Top Banner
By SUKARNO AMK KOMPLIKASI HEMODIALISIS
41

Komplikasi HD

Sep 17, 2015

Download

Documents

Komplikasi HD
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • BySUKARNO AMK

    KOMPLIKASI HEMODIALISIS

  • - Hipotensi (20-30%), - kramp (5-20%), - nausea dan vomiting (5-15%), - nyeri dada (2-5%), - back pain (2-5%), - gatal (5%) - panas/nggigil (

  • Hipotensi(penyebab sering)1. Terkait Blood volume:1. Gangguan pengontrol UF: removal rate fluktuasi2. BB interdialitik besar atau terapi short: perlu UF rate cepat (peningkatan BB sebaiknya < 1 kg/hari)3. UF berlebih dibawah BB kering4. Sodium dialisat rendah. Jika Na dialisat < plasma, maka darah dari dialiser menjadi hipotonik. Untuk mempertahankan keseimbangan osmotik, air akan berpindah dari kompartemen darah berakibat terjadi penurunan volume darah. Paling jelas saat awal dialisa. Pencegahan: Gunakan kadar Na > Na plasma. Jika digunakan Na dialisat yang lebih rendah (< 4 mEq/L) maka UF rate diturunkan saat awal dialisa.

  • 2. Terkait lack vasokonstriktorSaat terjadi deplesi volume, konstriksi vena dan arteriol penting utk mempertahankan BP (BP = CO x TPR).Obat Antihipertensi: Jangan minum obat saat hari DialisaMemakai suhu dialisat normal: Suhu dialisat sekitar 38 C, sedangkan pasiennya sering sedikit hipotermik. Memakai dialisat lebih dingin (34-36 C) dapat menurunkan insiden hipotensi. Pasien hanya akan merasa dingin tidak enakMemakai asetat. Asetat bersifat vasodilator. Hipotensi terutama terjadi pada wanita, pasien diabetik dan jika memakai dialisis dengan efisiensi tinggi.Hipotensi(penyebab sering)

  • 2. Terkait faktor kardiak. Kegagalan mekanisme kompensasi jantung saat penurunan pengisian (peningkatan nadi)- konsumsi bloker- uremic autonomic neuropathy- usia Kegagalan meningkatkan stroke volume- kontraktilitas jantung jelek akibat: - faktor usia- penyakit katub- hipertensi- amyloidosis- aterosklerosisHipotensi(penyebab sering)

  • Regulasi Tekanan DarahBlood VolumeNa+, AldosteroneVasoconstrictorsAngiotensin IICatecholaminesVasodilatorsPg & KininsLocal FactorspH, HypoxiaNeural Factors Adrenergic Cons Adrenergic - DilatCardiac FactorsRate & Contract..Humoral Factors

  • - Tamponade jantung, - MI,- Occult hemorrhage - Septikemi, - Aritmia- Anafilaksis- Hemolisis, - Emboli udaraHipotensi(penyebab jarang)

  • VasodilatasiHipotensi Cardiac outputIskemia jaringan Suhu dialisatPeradanganDialisat asetatDisfungsi miokardAritmia Osmolalilatas serumDisfungsi otonomikMembran biocompatibilityHipoksia volume ekstraselulerFaktor penyebab utama hipotensi saat dialisa?

  • Penatalaksanaan

    Posisi TrendelenbergBolus 0,9% salin (100 ml atau lebih) secara cepat lewat venous blood lineUFR diturunkan sampai 0Salin hipertonik (khususnya bila ada kram), glukosa, manitol, albuminOksigen: memperbaiki performance miokard

  • Strategi Mencegah Hipotensi Saat Dialisis

    Memakai mesin dengan pengontrol UFKonseling pasien untuk membatasi peningkatan BB < 1 kg/hariJangan di UF pasien dengan BB dibawah dry weightJaga selalu kadar Na dialisat sesuai atau diatas kadar Na plasmaGunakan bikarbonat jika dengan Qb tinggi atau dializer dengan efisiensi tinggiPada kasus tertentu, dicoba menurunkan suhu dialisat menjadi 34 36 C

  • Kram OtotPatogenesis tidak diketahui. Faktor predisposisi penting adalah:a. Hipotensib. Pasien dibawah BB kering. Dapat berat dan lama (persisten beberapa jam)c. Menggunakan dialisat rendah Na..... Terjadi konstriksi pembuluh darah pada otot

  • PenatalaksanaanNS 0,9% tidak efektif untuk kram, tapi efektif untuk hipotensinya. Sebaiknya pakai salin hipertonik atau glukosa. Hipertonik juga dapat bertindak untuk transfer air secara osmotik kedalam kompartemen darah dari jaringan sekitar.Kerugian salin hipertonik adalah timbulnya rasa haus post-dialisis. Untuk pasien non-DM lebih disukai glukosa hipertonik.

