat).Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan.

1. Obat hipoglikemik oral 

Page 21: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 21/71

 

20KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5golongan: A.  Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue):

sulfonilurea dan glinidB.  Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin

dan tiazolidindionC.  Penghambat glukoneogenesis (metformin)

D.  Penghambat absorpsi glukosa: penghambatglukosidase alfa.

E.  DPP-IV inhibitor 

A. Pemicu Sekresi Insulin 1.  Sulfonilurea

Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkansekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakanpilihan utama untuk pasien dengan berat badan normaldan kurang. Namun masih boleh diberikan kepada pasiendengan berat badan lebih.

Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan padaberbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal

dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular,tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.

2.  GlinidGlinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengansulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatansekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam benzoat) danNateglinid (derivat fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan

cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresisecara cepat melalui hati. Obat ini dapat mengatasihiperglikemia post prandial .

B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin   Tiazolidindion

Page 22: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 22/71

 

21KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada PeroxisomeProliferator Activated Receptor Gamma (PPAR-g), suatureseptor inti di sel otot dan sel lemak.

Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensiinsulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkutglukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di

perifer.

Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan

gagal jantung kelas I-IV karena dapat memperberatedema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati.Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perludilakukan pemantauan faal hati secara berkala.

*golongan rosiglitazon sudah ditarik dari peredaran karenaefek sampingnya.

C. Penghambat glukoneogenesis   Metformin

Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksiglukosa hati (glukoneogenesis), di samping jugamemperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakaipada penyandang diabetes gemuk. Metformindikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsiginjal (serum kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnyapenyakit serebro-vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung).Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk

mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saatatau sesudah makan. Selain itu harus diperhatikan bahwapemberian metformin secara titrasi pada awal penggunaanakan memudahkan dokter untuk memantau efek sampingobat tersebut.

D. Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose) 

Page 23: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 23/71

 

22KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa diusus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose  tidakmenimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek sampingyang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens.

E. DPP-IV inhibitor  

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormonpeptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptidaini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang

masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP-1 merupakanperangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligussebagai penghambat sekresi glukagon. Namun demikian,secara cepat GLP-1 diubah oleh enzim dipeptidyl 

 peptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yang tidak aktif.

Sekresi GLP-1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upayayang ditujukan untuk meningkatkan GLP-1 bentuk aktif merupakan hal rasional dalam pengobatan DM tipe 2.Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai dengan

pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4(penghambat DPP-4), atau memberikan hormon asli atauanalognya (analog incretin=GLP-1 agonis).

Berbagai obat yang masuk golongan DPP-4 inhibitor,mampu menghambat kerja DPP-4 sehingga GLP-1 tetapdalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif danmampu merangsang penglepasan insulin sertamenghambat penglepasan glukagon.

Mekanisme kerja OHO, efek samping utama, serta pengaruhobat terhadap penurunan A1C dapat dilihat pada tabel 5,sedangkan nama obat, berat bahan aktif (mg) per tablet, dosisharian, lama kerja, dan waktu pemberian dapat dilihat padalampiran 2.

Page 24: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 24/71

 

23KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Cara Pemberian OHO, terdiri dari:   OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan

secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah,dapat diberikan sampai dosis optimal

  Sulfonilurea: 15 –30 menit sebelum makan  Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan  Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makan

  Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makansuapan pertama

  Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.  DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan

atau sebelum makan.

2. Suntikan1. Insulin2. Agonis GLP-1 /incretin mimetic  

1.  InsulinInsulin diperlukan pada keadaan:

•  Penurunan berat badan yang cepat•  Hiperglikemia berat yang disertai ketosis•  Ketoasidosis diabetik•  Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik•  Hiperglikemia dengan asidosis laktat•  Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal•  Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)•  Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak

terkendali dengan perencanaan makan•  Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat•  Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Jenis dan lama kerja insulin Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:

•  Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)•  Insulin kerja pendek (short acting insulin)•  Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) •  Insulin kerja panjang (long acting insulin)

Page 25: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 25/71

 

24KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

•  Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah ( premixed insulin).

Jenis dan lama kerja insulin dapat dilihat pada lampiran 3.

Efek samping terapi insulin •  Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya

hipoglikemia.•  Penatalaksanaan hipoglikemia dapat dilihat dalam bab

komplikasi akut DM.

•  Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulinyang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.

Dasar pemikiran terapi insulin: •  Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi

prandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresiinsulin yang fisiologis.

•  Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulinprandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkantimbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkandefisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia

setelah makan.•  Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi

terhadap defisiensi yang terjadi.•  Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan

glukosa darah basal (puasa, sebelum makan). Hal ini dapatdicapai dengan terapi oral maupun insulin. Insulin yangdipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah basaladalah insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang).

•  Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapat

dilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bilasasaran terapi belum tercapai.

•    Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai,sedangkan A1C belum mencapai target, maka dilakukanpengendalian glukosa darah prandial (meal-related ). Insulinyang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darahprandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulinkerja pendek (short acting). Kombinasi insulin basal dengan

Page 26: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 26/71

 

25KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

insulin prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk 1 kaliinsulin basal + 1 kali insulin prandial (basal plus), atau 1 kalibasal + 2 kali prandial (basal 2 plus), atau 1 kali basal + 3 kaliprandial (basal bolus).

•  Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untukmenurunkan glukosa darah prandial seperti golongan obatpeningkat sekresi insulin kerja pendek (golongan glinid), atau

penghambat penyerapan karbohidrat dari lumen usus(acarbose).

•  Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan

kebutuhan pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasilpemeriksaan kadar glukosa darah harian.

Cara Penyuntikan Insulin •  Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit

(subkutan), dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap cubitanpermukaan kulit.

•  Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravenasecara bolus atau drip.

•  Terdapat sediaan insulin campuran (mixed insulin) antara insulinkerja pendek dan kerja menengah, dengan perbandingan dosis

yang tertentu. Apabila tidak terdapat sediaan insulin campurantersebut atau diperlukan perbandingan dosis yang lain, dapatdilakukan pencampuran sendiri antara kedua jenis insulintersebut. Teknik pencampuran dapat dilihat dalam bukupanduan tentang insulin.

•  Lokasi penyuntikan, cara penyuntikan maupun cara insulinharus dilakukan dengan benar, demikian pula mengenai rotasitempat suntik.

•    Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin,

semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kalioleh penyandang diabetes yang sama.

•  Harus diperhatikan kesesuaian konsentrasi insulin dalamkemasan (jumlah unit/mL) dengan semprit yang dipakai (jumlahunit/mL dari semprit). Dianjurkan memakai konsentrasi yangtetap. Saat ini yang tersedia hanya U100 (artinya 100 unit/mL).

Page 27: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 27/71

 

26KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

2. Agonis GLP-1Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakanpendekatan baru untuk pengobatan DM. Agonis GLP-1dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan insulinyang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatanberat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan denganinsulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP-1 bahkan mungkin

menurunkan berat badan. Efek agonis GLP-1 yang lainadalah menghambat penglepasan glukagon yang diketahuiberperan pada proses glukoneogenesis. Pada percobaan

binatang, obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel betapankreas. Efek samping yang timbul pada pemberian obatini antara lain rasa sebah dan muntah.

