PENGUMUMAN PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN CALON PANITIA PEMUNGGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BALI TAHUN 2018. Nomor: 375/PP.05.3-PU/KPU.Kab/X/2017 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota Menjadi Undang-Undang dan Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017, tentang Pemilihan Umum serta Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Bali Nomor 1054/Kpts/KPU-Prov- 016/Tahun 2017 tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018,dan Surat KPU Provinsi Bali Nomor 1916/PP.05.3-SD/51/Prov/X/2017 perihal Perpanjangan Jadwal Seleksi PPK dan PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018,KPU Provinsi Bali membuka perpanjangan pendaftaran untuk menjadi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali tahun 2018, dengan ketentuan sebagai berikut : a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; e. berdomisili dalam wilayah kerja PPK; f. mampu secara jasmani dan rohani; g. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat; h. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; i. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP; j. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK; k. Persyaratan sebagaimana dimaksud huruf j diatas adalah anggota PPK, yang sudah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Legislatif pada : a. Periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009 b. Periode kedua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014, dan seterusnya l. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat. m. daftar riwayat hidup. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BADUNG
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PENGUMUMAN PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN CALON
PANITIA PEMUNGGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR BALI TAHUN 2018.
Nomor: 375/PP.05.3-PU/KPU.Kab/X/2017
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota Menjadi Undang-Undang dan Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017, tentang Pemilihan Umum serta Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Bali Nomor 1054/Kpts/KPU-Prov- 016/Tahun 2017 tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018,dan Surat KPU Provinsi Bali Nomor 1916/PP.05.3-SD/51/Prov/X/2017 perihal Perpanjangan Jadwal Seleksi PPK dan PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018,KPU Provinsi Bali membuka perpanjangan pendaftaran untuk menjadi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali tahun 2018, dengan ketentuan sebagai berikut : a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
e. berdomisili dalam wilayah kerja PPK; f. mampu secara jasmani dan rohani; g. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat; h. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
i. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP;
j. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK; k. Persyaratan sebagaimana dimaksud huruf j diatas adalah anggota PPK, yang sudah
menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Legislatif pada :
a. Periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009
b. Periode kedua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014, dan seterusnya
l. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat.
m. daftar riwayat hidup.
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN BADUNG
Mengajukan surat lamaran yang dilampiri dengan: a. surat lamaran sebagai anggota PPK b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; c. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
d. surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai contoh pada formulir ini: 1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK; e. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; f. daftar riwayat hidup.
Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopy, dimasukkan dalam map warna hijau dan di depan map di tulis:
Nama : ………………………………………………. Alamat : ………………………………………………. No telp. : ………………………………………………. Calon PPK : Kecamatan ………………………………....
Berkas pendaftaran PPK agar diserahkan ke Kantor KPU Kabupaten Badung paling lambat tanggal 24 Oktober 2017 pukul 16.00 WITA. Jadwal dan waktu seleksi PPK adalah sebagai berikut:
NO URAIAN MULAI BERAKHIR
1. Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPK
20 Oktober 2017
22 Oktober 2017
2.
Bekerjasama dengan lembaga pendidikan atau tenaga pendidikan dan camat untuk memperoleh anggota PPK yang memenuhi persyaratan
20 Oktober 2017
22 Oktober 2017
3. Penerimaan berkas pendaftaran calon Anggota PPK
20 Oktober 2017
22 Oktober 2017
4. Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK
20 Oktober 2017
22 Oktober 2017
5. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
23 Oktober 2017
23 Oktober 2017
6. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 23 Oktober
2017 23 Oktober
2017
7. Pengumuman Hasil Tes Tulis 24 Oktober
2017 26 Oktober
2017
8. Masukan dan tanggapan masyarakat 22 Oktober
2017 26 Oktober
2017
9. Seleksi wawancara 27 Oktober
2017 30 Oktober
2017
10. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPK.
