Kolorektal Final

7/23/2019 Kolorektal Final

1/41

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Karsinoma kolorektal adalah suatu penyakit neoplasma ganas yang berasal

atau tumbuh di dalam saluran usus besar (kolon) dan atau rektum1.

Karsinoma kolorektal menempati urutan ketiga sebagai kanker yang paling

sering terjadi di seluruh dunia setelah kanker paru dan kanker payudara, dengan

angka kejadian, hampir 60% karsinoma kolorektal terjadi di negara berkembang 2. Di

ndonesia, keganasan saluran !erna yang paling banyak dijumpai adalah karsinoma

kolorektal dan termasuk dalam 10 jenis kanker terbanyak yang menempati urutan ke

6 dari penyakit keganasan yang ada".

#isiko mun!ulnya karsinoma kolorektal di seluruh dunia pada pria dengan

usia $ tahun adalah satu dari &2 orang. 'edangkan pada anita, satu dari 61 orang.

nsidensi dan angka kematian karsinoma kolorektal pada pria lebih tinggi

dibandingkan pada anita (dengan rasio 1,&1). nsidensi karsinoma kolorektal

meningkat saat memasuki usia &0 tahun, tetapi relati* rendah hingga men!apai usia 0tahun keatas. +ngka kematian paling tinggi terjadi pada pasien dengan usia tua.

'ekitar 0% merupakan pasien yang berusia 6 tahun ke atas, dan hampir dua per

lima angka kematian karsinoma kolorektal terjadi pada kelompok pasien yang berusia

di atas 0 tahun2.

Karsinoma kolorektal ada hubungannya dengan *aktor sosiobudaya dan pola

hidup yang buruk, sehingga penyakit ini dikenal sebagai penyakit lingkungan.

-aktor risiko berupa diet, obesitas, dan aktiitas *isik memiliki banyak

pengaruh terhadap kejadian karsinoma kolorektal. Konsumsi tinggi dari makanan

olahan dan konsumsi alkohol juga berpengaruh terhadap kejadian karsinoma

kolorektal, namun hampir 66/$$% karsinoma kolorektal dapat di!egah dengan

kombinasi seimbang antara diet dan aktiitas *isik.


2/41

2

asien yang didiagnosa dengan karsinoma kolorektal memiliki prognosis yang

kurang baik.'ekitar "% pasien meninggal dalam tahun6.Deteksi dini (skrining) dan

diagnosis pada pengelolaan kanker kolorektal memiliki peranan penting di dalam

memperoleh hasil yang optimal dengan meningkatnya survival dan menurunnya

tingkat morbiditas dan mortalitas para penderita kanker rektum. ndiidu dengan

riayat keluarga memiliki risiko menderita kanker kolorektal kali lebih tinggi dari

pada indiidu pada kelompok usia yang sama tanpa riayat penyakit tersebut1.

1.2. Tujuan Penulisan

ujuan penyusunan makalah ini adalah untuk memahami aspek teori tentang

karsinoma kolorektal, sekaligus untuk memenuhi persyaratan kegiatan rogram

endidikan ro*esi Dokter ("D) di Departemen lmu edah -akultas Kedokteran

3niersitas 'umatera 3tara.

1.3. Manfaat Penulisan

a. 'ebagai in*ormasi bagi penulis dan pemba!a tentang karsinoma kolorektal

b. 3ntuk menambah aasan serta ilmu bagi penulis dan pemba!a tentang

karsinoma kolorektal


3/41

"

BAB 2TINJAUAN PUTA!A

2.1. Anat"#i !"l"n $an %ektu#

Anat"#i k"l"n

3sus besar merupakan tabung mus!ular berongga dengan panjang sekitar

kaki (sekitar 1, m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus

besar lebih besar daripada usus ke!il. #ata/rata sekitar 2, in!hi (sekitar 6, !m),

tetapi makin dekat anus diameternya makin ke!il. 3sus besar dibagi menjadi sekum,

kolon, dan rektum. ada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat

pada ujung sekum. 'ekum menempati sekitar dua atau tiga in!i pertama dari usus

besar. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi

lagi menjadi kolon as!endens, transersum, des!endens, dan sigmoid. empat dimana

kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut/

turut dinamakan *leksura hepatika dan *leksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi

krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk '. 4ekukan bagian baah

membelok ke kiri aktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum. #ektum terbentang

dari kolon sigmoid sampai dengan anus. 'atu in!i terakhir dari rektum terdapat

kanalis ani yang dilindungi oleh s*ingter ani eksternus dan internus. anjang rektum

sampai kanalis ani adalah ,5 in!i.$

Dinding kolon terdiri dari empat lapisan yaitu tunika serosa, muskularis, tela

submukosa, dan tunika mukosa akan tetapi usus besar mempunyai gambaran/

gambaran yang khas berupa lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna

tetapi terkumpul dalam tiga pita yang disebut taenia koli yang bersatu pada sigmoid

distal. anjang taenia lebih pendek daripada usus sehingga usus tertarik dan berkerut

membentuk kantong/kantong ke!il yang disebut haustra. ada taenia melekat

kantong/kantong ke!il peritoneum yang berisi lemak yang disebut apendi!es


4/41

&

epiploika. 4apisan mukosa usus besar lebih tebal dengan kriptus lieberkuhn terletak

lebih dalam serta mempunyai sel goblet lebih banyak daripada usus halus. $

askularisasi usus besar diatur oleh arteri mesenterika superior dan in*erior.

+rteri mesenterika superior memaskularisasi kolon bagian kanan (mulai dari sekum

sampai dua pertiga proksimal kolon transersum). +rteri mesenterika superior

mempunyai tiga !abang utama yaitu arteri ileokolika, arteri kolika dekstra, dan arteri

kolika media. 'edangkan arteri mesenterika in*erior memaskularisasi kolon bagian

kiri (mulai dari sepertiga distal kolon transersum sampai rektum bagian proksimal).