Page 28: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 28/71

 

27KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 Tabel 4. Perbandingan Golongan OHO

  Cara kerja

utama Efek samping

utama Reduksi

A1C Keuntungan Kerugian

Sulfonilurea Meningkatkansekresi insulin

BB naik,hipoglikemia

1,0-2,0% Sangat efektif Meningkatkan beratbadan, hipoglikemia(glibenklamid dan

klorpropamid)Glinid Meningkatkansekresi insulin

BB naik,hipoglikemia

0,5-1,5% Sangat efektif Meningkatkan beratbadan, pemberian 3x/hari,

harganya mahal danhipoglikemia

Metformin Menekanproduksi

glukosa hati &menambahsensitifitas

terhadap insulin

Dispepsia,diare, asidosis

laktat

1,0-2,0% Tidak ada kaitandengan berat badan

Efek sampinggastrointestinal,

kontraindikasi padainsufisiensi renal

Penghambatglukosidase-

alfa

Menghambatabsorpsiglukosa

Flatulens, tinjalembek

0.,5-0,8% Tidak ada kaitandengan berat badan

Sering menimbulkan efekgastrointestinal, 3x/hari dan

mahal

Tiazolidindion

Menambahsensitifitas

terhadap insulin

Edema 0,5-1,4% Memperbaiki profillipid

(pioglitazon),berpotensi menurunkan infarkmiokard (pioglitazon)

Retensi cairan, CHF,fraktur, berpotensi

menimbulkan infarkmiokard, dan mahal

DPP-4inhibitor 

Meningkatkansekresi insulin,menghambat

sekresiglukagon

Sebah, muntah 0,5-0,8% Tidak ada kaitandengan berat badan

Penggunaan jangkapanjang tidak disarankan,

mahal

Inkretinanalog/mimeti

k

Meningkatkansekresi insulin,menghambat

sekresiglukagon

Sebah, muntah 0,5-1,0% Penurunan beratbadan

Injeksi 2x/hari,penggunaan jangka panjangtidak disarankan, dan mahal

Insulin Menekanproduksi

glukosa hati,stimulasi

pemanfaatan

glukosa

Hipoglikemi, BBnaik

1,5-3,5% Dosis tidak terbatas,memperbaiki profil

lipid da sangat efektif 

Injeksi 1-4 kali/hari, harusdimonitor, meningkatkanberat badan, hipoglikemia

dan analognya mahal

Page 29: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 29/71

 

28KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

3. Terapi KombinasiPemberian OHO maupun insulin selalu dimulai

dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secarabertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah.

Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan  jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHOtunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO

kombinasi (secara terpisah ataupun fixed-combination dalambentuk tablet tunggal), harus dipilih dua macam obat darikelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila

sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat puladiberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbedaatau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yangdisertai dengan alasan klinis di mana insulin tidakmemungkinkan untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tigaOHO dapat menjadi pilihan. (lihat bagan 2 tentang algoritmapengelolaan DM tipe 2).

Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyakdipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal(insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yangdiberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan

pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperolehkendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yangcukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 6-10unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukanevaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darahpuasa keesokan harinya. Bila dengan cara seperti di ataskadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali,maka OHO dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin. 

 Algoritma pengobatan DM tipe 2 tanpa dekompensasi

metabolik dapat dilihat pada bagan 2.

II.2.4. Penilaian hasil terapi 

Dalam praktek sehari-hari, hasil pengobatan DM tipe 2harus dipantau secara terencana dengan melakukan anamnesis,

pemeriksaan jasmani, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaanyang dapat dilakukan adalah: 

Page 30: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 30/71

 

29KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 II. 2.4.1. Pemeriksaan kadar glukosa darah 

Tujuan pemeriksaan glukosa darah: •  Untuk mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai •  Untuk melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum

tercapai sasaran terapi. Guna mencapai tujuan tersebutperlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa,

glukosa 2 jam   post prandial , atau glukosa darah padawaktu yang lain secara berkala sesuai dengan kebutuhan.

II. 2.4.2. Pemeriksaan A1C Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagaiglikohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi (disingkatsebagai A1C), merupakan cara yang digunakan untukmenilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya.

Tes ini tidak dapat digunakan untuk menilai hasilpengobatan jangka pendek. Pemeriksaan A1C dianjurkandilakukan setiap 3 bulan, minimal 2 kali dalam setahun. 

Page 31: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 31/71

 

30KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Bagan 2. Algoritma pengelolaan DM tipe 2 tanpa disertaidekompensasi

Bagan 3. Algoritma pengelolaan DM tipe 2 tanpa disertaidekompensasi (alternatif terutama untuk internist)

Page 32: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 32/71

 

31KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

II.2.4.3. Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakaidarah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnyasederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercayasejauh kaliberasi dilakukan dengan baik dan cara

pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yangdianjurkan. Secara berkala, hasil pemantauan dengancara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara

konvensional. PGDM dianjurkan bagi pasien denganpengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. Waktupemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada tujuanpemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapiyang diberikan. Waktu yang dianjurkan adalah pada saatsebelum makan, 2 jam setelah makan (menilai ekskursimaksimal glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilairisiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untukmenilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpagejala), atau ketika mengalami gejala sepertihypoglycemic spells. Prosedur PGDM dapat dilihat pada

tabel 5.

PDGM terutama dianjurkan pada:

-  Penyandang DM yang direncanakan mendapat terapi

insulin

-  Penyandang DM dengan terapi insulin berikut o Pasien dengan A1C yang tidak mencapai

target setelah terapio Wanita yang merencanakan hamilo Wanita hamil dengan hiperglikemiao Kejadian hipoglikemia berulang

 

Page 33: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 33/71

 

32KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 Table 5. Prosedur pemantauan

*ADA menganjurkan pemeriksaan kadar glukosa darah malam hari (bed-time) dilakukan pada jam 22.00

II.2.4.4. Pemeriksaan Glukosa Urin 

Pengukuran glukosa urin memberikan penilaian yangtidak langsung. Hanya digunakan pada pasien yang tidak

dapat atau tidak mau memeriksa kadar glukosa darah.Batas ekskresi glukosa renal rata-rata sekitar 180 mg/dL,dapat bervariasi pada beberapa pasien, bahkan padapasien yang sama dalam jangka waktu lama. Hasilpemeriksaan sangat bergantung pada fungsi ginjal dantidak dapat dipergunakan untuk menilai keberhasilanterapi. 

II.2.4.5. Pemantauan Benda Keton Pemantauan benda keton dalam darah maupun dalamurin cukup penting terutama pada penyandang DM tipe 2yang terkendali buruk (kadar glukosa darah >300 mg/dL).Pemeriksaan benda keton juga diperlukan padapenyandang diabetes yang sedang hamil. Tes bendaketon urin mengukur kadar asetoasetat, sementara bendaketon yang penting adalah asam beta hidroksibutirat. Saatini telah dapat dilakukan pemeriksaan kadar asam beta

Page 34: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 34/71

 

33KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

hidroksibutirat dalam darah secara langsung denganmenggunakan strip khusus. Kadar asam betahidroksibutirat darah <0,6 mmol/L dianggap normal, diatas 1,0 mmol/L disebut ketosis dan melebihi 3,0 mmol/Lindikasi adanya KAD. Pengukuran kadar glukosa darahdan benda keton secara mandiri, dapat mencegahterjadinya penyulit akut diabetes, khususnya KAD. 

II.2.5. Kriteria pengendalian DM Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik,diperlukan pengendalian DM yang baik yang merupakansasaran terapi. Diabetes terkendali baik, apabila kadar glukosa darah mencapai kadar yang diharapkan sertakadar lipid dan A1C juga mencapai kadar yangdiharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah.Kriteria keberhasilan pengendalian DM dapat dilihat padaTabel 6.

Untuk pasien berumur lebih dari 60 tahun dengan

komplikasi, sasaran kendali kadar glukosa darah dapatlebih tinggi dari biasa (puasa 100-125 mg/dL, dan

sesudah makan 145-180 mg/dL). Demikian pula kadar lipid, tekanan darah, dan lain-lain, mengacu pada batasankriteria pengendalian sedang. Hal ini dilakukan mengingatsifat-sifat khusus pasien usia lanjut dan juga untukmencegah kemungkinan timbulnya efek sampinghipoglikemia dan interaksi obat.

Page 35: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 35/71

 

34KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 Tabel 6. Target Pengendalian DM

Risiko kardiiovaskular (-)  Risiko kardiovaskular (+) 

IMT (kg/m2) 18,5 - <23

Glukosa darahPuasa (mg/dL) < 100

2 jam PP(mg/dL)

< 140

  A1C (%) < 7,0 < 7.0

Tekanan Darah

Sistolik(mmHg)

≤ 130 ≤ 130

Diastolik(mmHg)

≤ 80 ≤ 80

Profil Lipid

Total kolesterol(mg/dL)

Trigliserid(mg/dL)

HDL kolesterol(mg/dL)

LDL kolesterol(mg/dL)

< 100 < 70

Page 36: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 36/71

 

35KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

II.3. Promosi Perilaku Sehat Promosi perilaku sehat merupakan faktor penting pada

kegiatan pelayanan kesehatan. Untuk mendapatkan hasilpengelolaan diabetes yang optimal dibutuhkan perubahanperilaku. Perlu dilakukan edukasi bagi pasien dan keluargauntuk pengetahuan dan peningkatan motivasi. Hal tersebutdapat terlaksana dengan baik melalui dukungan tim penyuluh

yang terdiri dari dokter, ahli gizi, perawat, dan tenagakesehatan lain. Setiap kali kunjungan diingatkan kembaliuntuk selalu melakukan perilaku sehat.