3 Nopember 2017
3 Nopember 2017
11. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kabupaten/Kota
4 Nopember 2017
6 Nopember 2017
12. Pengangkatan sumpah/janji anggota PPK
6-7 November 2017
Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pendaftaran
NO URAIAN MULAI BERAKHIR
1. Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPS
20 Oktober 2017
23 Oktober 2017
2. Bekerjasama dengan lembaga pendidikan atau tenaga pendidikan dan camat untuk memperoleh anggota PPS yang memenuhi persyaratan
20 Oktober 2017
23 Oktober 2017
3. Penerimaan berkas pendaftaran calon Anggota PPS
20 Oktober 2017
23 Oktober 2017
4. Penelitian administrasi Calon Anggota PPS
20 Oktober 2017
23 Oktober 2017
5. Pengumuman Hasil seleksi administrasi
23 Oktober 2017
23 Oktober 2017
6. Seleksi tulis oleh KPU Kabupaten Badung
24 Oktober 2017
24 Oktober 2017
7. Pengumuman hasil tes tulis 24 Oktober 2017
25 Oktober 2017
8. Masukan dan tanggapan masyarakat 23 Oktober 2017
25 November 2017
9. Seleksi wawancara. 26 Nopember 2017
3 Nopember 2017
10. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPS
4 Nopember 2017
4 Nopember 2017
11. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kabupaten Badung
5 Nopember 2017
5 Nopember 2017
12. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kabupaten Badung
6-7 Nopember 2017
Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pengusulan
NO URAIAN MULAI BERAKHIR
1. Permohonan pengajuan nama dari Kepala Desa atas Persetujuan Badan Permusyawaratan Desa/ Dewan Kelurahan
20 Oktober 2017
23 Oktober 2017
2. Bekerjasama dengan lembaga pendidikan atau tenaga pendidikan dan camat untuk memperoleh anggota PPS yang memenuhi persyaratan
20 Oktober 2017
23 Oktober 2017
3. Pengajuan nama-nama PPS dari masing–masing Desa ke KPU Kabupaten/Kota.
20 Oktober 2017
23 Oktober 2017
4. Penelitian Administrasi Calon Anggota PPS
20 Oktober 2017
23 Oktober 2017
5. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
23 Oktober 2017
23 Oktober 2017
6. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 24 Oktober 2017
24 Oktober 2017
7. Pengumuman Hasil Tes Tulis
24 Oktober 2017
25 Oktober 2017
8. Masukan dan tanggapan masyarakat 23 Oktober 2017
25 Oktober 2017
9. Seleksi wawancara 26 Oktober 2017
3 November 2017
11. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPS.
4 Nopember 2017
4 Nopember 2017
10. Pengumuman Hasil Seleksi oleh KPU Kabupaten/Kota
5 Nopember 2017
5 Nopember 2017
11. Pengangkatan sumpah/janji Anggota PPS.
6-7 Nopember 2017
1. Formulir berkas pendaftaran dapat diambil di Kantor KPU Kabupaten Badung atau dapat diunduh di website resmi KPU Kabupaten Badung (www.kpu-badungkab.go.id)
2. Pengembalian Formulir dan Penerimaan Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPK dilaksanakan di KPU Kabupaten Badung, Jalan Kebo Iwa No 39 Denpasar, tlp. (0361) 430908, fax. (0361) 430907. setiap hari kerja, Senin-Jumat (08.00 WITA – 16.00 WITA).
3. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor KPU Kabupaten Badung.
Mangupura, 20 Oktober 2017 Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Badung Ketua,
Anak Agung Gede Raka Nakula
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK
KABUPATEN BADUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : …………...................................................... b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
c. Tempat : …………...................................................... dan Tgl. Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan/Jabatan : …………...................................................... e. Alamat : …………...................................................... ………………………………………………………
…………………………………………………….. f. Telpon/No. HP : ………………………………………………………
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Badung Nomor 338/PP.05.3-PU/KPU.Kab/X/2017 Tanggal 10 Oktober 2017.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.
……………………, …Oktober 2017 Pendaftar
( ………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Materai
6000
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : …………...................................................... b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) c. Tempat dan : ………………………………………………………
Tanggal Lahir/Umur : …………………………/……………..…Tahun d. Pekerjaan : ……………………………………………………… e. Alamat : ...………………………………………………….…
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Badung setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum
atau Pemilihan. 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK; 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK Kabupaten Badung.
………………….., .. Oktober 2017 Yang membuat pernyataan
( ………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Materai 6000
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK
1. Nama : ………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl
Lahir/Usia
: …………………………………………………/……Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………………..
6. Alamat : ………………………………………………………………..
7. Nomor Telepon : ………………………………………………………………..
8. Email
: ……………………………………………………………….