+rteri mesenterika in*erior mempunyai tiga !abang yaitu arteri kolika sinistra, arteri

hemorroidalis superior, dan arteri sigmoidea. askularisasi tambahan daerah rektum

diatur oleh arteria sakralis media dan arteria hemorroidalis in*erior dan media. +liran

balik ena dari kolon dan rektum superior melalui ena mesenterika superior dan

in*erior serta ena hemorroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang

mengalirkan darah ke hati. ena hemorroidalis media dan in*erior mengalirkan darah

ke ena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistemik. +da anastomosis antara

ena hemorroidalis superior, media, dan in*erior sehingga peningkatan tekanan portal

dapat mengakibatkan aliran balik ke dalam ena/ena ini dan mengakibatkan

hemorroid. +liran pembuluh lim*e kolon mengikuti arteria regional ke lim*enodi

preaorta pada pangkal arteri mesenterika superior dan in*erior. +liran balik pembuluh

lim*e melalui sistrna kili yang bermuara ke dalam sistem ena pada sambungan ena

subklaia dan jugularis sinistra. 7al ini menyebabkan metastase karsinoma

gastrointestinal bisa ada dalam kelenjar lim*e leher (kelenjar lim*e ir!ho). +liran

balik pembuluh lim*e rektum mengikuti aliran pembuluh darah hemorroidalis

superior dan pembuluh lim*e kanalis ani menyebar ke nodi lim*atisi iliaka interna,

sedangkan aliran balik pembuluh lim*e anus dan kulit perineum mengikuti aliran

lim*e inguinalis super*i!ialis. $

nerasi usus besar dilakukan oleh sistem sara* otonom ke!uali s*ingter

eksternus yang diatur se!ara oluntar. 'erabut parasimpatis berjalan melalui sara*

agus ke bagian tengah kolon transersum, dan sara* pelikus yang berasal dari


5/41

daerah sakral mensuplai bagian distal. 'erabut simpatis yang berjalan dari pars

torasika dan lumbalis medula spinalis melalui rantai simpatis ke ganglia simpatis

preortika. Disana bersinaps dengan post ganglion yang mengikuti aliran arteri utama

dan berakhir pada pleksus mienterikus (+urba!h) dan submukosa (meissner).

erangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi, serta

perangsangan s*ingter rektum, sedangkan sara* parasimpatis mempunyai e*ek yang

berlaanan. Kendali usus yang paling penting adalah aktiitas re*leks lokal yang

diperantarai oleh pleksus nerosus intramural (8eissner dan +urba!h) dan

interkoneksinya. 9adi pasien dengan kerusakan medula spinalis maka *ungsi ususnya

tetap normal, sedangkan pasien dengan penyakit hirs!hsprung akan mempunyai

*ungsi usus yang abnormal karena pada penyakit ini terjadi keabsenan pleksus

aurba!h dan 8eissner.$


6/41

6

:ambar 2.12

Anat"#i %ektu#

'e!ara anatomi rektum terbentang dari ertebra sakrum ke/" sampai garis

anorektal.'e!ara *ungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula

dan s*ingter.agian ampula disebut juga annulus hemorrhoidalis, dikelilingi oleh

muskulus leator ani, *as!ia !oli dan *as!ia supra/ani.agian ampula terbentang dari

sakrum ke/" ke dia*ragma pelis pada insersi muskulus leator ani.'e!ara normal

bagian ini benar/benar kosong dari bahan *ekal, bahan *ekal disimpan di kolon

sigmoid, tetapi ada uga bahan *ekal men!apai ampula re!ti sehingga timbul keinginan

untuk de*ekasi. anjang rektum berkisar 10/1 !m, dengan keliling 1!m pada

rectosigmoid junction dan "!m pada bagian ampula yang terluas. ada orang deasa

dinding rektum mempunyai & lapisan mukosa, submukosa, muskularis, dan lapisan


7/41

$

serosa. Kerika rektum berjalan melalui pelis bersatu dengan kanal anus, arahnya

tidak lurus membentuk sudut 50o, sudut ini penting sekali untuk mempertahankan

fecal continence.8

erdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemorrhoidalis

superior, media, dan in*erior.+rteri hemorrhoidalis superior yang merupakan

kelanjutan dari arteri mesenterika in*erior.+rteri ini ber!abang 2 kiri dan kanan.+rteri

hemorrhoidalis merupakan !abang arteri iliaka kanan, arteri hemorrhoidalis in*erior

!abang dari arteri pudenda interna.ena hemorrhoidalis superior berasal dari ple;us

hemorrhoidalis internus dan berjalan kearah kranial ke dalam ena mesenterika

in*erior dan seterusnya melalui ena lienalis menuju ena porta.ena ini tidak

berkatup, sehingga tekanan dalam rongga perut menentukan tekanan di

dalamnya.Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus ena ke dalam hati.

ena hemorrhoidalis in*erior mengalirkan darah ke ena pudenda interna, ena iliaka

interna, dan sistem ena kaa.$

embuluh lim*e daerah anorektum membentuk ple;us halus yang

mengalirkan isinya menuju kelenjar lim*e inguinal yang selanjutnya mengalir ke

kelenjar lim*e iliaka.n*eksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat

mengakibatkan lim*adenopati inguinal. embuluh rektum di atas garis anorektum

berjalan seiring dengan ena hemorrhoidalis superior dan berlanjut ke kelenjar lim*e

mesenterika in*erior dan aorta.

ersara*an rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. 'erabut

simpatik berasal dari pleksus mesenterikus in*erior yang berasal dari lumbal 2,", dan

&. serabut parasimpatis berasal dari sakral 2,", dan &.