II.3.1. Perilaku sehat bagi penyandang diabetes Tujuan perubahan perilaku adalah agar penyandang diabetesdapat menjalani pola hidup sehat. Perilaku yang diharapkanadalah:

•  Mengikuti pola makan sehat.•  Meningkatkan kegiatan jasmani.•  Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada

keadaan khusus secara aman dan teratur.•  Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri

(PGDM) dan memanfaatkan data yang ada.•  Melakukan perawatan kaki secara berkala•  Memiliki kemampuan untuk mengenal dan

menghadapi keadaan sakit akut dengan tepat•  Mempunyai keterampilan mengatasi masalah

yang sederhana, dan mau bergabung dengankelompok penyandang diabetes serta mengajakkeluarga untuk mengerti pengelolaan penyandangdiabetes

•  Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan

kesehatan yang ada.

II.3.2.Edukasi perubahan perilaku (oleh Tim Edukator Diabetes) Dalam menjalankan tugasnya, tenaga kesehatanmemerlukan landasan empati, yaitu kemampuan

Page 37: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 37/71

 

36KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

memahami apa yang dirasakan oleh orang lain.Prinsip yang perlu diperhatikan pada proses edukasidiabetes adalah:  Memberikan dukungan dan nasehat yang

positif serta hindari terjadinya kecemasan  Memberikan informasi secara bertahap,

dimulai dengan hal-hal yang sederhana

  Lakukan pendekatan untuk mengatasi masalahdengan melakukan simulasi

  Diskusikan program pengobatan secara

terbuka, perhatikan keinginan pasien. Berikanpenjelasan secara sederhana dan lengkaptentang program pengobatan yang diperlukanoleh pasien dan diskusikan hasil pemeriksaanlaboratorium

  Lakukan kompromi dan negosiasi agar tujuanpengobatan dapat diterima

  Berikan motivasi dengan memberikanpenghargaan

  Libatkan keluarga/pendamping dalam prosesedukasi

  Perhatikan kondisi jasmani dan psikologis sertatingkat pendidikan pasien dan keluarganya

  Gunakan alat bantu audio visual

Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perluselalu dilakukan sebagai bagian dari upayapencegahan dan merupakan bagian yang sangatpenting dari pengelolaan DM secara holistik.

Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awaldan materi edukasi tingkat lanjutan. Edukasi yangdiberikan kepada pasien meliputi pemahamantentang:

Materi edukasi pada tingkat awal adalah:  Materi tentang perjalanan penyakit DM

Page 38: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 38/71

 

37KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Makna dan perlunya pengendalian danpemantauan DM secara berkelanjutan

  Penyulit DM dan risikonya  Intervensi farmakologis dan non-farmakologis

serta target pengobatan  Interaksi antara asupan makanan, aktivitas

fisik, dan obat hipoglikemik oral atau insulin

serta obat-obatan lain  Cara pemantauan glukosa darah dan

pemahaman hasil glukosa darah atau urin

mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darahmandiri tidak tersedia)

  Mengatasi sementara keadaan gawat daruratseperti rasa sakit, atau hipoglikemia

  Pentingnya latihan jasmani yang teratur   Masalah khusus yang dihadapi (contoh:

hiperglikemia pada kehamilan)  Pentingnya perawatan kaki  Cara mempergunakan fasilitas perawatan

kesehatan.

Materi edukasi pada tingkat lanjut adalah :  Mengenal dan mencegah penyulit akut DM  Pengetahuan mengenai penyulit menahun DM  Penatalaksanaan DM selama menderita

penyakit lain  Makan di luar rumah  Rencana untuk kegiatan khusus  Hasil penelitian dan pengetahuan masa kini

dan teknologi mutakhir tentang DM

  Pemeliharaan/perawatan kaki (elemenperawatan kaki dapat dilihat pada tabel-7)

Edukasi dapat dilakukan secara individual denganpendekatan berdasarkan penyelesaian masalah.Seperti halnya dengan proses edukasi, perubahanperilaku memerlukan perencanaan yang baik,implementasi, evaluasi, dan dokumentasi.

Page 39: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 39/71

 

38KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 

II.3.3.Deteksi dini kelainan kaki risiko tinggi

Kaki yang berisiko tinggi antara lain:

1.  Kulit kaku yang kering, bersisik, dan retak-retak serta kaku

2.  Bulu-bulu rambut kaki yang menipis

3.  Kelainan bentuk dan warna kuku (kuku yang menebal, rapuh,

ingrowing nail )4.  Kalus (mata ikan) terutama di telapak

5.  Perubahan bentuk jari-jari dan telapak kaki dan tulang-tulang

kaki yang menonjol

6.  Bekas luka atau riwayat amputasi jari-jari

7.  Kaki baal, semutan, atau tidak terasa nyeri

8.  Kaki yang terasa dingin

Tabel 7. Elemen kunci edukasi perawatan kakiEdukasi perawatan kaki harus diberikan secara rinci pada semua orangdengan ulkus maupun neuropati perifer atau peripheral arterial disease 

•  Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air •  Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit

terkeluapas, kemerahan, atau luka•  Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya•  Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan

mengoleskan krim pelembab ke kulit yang kering

•  Potong kuku secara teratur •  Keringkan kaki, sela-sela jari kaki teratur setelah dari kamar 

mandi•  Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan

lipatan pada ujung-ujung jari kaki•  Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur •  Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang

dibuat khusus

•  Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakanhak tinggi

•  Jangan gunakan bantal atau botol berisi air panas/batu untukkaki.

Page 40: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 40/71

 

39KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

II.4. Penyulit Diabetes Melitus Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut danmenahun

II.4.1. Penyulit akut 1.  Ketoasidosis diabetik (KAD)

Merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai

dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi(300-600 mg/dL), disertai dengan adanya tanda dangejala asidosis dan plasma keton (+) kuat. Osmolaritas

plasma meningkat (300-320 mOs/mL) dan terjadipeningkatan anion gap 

2.  Hiperosmolar non ketotik (HNK)Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darahsangat tinggi (600-1200 mg/dL), tanpa tanda dan gejalaasidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380 mOs/mL), plasma keton (+/-), anion gap normalatau sedikit meningkat.

Catatan:kedua keadaan (KAD dan HNK) tersebut mempunyai

angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi.Memerlukan perawatan di rumah sakit gunamendapatkan penatalaksanaan yang memadai.

3.  HipoglikemiaHipoglikemia dan cara mengatasinya  Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar 

glukosa darah < 60 mg/dL  Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang

diabetes harus selalu dipikirkan kemungkinanterjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling seringdisebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin.Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsunglama, sehingga harus diawasi sampai seluruh obatdiekskresi dan waktu kerja obat telah habis.Terkadang diperlukan waktu yang cukup lama untukpengawasannya (24-72 jam atau lebih, terutama

Page 41: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 41/71

 

40KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

pada pasien dengan gagal ginjal kronik atau yangmendapatkan terapi dengan OHO kerja panjang).Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu halyang harus dihindari, mengingat dampaknya yangfatal atau terjadinya kemunduran mental bermaknapada pasien. Perbaikan kesadaran pada DM usialanjut sering lebih lambat dan memerlukan

pengawasan yang lebih lama.  Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik

(berdebar-debar, banyak keringat, gemetar, dan rasa

lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah,kesadaran menurun sampai koma).

  Hipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaanyang memadai. Bagi pasien dengan kesadaran yangmasih baik, diberikan makanan yang mengandungkarbohidrat atau minuman yang mengandung gulaberkalori atau glukosa 15-20 gram melalui intra vena.Perlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 15menit setelah pemberian glukosa. Glukagon diberikanpada pasien dengan hipoglikemia berat.

  Untuk penyandang diabetes yang tidak sadar,

sementara dapat diberikan glukosa 40% intravenaterlebih dahulu sebagai tindakan darurat, sebelumdapat dipastikan penyebab menurunnya kesadaran.

II.4.2. Penyulit menahun 1. Makroangiopati

  Pembuluh darah jantung  Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer sering

terjadi pada penyandang diabetes. Biasanya terjadi

dengan gejala tipikal claudicatio intermittent ,meskipun sering tanpa gejala. Terkadang ulkusiskemik kaki merupakan kelainan yang pertamamuncul.