9. Status Perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *) b. Nama istri / suami *)……………………….. c. Jumlah anak ………………. Orang
10. Pengalaman Pekerjaan
: a. ……………………………………………………….. b. ………………………………………………………..
c. ……………………………………………………….. d. ………………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi
: a. ……………………………………………………….. b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
12. Penghargaan yang pernah diperoleh
: ………………………………………………………………..
(disertai fotocopy bukti-bukti)
13. Lain-lain : ………………………………………………………………..
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan dalam proses seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dalam rangka Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018.
............................, ...... Oktober 2017
Yang membuat pernyataan
(………………………………………….)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Pass foto
4x6
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BADUNG
Nomor Sifat Lampiran
Perihal
: : : :
:
…………………………………
Yth. 1. Perbekel/Lurah se-Kabupaten …………………..
2. Ketua BPD/Dewan Kelurahan se-Kabupaten ……………………. di -
Tempat
Berkenaan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali tahun 2018, pada tanggal 27 Juni 2018, maka bersama ini
kami mohon kesediaan Bapak/Ibu Perbekel/Lurah se-Kabupaten Badung untuk berkenan mengusulkan minimal 6 (enam) orang nama calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) lengkap dengan pengisian formulir
pendaftaran untuk diseleksi oleh KPU Kabupaten Badung. Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasama di ucapkan terimakasih
Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Badung
Ketua,
Anak Agung Gede Raka Nakula
Tembusan : 1. Bupati Badung;
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Badung di Mangupura; 3. Ketua KPU Provinsi Bali di Denpasar: 4. Kepala Badan Kesbangpol Kabupaten Badung;
5. Ketua Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Badung di Mangupura; 6. Arsip.
PERSYARATAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURBALI TAHUN 2018
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota Menjadi Undang-Undang dan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017, tentang Pemilihan Umum serta Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Bali Nomor 1054/Kpts/KPU-Prov- 016/Tahun 2017 tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018, KPU Provinsi Bali membuka pendaftaran untuk menjadi calon anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali tahun 2018, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Persyaratan Calon Anggota PPS sesuai dengan pasal 18 Peraturan KPU No. 3 Tahun
2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota, diantaranya: a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
e. berdomisili dalam wilayah kerja PPS; f. mampu secara jasmani dan rohani; g. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat; h. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
i. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Badung atau DKPP;
j. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS; k. Persyaratan sebagaimana dimaksud huruf j diatas adalah anggota PPS, yang
sudah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Legislatif pada : a. Periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009 b. Periode kedua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014, dan seterusnya;
l. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat;
m. daftar riwayat hidup.
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN BADUNG
Mengajukan surat pendaftaran yang terdiri atas : a. Surat Pendaftaran sebagai anggota PPS b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; c. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
d. surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai contoh pada formulir dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Juknis ini : 1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPS; e. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; f. daftar riwayat hidup. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli untuk KPU Kabupaten Badung dan 2 (dua) fotocopy masing-masing untuk PPK dan arsip PPS, dimasukkan dalam map warna merah dan di depan map di tulis :
Nama : ………………………………………………. Alamat : ………………………………………………. No telp. : ………………………………………………. Calon PPS : Desa/Kelurahan ……………………...... Kecamatan : ……………………………………………….
Berkas pendaftaran agar diserahkan ke Kantor KPU Kabupaten Badung paling lambat tanggal 19 Oktober 2017 pukul 16.00 WITA. Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pendaftaran
NO URAIAN MULAI BERAKHIR
1. Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPS
12 Oktober 2017 19 Oktober 2017
2. Penerimaan Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPS pukul 08.00 – 16.00 WITA
12 Oktober 2017 19 Oktober 2017
3. Penelitian Administrasi Calon Anggota PPS
20 Oktober 2017 20 Oktober 2017
4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
21 Oktober 2017 23 Oktober 2017
5. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 24 Oktober 2017 24 Oktober 2017
6. Pengumuman Hasil Tes Tulis
25 Oktober 2017 25 Oktober 2017
7. Masukan dan tanggapan masyarakat 21 Oktober 2017 25 Oktober 2017
8. Seleksi wawancara 26 Oktober 2017 3 November 2017
9. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPS.