2.2 !arsin"#a !"l"rektal

2.2.1. Definisi

Kanker kolon adalah suatu kanker yang berada di kolon. kanker kolon adalah

penyebab kedua kematian di +merika 'erikat setelah kanker paru/paru. Kanker kolon


8/41

adalah suatu bentuk keganasan dari massa abnormal atau neoplasma yang mun!ul

dari jaringan epithelial dari kolon.1

Karsinoma rektum adalah kondisi medis yang ditandai dengan adanya

pertumbuhan sel sel ganas di dalam rektum.1

2.2.2. E&i$e#i"l"gi

Karsinoma kolorektal menempati urutan ketiga sebagai kanker yang paling

sering terjadi di seluruh dunia setelah kanker paru dan kanker payudara, dengan

angka kejadian, hampir 60% karsinoma kolorektal terjadi di negara berkembang 2. Di

ndonesia, keganasan saluran !erna yang paling banyak dijumpai adalah karsinoma

kolorektal dan termasuk dalam 10 jenis kanker terbanyak yangmenempati urutan ke 6

dari penyakit keganasan yang ada".

Kira/kira 12.000 orang di +' terdiagnosa kanker kolon pada tahun 1552 dan

$.000 orang meninggal karena kanker ini pada tahun yang sama. erbandingan

insidensi pada pria dan anita adalah sama. insidensinya meningkat sesuai dengan

usia (kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari tahun), dan makin tinggi

pada indiidu dengan riayata keluarga yang mengalami kanker kolon.1

#isiko mun!ulnya karsinoma rektum di seluruh dunia pada pria dengan usia

$ tahun adalah satu dari &2 orang. 'edangkan pada anita, satu dari 61 orang.

nsidensi dan angka kematian karsinoma rektum pada pria lebih tinggi dibandingkan

pada anita (dengan rasio 1,&1). nsidensi karsinoma rektum meningkat saat

memasuki usia &0 tahun, tetapi relati* rendah hingga men!apai usia 0 tahun keatas.

+ngka kematian paling tinggi terjadi pada pasien dengan usia tua. 'ekitar 0%

merupakan pasien yang berusia 6 tahun ke atas, dan hampir dua per lima angka

kematian karsinoma rektum terjadi pada kelompok pasien yang berusia di atas 0

tahun.2

2.2.3. 'akt"r %isik"

P"li&


9/41

5

Kepentingan utama dari polip baha telah diketahui potensial untuk menjadi

kanker kolorektal.


10/41

10

asien yang menderita penyakit !rohn=s mempunyai risiko tinggi untuk

menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulserati*

kolitis. Keseluruhan insiden dari kanker yang mun!ul pada penyakit !rohn=s sekitar

20%. asien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari

adenokarsinoma pada tempat yang terjadi *ibrosis. +denokarsinoma meningkat pada

tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus

dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. elah dilaporkan juga baha

s>uamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada *istula kronik pasien

dengan !rohn=s disease.5

'akt"r enetik

A. %i+a*at !eluarga

'ekitar 1% dari seluruh kanker kolon mun!ul pada pasien dengan riayat

kanker kolorektal pada keluarga terdekat. 'eseorang dengan keluarga terdekat yang

mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker

kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak

memiliki riayat kanker kolorektal pada keluarganya.5

B. Here$iter !anker !"l"rektal

+bnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju

mukosa kolon yang maligna. 'ekitar setengah dari seluruh karsinoma dan

adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi.4angkah yang paling

penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riayat

kanker pada keluarga. 8utasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih ke!il

dari 1 !m. +lleli! deletion dari 1$p ditunjukkan pada ? dari seluruh kanker kolon,

dan deletion dari > ditunjukkan lebih dari 1@" dari karsinoma kolon dan adenoma

yang besar.2Dua sindrom yang utama dan beberapa arian yang utama dari sindrom


11/41

11

ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Dua sindrom ini,

dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang

berbeda, yaitu *amilial adenomatous polyposis (-+) dan hereditary non polyposis

!olore!tal !an!er (7ABB).

,. 'AP /'a#ilial A$en"#at"us P"l*&"sis0

:en yang bertanggung jaab untuk -+ yaitu gen +B, yang berlokasi pada

kromosom >21. +danya de*ek pada +B tumor supresor gen dapat menggiring

kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur &0 sampai 0

tahun.ada -+ yang telah berlangsung !ukup lama, didapatkan polip yang sangat

banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuatC

ketika hal ini terjadi, direkomendasikan untuk melakukan prophyla!ti! subtotal

!ole!tomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa.dealnya prophyla!ti!

!ole!tomy harus ditunda ke!uali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani

dengan aman.rosedur pembedahan elekti* harus sedapat mungkin dihindari ketika

memungkinkan. '!reening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. asien

dengan -+ yang diberi &00 mg !ele!o;ib, dua kali sehari selama enam bulan

mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 2%.umor lain yang mungkin mun!ul

pada sindrom -+ adalah karsinoma papillary thyroid, sar!oma, hepatoblastomas,

pan!reati! !ar!inomas, dan medulloblastomas otak. arian dari -+ termasuk

gardner=s syndrom dan tur!ot=s syndrom.,10

D. HNP,, /Here$itar* N"n P"l*&"sis ,"l"re)tal ,an)er0

ola autosomal dominan dari 7ABB termasuk lyn!h=s sindrom dan .2

:enerasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal mun!ul pada umur

yang muda (& tahun), dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan.

+bnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismat!h repair yang

bertanggung jaab pada de*ek eksisi dari abnormal repeating se>uen!es dari DA+,

yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). #etensi dari s>uen!es


12/41

12

ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator, yang dikarakteristikkan oleh

*rekuensi DA+ replikasi error (#


13/41

1"

mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal.eori pertama adalah

pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan

adenoma dan kanker kolorektal.8ekanismenya adalah menkonsumsi diet yang

berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan

peningkatan leel insulin, trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi.-aktor

sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proli*erasi dan juga

memperlihatkan interaksi oksigen reakti*.emaparan jangka panjang hal tersebut

dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal.7ipotesis kedua adalah

identi*ikasi berkelanjutan dari agen yang se!ara signi*ikan menghambat

karsinogenesis kolon se!ara e;perimental. Dari pengamatan tersebut dapat

disimpulkan mekanismenya, yaitu hilangnya *ungsi pertahanan lokal epitel

disebabkan kegagalan di*erensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang

tak dapat dikenali dan adanya respon in*lamasi *okal, karakteristik ini didapat dari

bukti terakti*asinya enFim BGH/2 dan stres oksidati* dengan lepasnya mediator

oksigen reakti*. 7asil dari proli*erasi *okal dan mutagenesis dapat meningkatkan

resiko terjadinya adenoma dan aberrant !rypt *o!i. roses ini dapat dihambat dengan

(a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolonC (b) agen anti/

in*lamasiC atau (!) anti/oksidan. Kedua mekanisme tersebut, misalnya resistensi

insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan *okal epitel yang

berperan se!ara lokal, dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker

kolorektal.,11

a*a Hi$u&

ria dan anita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga

kali untuk memiliki adenokarsinoma yang ke!il, tapi tidak untuk yang besar.

'edangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali

untuk menderita adenoma yang berukuran besar.


14/41

1&

Diperkirakan 000/$000 kematian karena kanker kolorektal di +merika

dihubungkan dengan pemakaian rokok.emakaian alkohol juga menunjukkan

hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal.

ada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara akti*itas,

obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. ada per!obaan terhadap

hean, pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker.

nteraksi antara obesitas dan akti*itas *isik menunjukkan penekanan pada akti*itas

prostaglandin intestinal, yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. he

Aurses 7ealth 'tudy telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara akti*itas

*isik dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan baha penurunan akti*itas

*isik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.

Usia

roporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (I 6 thn) pria dan anita

adalah 61% dan 6%. -rekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir $ kali (21

per 100.000 orang per tahun) dan pada anita berusia lanjut sekitar & kali (1152 per

100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda

("0/6& thn). 'ekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia

lanjut adalah kanker prostat (&1 per 100.000), kanker paru/paru (11 per 100.000)

dan kanker kolon (1$6 per 100.000). 'ekitar &% kanker yang terdiagnosa pada

anita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (2& per 100.000), kanker kolon

(1"" per 100.000), kanker paru paru (11 per 100.000) dan kanker lambung ($ per

100.000).12

3sia merupakan *aktor paling relean yang mempengaruhi risiko kanker

kolorektal pada sebagian besar populasi.#isiko dari kanker kolorektal meningkat

bersamaan dengan usia, terutama pada pria dan anita berusia 0 tahun atau lebih,

dan hanya "% dari kanker kolorektal mun!ul pada orang dengan usia dibaah &0

tahun.4ima puluh lima persen kanker terdapat pada usia I 6 tahun, angka insiden 15


15/41

1

per 100.000 populasi yang berumur kurang dari 6 tahun, dan ""$ per 100.000 pada

orang yang berusia lebih dari 6 tahun.12

Di +merika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal

sebesar %.'edangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker

kolorektal adalah pada usia diatas &0 tahun. 'eseorang dengan usia dibaah empat

puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari

10%.Dari tahun 2000/200", rata/rata usia saat terdiagnosa menderita kanker

kolorektal pada usia $1 tahun. nsidensi berdasarkan usia dibaah 20 tahun sebesar

0,0%, 20/"& tahun sebesar 0,5%, "/&& tahun sebesar ",%, &/& tahun sebesar

10,5%, /6& tahun sebesar 1$,6%, 6/$& tahun sebesar 2,5%, $/& tahun sebesar

2,%, dan J sebesar 12,"%.12

2.2.. Pat"fisi"l"gi

8ukosa !olon yang normal sel/sel epitelnya beregenerasi setiap 6hari. ada

adenoma terjadi perubahan genetik yang menggangu proses di*erensiasi dan maturasi

sel/sel tersebut, yang dimulai dengan inaktiasi gen adenomatous polyposis !oli

(+B) yang menyebabkan replikasi replikasi yang tidak terkonrol. Dengan

peningkatan jumlah sel tersebut menyebabkan terjadi mutasi yang mengaktiasi k/

ras onkogen dan mutasi gen p",hal ini akan men!egah apoptoisi dan memperpanjang

hidup sel tersebut. 9adi, polip jinak yang terbentuk sepanjang !olon dapat menjadi

ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke struktur

sekitarnya. 'el/sel kanker ini juga dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke

bahagian tubuh yang lain terutama ke hati.'elain +B, mutasi pada gen perbaikan

mismatch DNA, 'eperti hMLH1, hMSH, h!MS1, h!MS,dan hMSH".&

2.2.. Manifestasi !linis

asien dengan karsinoma kolorektal mempunyai gejala klinis yang !ukup

berariasi yang dapat diklasi*ikasikan menurut lokasi anatomi primernya. umor

pada sekum dan kolon bagian kanan ditemukan sekitar 20% dari karsinoma usus


16/41

16

besar, $0% terjadi di bagian distal sampai *leksura splenikus, dan sekitar & % di

baah rektosigmoid jun!tion. Karsinoma kolon kanan terjadi lebih sering pada

anita, dan umumnya mempunyai gejala yang silent atau asimptomatik.1"

!arsin"#a seku# $an k"l"n kanan

anyak pasien tampak dengan gejala dan tanda dari anemia de*isiensi besi

(-e) yang berasal dari kehilangan darah se!ara samar yang lama (occult #lood loss).