  Pembuluh darah otak

2. Mikroangiopati:  Retinopati diabetik

Page 42: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 42/71

 

41KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Kendali glukosa dan tekanan darah yang baikakan mengurangi risiko dan memberatnyaretinopati. Terapi aspirin tidak mencegahtimbulnya retinopati

  Nefropati diabetik  Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik

akan mengurangi risiko nefropati

  Pembatasan asupan protein dalam diet (0,8g/kgBB) juga akan mengurangi risiko terjadinyanefropati

3. Neuropati  Komplikasi yang tersering dan paling penting adalah

neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi distal.Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki danamputasi.

  Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, dan lebih terasa sakit di malamhari.

  Setelah diagnosis DM ditegakkan, pada setiap pasienperlu dilakukan skrining untuk mendeteksi adanya

polineuropati distal dengan pemeriksaan neurologisederhana, dengan monofilamen 10 gram sedikitnyasetiap tahun.

   Apabila ditemukan adanya polineuropati distal,perawatan kaki yang memadai akan menurunkanrisiko amputasi.

  Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikanduloxetine, antidepresan trisiklik, atau gabapentin.

  Semua penyandang diabetes yang disertai neuropati

perifer harus diberikan edukasi perawatan kaki untukmengurangi risiko ulkus kaki. Untuk penatalaksanaanpenyulit ini seringkali diperlukan kerja sama denganbidang/disiplin ilmu lain.

4.  Dislipidemia pada Diabetes

Page 43: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 43/71

 

42KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Dislipidemia pada penyandang diabetes lebihmeningkatkan risiko timbulnya penyakitkardiovaskular.

  Perlu pemeriksaan profil lipid pada saat diagnosisdiabetes ditegakkan. Pada pasien dewasapemeriksaan profil lipid sedikitnya dilakukan setahunsekali dan bila dianggap perlu dapat dilakukan lebih

sering. Sedangkan pada pasien yang pemeriksaanprofil lipid menunjukkan hasil yang baik(LDL<100mg/dL; HDL>50 mg/dL (laki-laki >40 mg/dL,

wanita >50 mg/dL); trigliserid <150 mg/dL),pemeriksaan profil lipid dapat dilakukan 2 tahunsekali

  Gambaran dislipidemia yang sering didapatkan padapenyandang diabetes adalah peningkatan kadar trigliserida, dan penurunan kadar kolesterol HDL,sedangkan kadar kolesterol LDL normal atau sedikitmeningkat.

  Perubahan perilaku yang tertuju pada penguranganasupan kolesterol dan penggunaan lemak jenuhserta peningkatan aktivitas fisik terbukti dapat

memperbaiki profil lemak dalam darah  Dipertimbangkan untuk memberikan terapi

farmakologis sedini mungkin bagi penyandangdiabetes yang disertai dislipidemia

Target terapi:•  Pada penyandang DM, target utamanya adalah

penurunan LDL•  Pada penyandang diabetes tanpa disertai penyakit

kardiovaskular: LDL <100 mg/dL (2,6 mmol/L)•  Pasien dengan usia >40 tahun, dianjurkan diberi

terapi statin untuk menurunkan LDL sebesar 30-40% dari kadar awal

•  Pasien dengan usia <40 tahun dengan risikopenyakit kardiovaskular yang gagal denganperubahan gaya hidup, dapat diberikan terapifarmakologis.

Page 44: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 44/71

 

43KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

•  Pada penyandang DM dengan penyakit  AcuteCoronary Syndrome (ACS) atau telah diketahuipenyakit pembuluh darah lainnya atau mempunyaibanyak faktor risiko maka :

o  LDL <70 mg/dL (1,8 mmol/L)o  Semua pasien diberikan terapi statin

untuk menurunkan LDL sebesar 30-

40%.•  Trigliserida < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)•  HDL > 40 mg/dL (1,15 mmol/L) untuk pria dan >50

mg/dL untuk wanita  Setelah target LDL terpenuhi, jika trigliserida ≥ 150

mg/dL (1,7 mmol/L) atau HDL ≤ 40 mg/dL (1,15mmol/L) dapat diberikan niasin atau fibrat

  Apabila trigliserida ≥ 400 mg/dL (4,51 mmol/L) perlusegera diturunkan dengan terapi farmakologis untukmencegah timbulnya pankreatitis.

  Terapi kombinasi statin dengan obat pengendalilemak yang lain mungkin diperlukan untuk mencapaitarget terapi, dengan memperhatikan peningkatanrisiko timbulnya efek samping.

  Niasin merupakan salah satu obat alternatif yangdapat digunakan untuk meningkatkan HDL, namunpada dosis besar dapat meningkatkan kadar glukosadarah

  Pada wanita hamil penggunaan statin merupakankontra indikasi

  Selanjutnya dapat dilihat pada buku KonsensusPengelolaan Dislipidemia pada DM

5. Hipertensi pada Diabetes   Indikasi pengobatan : 

Bila TD sistolik >130 mmHg dan / atau TD diastolik>80 mmHg. 

 Sasaran (target penurunan) tekanan darah: Tekanan darah <130/80 mmHg Bila disertai proteinuria ≥ 1gram / 24 jam :

Page 45: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 45/71

 

44KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

< 125/75 mmHg  Pengelolaan:  Non-farmakologis: 

Modifikasi gaya hidup antara lain: menurunkan beratbadan, meningkatkan aktivitas fisik, menghentikanmerokok dan alkohol, serta mengurangi konsumsi

garam  Farmakologis: Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat

anti-hipertensi (OAH):  Pengaruh OAH terhadap profil lipid  Pengaruh OAH terhadap metabolisme glukosa  Pengaruh OAH terhadap resistensi insulin  Pengaruh OAH terhadap hipoglikemia terselubung 

Obat anti hipertensi yang dapat dipergunakan:   Penghambat ACE   Penyekat reseptor angiotensin II   Penyekat reseptor beta selektif, dosis rendah  

Diuretik dosis rendah   Penghambat reseptor alfa    Antagonis kalsium  Pada pasien dengan tekanan darah sistolik antara

130-139 mmHg atau tekanan diastolik antara 80-89mmHg diharuskan melakukan perubahan gaya hidupsampai 3 bulan. Bila gagal mencapai target dapatditambahkan terapi farmakologis 

 Pasien dengan tekanan darah sistolik >140 mmHgatau tekanan diastolik >90 mmHg, dapat diberikan

terapi farmakologis secara langsung  Diberikan terapi kombinasi apabila target terapi tidak

dapat dicapai dengan monoterapi. Catatan 

-  Penghambat ACE, penyekat reseptor angiotensin II(ARB = angiotensin II receptor blocker ) dan

Page 46: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 46/71

 

45KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

antagonis kalsium golongan non-dihidropiridin dapatmemperbaiki mikroalbuminuria. 

-  Penghambat ACE dapat memperbaiki kinerja

kardiovaskular. -  Diuretik (HCT) dosis rendah jangka panjang, tidak

terbukti memperburuk toleransi glukosa. 

Pengobatan hipertensi harus diteruskan walaupunsasaran sudah tercapai. -  Bila tekanan darah terkendali, setelah satu tahun

dapat dicoba menurunkan dosis secara bertahap. -  Pada orang tua, tekanan darah diturunkan secara

bertahap. 

6. Obesitas pada Diabetes  Prevalensi obesitas pada DM cukup tinggi, demikian

pula kejadian DM dan gangguan toleransi glukosapada obesitas cukup sering dijumpai 

 Obesitas, terutama obesitas sentral secara bermakna

berhubungan dengan sindrom dismetabolik(dislipidemia, hiperglikemia, hipertensi), yang didasarioleh resistensi insulin 

 Resistensi insulin pada diabetes dengan obesitasmembutuhkan pendekatan khusus 

7. Gangguan koagulasi pada Diabetes  Terapi aspirin 75-160 mg/hari diberikan sebagai

strategi pencegahan sekunder bagi penyandangdiabetes dengan riwayat pernah mengalami penyakitkardiovaskular dan yang mempunyai risikokardiovaskular lain. 

 Terapi aspirin 75-160 mg/hari digunakan sebagaistrategi pencegahan primer pada penyandang

diabetes tipe 2 yang merupakan faktor risikokardiovaskular, termasuk pasien dengan usia > 40

Page 47: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 47/71

 

46KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

tahun yang memiliki riwayat keluarga penyakitkardiovaskular dan kebiasaan merokok, menderitahipertensi, dislipidemia, atau albuminuria 

   Aspirin dianjurkan tidak diberikan pada pasiendengan usia di bawah 21 tahun, seiring denganpeningkatan kejadian sindrom Reye 

 Terapi kombinasi aspirin dengan antiplatelet lain

dapat dipertimbangkan pemberiannya pada pasienyang memiliki risiko yang sangat tinggi. 

