LAPORAN KASUSwindi surya 1102009301

Pembimbing: Dr. Agung . SpPD

IDENTITAS PASIEN :NAMA: SITI HALIMAHTTL: KERAGILAN 10-05-1954UMUR: 60 TAHUNJEN KELAMIN: PEREMPUANAGAMA: ISLAMPEKERJAAN: IBU RUMAH TANGGAALAMAT: KERAGILAN KABUPATEN SERANG.

ANAMNESIS AUTOANAMNESIS TANGGAL 06 JULI 2014KELUHAN UTAMA : luka dan bengkak pada kaki kiri dan terasa nyeriKELUHAN TAMBAHAN : Lemas, tidak bisa melihat,RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan kaki kiri luka dan bengkak sejak 2 minggu SMRS. Luka pada kaki tidak diketahui penyebabnya, luka terasa nyeri sekali.pasien tidak bisa berjalan semenjak ada bengkak dikaki. Pasien sempat berobat ke mantri yang datang kerumahnya 2 hari sekali selama 1 minggu. Berat badan pasien turun sekitar 5 kg. Pasien juga mengeluh perut membesar selama 1 minggu, tanggan, kaki, dan muka membengkak.pasein mengeluh tidak bisa melihat sejak 2 tahun yang lalu. Penglihatan mula mula kabur secara bertahap dan silau. Penurunan penglihatan pertama pada mata kanan dan beberapa bulan kemudian mata kiri. Pasien pernah melakukan pemeriksaan mata di klinik dokter umum dan di diagnosis katarak.Keluhan lain yang dirasakan pasien merasa lemas. Pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit DM sejak 3 tahun SMSR dan berobat jalan dengan teratur dan patuh minum obat DM. Keluhan sesak nafas dan nyeri dada disangkal. Keluhan mual muntah disangkal dan BAB BAK normal.Riwayat Penyakit Dahulu :Penyakit jantung (-)Diabetes melitus (+) sejak 3 tahun SMRSKejang hipertensi (-)RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -

PEMERIKSAAN FISIK:KEADAAN UMUM : SEDANGKESADARAN : COMPOS MENTISTANDA TANDA VITAL: TEKANAN DARAH : 110/60 mmhgNADI: 88X PER MENITSUHU: 35,2 O C PERNAPASAN: 24 X PERMENITSTATUS GIZI : berat badan pasien : 51 kgTinggi badan pasien : 155RUMUS BROCCA : BERAT BADAN IDEAL = 90 % x ( TB cm 100 ) x 1kg =90 % x ( 155 100 ) x 1 kg = 49,5kg(BB NORMAL =BBI +/- 10 %), (KURUS = < BBI 10 %), (GEMUK = > BBI + 10 %)

Status generalisKepala: NormocephaleRambut: Warna rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis (- /- ), Sklera ikterik ( - / - ) , tes hitung jari (-/-), tes lambayain tangan (-/-) ,reflek cahaya (+/+).Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret -/-Telinga : Bentuk normal, Discharge ( - / - )Mulut: Bibir kering ( - ), Bibir sianosis ( - )Tonsil: T1-T1 tenangLeher: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah beningThorax: Inspeksi: Cor: pulsasi Ictus cordis tidak tampakPulmo: pergerakan kedua hemithorax simetris saat statis dan dinamis. Retraksi sela iga (-/-)Palpasi: Cor: ictus cordis tidak teraba Pulmo: fremitus hemithorax kanan dan kiri simetrisPerkusi: Cor: tidak dilakukanAuskultasi: Cor: BJ I & II reguler, Gallop ( - ), Murmur ( - )Pulmo: suara napas dasar vesikuler pada kedua hemithoraks, Rhonki +/+ (basal paru), wheezing -/- Abdomen:Inspeksi: datar, retraksi epigastrikal (-)Auskultasi: Bising usus ( + ) normalPerkusi: Timpani di seluruh kwadran abdomenPalpasi : Supel, turgor baik. Hepar teraba 2cm dibawah arcus costae

Ekstremitas :