9arang kehilangan darah dalam jumlah banyak, terutama pada pasien yang mendapat

antikoagulan. -eses masuk ke sekum dalam bentuk !air dan obstruksi biasanya terjadi

relati* lambat. Karena lumen usus menjadi lebih sempit pasien biasanya mengeluh

nyeri kolik yang intermitten, di sentral atau di *ossa iliaka kanan, dimana sering

timbul setelah makan, distimulasi oleh re*leks gastrokolik. Ayeri sering diikuti oleh

diare, kemungkinan karena *ermentasi *eses dan akumulasi toksin bakteri di dalam

lumen usus besar. Gbstruksi ileum distal dapat terjadi bila tumor menutup katup

ileosekum, atau jika katup ileosekum menjadi inkompeten karena obstruksi komplit

sekum. :elombang dari kolik abdomen sentral dapat terjadi, dengan distensi

abdominal sentral progresi* dan borborigmus. eristaltis usus mungkin dapat terlihat,

muntah *eses, dan dehidrasi merupakan meni*estasi lambat yang dapat mun!ul..

9arang massa yang dapat dipalpasi sebagai keluhan utama.1"

asien kadang/kadang tampak dengan gejala dan tanda dari apendisitis akut

jika karsinoma menutup ori*i!ium apendi!ular dan menghasilkan in*lamasi akut, atau

dari per*orasi karsinoma. Diagnosis mungkin tidak jelas pada saat apendiks diangkat

dan harus dilihat dengan barium enema atau dengan kolonoskopi. umor dapat

berpenetrasi ke dinding posterior kolon, menimbulkan per*orasi dan abses di

muskulus psoas. asien demikian tampak dengan gejala dan tanda in*eksi dengan

massa yang nyeri pada *ossa iliaka kanan. Ayeri dapat menjalar ke baah menuju

tungkai atau panggul. Ayeri juga dapat menjalar ke belakang jika abses mengiritasi

otot/otot lumbal. erkadang tumor anterior dapat menyebabkan per*orasi


17/41

1$

menimbulkan peritonitis akut dengan nyeri seluruh abdomen yang berat, bising usus

dapat menghilang, dan dapat ditemukan de*ans muskular serta nyeri ketok.1"

erkadang karsinoma kolon kanan tampak dengan gejala umum malaise atau

perasaan tidak enak badan, kadang dengan demam yang tidak diketahui asalnya.

:ejala/gejala ini mun!ul karena abses ke!il yang samar atau karena masalah tumor

itu sendiri. :ejala dan tanda metastase sangat berariasi, tetapi biasanya disertai

dengan nyeri dan pembesaran hati, dimana merupakan tempat metastasis yang sering.

:ejala/gejala ini disebabkan oleh pertumbuhan yang !epat dari metastasis ke kapsula

hati. 8etastasis juga dapat tumbuh aliran darah sendiri, sebagian in*ark dan

mengalami nekrosis.1"

!arsin"#a k"l"n kiri $an sig#"i$

-eses kehilangan air dan menjadi keras ketika sampai dan meleati kolon kiri

untuk disimpan di rektosigmoid sebelum de*ekasi. asien dengan karsinoma kolon

kiri umumnya tampak dengan perubahan kebiasaan pola de*ekasi, sering konstipasi

kadang diselingi diare, biasanya disertai kolik abdomen baah, mungkin mengalami

distensi, dan keinginan untuk de*ekasi. :ejala/gejala !enderung menjadi progresi*

memberat, dan ini mungkin dapat membedakan antara karsinoma dengan penyakit

diertikular atau iritasi kolon.$rrita#le #o%el s&ndromebiasanya pada deasa muda.

9ika pasien usia setengah baya atau lebih tua dengan gejala perubahan kebiasaan pola

de*ekasi sebaiknya diasumsikan sebagai kanker kolon sampai terbukti bukan.1"

erubahan pola de*ekasi sering dengan buang air besar disertai darah segar,

dan kadang mukus atau lendir di *eses atau permukaannya, khususnya pada tumor di

distal sigmoid. Konstipasi progresi* dan diare merupakan perubahan pola de*ekasi

yang lebih jarang1"

eberapa pasien datang dengan nyeri atau massa di *ossa iliaka kiri, dan massa sering

terpalpasi di abdomen pada pemeriksaan *isik. alpasi karsinoma pada *leksura

splenikus harus dibedakan dari pembesaran lien @s'leenatau ginjal.1"


18/41

1

eberapa pasien, mempunyai gejala asimptomatik hingga mereka datang

dengan distensi abdomen masi* karena obstrukis komplit dari usus besar. ada

keadaan ini sekum menjadi sangat distensi. Ke!uali distensi dikenali dan diterapi

dengan !epat, atau ke!uali katup ileosekal menjadi inkompeten, per*orasi sekum

dapat terjadi. erkadang tumor itu sendiri mengalami per*orasi, menyebabkan nyeri

mendadak akut abdominal dan peritonitis. 4ebih sering tumor melekat dengan organ

didekatnya dan menginasinya. Kanker sigmoid dapat menginasi dinding abdomen

lateral dan membentuk abses, atau menginasi usus ke!il dan menghasilkan *istula

ileo!oli! dengan diare berat atau obstruksi usus ke!il. Kanker di *leksura splenikus

atau kolon des!ending dapat menginasi jejunum, kadang tampak dengan perdarahan

usus berat. Kanker sigmoid umumnya menginasi uterus, oarium, atau esika

urinaria. Kanker kolon adalah penyebab terbanyak kedua *istula koloesikal setelah

penyakit diertikular, dan pasien biasanya tampak dengan hematuria dan in*eksi

saluran kemih berulang, dan akhirnya dapat ken!ing disertai udara (pneumaturia) atau

*eses (*e!aluria). Kanker sigmoid ter*iksasi di pelis dan dapat menimbulkan *istula

ke agina menghasilkan bau tidak sedap (malodorous), dan discharge1(.

!arsin"#a rektu#

Kebanyakan pasien dengan kanker rektal datang dengan perdarahan dari anus.