 Penggunaan obat antiplatelet selain aspirin dapatdipertimbangkan sebagai pengganti aspirin pada pasienyang mempunyai kontra indikasi dan atau tidak tahanterhadap penggunaan aspirin. 

Page 48: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 48/71

 

47KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

III. PENCEGAHAN DIABETES TIPE–2(lihat juga buku panduan penatalaksanaan prediabetes dan pencegahanDM tipe-2)

III.1. Pencegahan Primer  

III.1.1. Sasaran pencegahan primer: 

Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan padakelompok yang memiliki faktor risiko, yakni merekayang belum terkena, tetapi berpotensi untuk mendapat

DM dan kelompok intoleransi glukosa.

III.1.1.1. Faktor risiko diabetes Faktor risiko diabetes sama dengan faktor risiko untukintoleransi glukosa yaitu :

  Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi :  Ras dan etnik  Riwayat keluarga dengan diabetes (anak

penyandang diabetes)  Umur. Risiko untuk menderita intoleransi glukosa

meningkat seiring dengan meningkatnya usia. Usia

> 45 tahun harus dilakukan pemeriksaan DM.  Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir 

bayi>4000 gram atau riwayat pernah menderita DMgestasional (DMG).

  Riwayat lahir dengan berat badan rendah, kurangdari 2,5 kg. Bayi yang lahir dengan BB rendahmempunyai risiko yang lebih tinggi dibandingdengan bayi lahir dengan BB normal.

  Faktor risiko yang bisa dimodifikasi;  Berat badan lebih (IMT > 23 kg/m2).  Kurangnya aktivitas fisik.  Hipertensi (> 140/90 mmHg).  Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL dan atau

trigliserida > 250 mg/dL)

Page 49: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 49/71

 

48KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Diet tak sehat (unhealthy diet ). Diet dengantinggi gula dan rendah serat akanmeningkatkan risiko menderita prediabetes danDM tipe 2.

  Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes :  Penderita Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

atau keadaan klinis lain yang terkait dengan

resistensi insulin  Penderita sindrom metabolik memiliki riwayat

toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa

darah puasa terganggu (GDPT) sebelumnya.Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, sepertistroke, PJK, atau PAD (Peripheral Arterial Diseases).

III.1.1.2. Intoleransi Glukosa   Intoleransi glukosa merupakan suatu keadaan yang

mendahului timbulnya diabetes. Angka kejadianintoleransi glukosa dilaporkan terus mengalamipeningkatan.

  Istilah ini diperkenalkan pertama kali pada tahun 2002

oleh Department of Health and Human Services(DHHS) dan The American Diabetes Association (ADA).Sebelumnya istilah untuk menggambarkan keadaanintoleransi glukosa adalah TGT dan GDPT. Setiaptahun 4-9% orang dengan intoleransi glukosa akanmenjadi diabetes.

  Intoleransi glukosa mempunyai risiko timbulnyagangguan kardiovaskular sebesar satu setengah kalilebih tinggi dibandingkan orang normal.

  Diagnosis intoleransi glukosa ditegakkan denganpemeriksaan TTGO setelah puasa 8 jam. Diagnosisintoleransi glukosa ditegakkan apabila hasil tes glukosadarah menunjukkan salah satu dari tersebut di bawahini :  Glukosa darah puasa antara 100–125 mg/dL  Glukosa darah 2 jam setelah muatan glukosa (

TTGO ) antara 140-199 mg/dL.

Page 50: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 50/71

 

49KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Pada pasien dengan intoleransi glukosa anamnesis danpemeriksaan fisik yang dilakukan ditujukan untukmencari faktor risiko yang dapat dimodifikasi.

III.1.2. Materi pencegahan primer  Materi pencegahan primer terdiri dari tindakan penyuluhan dan pengeloaanyang ditujukan untuk kelompok masyarakat yang mempunyai risiko tinggi

dan intoleransi glukosa. Skema tentang alur pencegahan primer dapatdilihat pada bagan-4. 

III.1.2.1. Penyuluhan ditujukan kepada:   A. Kelompok masyarakat yang mempunyai risikotinggi dan intoleransi glukosa

Materi penyuluhan meliputi antara lain:1.  Program penurunan berat badan. Padaseseorang yang mempunyai risiko diabetesdan mempunyai berat badan lebih, penurunanberat badan merupakan cara utamauntukmenurunkan risiko terkena DM tipe 2 atauintoleransi glukosa. Beberapa penelitian

menunjukkan penurunan berat badan 5-10%dapat mencegah atau memperlambatmunculnya DM tipe 2.2.  Diet sehat.

  Dianjurkan diberikan pada setiaporang yang mempunyai risiko.

  Jumlah asupan kalori ditujukanuntuk mencapai berat badan ideal.

  Karbohidrat kompleks merupakan

pilihan dan diberikan secara terbagidan seimbang sehingga tidakmenimbulkan puncak ( peak )glukosa darah yang tinggi setelahmakan.

  Mengandung sedikit lemak jenuh,dan tinggi serat larut.

3.  Latihan jasmani.

Page 51: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 51/71

 

50KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Latihan jasmani teratur dapatmemperbaiki kendali glukosa darah,mempertahankan atau menurunkanberat badan, serta dapatmeningkatkan kadar kolesterol HDL.

  Latihan jasmani yang dianjurkan:  Dikerjakan sedikitnya selama

150 menit/minggu denganlatihan aerobik sedang(mencapai 50-70% denyut

  jantung maksimal), atau 90menit/minggu dengan latihanaerobik berat (mencapai denyut

  jantung >70% maksimal).Latihan jasmani dibagi menjadi3-4 x aktivitas/minggu.

4.  Menghentikan merokok.Merokok merupakan salah satu risikotimbulnya gangguan kardiovaskular. Meskipunmerokok tidak berkaitan langsung dengantimbulnya intoleransi glukosa, tetapi merokok

dapat memperberat komplikasi kardiovaskular dari intoleransi glukosa dan DM tipe 2.

B. Perencanaan kebijakan kesehatan agar memahamidampak sosioekonomi penyakit ini dan pentingnyapenyediaan fasilitas yang memadai dalam upayapencegahan primer.

III.1.2.1. Pengelolaan yang ditujukan untuk: 

  Kelompok intoleransi glukosa  Kelompok dengan risiko (obesitas, hipertensi,dislipidemia, dll.)

1.  Pengelolaan Intoleransi glukosa  Intoleransi glukosa sering berkaitan dengan

sindrom metabolik, yang ditandai denganadanya obesitas sentral, dislipidemia

Page 52: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 52/71

 

51KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

(trigliserida yang tinggi dan atau kolesterolHDL rendah), dan hipertensi.

  Sebagian besar penderita intoleransi glukosadapat diperbaiki dengan perubahan gayahidup, menurunkan berat badan,mengonsumsi diet sehat serta melakukanlatihan jasmani yang cukup dan teratur.

  Hasil penelitian Diabetes PreventionProgram menunjukkan bahwa perubahangaya hidup lebih efektif untuk mencegah

munculnya DM tipe 2 dibandingkan denganpenggunaan obat obatan.

  Penurunan berat badan sebesar 5-10%disertai dengan latihan jasmani teratur mampu mengurangi risiko timbulnya DM tipe2 sebesar 58%. Sedangkan penggunaanobat (seperti metformin, tiazolidindion,acarbose) hanya mampu menurunkan risikosebesar 31% dan penggunaan berbagai obattersebut untuk penanganan intoleransiglukosa masih menjadi kontroversi.

  Bila disertai dengan obesitas, hipertensi,dan dislipidemia, dilakukan pengendalianberat badan, tekanan darah dan profil lemaksehingga tercapai sasaran yang ditetapkan

2.  Pengelolaan berbagai faktor risiko (lihat bab IVtentang masalah khusus):

a. Obesitasb. Hipertensi

c. Dislipidemia

Page 53: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 53/71

 

52KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Bagan 4. Algoritma pencegahan DM tipe 2 

 

III.2. Pencegahan Sekunder  Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau

menghambat timbulnya penyulit pada pasien yang telah menderitaDM. Dilakukan dengan pemberian pengobatan yang cukup dantindakan deteksi dini penyulit sejak awal pengelolaan penyakit DM.Dalam upaya pencegahan sekunder program penyuluhanmemegang peran penting untuk meningkatkan kepatuhan pasiendalam menjalani program pengobatan dan dalam menuju perilakusehat.