4 Nopember 2017 4 Nopember 2017
10. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kabupaten/Kota
5 Nopember 2017 5 Nopember 2017
11. Pengangkatan sumpah/janji Anggota PPS.
6-7 Nopember 2017
Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pengusulan
NO URAIAN MULAI BERAKHIR
1. Permohonan pengajuan nama dari Kepala Desa atas Persetujuan Badan Permusyawaratan Desa/ Dewan Kelurahan
12 Oktober 2017 19 Oktober 2017
2. Pengajuan nama-nama PPS dari masing–masing Desa ke KPU Kabupaten/Kota.
12 Oktober 2017 19 Oktober 2017
3. Penelitian Administrasi Calon Anggota PPS
20 Oktober 2017 20 Oktober 2017
4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
21 Oktober 2017 23 Oktober 2017
5. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 24 Oktober 2017 24 Oktober 2017
6. Pengumuman Hasil Tes Tulis 25 Oktober 2017 25 Oktober 2017
7. Masukan dan tanggapan masyarakat 21 Oktober 2017 25 Oktober 2017
8. Seleksi wawancara 26 Oktober 2017 3 November 2017
9. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPS.
4 Nopember 2017 4 Nopember 2017
10. Pengumuman Hasil Seleksi oleh KPU Kabupaten/Kota
5 Nopember 2017 5 Nopember 2017
11. Pengangkatan sumpah/janji Anggota PPS.
6-7 Nopember 2017
2. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor KPU Kabupaten Badung.
Mangupura, 20 Oktober 2017 Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Badung Ketua,
Anak Agung Gede Raka Nakula
KOP DESA/KELURAHAN
………….., ........... Nomor
Lampiran Perihal
:
: :
..........................................
1 (satu) gabung Usulan nama–nama Calon
Anggota PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018
Yth. K e p a d a
Ketua KPU Kabupaten ………… di –
...............................
Merujuk pada Surat Komisi Pemilihan Umum …………………………….
Nomor : ……………………… tanggal …………………….. perihal Mohon Usulan Nama-Nama Calon Anggota PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali
Tahun 2018, maka bersama ini kami usulkan nama – nama Calon Anggota PPS, yakni sebagai berikut : 1. ................................................................................
2. ................................................................................ 3. ................................................................................
4. ................................................................................ 5. ................................................................................ 6. ................................................................................
Bersama surat ini pula kami lampirkan berkas persayaratan yang bersangkutan sebagai Calon Anggota PPS.
Demikian surat usulan ini, kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti
sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
BPD
Desa/Kelurahan ......................
...................................................
Kepala Desa/Kelurahan ......................
...................................................
Tembusan ; 1. Bapak/Ibu Camat ...................................(masing-masing Desa/Kelurahan)
2. Arsip
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN BADUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : …………...................................................... b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
c. Tempat : …………...................................................... dan Tgl. Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan/Jabatan : …………...................................................... e. Alamat : …………...................................................... ………………………………………………………
…………………………………………………….. f. Telpon/No. HP : ………………………………………………………
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Badung Nomor
338/PP.05.3-PU/KPU.Kab/X/2017 Tanggal 10 Oktober 2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
……………………, … Oktober 2017 Pendaftar
( ………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Materai
6000
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : …………...................................................... b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) c. Tempat dan : ………………………………………………………
Tanggal Lahir/Umur : …………………………/……………..…Tahun d. Pekerjaan : ……………………………………………………… e. Alamat : ...………………………………………………….…
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. sebagai calon Anggota PPS Kabupaten Badung setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum
atau Pemilihan; 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPS; 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS Kabupaten Badung.
…………………, .. Oktober 2017 Yang membuat pernyataan
( ………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Materai 6000
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPS
1. Nama : ………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
: …………………………………………………/……Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………………..
6. Alamat : ………………………………………………………………..
7. Nomor Telpon : ………………………………………………………………..
8. Email : ……………………………………………………………….
9. Status Perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)
b. Nama istri / suami *)……………………….. c. Jumlah anak ………………. Orang
10. Pengalaman Pekerjaan
: a. ……………………………………………………….. b. ……………………………………………………….. c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi
: a. ……………………………………………………….. b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
12. Penghargaan yang
pernah diperoleh
: ………………………………………………………………..
(disertai fotocopy bukti-bukti)
13. Lain-lain : ………………………………………………………………..
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara
(PPS) dalam rangka Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018.
.........., Tanggal .... Oktober 2017
Yang membuat pernyataan
(………………………………………….)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Pass foto
4x6
Related Documents