Darah sering gelap ber!ampur dengan *eses atau menyelimuti permukaaannya, darah

juga mungkin merah terang dan pisah dengan *eses. Karenanya gejala sering dikira

hemoroid. erubahan pola de*ekasi, seperti meningkatnya *rekuensi de*ekasi, mukus

dengan *eses, atau diare mukus juga sering terjadi. Diare mukus terutama

berhubungan dengan adenoma ili yang sering menjadi ganas (malignant). 8ukus

kaya dengan potassium dan dapat !ukup banyak menyebabkan dehidrasi dan koma.

enesmus, perasaan ingin de*ekasi yang mendesak @ tidak tertahankan dan terus

menerus, adalah gejala yang penting yang disebabkan tumor rektal yang menginduksi

sensori untuk de*ekasi. Ayeri anus, pada aal de*ekasi dan setelahnya dapat timbul

jika kanker rektal baah menginasi kanal anus. nkontinensia terjadi jika s*ingter


19/41

15

anal telah han!ur. Darah merah segar yang keluar saat de*eksi sebaiknya diealuasi

dengan 'roctosigmoidosco'&. semua tipe perdarahan lainnya juga sebaiknya

dilakukan ealuasi yang lengkap1"

2.2.. Diagn"sa

1. Ana#nesa

erubahankebiasaan buang air besar seperti diare, sembelit

erasaan buang air besaryang tidaklega

erdarahan rektum Kram atau nyeri perut

enurunan berat badan.1&

2. Tu#"r #arker

enanda tumor yang paling umum untuk kanker kolorektal adalah antigen

Bar!inoembryoni! (B


20/41


21/41

21

&a umor penetrates to the sur*a!e o* the is!eral peritoneum

&b umor dire!tly inades or is adherent to other organs or stru!tures

%egi"nal l*#&( n"$es /N0AH #egional lymph nodes !annot be assessed

A0 Ao regional lymph node metastasis

A1 8etastasis in 1/" regional lymph nodes

A1a 8etastasis in 1 regional lymph node

A1b 8etastasis in 2/" regional lymph nodes

A1! umor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealiFedperi!oli!

or perire!tal tissues ithout regional nodal metastasis

A2 8etastasis in & or more lymph nodes

A2a 8etastasis in &/6 regional lymph nodes

A2b 8etastasis in $ or more regional lymph nodesDistant #etastasis /M0

80 Ao distant metastasis

81 Distant metastasis

81a 8etastasis !on*ined to 1 organ or site (eg, lier, lung, oary, nonregional

node)

81b 8etastases in more than 1 organ@site or the peritoneum

2.2.4. Penatalaksanaan

A. !anker k"l"n

ta$iu# 5 /Tis6 N56 M"0

olip mengandung karsinoma insitu (high grade dysplasia) tidak memiliki

risiko metastasis ke lymph nodes. agaimanapun adanya displasia derajat tinggi

meningkatkan kemungkinan risiko ditemukannya karsinoma inasi* pada polip. +tas

alasan ini, polip harus dieksisi se!ara komplit. olip dapat dibuang dengan endoskopi.

asien/pasien ini harus tetap dikolonoskopi se!ara berkala untuk meyakinkan baha

polip tidak mun!ul kembali dan karsinoma inasi* tidak berkembang. ada kasus

dimana polip tidak dapat dibuang seluruhnya, dianjurkan untuk melakukan reseksi

segmental.1$

ta$iu# 1 /T16 N56 M50


22/41

22

eberapa polip yang jinak dijumpai memiliki karsinoma inasi* setelah

dilakukan polipektomi.penanggulangan polip ganas ini bergantung dari risiko

kekambuhan lokal dan risiko metastasis ke lymph nodes. #isiko metastasis ke lymph

nodes bergantung pada kedalaman inasi tumor. nasilymphoas!ular , hasil biopsi

berupa poorly di**erentiated tumor, atau tumor berukuran lebih dari 1mm dari

pinggirdapat meningkatkan risiko kekambuhan dan penyebaran metastasis.

'egmental kolektomi sangat dianjurkan pada kasus ini.1$

ta$iu# I $an II /T1636 N56 M"0

8ayoritas pasien dengan stadium dan disembuhkan dengan operasi.

eberapa kelompok ke!il pasien stadium akan mengalami kekambuhan lokal

setelah dilakukannya reseksi. Kemoterapi adjuan tidak meningkatkan angka harapan

hidup pada pasien tersebut. agaimanapun, &6% pasien stadium dengan reseksi

total akan meninggal karena kanker kolon.. +tas lasan ini kemoterapi adjuan

disarankan untuk pasien kanker kolon stadium ( asien usia muda, hasil

histopatologi berupa poorly di**erentiated).1$

ta$iu# III /Tan*6 N16 M50

asien dengan keterlibatan kelenjar getah bening memiliki risiko untuk

terjadinya suatu kekambuhan. Kemoterapi adjuan sangat dianjurkan untuk pasien

dalam stadium ini. /-luoroura!il/based regimens dengan leukoorin dan o;aliplatin

(-G4-GH) menurunkan angka kekambuhan pada pasien ini.1$

ta$iu# I7 /Tan*6 Nan*6 M10

+ngka harapan hidup untuk pasien dalam kelompok ini sangat ke!il.

8etastasis sangat sering terjadi pada lier. Dijumpai 20% dapat direseksi.. +ngka

harapajn hidup meningkat 20 hingga &0% pada pasien yang direseksi metastasisnya

dibandingkan dengan yang tidak dilakukan sama sekali.empat metastasis kedua

yang paling sering adalah paru. erjadi juga sekitar 20% pada penderita kanker kolon.