Untuk pencegahan sekunder ditujukan terutama pada pasienbaru. Penyuluhan dilakukan sejak pertemuan pertama dan perluselalu diulang pada setiap kesempatan pertemuan berikutnya.

Materi penyuluhan pada tingkat pertama dan lanjutan dapat dilihat

pada materi edukasi pada bab II.3.3.1 dan materi tentang edukasitingkat lanjut, pada bab II.4.2.

Page 54: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 54/71

 

53KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Salah satu penyulit DM yang sering terjadi adalah penyakitkardiovaskular, yang merupakan penyebab utama kematian padapenyandang diabetes. Selain pengobatan terhadap tingginyakadar glukosa darah, pengendalian berat badan, tekanan darah,profil lipid dalam darah serta pemberian antiplatelet dapatmenurunkan risiko timbulnya kelainan kardiovaskular padapenyandang diabetes. 

III..3. Pencegahan Tersier    Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang

diabetes yang telah mengalami penyulit dalam upaya mencegahterjadinya kecacatan lebih lanjut. 

  Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin,sebelum kecacatan menetap. Sebagai contoh aspirin dosisrendah (80-325 mg/hari) dapat diberikan secara rutin bagi

penyandang diabetes yang sudah mempunyai penyulitmakroangiopati. 

  Pada upaya pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhanpada pasien dan keluarga. Materi penyuluhan termasuk upayarehabilitasi yang dapat dilakukan untuk mencapai kualitas hidupyang optimal. 

Pencegahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan holistik danterintegrasi antar disiplin yang terkait, terutama di rumah sakit rujukan.Kolaborasi yang baik antar para ahli di berbagai disiplin (jantung dan ginjal,mata, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi, rehabilitasi medis, gizi,podiatris, dll.) sangat diperlukan dalam menunjang keberhasilanpencegahan tersier. 

Page 55: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 55/71

 

54KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

IV. Masalah-Masalah Khusus 

IV.1. Diabetes dengan Infeksi     Adanya infeksi pada pasien sangat berpengaruh terhadap

pengendalian glukosa darah. Infeksi dapat memperburukkendali glukosa darah, dan kadar glukosa darah yang tinggimeningkatkan kemudahan atau memperburuk infeksi.

  Infeksi yang banyak terjadi antara lain:  Infeksi saluran kemih (ISK)  Infeksi saluran nafas: pneumonia, TB Paru  Infeksi kulit: furunkel, abses  Infeksi rongga mulut: infeksi gigi dan gusi  Infeksi telinga: otitis eksterna maligna

  ISK merupakan infeksi yang sering terjadi dan lebih sulitdikendalikan. Dapat mengakibatkan terjadinya pielonefritis danseptikemia. Kuman penyebab yang sering menimbulkan infeksiadalah: Escherichia coli  dan Klebsiella. Infeksi jamur spesieskandida dapat menyebabkan sistitis dan abses renal. Pruritusvagina adalah manifestasi yang sering terjadi akibat infeksi

 jamur vagina.  Pneumonia pada diabetes biasanya disebabkan oleh:

streptokokus, stafilokokus, dan bakteri batang gram negatif.Infeksi jamur pada pernapasan oleh aspergillosis, danmucormycosis juga sering terjadi.

  Penyandang diabetes lebih rentan terjangkit TBC paru.Pemeriksaan rontgen dada, memperlihatkan pada 70%penyandang diabetes terdapat lesi paru-paru bawah dankavitasi. Pada penyandang diabetes juga sering disertai denganadanya resistensi obat-obat Tuberkulosis.

  Kulit pada daerah ekstremitas bawah merupakan tempat yang

sering mengalami infeksi. Kuman stafilokokus merupakankuman penyebab utama. Ulkus kaki terinfeksi biasanyamelibatkan banyak mikro organisme, yang sering terlibat adalahstafilokokus, streptokokus, batang gram negatif dan kumananaerob.

    Angka kejadian periodontitis meningkat pada penyandangdiabetes dan sering mengakibatkan tanggalnya gigi. Menjaga

Page 56: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 56/71

 

55KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

kebersihan rongga mulut dengan baik merupakan hal yangpenting untuk mencegah komplikasi rongga mulut.

    Ada penyandang diabetes, otitis eksterna maligna sering kalitidak terdeteksi sebagai penyebab infeksi.

Prinsip-prinsip perawatan ulkus kaki diabetes dapat dilihat pada tabel 9.

IV.2. Diabetes dengan Nefropati Diabetik   Sekitar 20-40% penyandang diabetes akan mengalami nefropati

diabetik  Didapatkannya albuminuria persisten pada kisaran 30-299

mg/24 jam (albuminuria mikro) merupakan tanda dini nefropatidiabetik

  Pasien yang disertai dengan albuminuria mikro dan berubahmenjadi albuminuria makro ( >300 mg/24 jam), pada akhirnyasering berlanjut menjadi gagal ginjal kronik stadium akhir.Klasifikasi albuminuria dapat dilihat pada tabel 10.

Diagnosis   Diagnosis nefropati diabetik ditegakkan jika didapatkan kadar 

albumin > 30 mg dalam urin 24 jam pada 2 dari 3 kali

Page 57: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 57/71

 

56KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

pemeriksaan dalam kurun waktu 3- 6 bulan, tanpa penyebabalbuminuria lainnya

Penapisan   Pada DM tipe 2 pada saat awal diagnosis  Jika mikroalbuminaria negatif, dilakukan evaluasi ulang setiap

tahun

Metode Pemeriksaan 

  Rasio albumin/kreatinin dengan urin sewaktu  Kadar albumin dalam urin 24 jam  Micral test untuk mikroalbuminuria  Dipstik/reagen tablet untuk makroalbuminuria  Urin dalam waktu tertentu (4 jam atau urin semalam)

Penatalaksanaan   Kendalikan glukosa darah  Kendalikan tekanan darah  Diet protein 0,8 gram/kgBB per hari. Jika terjadi penurunan

fungsi ginjal yang bertambah berat, diet protein diberikan 0,6 –0,8 gram/kg BB per hari.

  Terapi dengan obat penyekat reseptor angiotensin II,penghambat ACE, atau kombinasi keduanya

  Jika terdapat kontraindikasi terhadap penyekat ACE ataureseptor angiotensin, dapat diberikan antagonis kalsium nondihidropiridin.

   Apabila serum kreatinin >2,0 mg/dL sebaiknya ahli nefrologi ikutdilibatkan

  Idealnya bila klirens kreatinin <15 mL/menit sudah merupakanindikasi terapi pengganti (dialisis, transplantasi).

Page 58: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 58/71

 

57KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 IV.3. Diabetes dengan Disfungsi Ereksi (DE) 

  Prevalensi DE pada penyandang diabetes tipe 2 lebih dari 10tahun cukup tinggi dan merupakan akibat adanya neuropatiautonom, angiopati dan problem psikis.

  DE sering menjadi sumber kecemasan penyandang diabetes,tetapi jarang disampaikan kepada dokter oleh karena itu perlu

ditanyakan pada saat konsultasi.  Pengelolaan DE pada diabetes dapat mengacu pada

Penatalaksanaan Disfungsi Ereksi (Materi Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan, IDI, 1999). DE dapat didiagnosisdengan menggunakan instrumen sederhana yaitu kuesioner IIEF5 (International Index of Erectile Function 5).

  Upaya pengobatan utama adalah memperbaiki kontrol glukosadarah senormal mungkin dan memperbaiki faktor risiko DE lainseperti dislipidemia, merokok, obesitas dan hipertensi.

  Perlu diidentifikasi berbagai obat yang dikonsumsi pasien yangberpengaruh mterhadap timbulnya atau memberatnya DE.

  Pengobatan lini pertama ialah terapi psikoseksual dan obat oralantara lain sildenafil dan vardenafil.

IV.4. Diabetes dengan Kehamilan/Diabetes Melitus Gestasional   Diabetes melitus gestasional (DMG) adalah suatu gangguan

toleransi karbohidrat (TGT, GDPT, DM) yang terjadi ataudiketahui pertama kali pada saat kehamilan sedangberlangsung.