  • PencegahanMeningkatkan Na (> 145 mEq/L)- Harus diingat risiko meningkatkan haus post dialisis dan BBKuinin sulfat oral 260 mg atau oxazepam 5-10 mg, 2 jam sebelum HDProgram latihan pelemasan otot

  • Nausea dan VomitingTerjadi 10% pasien HD rutinEtiologi: beragam, dapat terkait dengan hipotensi juga sebagai manifestasi awal sindrom disequilibriumPenatalaksanaan: - terapi setiap faktor yang berkaitan dengan hipotensi- jika tetap: anti emetikPrevensi: - hindari hipotensi saat HD- penurunan Qb 30% saat jam-jam awal dialisa,- Ganti dialisat dengan bikarbonat

  • HeadacheSering terjadi, penyebab tidak diketahui; dapat terkait sindrom disequilibrium, atau memakai asetatPenatalaksanaan:- parasetamol Pencegahan:- sama dengan untuk nausea dan vomiting

  • Chest painTerjadi pada 5% pasien dengan dialiser yang baru .. First use syndromeAngina OksigenBila syok: kaki ditinggikanNitrogliserin SL Qb dan UF diturunkanPencegahan: - Predialisis: -bloker, nitrat, atau CCB (sebaiknya Verapamil), tapi hati-hati terjadinya hipotensi- Mungkin memakai asetat: vasodilator (menurunkan afterload, dilatasi arteri koroner)

  • Terkait uremiaPruritus- PurpuraHiperkeratosis- Uremic frostUremik pigmentation- kalsifikasiTerkait obat-obatanAkne Drug hypersensitivityKelainan kulit pasien dialisis

  • Pruritus Banyak dikeluhkan pasien dialisisPenyebab:- kulit yang kering- hiperparatiroid sekunder- gangguan kadar histamin plasmaTerapi:- lotion - antihistamin- ultraviolet- karbon aktif- kolestiramin, lidocaine IV- optimalkan kadar kalsium dan pospor- normalisasi hormon paratiroid- dialisis yang adekuat

  • Endotoksin atau fragmen endotoksin (suatu LPS dari GNB)Gejala: panas, menggigil, headache, myalgia dan gangguan hemodinamikSumber kontaminan: dialisat, air, akses vaskulerLepasnya LPS rangsang sitokin pirogen

    Reaksi Panas

  • Hipotensi dan Kram- Turunkan UF dan Qb- Posisi Trendelenberg- NS: 100 500 cc atau- Salin hipertonik (15%): 20 cc atau- Glukosa hipertonik: 50 cc atau- Meningkatkan kadar Na dialisat

    Chest pain:- Oksigen 3 L/menit- Turunkan Qb- Terapi hipotensi secara tepatGatal-gatal: - DipenhidraminNausea dan muntah: - Menurunkan UF dan QbNyeri: - Parasetamol PO

    Manajemen Komplikasi

  • Penyebab Jarang, Tapi Serius

    Sindroma Disequilibrium: Dapat terjadi selama atau segera setelah dialisaGejala: nausea-vomiting, headache, koma, kejangPenyebab: pada waktu HD, plasma menjadi hipotonik sedangkan cairan otak lambat berubah sehingga masih hipertonik (blood brain barrier). Karenanya air yang ada di darah ditarik ke otak.