8eskipun dari pasien dengan metastasis paru hanya sedikit sekali panderitra yang


23/41

2"

dapat direseksi (hanya sekitar 1/2%) +ngka harapan hidupnya dapat meningkat

hingga "0/&0%. erlu diingat baha pasien dengan stadium tidak bisa

disembuhkan dengan operasi. -okus pengobatan adalah paliati*.1$

B. !anker %ekti

Pe#8e$a(an

'atu/satunya kemungkinan terapi kurati* ialah tindak bedah.ujuan utama

tindak bedah ialah memperlan!ar saluran !erna, baik bersi*at kurati* maupun

nonkurati*.Kemoterapi dan radiasi bersi*at paliati* dan tidak memberi man*aat

kurati*.indak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar lim*

regional. ila sudah terjadi metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan

maksud men!egah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, *istel, dan nyeri.1

ada karsinoma rektum, teknik pembedahan yang dipilih bergantung pada

letaknya, khususnya jarak batas baah karsinoma dan anus.'edapat mungkin anus

dengan s*ingter eksterna dan s*ingter interna dipertahankan untuk menghindari anus

preternaturalis.edah kurati* dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal

maupun jauh.ada tumor rektum sepertiga proksimal dilakukan reseksi anterior.ada

tumor rektum sepertiga tengah, dilakukan reseksi dengan mempertahankan s*ingter

anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui

reseksi abdominoperineal Luenu/8iles. ada operasi ini, anus turut dikeluarkan.1

umor yang teraba pada pemeriksaan !olok dubur umumnya dianggap terlalu

rendah untuk tindakan preserasi s*ingter anus.


24/41

2&

yang kadang ditambah lagi dengan terapi embolisasi dapat berhasil menghambat

pertumbuhan sel ganas.1

embedahan merupakan terapi yang paling laFim digunakan terutama untuk

stadium dan karsinoma rekti , bahkan pada pasien suspek dalam stadium juga

dilakukan pembedahan. 8eskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode

penentuan stadium kanker, banyak pasien karsinoma rekti dilakukan 're)surgical

treatment dengan radiasi dan kemoterapi.enggunaan kemoterapi sebelum

pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemothera'&, dan pada karsinoma rekti,

terapi ini digunakan terutama pada stadium dan . ada pasien lainnya yang hanya

dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat

operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah

pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal.15

ipe pembedahan yang dipakai antara lain20

1.


25/41

2

ransanal


26/41

26

retroperitoneal.Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan

dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.

%a$iasi

3ntuk banyak kasus stadium dan lanjut, radiasi dapat menyusutkan

ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. eran lain radioterapi adalah sebagai

terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat

melalui pembedahan, dan untuk penaganan kasus metastasis jauh tertentu.

#adioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliati* pada pasien yang memiliki

tumor lo!al yang unresecta#le.15

!e#"tera&i

Adjuvant chemothera'& dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya

menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ('tadium lanjut dan

'tadium ). erapi standarnya ialah dengan *luoroura!il, ( -3) dikombinasikan

dengan leu!oorin dalam jangka aktu enam sampai dua belas bulan.15

2.2.9 !"#&likasi

a. Gbstruksi ususb. er*orasi!. eritonitisd. erdarahane. 8etastasis hepar, paru20

2.2.: Pr"gn"sis

A. !anker !"l"n

Dalam banyak kasus, Ba kolon dapat diobati jika terdeteksi pada tahap aal.

'aat diraat di tahap aal, banyak pasien bertahan hidup setidaknya tahun setelah

diagnosis. ni disebut /year surial rate.21


27/41

2$

9ika Ba !olon tidak kambuh dalam aktu tahun , itu dianggap sembuh .

'tage ,, dan dianggap dapat sembuh. Dalam kebanyakan kasus, kanker stadium

dianggap tidak dapat sembuh, meskipun ada penge!ualian.21

he numbers belo !ome *rom the Aational Ban!er nstituteMs '


28/41

2

d. 'tadium $%

Kekambuhan pada /"0% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah

operasi.2"


29/41

25

BAB 3

LAP;%AN !AU

IDENTITA PAIEN

nisial 9

3mur 26tahun

9enis kelamin erempuan

+lamat Desa 7uta :odang

+gama slam

'uku atak

ekerjaan :uru

'tatus elum menikah

anggal masuk 08aret 201

ANAMNEI PEN


30/41

"0

%i+a*at Pen*akit !eluarga =idak dijumpai

%i+a*at Peng"8atan =pasien pernah berobat ke bidan dan dokter umum, dan

diberikan obat anti perdarahan.

%i+a*at Alergi =#iayat +lergi obat maupun makanan disangkal.

TATU P%E E N

'ensorium Bompos mentis

ekanandarah 120@0 mm7g

7eart rate 100;@menit

emperature "6,oB

#espiration rate 16;@menit

PEME%I!AAN 'II!

!e&ala

8ata Bonjungtia anemis (/@/), 'klera kterik (/@/), #e*le; pupil (E@

E), sokor kiri dan kanan.

@7@8 Dalam batas normal

4eher embesaran Kelenjar :etah ening (/), embesaran iroid (/)

T("ra>

nspeksi 'imetris *usi*omisalpasi '- kanan O kiri ,nyeri (/)

erkusi sonor pada kedua lapangan paru

+uskultasi esikuler E@E, #honki (/), PheeFing (/).


31/41

"1

A8$"#en

nspeksi 'imetris

erkusi impani

alpasi 7@4@: tidakteraba, nyeri tekan (/)

+uskultasi eristaltik(E) A

E>tre#itas +kral hangat , B# Q 2 detik, edema (/)

Digital %e)tal E>a#inati"n /D%E0

7asil idak dilakukan pemeriksaan, karena pasien mengeluh nyeri saat dilakukan

pemeriksaan *isik.