  Penilaian adanya risiko DMG perlu dilakukan sejak kunjunganpertama untuk pemeriksaan kehamilannya

  Faktor risiko DMG antara lain: obesitas, adanya riwayat pernahmengalami DMG, glukosuria, adanya riwayat keluarga dengan

diabetes, abortus berulang, adanya riwayat melahirkan bayidengan cacat bawaan atau melahirkan bayi dengan berat >4000 gram, dan adanya riwayat preeklamsia. Pada pasiendengan risiko DMG yang jelas perlu segera dilakukanpemeriksaan glukosa darah. Bila didapat hasil glukosa darahsewaktu ≤ 200 mg/dL atau glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dLyang sesuai dengan batas diagnosis untuk diabetes, maka perlu

Page 59: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 59/71

 

58KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

dilakukan pemeriksaan pada waktu yang lain untuk konfirmasi.Pasien hamil dengan TGT dan GDPT dikelola sebagai DMG.

  Diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan TTGO dilakukandengan memberikan beban 75 gram glukosa setelah berpuasa8–14 jam. Kemudian dilakukan pemeriksaan glukosa darahpuasa, 1 jam dan 2 jam setelah beban.

  DMG ditegakkan apabila ditemukan hasil pemeriksaan glukosa

darah puasa ≤ 95 mg/dL, 1 jam setelah beban < 180 mg/dL dan2 jam setelah beban ≤ 155 mg/dL. Apabila hanya dapatdilakukan 1 kali pemeriksaan glukosa darah maka lakukan

pemeriksaan glukosa darah 2 jam setelah pembebanan, biladidapatkan hasil glukosa darah ≥ 155 mg/dL, sudah dapatdidiagnosis sebagai DMG.

  Hasil pemeriksaan TTGO ini dapat digunakan untukmemprediksi terjadinya DM pada ibu nantinya

  Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpaduoleh spesialis penyakit dalam, spesialis obstetri ginekologi, ahlidiet dan spesialis anak.

  Tujuan penatalaksanaan adalah menurunkan angka kesakitandan kematian ibu, kesakitan dan kematian perinatal. Ini hanyadapat dicapai apabila keadaan normoglikemia dapat

dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan.  Sasaran normoglikemia DMG adalah kadar glukosa darah

puasa ≤ 95 mg/dL dan 2 jam sesudah makan ≤ 120 mg/dL.  Apabila sasaran kadar glukosa darah tidak tercapai denganpengaturan makan dan latihan jasmani, langsung diberikaninsulin.

 IV.5. Diabetes dengan Ibadah Puasa 

  Penyandang diabetes yang terkendali dengan pengaturanmakan saja tidak akan mengalami kesulitan untuk berpuasa.Selama berpuasa Ramadhan, perlu dicermati adanyaperubahan jadwal, jumlah dan komposisi asupan makanan. 

  Penyandang diabetes usia lanjut mempunyai kecenderungan

dehidrasi bila berpuasa, oleh karena itu dianjurkan minum yang

cukup. 

Page 60: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 60/71

 

59KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Perlu peningkatan kewaspadaan pasien terhadap gejala-gejalahipoglikemia. Untuk menghindarkan terjadinya hipoglikemiapada siang hari, dianjurkan jadwal makan sahur mendekatiwaktu imsak/subuh, kurangi aktivitas fisik pada siang hari danbila beraktivitas fisik dianjurkan pada sore hari. 

  Penyandang diabetes yang cukup terkendali dengan OHO dosis

tunggal, juga tidak mengalami kesulitan untuk berpuasa. OHOdiberikan saat berbuka puasa. Hati-hati terhadap terjadinyahipoglikemia pada pasien yang mendapat OHO dengan dosismaksimal. 

  Bagi yang terkendali dengan OHO dosis terbagi, pengaturandosis obat diberikan sedemikian rupa sehingga dosis sebelumberbuka lebih besar dari pada dosis sahur. 

  Untuk penyandang diabetes DM tipe 2 yang menggunakaninsulin, dipakai insulin kerja menengah yang diberikan saatberbuka saja. 

  Diperlukan kewaspadaan yang lebih tinggi terhadap terjadinyahipoglikemia pada penyandang diabetes pengguna insulin.Perlu pemantauan yang lebih ketat disertai penyesuaian dosisdan jadwal suntikan insulin. Bila terjadi gejala hipoglikemia,

puasa dihentikan.   Untuk pasien yang harus menggunakan insulin dosis multipeldianjurkan untuk tidak berpuasa dalam bulan Ramadhan. 

  Sebaiknya momentum puasa Ramadhan ini digunakan untuklebih meningkatkan pengetahuan dan ketaatan berobat parapenyandang diabetes. Dengan berpuasa Ramadhandiharapkan adanya perubahan psikologis yang menciptakanrasa lebih sehat bagi penyandang diabetes. 

IV.6. Diabetes pada Pengelolaan Perioperatif    Tindakan operasi, khususnya dengan anestesi umum

merupakan faktor stres pemicu terjadinya penyulit akutdiabetes, oleh karena itu setiap operasi elektif padapenyandang diabetes harus dipersiapkan seoptimal mungkin

(sasaran kadar glukosa darah puasa <150 mg/dL, PERKENI2002) 

Page 61: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 61/71

 

60KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

  Persiapan operasi elektif maupun non-elektif dapat dilihat padapedoman terapi insulin di rumah sakit.

Page 62: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 62/71

 

61KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

V. Penutup 

Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik yang dapatmenimbulkan berbagai komplikasi yang sangat memengaruhikualitas hidup penyandangnya sehingga perlu mendapatkanperhatian serius dari semua pihak. Sampai saat ini memang belumditemukan cara atau pengobatan yang dapat menyembuhkannya

diabetes secara menyeluruh. Namun harus diingat bahwa diabetesdapat dikendalikan, dengan cara : diet, olahraga dan denganmenggunakan obat antidiabetik. Pada setiap penanganan

penyandang DM, harus selalu ditetapkan target yang akan dicapaisebelum memulai pengobatan. Hal ini bertujuan untuk mengetahuikeberhasilan program pengobatan dan penyesuaian regimen terapisesuai kebutuhan. Pengobatan Diabetes ini sangat spesifik danindividual untuk masing-masing pasien. Modifikasi gaya hidup sangatpenting untuk dilakukan, tidak hanya untuk mengontrol kadar glukosa darah namun bila diterapkan secara umum diharapkandapat menurunkan prevalensi diabetes melitus baik di Indonesiamaupun di dunia di masa yang akan datang.

 Akhirnya, dengan mengucap syukur kepada Tuhan YME atastersusunnya buku revisi konsensus diabetes. Diharapkan buku ini

dapat benar-benar bermanfaat bagi para praktisi yang bertugasmenangani para penyandang diabetes.

Page 63: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 63/71

 

62KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 Daftar Pustaka 

1.    American Association of Clinical Endocrinologist (AACE)Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. AACEMedical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endo Pract. 2007;13(Supl 1)

2.    American Diabetes Association. Position statement: Standards

of Medical Care in Diabetes 2010. Diab Care. 2010;33(Suppl.1)3.    American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus.

Diab Care. January 2004. 27(Supl1):s88-s904.   American Diabetes Association. Medical Management of Type 2

Diabetes. ADA Clinical Series. American Diabetes Association.1998.

5.    American Diabetes Association. Supplement 1 AmericanDiabetes Association: Clinical Practise Recommendations 2006.Diab Care. 2006;29 (Suppl.1)

6.    American Diabetes Association. Lebovitz HE (ed). Therapy for Diabetes Mellitus and related disorder. 4th ed. ADA Inc, USA.2004.

7.    American Diabetes Association. ADA position statement:standard of medical care in diabetes-2006. Diab Care.

2005;29(suppl. 1):S4-S42.8.    American Diabetes Association. Supplement 1 American

Diabetes Association: Clinical Practise Recommendations 2007.Diab Care. 2007;30(Suppl.1).

9.   American Association of Clinical Endocrinologists and AmericanCollege of Endocrinology. The American Association of ClinicalEndocrinologists medical guidelines for the management of Diabetes Mellitus: the AACE system of intensive diabetes self-

management-2002 Update. Endo Practice. 2002;8(suppl. 1):40-82.