  • Kondisi mirip sindroma disekuilibriumPerdarahan intrakranial- subdural, subaraknoid, intrakranialGangguan metabolik- kondisi hiperosmoler- hiperkalsemia- hipoglikemia- hiponatremiaHipotensi - UF berlebihan- aritmia kardiak- MI- anafilaksis

  • PenangananRingan: non-spesifik, kurangi Qb, NaCL hipertonik atau glukosa bila timbul kejang. Berat: bila timbul pada saat HD, langsung distop. Diberikan pengobatan kejang, bila koma pengobatan bersifat supportif. Diberikan cairan hipertonik, misal diberikan manitol. Koma biasanya membaik dalam 24 jam

  • Pencegahan Pada HD akut : jangan melakukan HD yang terlalu bersemangat / agresif. Target awal penurunan ureum cukup 30%. Gunakan dialisat dengan kadar Na yang lebih tinggi dari darah.Pada HD kronik : sebaiknya gunakan dialisat dengan Na sedikitnya 140 mEq/l dengan kadar glukosa 200 mg/dl. Qb dikurangi pada - 1 jam pertama.

  • First Use Syndrome adalah kumpulan gejala yang timbul sewaktu HD, terjadi akibat memakai peralatan HD yang baru.Dua tipe: anafilaktik dan non-spesifik

  • Tipe A: Tipe AnafilaktikPenyebab: antibodi IgE terhadap protein yang berubah oleh karena Ethylene oxide Gejala: seperti reaksi alergi, rasa panas pada seluruh badan, sesak, sampai Cardiac Arrest. Pada bentuk yang ringan, gejala dapat berupa gatal, batuk, bersin, mata berair, mules, mencret, kram atau diare.Penanganan: HD langsung distop, darah dalam sikuit darah jangan dikembalikan. Berikan Antihistamin & Steroid.Pencegahan : bilas sirkuit darah semaksimal mungkin sehingga residu Eo dan bahan lain terbuang (proper rinsing). Memakai dializer Re-use, gunakan dializer dengan radiasi gamma.

  • Tipe B: Tipe Non Spesifik

    Penyebab tidak diketahuiGejala: hampir sama dengan tipe A, tetapi umumnya lebih ringan. Yang sering adalah nyeri dada + nyeri punggung. Dapat timbul segera setelah HD atau ditengah-tengah HD.Penanganan : sifatnya supportif,beri O2. Periksa kemungkinan MCI. Umumnya HD dapat diteruskan karena gejala hilang setelah jam pertama HD.Pencegahan: Re-Use, pilih Qb dengan membrane yang tidak mengaktifkan sistem komplemen,misalnya Hemophan atau Cellulose acetate. Dialiser yang sudah di Re-Use dianggap membrannya sudah dilapisi protein karena sudah dilewati darah,sehingga tidak dipakai lagi istilah first-use syndrome.

  • AritmiaUmumnya terdapat kelainan jantung sebelumnya misalnya Hipertrofi Ventrikel Kiri atau penyakit jantung Iskemik. Perubahan beberapa ion dalam darah sewaktu HD dapat menganggu irama jantung (K, Ca, Mg, Pospat).Juga dapat terjadi pada pasien yang sedang mendapat pengobatan digitalis

  • HemolisisHampir selalu disebabkan oleh osmotic imbalance karena kesalahan komposisi dari dialisat, tidak dideteksi dengan conductivity monitor. Penyebab: - blood line yang kinked- kontaminasi dialisat akibat rinsing yang tidak adekuat- residu formalin untuk re-used- adanya copper, Zn, nitrat dalam dialisat- dialisat terlalu panas atau hiposmolarGejala: malaise, nausea, headache, nyeri abdomen dan punggung, hipertensi. Penanganan: - segera stop dialisis dan cari penyebab- periksa elektrolit dan status asam-basa

  • Gangguan ElektrolitHiponatremia: Akibat gangguan konduktivitas Plasma menjadi hiposmoler, terjadi keracunan air, hemolisis dan edema otakGejala: nyeri perut, kram kaki dan hipertensi; gejala neurologi & hiperkalemiaPenanganan:- hentikan dialisis- salin hipertonikHipernatremia:Plasma hiperosmoler, terjadi dehidrasi selulerGejala: headache, disorientasi, rasa haus, kejang atau komaPenanganan: ganti dialisat, IV glukosa, banyak minum.