Pe#eriksaanLa8"rat"riu# /2?52?2510

Pe#eriksaan Hasil %ujukan

Dara( lengka&

H8 /gr@0 12,10 11,$/1,

%B, /15?##30 ".26 &,20/&,$

B, /153?##30 5,&5 &,/11,1

HT /@0 2,&0 "/&&

PLT /153?##30 255 10/&0

M,7 /fL0 $.10 /5

M,H /&g0 "$,10 2/"2

M,H, /gr@0 &2,60 ""/"

%D /@0 12,$0 11,6/1&,

MP7 /fL0 5,$0 $,0/10,2


32/41

"2

P,T /@0 0,20

PD /fL0 10,1

Neutr"fil /@0 65.00 "$/0

Li#f"sit /@0 2,60 20/&0

M"n"sit /@0 ",50 2/6

E"sin"fil /@0 1,&0 1/6

Bas"fil /@0 0,100 0/1

!D a$r /#g?$L0 ,0 Q200

Ureu# 11,&0 Q0

!reatinin 0,62 0,/0,50

Natriu# /Na0 1" 1"/1

!aliu# /!0 "," ",6/,

!l"ri$a /,l0 10 56/106

,EA 266.&

,A 12 .$


33/41

""

Pe#eriksaan %a$i"l"gi

'"t" T("raks

7asil pemba!aan

/ Kedua sinus !ostophreni!us lan!ip, kedua dia*ragma li!in.

/ idak tampak in*iltrat pada kedua lapangan paru

9antung ukuran normal B# Q0%

/ rakea di tengah

/ ulang/tulang dan so*t tissue baik

!esi#&ulan ra$i"l"gis =

idak tampak metastasis paru


34/41

"&

,T )an ("le A8$"#en/ 52?53?2510

!esi#&ulan=

/ enebalan rektosigmoid/ idak tampak metastase organ intraabdomen


35/41

"

!"l"n"sk"&i /19?53?2510

7asil emba!aan

/ erineum mukosa baik

/ +nus baik / #e!tum 8assa rotrude (E), mudah berdarah

/ Kolon 'igmoid mukosa baik

/ Kolon Desenden 8ukosa baik/ Kolon ransersum 8ukosa baik

/ Kolon +s!enden 8ukosa baik

/ Kolon Be!um 8ukosa baik

!esi#&ulan=Ba #e!tum


36/41

"6

Pe#eriksaan Hist"&at"l"gi

8ikroskopik 'ediaan tampak struktur kelenjar dilapisi epithel pleomor*ik, kromatin

kasar, sitoplasma eosino*ilik!esi#&ulan= +deno!ar!inoma (Pell Di**erentiated)

La&"ran ;&erasi

Diagnosis pra bedah +denokarsinoma rektum &bAo80

Diagnosis pas!a bedah +denokarsinoma rektum &bA180

Aama operasi +bdomino perineal rese!tion

/ osisi supine :+/


37/41

"$

gl ' G +

08aret

201

+berdarah

(E), nyeri

(E)

'ens B8D120@0

7# 100;@i

## 16;@i

"6,2

+denokarsinoma rektum

&bAo80

-D #4 20 gtt@inj ketorola! "0 mg@ jam

nj ranitidin 0 mg@12 jam

oel preparation

05

8aret201

+

berdarah(E), Ayeri

(E)

'ens B8

D120@07# 100;@i

## 16;@i

"6,2

+denokarsino

ma rektum&bAo80

-D #4 20 gtt@i

nj ketorola! "0 mg@ jamnj ranitidin 0 mg@12 jam

oel preparation

10

8aret201

re/

operasi

'ens B8

D120@07# 100;@i

## 16;@i

"6,2

+denokarsino

ma rektum&bAo80

ersiapan operasi

BAB

!EIMPULAN


38/41

"

erempuan, 26 tahun dengan keluhan + berdarah yang dialami bulan dan

memberat dalam " bulan ini. #iayat + mengedan dijumpai sejak " bulan ini.

+ seperti kotoran ambing disangkal. + berlendir disangkal. asien selama ini

sering mengonsumsi makanan pedas dan berlemak dan jarang mengonsumsi makanan

kaya serat. Dijumpai penurunan na*su makan diikuti penurunan berat badan sebanyak

5 kg dalam " bulan terakhir ini. #iayat hipertensi dan D8 disangkal. #iayat

keluarga dengan penyakit yang sama disangkal.

ada pemeriksaan D#< dijumpai perineum biasa, s*ingter ani ketat, mukosa

li!in, teraba massa berbenjol/benjol, sirkular, mudah berdarah, & !m dari anal erge.8assa keras dan tidak bisa digerakkan.

ada pemeriksaan kolonoskopi didapati pada rektum massa protrude dan mudah

berdarah. emeriksaan histopatologi didapti hasil adenokarsinoma rektum. asien

telah dioperasi dengan teknik Milles 'rocedure dengan diagnosa akhir

+denokarsinoma rektum &bA180

DA'TA% PUTA!A


39/41

"5

1. 'ander, 8.+., 2012. ro*il!enderita -anker -olon dan ektum di S/! Hasan

Sadikin 0andung.8alang 3niersitas 8uhammadiyah 8alang.

2. 8iladino/8iko, 8., 2010. *olorectal *ancer 'idemiolog&. ur 2 *ancer,

1(1) 11". 'utadi, '.8., 200". !ola -eganasan Saluran *erna 0agian Atas dan 0a%ah

Secara ndosko'i di H. Adam Malik 3 Medan. 8edan 3niersitas 'umatera

3tara. +ailable *rom

http@@repository.usu.a!.id@bitstream@12"&6$5@""$&@1@penydalam/

srimaryani".pd* R+!!essed 1 -ebruari 201S.

&. 7u;ley, #.#., +nsary/8oghaddam, +., Bli*ton, ., BFerni!ho, '., arr, B.4. T

Poodard, 8., 2005. 4he $m'act of Dietar& and Lifest&le isk 5actors on isk

of *olorectal *ancer6 A 7uantitative vervie% of the 'idemiological vidence .

2ournal of *ancer, 12(1) 1$1/10.. oyle, . T 4angman, 9.'., 2000. +Bof *olorectal *ancer.0ritish Medical

2ournal, "21($26&) 0/0.

6. 'iegel,


40/41


41/41

Kolorektal Final

Documents