SuperiorInferiorAkral dingin+/+ (lembab)+/+ (lembab)Akral sianosis- / --/+Oedem+/++/+Capillary refill2 2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HematologiNilaiNilai RujukanDarah RutinHemoglobin10,410,7-14,7 g/dlHematokrit3037-46 %Leukosit19.9105500-13500/uLTrombosit271000150000-400000/uLGDSUreumcreatinin322741,160-100mg/dl

DIAGNOSIS KERJA :DIABETES MELITUS TIPE II , ULKUS GANGREN DIABETIK FOOT PEDIS SINISTRA,RETINOPATI DIABETIC, CHF, CADDIAGNOSIS BANDING : -

VIII. PEMERIKSAAN ANJURANFoto pedis AP & Lateral Besar , bentu dan struktur trabekula tulang tulang pedis sinistra tampak normalSela dan permukaan sendi tampak baikTidak tampak garis frakturTidak tampak lesi litik maupun sklerotikTampak lesi lusen di soft tissue pedis sinistraTidak tampak onteomyelitis, gangren ( + )

FOTO THORAX AP ( 05 JULI 2014 )URAIAN HASIL PEMERIKSAAN : -FOTO SIMETRIS Cor membesar kelateral kiri , pinggang jantung normalSinus dan diafraghma kanan berselubung, kiri normalPulmo : hilus kanan tebal, kiri normalCorakan bronko vaskuler bertambahInfiltrat dilapangan atas paru kanan dan lapangan bawah paru kiriKesan : kardiomegali, kp aktif, efusi pleura kanan.

EKG

TATALAKSANAMedikamentosaNaCL 0,9 % 20 tetes permenitInj. Ceftriaxone 2 x 1 grInj. Metronidazole 500 mg x 3Inj. Ketorolak bila nyeriHumalog R 4-4-4 unit saat makanLasix 2 x 40 mgCaptopril 6,25 mg 2 x 1Simvastatin 10 mg 1 x 1Tab Spironolakton 1 x 25 mgInj. Levofloxasin 1 x 500 mg

PROGNOSISAd vitam: dubia malamAd functionam : malam

DAFTAR PUSTAKADefinisiMenurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010,Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara:1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM

2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik.

3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa.

KAKI DIABETES

Definisi kaki diabeticKaki diabetic merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Mellitus yang paling sering ditemukan, yaitu terjadinya peruubahan patologis pada anggota gerak bawah. Pada kondisi ini, yang terjadi adalah kelainan persarafan (neuropati), perubahan structural, tonjolan kulit (kalus), perubahan kulit dan kuku, luka pada kaki, infeksi dan kelainan pembuluh darah. Keadaan kaki diabetic lanjut yang tidak ditangani secara tepat dapat berkembang menjadi suatu tindakan amputasi kaki. EtiologiDasar terjadinya kaki diabetic adalah adanya suatu kelainan pada saraf dan kelainan pembuluh darah serta adanya infeksi. Dari ketiga hal tersebut, yang paling berperan adalah kelainan saraf, sedangkan kelainan pembuluh darah lebih berperan nyata pad penyembuhan luka sehingga menentukan nasib kaki. Kelainan pada saraf dapat mengenai saraf sensorik, saraf motorik dan saraf otonom.

PERJALANAN ALAMI dan PATOFISIOLOGIS KAKI DIABETES

Ada 3 faktor yang dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetes, yaitu neuropati, PVD (Peripheral Vascular Desease) , dan infeksi. Jarang sekali infeksi sebagai faktor tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi iskemia maupun neuropati. Dari segi praktis maka kaki diabetik dapat dipandang sebagai kaki iskemia ataupun kaki neuropatik. Pada kaki neuropatik, somatik dan otonom rusak, tetapi sirkulasi masih intak sehingga nadi teraba jelas, secara klinis kaki terasa hangat, kurang rasa, dan kering. Komplikasi kaki neuropatik ini ada 3 macam: ulkus neuropatik, sendi neuropatik (Sendi Charcot), dan edema neuropatik.

TERIMA KASIH