  • Gangguan ElektrolitHipokalemia: Sering terjadi, akibat dialisat rendah kalium, metabolik alkalosisLebih berat bila kadar K predialisis rendah atau normal .. Sudden deaths.Kadar K harus adekuat, IV potasium selama dialisis.Hiperkalemia: Jarang, biasanya akibat hemolisisHiperkalsemia: Post-dialisis biasanya bersifat transient Hard water syndrome

  • Hard-Water Syndrome

    Sindrom yang berhubungan dengan hiperkalsemia akut (14 mg/100 ml), terjadi selama hemodialisa dan disebabkan kelebihan konsentrasi ion Ca dalam dialisat. Akibat pemakaian hard water, gangguan pemurnian air (deionizer), menyebabkan peningkatan kadar Ca dan Mg dalam dialisat.Manifestasi klinik : sakit kepala, nausea, vomiting, takikardi, kulit rasa hangat, kejang.

  • Emboli UdaraBiasanya emboli venaBeratnya gejala tergantung pada jumlah udara yang masuk, rate dan vesel. Gejala tergantung posisi tubuh saat kejadianDuduk: masuk sistem vena sirkulasi sentral . Sistem vena serebralGejala: pasien mendengar suara, koma dan kejang Baring: udara akan mencapai atrium dan ventrikel kanan. Mencapai pulmoner hipertensi pulmonerGejala: nyeri dada, sesak, sianosis, batuk dan kolapsKadang udara dapat mencapai kapiler ke jantung kiri dan ke sirkulasi arteri sistemik terjadi emboli arteri koroner dan serebral Penanganan posisi Trendelenberg dan left side (mengurangi udara yang ke otak dan trapping udara dalam ventrikel kanan. Oksigen hiperbarik

  • Hipoksemia Selama HD PaO2 turun 10-20 mmHgTerutama terkait dialisat asetat dan bioincompatible membrane. Asetat: konsumsi O2 pada metabolisme asetat menjadi bikarbonat & kehilangan CO2 intradialitik

  • Hipertensihipertensi selama dialisa biasanya disebabkan karena terlalu cepat ultrafiltrasi pada pasien yang hipertensi diantara dialisa. Manifestasinya sakit kepala dan mungkin kejang, obat anti hipertensi

  • Edema Paru biasanya disebabkan kelebihan air dan Natrium diantara dialisis. Pada beberapa kasus menggambarkan pericarditis, vascular disease yang sebelumnya ada atau uremic cardiomyopathi.Bila timbul pada saat dialisis memberi kesan myocard infark atau emboli paru-paru.Pengobatan dengan dialisis secepatnya dengan ultrafiltrasi yang cepat.

  • Komplikasi Jangka panjangKardiovaskuler: akibat hipertensi, anemia, hiperkolesterolPenyakit tulang: - Osteitis fibrosa (hiperparatiroid)- Osteomalacia/adynamic bone: aluminium- 2microglobulin amyloidosisMalnutrisiGangguan kulitPenyakit ginjal kistik didapat

  • Drugs Dialyzed OutAcetaminophenAminoglycosidesASACaptoprilCephalosporinsEnalaprilMannitolMethyldopa

    Metoclopramide (partially)PenicillinProtamine sulfatePyridoxineTheophylline

  • Drugs not dialyzed outDrugs that are protein bound or have large molecules:AlbuminDiazepamDigoxinFurosemideHeparinIronpropranolol

  • HemodialysisNursing interventionsVital signs prior then q -1hr during procedure and VS afterMonitor lab values before, during, and afterAssess fluid statusWeigh before and afterHeart and lung sounds Edema Monitor for shock and hypovolemia during and after procedureProvide adequate nutrition

  • HemodialysisNursing interventions (continued)Hold antihypertensives & other meds that can affect BPHold medications that could be dialyzed off (water-soluble vitamins, antibiotics)Assess vascular accessMonitor for bleedingAll invasive procedures avoided for 4-6hrs after dialysisMonitor neurologic status

    *Drugs not dialyzed out are generally those that are protein boundDrugs that can be dialyzed out should be scheduled appropriately to avoid undesired dialysis*Weight: ideally no more then 1-1.5kg should be gained between treatments (helps to avoid hypotension associated with removal of large amounts of fluid. Many clients gain 2-3kg.

    Weight and BP expected to be decreased secondary to fluid removalTemp may be elevated slight after dialysis: d/t warming of blood (if temp really high suspect sepsis)*