10.    Asdie AH. Patogenesis dan Terapi Diabetes Melitus Tipe 2.Medika FK UGM, Yogyakarta. 2000.

11.    Asia-Pasific Type 2 Diabetes Policy Group Type 2 DiabetesPractical Target Treatments. Health Communication Australia.2002.

Page 64: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 64/71

 

63KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

12.    Asia-Pasific Type 2 Diabetes policy Group. Type 2 Diabetespractical targets and treatments. 4 ed. In Vivo Communications(Asia) Pte Limited, Singapore. 2005

13.  Cockram CS. The epidemiology of diabetes mellitus in the Asia-Pacific region. HKMJ 2000;6:43-52

14.  European Diabetes Policy Group. Guidelines for Diabetes Care,a Desktop

15.  Guide toType 2 Diabetes Mellitus. International DiabetesFederation European Region. 1998-1999.

16.  Gill GV, Alberti KGMM. The care of the diabetic patient during

surgery. In: DeFronzo RA, Feranini E, Keen H, Zimmet P (eds).International Textbook of   Diabetes Mellitus.3rd Ed. Chichester:John Wiley, 2004: 1741-54.

17.  International Diabetes Federation (IDF). Diabetes Atlas 2003.International Diabetes Federation (IDF). Belgium. 2004.

18.  International Diabetes Federation. IDF Clinical Guidelines TaskForce. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels. 2005.

19.  International Diabetes Institute.Health Communication. The AsiaPasific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment.International Diabetes Institute.Health Communication AustraliaPty Limited. 2000.

20.  King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes,1995-2025 : Prevalence, numerical estimates, and projections.Diab Care. 1998; 21:1414–31

21.  Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complications of diabetesmellitus. Pneumonia. Infect Dis Clin North Am. 1995;9:65-9.

22.  Mihardja L, Delima, Manz HS, Ghani L, Soegondo S.Prevalence and determinants of diabetes mellitus and impairedglucose tolerance in Indonesia (a part of basic health research /Riskesdas). Acta Med Indones. 2009 Oct;41(4):169-74.

23.  Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus PengelolaanDiabetes Melitus di Indonesia, PB. PERKENI. Jakarta 1998.

24.  Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus PengelolaanDiabetes Melitus di Indonesia, PB. PERKENI. Jakarta 2002.

25.  Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus PengelolaanDiabetes Melitus di Indonesia, PB. PERKENI. Jakarta 2006

26.  Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Petunjuk PraktisPengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. PB PERKENI Jakarta.

Page 65: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 65/71

 

64KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Editor: S. Soegondo, P.Soewondo, I. Subekti dkk. PB.PERKENI. Jakarta 2002.

27.  Pramono LA, Setiati S, Soewondo P, Subekti I, Adisasmita A,Kodim N, Sutrisna B. Prevalence and predictors of undiagnoseddiabetes mellitus in Indonesia. Acta Med Indones. 2010Oct;42(4):216-23.

28.  Rahajeng E, Kusumawardani N, Yunir E, Oemardi M, Subekti I.

Incidence rate of type 2 diabetes mellitus in population withimpaired glucose tolerant (IGT) and its determinant factors inDepok, West Java, Indonesia. JAFES. 2005. 23(1):S45

29.  Once-de-Leon A, Garcia-Garcia M de L, Garcia-Sancho MC etal. Tuberculosis and diabetes in Southern Mexico. Diab Care.2004;27:1584-90.

30.  Pusat Diabetes dan Nutrisi RSUD. Dr. Soetomo/FK UNAIR.From Children to the Elderly from Adipocytokines-Mediators tothe Promising Management of obesity. Naskahlengkap NationalObesity Symposium I, 2002. Editor: Editor 

31.  The Central Bureau of Statistics Indonesia. 200332.  The National Institute of Health Research and Development,

Minisry of Health, Republic of Indonesia. Report on result of National Basic Health research (RISKESDAS) 2007.

33.  Waspadji S, Ranakusuma AB, Suyono S, Supartondo S,Sukaton U. Diabetes mellitus in an urban population in Jakarta,Indonesia. Tohoku J Exp Med. 1983 Dec;141 Suppl:219-28.

34.  Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalenceof diabetes : estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diab Care 27:1047–1053, 2004

35.  Yunir E, Waspadji S, Rahajeng E. The pre-diabeticepidemiological study in Depok, West Java. Acta Med Indones.2009 Oct;41(4):181-5

Page 66: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 66/71

 

65KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 Lampiran 

LAMPIRAN : 1 

I.  Sumber karbohidrat dikonsumsi 3-7 porsi/penukar sehari

(tergantung status gizi). II.  Sumber vitamin dan mineral: sayuran 2-3 porsi/penukar, buah 2-

4 porsi/penukar sehari. III.  Sumber protein: lauk hewani 3 porsi/penukar, lauk nabati 2-3

porsi/penukar sehari. IV.  Batasi konsumsi gula, lemak / minyak dan garam. 

Page 67: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 67/71

 

66KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 

Page 68: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 68/71

 

67KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 LAMPIRAN : 3 

Farmakokinetik insulin eksogen berdasar waktu kerja(time course of action) 

 

Nama dalam tanda kurung adalah nama dagang

Page 69: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 69/71

 

68KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

 LAMPIRAN-4:

Beberapa Alternatif Farmakoterapi untuk Penyulit Diabetes 

Page 70: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 70/71

 

69KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

Page 71: Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011

5/11/2018 Konsensus DM Tipe 2 Indonesia 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsensus-dm-tipe-2-indonesia-2011 71/71

 

70KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2

DAFTAR NAMA PENANDATANGANKONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN

DIABETES MELITUS TIPE 2DI INDONESIA 2011

Slamet Suyono, Prof,Dr Jakarta Tjokorda Gde Pamayun, dr. Semarang

Sarwono Waspadji, Prof,Dr Jakarta K. Heri Nugroho, dr  Semarang

Sidartawan Soegondo, Prof,Dr Jakarta Asdie H.A.H., Prof. Yogyakarta

Pradana Soewondo, dr. Jakarta Bowo Pramono, dr Yogyakarta

Imam Subekti, dr. Jakarta Luthfan Budi Pramono, dr Yogyakarta

Gatut Semiardji, dr. Jakarta Hemi Sinorita,dr. Yogyakarta

Soesilowati Soerachmad, dr. Jakarta Agung Pranoto, dr.,Dr,Prof Surabaya

Mardi Santoso, Dr,dr Jakarta Ari Sutjahjo, dr.,Dr Surabaya

  Aris Wibudi, Dr.,dr Jakarta Askandar Tjokroprawiro, Prof,Dr Surabaya

Ida ayu Kshanti, dr Jakarta Sri Murtiwi, dr. Surabaya

Roy Panusunan Sibarani, dr Jakarta Soebagijo Adi, dr. Surabaya

Rochsismandoko, dr Jakarta Soni Wibisono, dr. Surabaya

Benny Santosa Jakarta Putu Moda Arsana, dr. Malang

Em Yunir, dr. Jakarta Djoko Wahono Soeatmadji, Prof.dr. Malang

Nanang Soebijanto, dr. Jakarta Ahmad Rudianto, Dr.,dr. Prof Malang

Dante Saksono Harbuwono,Dr.dr. Jakarta A.A.G Budhiarta, Prof.,dr. Bali

Suharko Soebardi, dr. Jakarta Dwi Sutanegara, Prof. Bali

  Augusta Y.L. Arifin, dr. Bandung Ketut Suastika, Prof.,Dr Bali

Johan S. Masjhur, Prof.,Dr Bandung Wira Gotera, dr. Bali

Sri Hartini Kariadi, Prof,Dr Bandung John MF Adam, Prof.dr Makassar 

Hikmat Permana,dr Bandung Harsinen Sanusi, Prof. Makassar 

  Adhiarta, dr. Bandung Agus Sambo, dr. Makassar 

Nanny Nathalia Soetedjo, dr. Bandung   Andi Makbul Aman, dr Makassar 

Dharmono, Prof.,Dr Semarang Karel Pandelaki, Prof.dr.,Dr. Manado

Tony Suhartono, dr. Semarang Alwi Shabab, dr Palembang

Djoko Moeljanto, Prof,Dr.dr Samarinda Yulianto Kusnadi, dr Palembang

Djoko Hardiman, Dr.,dr, Prof Surakarta Sjafril Sjahbuddin, Prof. dr Padang

Mardianto, dr. Medan Asman Manaf, Prof.,Dr Padang

Dharma Lindarto, dr. Medan Eva Decroli, dr Padang